PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DESA SARANG LANG

KECAMATAN PEMULUTAN BARAT
Jl. Dusun I Desa Sarang Lang Kec. Pemulutan Barat Kab. Ogan Ilir,KodePos : 30653

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 / / KD-SL / V/ 2O23

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sarang Lang Kecamatan Pemulutan Barat
Kabupaten Ogan Ilir, dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : SAIDAN

NIK KTP :
Tempat Tgl Lahir : Sarang Lang, ...............................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Sarang Lang
Kecamatan Pemulutan Barat Kabupaten Ogan ilir.

Telah Meninggal Dunia di rumah Tanggal ................................................ dikarenakan “ Sakit “ dan di

kebumikan pada tanggal ........................................... di Pemakaman Keluarga

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan : Sarang Lang

PadaTanggal : 16 Mei 2023
KEPADA DESA SARANG LANG

TAUFK SOPA
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
DESA SARANG LANG
KECAMATAN PEMULUTAN BARAT
Jl. Dusun I Desa Sarang Lang Kec. Pemulutan Barat Kab. Ogan Ilir,KodePos : 30653

F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH DOMISILI

ANTAR DESA / KECAMATAN/KABUPATEN/PROVNSI
Nomor : 140 / / KD-SL / V/ 2O23

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan
data sebagai berikut :

1. NIK : 1610106401020001
2. Nama Lengkap : DWI CAHYANI
3. Nomor Kartu Keluarga : 1610100704082868
4. Nama Kepala Keluarga : ROFIT
5. Alamat Sekarang/Sebelumnya : Dusun II Desa Sarang Lang
Kecamatan Pemulutan Barat Kab.Ogan Ilir
6. Alamat Tujuan Pindah : Jl.KH.Wahis Hasyim Lr.OXINDO RT.029 RW.005
Kel.Satu Ulu Kec.SU 1 Kota Palembang

7. Jumlah Keluarga yang pindah : 1 (satu) Orang/Angg.Keluarga Saja

Adapun permohonan pindah penduduk WNI sebagaimana terlampir

Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Sarang Lang, 16 Mei 2023

KEPADA DESA SARANG LANG

TAUFK SOPA