PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DESA SARANG LANG

KECAMATAN PEMULUTAN BARAT
Jl. Dusun I Desa Sarang Lang Kec. Pemulutan Barat Kab. Ogan Ilir,KodePos : 30653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 / / KD-SL / V/ 2O23

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sarang Lang Kecamatan Pemulutan Barat
Kabupaten Ogan Ilir, dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAIDAN

Tempat Tgl Lahir : Sarang Lang, ...............................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Sarang Lang
Kecamatan Pemulutan Barat Kabupaten Ogan ilir.

Telah Meninggal Dunia di rumah Tanggal ................................................ dikarenakan “ Sakit “ dan di

kebumikan pada tanggal ........................................... di Pemakaman Keluarga

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan : Sarang Lang

PadaTanggal : 16 Mei 2023
KEPADA DESA SARANG LANG

TAUFK SOPA