Belanja BHP Medis - Almas

Januari
No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan

1. Alkohol Swab Aximed 10 Box 27,875
2 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 3 Box 83,625
3 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 5 Box 204,045
4 Blood Glucose Test Strip 25s - On Call Redi 1 Box 83,625
5 Anti A - Forteress 2 Box 89,200
6 Anti B - Forteress 2 Box 89,200
7 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box 446,000
8 EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare 2 Box 94,775
9 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 2 Box 479,450
10 Blood Lancetn 28G - Renoma 6 Box 27,825
11 Dilluent 20 L Prokan 1 Ken 2,090,625
12 HCG urine pregenancy Test 50s - One Med 1 Box 100,650
Februari
1. EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare 3 Box 92434
2 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 4 Box 204045
3 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 3 Box 446000
Maret
1. Cleaner 10L - Prokan 1 Box 1,393,750
2 PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1 Box 2,177,750
3 Blood Cholestrol Test Strip 10s - On Call Plus 4 Box 200,700
5 Vaculab Plain No Additive 3ml 100s - One Med 1 Box 156,100
April
1. Strip Cholestrol - Easy-Touch 7 Box 200,700
2 Strip Uric Acid 25s - Sinocare 7 Box 94,775
3 Vaculab EDTA K3 3ml 100s-One med 2 pak 156,100
4 Vaculab Plain No Additive 3ml 100s-One med 2 pak 156,100
5 Strip Glucose 50s - On Call Plus 2 Box 204,050
6 Strip Cholestrol Strip 25s - Mission Ultra 4 Box 446,000
7 Urine Pregnancy Test 50s - One Med 2 Box 100,350
8 Centrifuge Conical Bottom W/ Rim 10ml - Iwaki Pyrex 3 pcs 66,900
9 Alkohol Swab Aximed 5 Box 27,875
10 Urinalysis Reagent Strip 10p - Insight 1 Box 262,250
11 HB Hemoglobin Test Strip 50s - Mission 2 Box 479,450
Mei
1. Strip Glucose 25s - On Call redi 6 Box 94,775
3 HBsAg Device 40s- Answer 2 Box 446,000
4 Anti A Monocional 10ml-Fortress 1 Kit 89,200
7 Anti B Monocional 10ml-Fortress 1 Kit 89,200
8 Blood Lancet 28G 100s-Renoma 5 Box 27,875
9 Anti D Monocional 10ml-Fortress 1 Kit 100,350
10 Diliyent 20L-Prokan 1 Box 2,090,625
Juni
1 Strip Glucose 25s - On Call redi 9 Box 94,775
4 Swab Alkohol 4 Play 100s-Aximed 6 Kit 27,875
5 Strip Glucose 25s - East Touch 1 Box 94,775
7 HB hemoglobin Test Strip 50s-Mission 2 Kit 479,450
9 Strip Uric Acid 25s - East Touch 5 Box 94,775
10 Strip Cholestrol Strip 10s - East Touch 5 Box 183,975
11 Microtest Tube 1,5Ml- Karteel 1 Pcs 446,000
12 Ammonium Oxalat 1% 100Ml-Indo Reagent 1 Btl 33,450
13 Micropipette 10ul-Qlinipette 1 Pcs 1,115,000
14 Test Kehamilan /HCG 50s-One Med 2 box 100,350
15 Vaculab EDTA K3 3ML- One lab 2 pak 167,250
Juli
4 Strip Cholestrol Strip - East Touch 5 Box 94,775
Agustus
September
1 Strip Glucose 50s - On Call Plus 4 Box Rp 204,045.00
2 Strip Uric Acid 25s - East Touch 1 Box Rp 94,775.00
3 Strip Cholestrol Strip 25s - Mission Ultra 3 Box Rp 473,875.00
4 Blood Lancet 28G 100s-Renoma 10 Box Rp 27,875.00
5 Alkohol Swab Aximed 5 Box Rp 27,875.00
6 Anti A Monocional 10ml-Fortress 1 Kit Rp 89,200.00
7 Anti B Monocional 10ml-Fortress 1 Kit Rp 89,200.00
8 Strip Uric Acid 25s - Sinocare 4 Box Rp 94,775.00
9 Hb Hemoglobin Test Strip 50's-Mission 4 Box Rp 479,450.00
10 Hb Hemoglobin Test Strip 50's-Mission Plus 1 Box Rp 479,450.00
Oktober
1 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box Rp 2,090,625.00
2 PE- LO1 Lyse 500ml - Prokan 1 Box Rp 2,177,750.00
November
1 Vaculab EDTA K3 3ML- One lab 3 Box 156,100.00
2 Vaculab Plain No Additive 3ml 100s-One med 2 Box 156,100.00
3 Strip Cholestrol Strip 25s - Mission Ultra 11 Box 473,875.00
4 HB Hemoglobin Test Strip 50s-Mission 3 Box 479,450.00
5 Strip Glucose 50s - On Call Plus 6 Box 204,045.00
6 Strip Uric Acid 25s - Sinocare 8 Box 94,775.00
7 Blood Lancet 28G 100s-Renoma 5 Box 27,875.00
Desember
pembulatan 1 35
Januari FebruaMaret April
Jumlah
Rp 278,750 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Sinocare Rp 85,000.00 6 10 4
Rp 250,875 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus Rp 183,000.00 4 6
Rp 1,020,225 Alkohol Swab - Hexiswab Rp 25,000.00 5 5 5
Rp 83,625 Rapidan Tester HBsAg Test WB/S/P 50's turklab Rp 800,000.00 1
Rp 178,400 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch Rp 85,000.00 1
Rp 178,400 Cholestrol Test Strip 10s -Easy Touch Rp 165,000.00 1
Rp 2,230,000 Blood Lancetn 28G - Renoma Rp 25,000.00 6 5
Rp 189,550 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan Rp1,875,000.00 1 1
Rp 958,900 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission Rp 430,000.00 2 3
Rp 166,950 Anti A - Plasmatec Rp 90,000.00 1
Rp 2,090,625 Anti B - Plasmatec Rp 90,000.00 1
Rp 100,650 Anti D - Plasmatec Rp 110,000.00 1
SBIOA Anti A - Sbio Rp 90,000.00 1
Jumlah SBIOB Anti B - Sbio Rp 90,000.00 1
Rp 277,302 SBIOD Anti D - Sbio Rp 110,000.00 1
Rp 816,180 KGD-L Kartu Golongan Darah-Lokal Rp 30,000.00 1
Rp 1,338,000 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra Rp 425,000.00 5 10 2
Scale Tips Yellow 200ul 1000s- Nesco 150,000.00 1
Jumlah HCG Preonancy Test Strip 50s-SR 90,000.00 1
Rp 1,393,750 HBsAG WB/S/P 50s- Turlab 800,000.00 0 2
Rp 2,177,750 PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1,953,125 1
Rp 802,800 Kartu Golongan Darah - Lokal 30,000 5
Rp 958,900 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass - Intherma 140,000 2
Rp 156,100 Tes kehamilan /HCG 50s-One Med 90,000 4
PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1,875,000 1
Jumlah Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 183,000 2
Rp 1,404,900 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 ml- Videlab
Rp 663,425 RNM28G AKD11603710031 Blood Lancet 28 GB 100s- Semillas
Rp 312,200 OM-P3 AKL 202090127242 Vaculab Plain 3 ml- One 0
Rp 312,200 AKD Tamarin Bulat T 200s
Rp 408,100 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch
Rp 1,784,000 AKL 10208718038 Lyse 500Ml-Prokan
Rp 200,700 PE-C02 Concentrat Cleaner 100Ml-Prokan
Rp 200,700 XLGA-E3K3 AKL2010161507 K3 EDTA 3 Ml -VideLab
Rp 139,375
Rp 262,250
Rp 958,900
Jumlah
Rp 568,650
Rp 379,100
Rp 892,000
Rp 89,200
Rp 816,200
Rp 4,738,750
Rp 89,200
Rp 139,375
Rp 100,350
Rp 2,090,625
Jumlah
Rp 852,975
Rp 568,650
Rp 262,250
Rp 167,250
Rp 94,775
Rp 1,895,500
Rp 958,900
Rp 83,625
Rp 473,875
Rp 919,875
Rp 446,000
Rp 33,450
Rp 1,115,000
Rp 200,700
Rp 334,500
Jumlah
Rp 758,200
Rp 568,650
Rp 2,369,375
Rp 473,875
Rp 362,375
Rp 334,500
Rp 139,375
Rp 89,200
Rp 89,200
Rp 379,100
Jumlah
Rp 758,200
Rp 568,650
Rp 2,369,375
Rp 473,875
Rp 83,625
Rp 334,500
Jumlah
Rp 816,180
Rp 94,775
Rp 1,421,625
Rp 278,750
Rp 139,375
Rp 89,200
Rp 89,200
Rp 379,100
Rp 1,917,800
Rp 479,450
Jumlah
Rp 2,090,625
Rp 2,177,750
Rp 278,750
Jumlah
Rp 468,300
Rp 312,200
Rp 5,212,625
Rp 1,438,350
Rp 1,224,275
Rp 758,200
Rp 139,375
Jumlah
Rp 139,375
Rp 312,200
Rp 2,843,250
Rp 958,900
Rp 1,224,275
Rp 568,650
Rp 83,625
Rp 408,090
Rp 35
mei juni juli agust sep oktb nov des total
7 27
2 12
6 5 5 31
1
1
1
5 16
2
1 4 2 2 14
1
1
PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1,250,000 1250001
1
1
1
1
5 5 3 30
1
1
Blood Glucose Test Strip 50s - On Ca 7 ### 183009
Alkohol Swab-Hexiswab 6 ### 25007
4 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 7 85,000 85016
1 1 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Miss 1 430,000 430005
Cholestrol Test Strip 25s -Mission ult 5 425,000 425009
1 WHVAC011 K3 EDTA 2 Ml plastik 1 1 140,000 140003
7 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Add 2 140,000 140011
2 2 RNM28G AKD11603710031 Blood L 5 25,000 25009
5 5
1 1
5 5
4 4
1 1
1 1
2 2
Alkohol Swab
GC On Call Plus
Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch
Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus
38 Blood Glucose Test Strip 25s - On Call Redi
Anti A - Forteress
Anti B - Forteress
Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra
EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare
HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission
Blood Lancetn 28G - Renoma
HCG urine pregenancy Test 50s - One Med
56 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra
PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM
Alamat : Jl. Arteri Supadio .No. Sungai Raya Kode Pos 78391
Nomor : 810 / 067 / Pusk-SRD Sungai Raya, 24 Januari 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Perihal : Pesanan Biaya BHP Medis Yth. : PT. Almaas Borneo Jaya
Jl. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Dengan hormat,
Sehubungan untuk memenuhi keperluan kegiatan operasional Puskesmas Sungai Raya
Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya BHP Medis
berupa :
No. Nama Barang Jumlah Barang

