PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMK INSAN MANDIRI
NPSN 20270957, Jln. Banjarwangi Desa Kadongdong Kec. Banjarwangi - Garut, Kecamatan
Kec. Banjarwangi

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMK INSAN MANDIRI menerangkan
bahwa :

Nama : Muhamad Iksan Al Anshori

Tempat/Tanggal Lahir : Garut / 2006-11-14
NISN : null
Tahun Akademik : 2023/2024
Nama Orang Tua Ayah : Dedi Setiadi
Ibu : Rosita Lestari
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Pasir Haur RT/RW null/null
Talagasari - Talagasari - Kec.
Banjarwangi - Kab. Garut, Kode
Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2023-02-21
Alasan Pindah : Mutasi
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Garut, 05-08-2023

Mengetahui
Kepala Sekolah SMK INSAN MANDIRI

( Firmansyah Gojali )
NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMK INSAN MANDIRI