SEKOLAH KEBANGSAAN (1) GOMBAK

KM 8 JALAN GOMBAK
53100 GOMBAK, KUALA LUMPUR
NO. TELEFON & FAX: 03 – 6189 6143
E-MEL: bbb7301@btpnsel.edu.my

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM / LUAR

Saya No Kad Pengenalan :

Beralamat di

No.Telefon : mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:

Nama Pelajar : SHARIFAH IJLAH BINTI SAYED ABDUL FARID

Kelas :6 No.Pengenalan / S.Lahir : CK55389

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai:

Nama Program KEJOHANAN BOLA JARING (RENDAH) MAJLIS SUKAN SEKOLAH

RENDAH (MSSD) GOMBAK 2023

Tarikh Program 24 – 28 JULAI 2023

Tempat SEKOLAH SINARAN BUDI, RAWANG

Anjuran MAJLIS SUKAN SEKOLAH DAERAH GOMBAK

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /
perkhemahan atau perjalanan / semasa program , maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .
3. Saya dengan rela hati membenarkan anak / jagaan saya menyertai aktiviti kokurikulum tanpa ada paksaan daripada mana-mana pihak lain.

4.. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/berjangkit.
Nyatakan (jika ada) ……………………………………………………………
5.. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIADA* Perlindungan Insuran Takaful.
* potong yang berkenaan

Tarikh : Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/Waris

Nama :

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh: Tandatangan Saksi :

Nama :

Disahkan oleh Guru Besar / GPK & Cop rasmi : …………………………………………………..