1. Blood Uric Acid Test Strip 25s - Sinocare 6 Box
2 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 4 Box
3 Alkohol Swab - Hexiswab 5 Box
4 Rapidan Tester HBsAg Test WB/S/P 50's turklab 1 Box
5 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box
6 Cholestrol Test Strip 10s -Easy Touch 1 Box
7 Blood Lancetn 28G - Renoma 6 Box
8 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box
9 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 2 Box
10 Anti A - Plasmatec 1 Kit
11 Anti B - Plasmatec 1 Kit
12 Anti D - Plasmatec 1 Kit
13 SBIOA Anti A - Sbio 1 Kit
14 SBIOB Anti B - Sbio 1 Kit
15 SBIOD Anti D - Sbio 1 Kit
16 KGD-L Kartu Golongan Darah-Lokal 1 Pcs
17 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box
Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Apoteker
Puskesmas Sungai Raya Dalam
Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt

Nip. 19880720 201501 1 001
Alamat : Jl. Sukarno Hatta.No. Sungai Raya Kode Pos 78391
Nomor : 810 / 035 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Januari 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

4 Rapidan Tester HBsAg Test WB/S/P 50's turklab 1 Box
Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan

Kab.Kubu Raya Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Raya
Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Dari : Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Raya Dalam Kec.Sungai Raya
Kab.Kubu Raya.
Permai I A
Isi : Harap Saudara keluarkan Uang Kas Puskesmas Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya
untuk belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana JKN berupa biaya BHP Medis
agar terlaksananya kegiatan Peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat lebih optimal.
Sesuai dengan pesanan nomor 810 / 067 / Pusk-SRD
tanggal 24 Januari 2019 Sebesar Rp 8,960,600
( Terbilang : Delapan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah
yang dibebankan pada rekening 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
kepada sdr Suriadi
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan
Sungai Raya, 2019

Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran
Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
Permai I A
s Keuangan
Kubu Raya
PT. Almaas Borneo Jaya
Jln. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP
Puskesmas Sungai Raya Dalam Kecamatan Sungai
Raya Kabupaten Kubu Raya
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 067 / Pusk-SRD, tanggal 24 Januari 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan Oprasional di Puskesmas Sungai Raya Dalam
agar terlaksananya pelayanan kesehatan secara optimal.
Bersama ini kami penuhi sebagaimana pemesanan yang dimintakan dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

1. Blood Uric Acid Test Strip 25s - Sinocare 6 Box Rp 85,000.00 Rp 510,000.00
2 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 4 Box Rp 183,000.00 Rp 732,000.00
3 Alkohol Swab - Hexiswab 5 Box Rp 25,000.00 Rp 125,000.00
4 Rapidan Tester HBsAg Test WB/S/P 50's turkla 1 Box Rp 800,000.00 Rp 800,000.00
5 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box Rp 85,000.00 Rp 85,000.00
6 Cholestrol Test Strip 10s -Easy Touch 1 Box Rp 165,000.00 Rp 165,000.00
7 Blood Lancetn 28G - Renoma 6 Box Rp 25,000.00 Rp 150,000.00
8 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box Rp1,875,000.00 Rp 1,875,000.00
9 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 2 Box Rp 430,000.00 Rp 860,000.00
10 Anti A - Plasmatec 1 Kit Rp 90,000.00 Rp 90,000.00 -
11 Anti B - Plasmatec 1 Kit Rp 90,000.00 Rp 90,000.00
12 Anti D - Plasmatec 1 Kit Rp 110,000.00 Rp 110,000.00
13 SBIOA Anti A - Sbio 1 Kit Rp 90,000.00 Rp 90,000.00
14 SBIOB Anti B - Sbio 1 Kit Rp 90,000.00 Rp 90,000.00
15 SBIOD Anti D - Sbio 1 Kit Rp 110,000.00 Rp 110,000.00
16 KGD-L Kartu Golongan Darah-Lokal 1 Pcs Rp 30,000.00 Rp 30,000.00
17 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box Rp 425,000.00 Rp 2,125,000.00
PPN 10% Rp 803,100.00
PPh 22 1,5% Rp 120,500.00
JUMLAH Rp 8,960,600
Terbilang : Delapan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah
Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.
Sungai Raya, Januari 2019
Hormat Kami
Suriadi
Pengelola
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 810 / 067 /BAST/ PUSK-SRD
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Suriadi
Jabatan : Pengelola
Alamat : Jl. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Voni Fitria,Amd.Far

Jabatan : Penyimpan Barang dan Pengguna
Alamat : Komplek Puskesmas Sungai Raya Dalam
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
Pesanan Nomor : 810 / 067 / Pusk-SRD
Tanggal : 24 Januari 2019
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari
PIHAK PERTAMA Biaya BHP Medis dalam rangka Kegiatan Oprasional Pelayanan di Puskesmas
dengan rincian sebagai berikut :

4 Rapidan Tester HBsAg Test WB/S/P 50's turkla 1 Box
5 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box
6 Cholestrol Test Strip 10s -Easy Touch 1 Box
8 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box
10 Anti A - Plasmatec 1 Kit
11 Anti B - Plasmatec 1 Kit
12 Anti D - Plasmatec 1 Kit
13 SBIOA Anti A - Sbio 1 Kit
14 SBIOB Anti B - Sbio 1 Kit
15 SBIOD Anti D - Sbio 1 Kit
16 KGD-L Kartu Golongan Darah-Lokal 1 Pcs
Semua barang diterima Pihak Kedua dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Raya, Januari 2019
Yang Menyerahkan Yang menerima
PT. Almaas Borneo Jaya Penyimpan Barang dan Pengguna
Suriadi Voni Fitria,Amd.Far

Pengelola NIP. 19780104 200012 2 002
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP
Dr Dewi Dayang Suhana

Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya
BANYAKNYA UANG : Delapan Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah
atan Sungai
UNTUK PEMBIAYAAN : Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimal. sesuai dengan pesanan
no : : 810 / 067 / Pusk-SRD Tanggal : : 24 Januari 2019
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
Alkohol Swa
Blood Uric A
Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2019 Blood Gluco
Yang menerima Anti A - Fort
Anti B - Fort
Cholestrol Te
Eti Puji Suhandari,Amd.KG EA- 12 Uric
NIP.19750502 199803 2 004 Suriadi HB Hemoglo
Pengelola Blood Lance
Rp 8,960,600 Dilluent 20 L
HCG urine p
Alkohol Swab Aximed
Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch
Blood Glucose Test Strip 25s - On Call Redi
Anti A - Forteress
Anti B - Forteress
Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra
EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare
HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission
Blood Lancetn 28G - Renoma
Dilluent 20 L Prokan
HCG urine pregenancy Test 50s - One Med
Nomor : 810 / 153 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Februari 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 10 Box
4 Scale Tips Yellow 200ul 1000s- Nesco 1 Pak
6 HCG Preonancy Test Strip 50s-SR 1 Box
7 HBsAG WB/S/P 50s- Turlab 2 Box
8 Alkohol Swab- Hexiswab 5 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
Alamat : Jl. Sukarno Hatta.No. Sungai Raya Kode Pos 78391

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Keuanga

Kab.Kubu Raya Puskesmas Sungai Raya Dalam
Kec. Sungai Raya Kab. Kubu Ray
Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Nip. 19830624 201001 2 007 NIP.19710702 199203 2 005
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
mai I A
tanggal 19 Februari 2019 Sebesar Rp 10,679,500
( Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah
kepada sdr Suriadi
Sungai Raya, 2019

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
mai I A
a Teknis Keuangan
ai Raya Dalam
a Kab. Kubu Raya
99203 2 005

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 153 / Pusk-SRD, tanggal 19 Februari 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Sungai
Raya Dalam agar terlaksan secara optimal.

1 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 10 Box 85,000.00 Rp 850,000
2 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 6 Box 183,000.00 Rp 1,098,000
3 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 3 Box 430,000.00 Rp 1,290,000
4 Scale Tips Yellow 200ul 1000s- Nesco 1 Pak 150,000.00 Rp 150,000
5 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 10 Box 425,000.00 Rp 4,250,000
6 HCG Preonancy Test Strip 50s-SR 1 Box 90,000.00 Rp 90,000
7 HBsAG WB/S/P 50s- Turlab 2 Box 800,000.00 Rp 1,600,000
8 Alkohol Swab- Hexiswab 5 Box 25,000.00 Rp 125,000
9 Blood Lancetn 28G - Renoma 5 Box 25,000.00 Rp 125,000
PPN 10% Rp 957,800
PPh 22 1,5% Rp 143,700
JUMLAH Rp 10,679,500
Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah
Sungai Raya, Februari 2019
Hormat Kami
Suriadi
Pengelola
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
Nama : Suriadi
Jabatan : Pengelola

Berdasarkan :
Pesanan Nomor : 810 / 153 / Pusk-SRD
Tanggal : 19 Februari 2019

6 HCG Preonancy Test Strip 50s-SR 1 Box
7 HBsAG WB/S/P 50s- Turlab 2 Box
8 Alkohol Swab- Hexiswab 5 Box
Sungai Raya, Februari 2019

Pengelola NIP. 19780104 200012 2 002
Mengetahui

Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Sepuluh Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah
berupa biaya BHP Medis agar terlaksananya kegiatan Pelayanan Kesehatan di
no : : 810 / 153 / Pusk-SRD Tanggal : : 19 Februari 2019
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Kas Tanggal :
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006
Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2018

Yang menerima
Eti Puji Suhandari,Amd.KG

NIP.19750502 199803 2 004 Suriadi
Pengelola
Rp 10,679,500

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 185,231,296 / Pusk-SRD, tanggal 25 feb 6,20 Maret 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam agar terlaksan secara optimal.

1. PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1 Box 1,953,125 Rp 1,953,125
2 Kartu Golongan Darah - Lokal 5 Pcs 30,000 Rp 150,000
3 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass - Intherm 2 Pcs 140,000 Rp 280,000
4 Alkohol Swab-Hexiswab 5 Box 25,000 Rp 125,000
PPN 10% Rp 250,850
PPh 22 Rp 37,650
JUMLAH Rp 2,796,625
Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya, Maret 2019
Hormat Kami
Suriadi
Pengelola
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
Nama : Suriadi
Jabatan : Pengelola

Berdasarkan :
Pesanan Nomor : 810 /185,231, 296 / Pusk-SRD
Tanggal : 25 feb,6,20 Maret 2019

1. PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1 Box
2 Kartu Golongan Darah - Lokal 5 Pcs
3 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass - Intherm 2 Pcs
4 Alkohol Swab-Hexiswab 5 Box
Sungai Raya, Maret 2019

Pengelola NIP. 19780104 200012 2 002
Mengetahui
Nip. 19800605 200903 2 006
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
no : 810 /185,231, 296 / Pusk-SRD Tanggal : : 25 feb,6,20 Maret 2019
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Supratman,SKM
NIP.19710526 199303 1 006

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Suriadi
Pengelola
Rp 2,796,625

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 / 231 / Pusk-SRD Sungai Raya, 06 Maret 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Kartu Golongan Darah - Lokal 5 Pcs
2 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass - Intherma 2 Pcs
Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Puskesmas Sungai Raya Dalam Puskesmas Sungai Raya Dalam
Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana

Nip. 19880720 201501 1 001 Nip. 19800605 200903 2 006

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Alkohol Swab-Hexiswab 5 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
agar terlaksananya kegiatan Oprasional pelayanan kesehatan lebih optimal.
Sesuai dengan pesanan nomor 810 / 185,231,296 / Pusk-SRD
tanggal 25 Februari,6,20 Maret 2019 Sebesar Rp 2,796,625
( Terbilang : Dua Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
kepada sdr Suriadi
Sungai Raya, 2019

Supratman,SKM
NIP. 19710526 199303 1 006
Januari
1. Alkohol Swab Aximed 10 Box 27,875
2 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 3 Box 83,625
3 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 5 Box 204,045
4 Blood Glucose Test Strip 25s - On Call Redi 1 Box 83,625
5 Anti A - Forteress 2 Box 89,200
6 Anti B - Forteress 2 Box 89,200
7 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box 446,000
8 EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare 2 Box 94,775
10 Blood Lancetn 28G - Renoma 6 Box 27,825
11 Dilluent 20 L Prokan 1 Ken 2,090,625
12 HCG urine pregenancy Test 50s - One Med 1 Box 100,650
Februari
1. EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare 3 Box 92434
2 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 4 Box 204045
3 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 3 Box 446000
Maret
1. Cleaner 10L - Prokan 1 Box 1,393,750
2 PE-L01 Lyse 500Ml - Prokan 1 Box 2,177,750
3 Blood Cholestrol Test Strip 10s - On Call Plus 4 Box 200,700
5 Vaculab Plain No Additive 3ml 100s - One Med 1 Box 156,100
April
1. Strip Cholestrol - Easy-Touch 7 Box 200,700
3 Vaculab EDTA K3 3ml 100s-One med 2 pak 156,100
4 Vaculab Plain No Additive 3ml 100s-One med 2 pak 156,100
7 Urine Pregnancy Test 50s - One Med 2 Box 100,350
8 Centrifuge Conical Bottom W/ Rim 10ml - Iwaki Pyrex 3 pcs 66,900
11 HB Hemoglobin Test Strip 50s - Mission 2 Box 479,450
Mei
1. Strip Glucose 25s - On Call redi 6 Box 94,775
3 HBsAg Device 40s- Answer 2 Box 446,000
9 Anti D Monocional 10ml-Fortress 1 Kit 100,350
10 Diliyent 20L-Prokan 1 Box 2,090,625
Juni
4 Swab Alkohol 4 Play 100s-Aximed 6 Kit 27,875
5 Strip Glucose 25s - East Touch 1 Box 94,775
7 HB hemoglobin Test Strip 50s-Mission 2 Kit 479,450
10 Strip Cholestrol Strip 10s - East Touch 5 Box 183,975
11 Microtest Tube 1,5Ml- Karteel 1 Pcs 446,000
12 Ammonium Oxalat 1% 100Ml-Indo Reagent 1 Btl 33,450
13 Micropipette 10ul-Qlinipette 1 Pcs 1,115,000
14 Test Kehamilan /HCG 50s-One Med 2 box 100,350
Juli
Agustus
September
2 Strip Uric Acid 25s - East Touch 1 Box Rp 94,775.00
3 Strip Cholestrol Strip 25s - Mission Ultra 3 Box Rp 473,875.00
4 Blood Lancet 28G 100s-Renoma 10 Box Rp 27,875.00
6 Anti A Monocional 10ml-Fortress 1 Kit Rp 89,200.00
7 Anti B Monocional 10ml-Fortress 1 Kit Rp 89,200.00
8 Strip Uric Acid 25s - Sinocare 4 Box Rp 94,775.00
9 Hb Hemoglobin Test Strip 50's-Mission 4 Box Rp 479,450.00
10 Hb Hemoglobin Test Strip 50's-Mission Plus 1 Box Rp 479,450.00
Oktober
1 PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box Rp 2,090,625.00
2 PE- LO1 Lyse 500ml - Prokan 1 Box Rp 2,177,750.00
November
1 Vaculab EDTA K3 3ML- One lab 3 Box 156,100.00
5 Strip Glucose 50s - On Call Plus 6 Box 204,045.00
Desember
pembulatan 1 35
Jumlah
Rp 278,750 Alkohol Swab
Rp 250,875 GC On Call Plus
Rp 1,020,225 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch
Rp 83,625 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus
Rp 178,400 38 Blood Glucose Test Strip 25s - On Call Redi
Rp 178,400 Anti A - Forteress
Rp 2,230,000 Anti B - Forteress
Rp 189,550 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra
Rp 958,900 EA- 12 Uric Acid Test 50s - Sinocare
Rp 166,950 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission
Rp 2,090,625 Blood Lancetn 28G - Renoma
Rp 100,650 HCG urine pregenancy Test 50s - One Med
56 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra
Jumlah
Rp 277,302
Rp 816,180
Rp 1,338,000
Jumlah
Rp 1,393,750
Rp 2,177,750
Rp 802,800
Rp 958,900
Rp 156,100
Jumlah
Rp 1,404,900
Rp 663,425
Rp 312,200
Rp 312,200
Rp 408,100
Rp 1,784,000
Rp 200,700
Rp 200,700
Rp 139,375
Rp 262,250
Rp 958,900
Jumlah
Rp 568,650
Rp 379,100
Rp 892,000
Rp 89,200
Rp 816,200
Rp 4,738,750
Rp 89,200
Rp 139,375
Rp 100,350
Rp 2,090,625
Jumlah
Rp 852,975
Rp 568,650
Rp 262,250
Rp 167,250
Rp 94,775
Rp 1,895,500
Rp 958,900
Rp 83,625
Rp 473,875
Rp 919,875
Rp 446,000
Rp 33,450
Rp 1,115,000
Rp 200,700
Rp 334,500
Jumlah
Rp 758,200
Rp 568,650
Rp 2,369,375
Rp 473,875
Rp 362,375
Rp 334,500
Rp 139,375
Rp 89,200
Rp 89,200
Rp 379,100
Jumlah
Rp 758,200
Rp 568,650
Rp 2,369,375
Rp 473,875
Rp 83,625
Rp 334,500
Jumlah
Rp 816,180
Rp 94,775
Rp 1,421,625
Rp 278,750
Rp 139,375
Rp 89,200
Rp 89,200
Rp 379,100
Rp 1,917,800
Rp 479,450
Jumlah
Rp 2,090,625
Rp 2,177,750
Rp 278,750
Jumlah
Rp 468,300
Rp 312,200
Rp 5,212,625
Rp 1,438,350
Rp 1,224,275
Rp 758,200
Rp 139,375
Jumlah
Rp 139,375
Rp 312,200
Rp 2,843,250
Rp 958,900
Rp 1,224,275
Rp 568,650
Rp 83,625
Rp 408,090
Rp 35
Nomor : 810 / 331 / Pusk-SRD Sungai Raya, 01 April 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
Sehubungan untuk memenuhi keperluan kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam Kabupaten Kubu Raya kami memesan kepada saudara Biaya BHP Medis
berupa :

1. Tes kehamilan /HCG 50s-One Med 4 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 box
2 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 2 box
3 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Alkohol Swab-Hexiswab 5 Pcs
3 OM-P3 AKL 202090127242 Vaculab Plain 3 ml- 1 Pak
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
Sesuai dengan pesanan nomor 810 / 331,403,405,410 / Pusk-SRD
tanggal 1,9,10,15 April 2019 Sebesar Rp 5,398,200
( Terbilang : Lima Juta Tiga RatusSembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah
kepada sdr Siti masyithah
Sungai Raya, 2019

Yuli Herowati,A.Md.Keb.
NIP. 19640701 199003 2 015

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Ketatausahaan
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 477 / Pusk-SRD, tanggal 27 April 2019

1. Tes kehamilan /HCG 50s-One Med 4 Box 90,000 Rp 360,000
2 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 box 85,000 Rp 340,000
3 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 2 box 425,000 Rp 850,000
4 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 box 183,000 Rp 366,000
5 PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 Pak 1,875,000 Rp 1,875,000
6 PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1 Box 1,250,000 Rp 1,250,000
Rp 310,600
Rp 46,600
JUMLAH Rp 5,398,200
Terbilang : Lima Juta Tiga RatusSembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah
Sungai Raya, April 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 810 / 484 /BAPB/ PUSK-SRD
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam berdasarkan Keputuusan Bupati Kubu Raya tanggal 9 April 2019, Nomor 244 / BKPSDM / 2019
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yuli Herowati,A.Md.Keb
Nip : 19640701 199003 2 015
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Karena Jabatannya dengan ini menyatakan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap pesanan belanaja BHP Medis
dalam rangka Peningkatan Peayanan Kesehatan Masyarakat yang telah di pesan dari
Nama : Siti masyithah

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jln. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
Dengan waktu pelaksanaa : Tanggal Mulai : ###
Tanggal Selesai : ###
Sebagai realisasi dari surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/ 477 PUSK-SRD
tanggal ### dengan jumlah/jenis Barang
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Jumlah(RP)
2 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 box 85,000 Rp 340,000
3 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 2 box 425,000 Rp 850,000
4 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 box 183,000 Rp 366,000
5 PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Pro 1 Pak 1,875,000 Rp 1,875,000
6 PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1 Box 1,250,000 Rp 1,250,000
PPN Rp 432,200
PPh22 Rp 71,010
Rp 5,544,210
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1 . Baik
2 . Kurang/Tidak Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barangdan/atau pengurus barng
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 ( Tiga )
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
NIP. 19640701 199003 2 015
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah in
1. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA )
2. Dari Pihak Pemeriksa Administrasi Hasil Pekerjaan (PjPHP)
Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Alamat : Komplek Puskesmas SungaiRaya Dalam
Nomor DPA : 66 Tanggal 2 Januari 2019
Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP 477
/ Pusk-SRD tanggal ### kepada PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya :
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen Program/Penganggaran Lengkap
2 Surat Penetapan KPA Lengkap
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen Persiapan Pengadaan Lengkap
Dokumen Pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta PengendaliannyaLengkap
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan Lengkap
Kesimpulan
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan , maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari KPA kepada PjPHP
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Yuli Herowati,A.Md.Keb Noraini, A.Md.Kep.

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
1 Dari Pihak Pemilik Pekerjaan PIHAK KESATU
Nama : Yuli Herowati,Amd.Keb
2 Dari Pihak Pelaksana PIHAK KEDUA

Jabatan : Pemilik
Dengan ini PIHAK Kedua telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan belanja BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Masyarakat sesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/ 477 / PUSK-SRD
tanggal ### kepada PIHAK KESATU.
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan oleh PIHAK KEDUA telah
mencapai tahap persentasi 100%, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar
Rp 5,398,200 ( Lima Juta Tiga RatusSembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupi )
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) PT. Almaas Borneo Jaya
Yuli Herowati,A.Md.Keb. Siti masyithah

NIP. 19640701 199003 2 015 Kepala Cabang
l Pekerjaan
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI: Pimpinan BLUD / Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
BANYAKNYA UANG : Lima Juta Tiga RatusSembilan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Rupiah
UNTUK PEMBIAYAAN: Belanja barang dan jasa BLUD yang bersumber dari dana Jaminan Kesehatan Nasional
Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimasesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/
477 /Pusk-SRD Tanggal : ###
Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Yuli Herowati,AMd.Keb
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

NIP.19750502 199803 2 004 Siti masyithah
Kepala Cabang
Rp 5,398,200
syarakat di
mor 810/SP/

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 597 / Pusk-SRD, tanggal 28 Mei 2019

1. Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 7 Box 183,000.00 Rp 1,281,000
2 Alkohol Swab-Hexiswab 6 Box 25,000.00 Rp 150,000
3 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 7 Box 85,000 Rp 595,000
4 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 1 Box 430,000 Rp 430,000
5 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Pak 425,000 Rp 2,125,000
6 WHVAC011 K3 EDTA 2 Ml plastik 100s - I 1 Pak 140,000 Rp 140,000
7 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 2 Pak 140,000 Rp 280,000

8 RNM28G AKD11603710031 Blood Lancet 2 5 Box 25,000 Rp 125,000
PPN Rp 633,300
PPh22 Rp 102,200
JUMLAH Rp 5,861,500
Terbilang : Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih. Rp 5,861,500
Sungai Raya, Mei 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Nip : 19640701 199003 2 015

Jabatan : Pemilik
Dengan waktu pelaksanaan : Tanggal Mulai : ###
Harga
1. Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 7 Box 183,000 Rp 1,281,000
5 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Pak 425,000 Rp 2,125,000
6 WHVAC011 K3 EDTA 2 Ml plastik 100s - In 1 Pak 140,000 Rp 140,000
7 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 2 Pak 140,000 Rp 280,000
8 RNM28G AKD11603710031 Blood Lancet 28 5 Box 25,000 Rp 125,000
9 PPN Rp 633,300
PPh 22 Rp 102,200
Rp 5,861,500

1. Baik
2. Kurang/Tidak Baik
NIP. 19640701 199003 2 015
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
4 RUP/SIRUP Lengkap
Kesimpulan

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

Jabatan : Pemilik
Rp 5,861,500 ( Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah)


l Pekerjaan
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 5,861,500
syarakat di
mor 810/SP/

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 5 Box
2 Alkohol Swab-Hexiswab 6 Box
3 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 Box
6 WHVAC011 K3 EDTA 2 Ml plastik 100s - Inther 1 Pak
7 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 ml- 2 Pak
8 RNM28G AKD11603710031 Blood Lancet 28 GB 5 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Alkohol Swab-Hexiswab 5 Pcs
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
Sesuai dengan pesanan nomor 810 / 578,603 / Pusk-SRD
tanggal 29 April dan 29 Mei 2019 Sebesar Rp 5,861,500
( Terbilang : Lima Juta Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah
kepada sdr #REF!
Sungai Raya, 2019

NIP. 19640701 199003 2 015

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 530 / Pusk-SRD, tanggal 08 Mei 2019

1. Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box 425,000.00 Rp 2,125,000
3 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass 100s - Int 1 Pak 140,000 Rp 140,000
4 OM-P3 AKL 202090127242 Vaculab Plain 3 1 Pak 140,000 Rp 140,000
5 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 4 Box 430,000 Rp 1,720,000
6 PPN Rp 425,000
7 PPh22 Rp 63,750
JUMLAH Rp 4,738,750
Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Nip : 19640701 199003 2 015

Jabatan : Pemilik
Harga
1. Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box 425,000 Rp 2,125,000
3 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass 100s - Int 1 Pak 140,000 Rp 140,000
PPN 10% Rp 468,100
PPh 22 1,5 % Rp 70,250
Rp 4,788,350

1 . Baik
NIP. 19640701 199003 2 015
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
4 RUP/SIRUP Lengkap
Kesimpulan

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

Jabatan : Pemilik
Rp 4,738,750 ( Empat Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima)


l Pekerjaan
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Empat Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 4,738,750
syarakat di
mor 810/SP/
Nomor : 810 / 530 / Pusk-SRD Sungai Raya, 08 Mei 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 5 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

2 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass 100s - Intherm 1 Pak
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 08 Mei 2019 Sebesar Rp 4,738,750
( Terbilang : Empat Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 895 / Pusk-SRD, tanggal 24 Juli 2019

1. Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 3 Box 425,000.00 Rp 1,275,000
3 Blood Lancetn 28G - Renoma 5 Box 25,000 Rp 125,000
4 AKD Tamarin Bulat T 200s 5 Box 60,000 Rp 300,000
5 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 4 Box 85,000 Rp 340,000
7 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 Box 183,000 Rp 366,000
8 AKL 10208718038 Lyse 500Ml-Prokan 1 Box Rp1,953,125 Rp 1,953,125
PPN Rp 534,413
PPh 22 80,162
JUMLAH Rp 5,958,700
Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Rupiah Rp 5,344,125
Sungai Raya, Juli 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Nip : 19640701 199003 2 015

Jabatan : Pemilik
Harga
Rp 5,344,125 1. Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 3 Box 425,000 Rp 1,275,000
3 Blood Lancetn 28G - Renoma 5 Box 25,000 Rp 125,000
4 AKD Tamarin Bulat T 200s 5 Box 60,000 Rp 300,000
HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 2 Box 430,000 Rp 860,000
Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 2 Box 183,000 Rp 366,000
AKL 10208718038 Lyse 500Ml-Prokan 1 Box 1,953,125 Rp 1,953,125
PPN Rp 534,413
PPh 22 80,162
Rp 5,958,700

1. Baik
Sungai Raya, Juli 2019
NIP. 19640701 199003 2 015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Dengan ini Pihak KPA telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
4 RUP/SIRUP Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendalian Lengkap
Kesimpulan

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
gan dibawah ini Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

Jabatan : Pemilik
895 Dengan ini PIHAK Kedua telah menyerahkan Hasil Pekerjaan untuk pekerjaan belanja BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan
Rp 5,958,700 ( Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Rupiah )


asil pekerjaan
sil Pekerjaan
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimalsesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 5,958,700
mor 810/SP/
Nomor : 810 / 806 / Pusk-SRD Sungai Raya, 08 Juli 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

3 AKD Tamarin Bulat T 200s 5 Box
4 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Sinocare 2 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. AKL 10208718038 Lyse 500Ml-Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 24 Juli 2019 Sebesar Rp 5,958,700
( Terbilang : Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 1078 / Pusk-SRD, tanggal 28 Agustus 2019

1. PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box Rp1,875,000.00 Rp 1,875,000
2 XLGA-E3K3 AKL2010161507 K3 EDTA 3 Ml -VideLa 2 Pak 140,000 Rp 280,000
3 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 Ml -Vid 2 Pak 140,000 Rp 280,000
6 Concentrad Cleaner 100ml- Prokan 1 Btl 450,000 Rp 450,000
7 Blood Uric Cholesterol Test Strip 10s - Easy Touch 2 Box 165,000 Rp 330,000
8 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box Rp 85,000 Rp 85,000
9 Blood Uric Glucose Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box Rp 85,000 Rp 85,000
PPN Rp 371,000
PPh 22 56,525
JUMLAH Rp 4,362,525
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya, Agustus 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
atausahaan Nama : Yuli Herowati,A.Md.Keb
Nip : 19640701 199003 2 015

Jabatan : Pemilik
Harga
1. PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box 1,875,000 Rp 1,875,000
2 XLGA-E3K3 AKL2010161507 K3 EDTA 3 Ml 2 Pak 140,000 Rp 280,000
3 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 2 Pak 140,000 Rp 280,000
6 Concentrad Cleaner 100ml- Prokan 1 Btl 450,000 Rp 450,000
7 Blood Uric Cholesterol Test Strip 10s - Easy T 2 Box 165,000 Rp 330,000
9 Blood Uric Glucose Test Strip 25s - Easy Touc 1 Box 85,000 Rp 85,000
Rp 393,500
59,025
Rp 4,387,525

1. Baik
Sungai Raya, Agustus 2019
NIP. 19640701 199003 2 015
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
4 RUP/SIRUP Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan Perubahannya serta Pengendalian Lengkap
Kesimpulan

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

Jabatan : Pemilik
Rp 4,362,525 ( Empat Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Puluh Lima Rupiah )


Pekerjaan
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Empat Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Puluh Lima Rupiah
Puskesmas Sungai Raya Dalam yang lebih optimalsesuai Surat Perjanjian/SPK/ Pesanan/ Nomor 810/SP/
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 4,362,525
mor 810/SP/
Nomor : 810 / 983 / Pusk-SRD Sungai Raya, 09 Agustus 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-DO1 Dilluent 20L-Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Concentrad Cleaner 100ml- Prokan 1 Btl
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. XLGA-E3K3 AKL2010161507 K3 EDTA 3 Ml - 2 Pak
2 XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 3 Ml 2 Pak
3 Kartu Golongan Darah - Lokal 4 Pcs
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Blood Uric Cholesterol Test Strip 10s - Easy Touc 2 Box
1. Blood Uric Acid Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box
1. Blood Uric Glucose Test Strip 25s - Easy Touch 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 28 Agustus 2019 Sebesar Rp 4,362,525
( Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015
SURAT PESANAN [SP]

Nomor: 810 / 1159 / PPK-DINKES / 2019
Paket Pekerjaan : Belanja Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Agus Arfani, S. Far. Apt
Jabatan : Pejabat Pengadaan
Alamat : Jl. Adisuciptom KM 15,2 Sungai Raya Kode Pos 78391
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya selanjutnya disebut sebagai Pejabat
Pengadaan;
Berdasarkan kesepakatan, bersama ini memerintahkan
Nama : PT. Almaas Borneo Jaya
Yang diwakili oleh Siti masyithah
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Harga Ongkos
No Jenis Barang Volume [Kotak] Kirim Jumlah
Satuan
1 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 6 Bok 440,000 - 2,640,000
264,000
34,891
0 Jumlah 0 - 2,938,891
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan Kesepakatan saat Pembeliaan;

3. Waktu penyelesaian: selama 2 [ dua ] Hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 14 September 2019
4. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Sungai Raya Dalam, Desa Sungai Raya Dalam Kec. Sungai Raya.
Sungai Raya, :
Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Kubu Raya
M. Agus Arfani, S. Far. Apt

NIP. 19790809 200012 1 003

Perihal : Tagihan Biaya BHP Medis Yth. Pejabat Pelaksana Teknis Ketatausahaan
Sungai Raya Dalam Kecamatan Sungai
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 1159 / Pusk-SRD, tanggal 13 September 2019
Perihal : Pesanan biaya BHP Medis untuk kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Sungai Raya Dalam agar terlaksana secara optimal.

PPN Rp 264,000
PPh 22 Rp 34,891
JUMLAH Rp 2,938,891
Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah
Sungai Raya, September 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Sabtu tanggal Empat Belas bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1 Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama
1 Nama : Siti masyithah
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat Kantor : Jln. Tanjung Raya II Komp Cendana Permai I A
2 Yang selanjutnya di sebut Pihak Kedua

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
3 Yang selanjutnya di sebut Pihak Ketiga

Nama : Voni Fitria, AMd. Far
Jabatan : Pengurus barang pengguna
Pihak Pertama Menyerahkan barang ke PPK dalam keadaan lengkap dan baik dengan rincian sebagai berikut :
Harga
1. HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 6 pcs 440,000 Rp 2,640,000

PPN Rp 264,000
PPh 22 Rp 34,891
Rp 2,938,891
Pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sama PPK menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan baik dan lengkap kepada Pihak
Ketiga dalam hal ini Pengurus Barang Pengguna yang bertindak atas nama Pengguna Barang dengan rincian sebagaimana
tersebut diatas. ### .
Berdasarkan surat Pesanan Nomor 810 / 1163 Pusk - SRD Tanggal ###
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 ( Tiga )
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

PT. Almaas Borneo Jaya Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus barang pengguna
Siti masyithah Yuli Herowati,A.Md.Keb Voni Fitria, AMd. Far

Kepala Cabang Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus barang pengguna
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI: Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Raya Dalam
BANYAKNYA UANG : Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah
no 1163 Tanggal ###
Setuju Dibayar
Pimpinan BLUD / Kuasa Pengguna Anggaran LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
Yuli Herowati,Amd.Keb
NIP. 19710526 199303 1 006
Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya,
Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 2,938,891
tu Rupiah
yarakat di
mor 810/SP/

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

3 AKD Tamarin Bulat T 200s 5 Box
4 Blood Uric Acid Test Strip 25s - Sinocare 2 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 13 September 2019 Sebesar Rp 2,938,891
( Terbilang : Dua Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 331,452,478 / Pusk-SRD, tanggal 26 Maret, 18, 27 April 201

2 Alkohol Swab-Hexiswab 5 Pcs 25,000 Rp 125,000
8 PPN 10% Rp 310,600
9 PPh22 1,5% Rp 46,600
JUMLAH Rp 3,463,200
Terbilang : Tiga Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
12 Tes kehamilan /HCG 50s-One Med 4 4 4
3 Alkohol Swab-Hexiswab 5 Rp 5 5
4 WHVAC011 K3 EDTA 3 Ml Glass - Intherm 1 Rp 1 1
5 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 4 Rp 4 4
6 OM-P3 AKL 202090127242 Vaculab Plain 3 1 Rp 1 1
7 EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 7 4 3 7
8 Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 4 2 2 4
9 Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 2 2 2
10 PE-D01 AKL 10208611204 Dilluent 20L-Pro 1 1 1
11 PE - C01 Cleaner 10L - Prokan 1 1 1
Cholestrol Test Strip 25s -Mission ultra 10 5 Rp 5 Rp 10

Blood Glucose Test Strip 50s - On Call Plus 6 5 Rp 5
Alkohol Swab-Hexiswab 6 6 Rp 6
EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 4 Rp 4
HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 1 1 Rp 1
WHVAC011 K3 EDTA 2 Ml plastik 100s - I 1 1 Rp 1
XLGA-NR3 AKL20101611347 Non Additive 2 2 Rp 2
RNM28G AKD11603710031 Blood Lancet 2 5 5 Rp 5
Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,bertempat di Puskesmas
Nip : 19640701 199003 2 015

Jabatan : Pemilik
Harga
2 Alkohol Swab-Hexiswab 5 Pcs 25,000 Rp 125,000
8 PPN 10% Rp 310,600
9 PPh22 1,5% Rp 46,600
Rp 3,463,200

1 . Baik
NIP. 19640701 199003 2 015
Nomor : 094/BAPAHP/ 647 /PUSK-SRD/2019
Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Noraini,
Jabatan : A.Md.Kep
Hasil Pemeriksaan
Nomor Nama Berkas
4 RUP/SIRUP Lengkap
Kesimpulan

NIP.19640701 199003 2 015 NIP.19730918 199603 2 002
Nomor : 094 / 648 /BASTB / PUSK-SRD
Pada hari ini Sabtu tanggal Lima Belas bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang

Jabatan : Pemilik
Rp 3,463,200 ( Tiga Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah )


l Pekerjaan
KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Tiga Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Rupiah
Setuju Dibayar
LUNAS
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP.19640701 199003 2 015

Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 3,463,200
syarakat di
mor 810/SP/
SURAT PESANAN [SP]

Nomor: 810 / 1200 / PPK-DINKES / 2019

Pengadaan;
1. Rincian Barang:
Harga Ongkos
Satuan
1 HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 1 Bok 430,000 - 430,000
EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 Bok 85,000 340,000
0 Jumlah 0 - 770,000

tanggal 01 Oktober 2019
Sungai Raya, :
Pejabat Pengadaan

NIP. 19790809 200012 1 003

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 1200 / Pusk-SRD, tanggal 30 September 2019

EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 Box 85,000 Rp 340,000
JUMLAH Rp 770,000
Terbilang : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Sungai Raya, September 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Selasa tanggal Satu bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Yang bertanda tangan
dibawah ini :
1 Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama


Harga
1. HB Hemoglobin Test Strip 50s -Mission 1 Bok 430,000 Rp 430,000

EA- 12 Uric Acid Test 25s - Sinocare 4 Bok 85,000 Rp 340,000
###
Rp 770,000

PT. Almaas Borneo Jaya Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus barang pengguna

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Tujuh Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
no 1200 Tanggal ###
Setuju Dibayar
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP. 19710526 199303 1 006
Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 770,000
yarakat di
mor 810/SP/
Nomor : 810 / / Pusk-SRD Sungai Raya,

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 / 1200 / Pusk-SRD Sungai Raya, 30 September 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 23 November 2019 Sebesar Rp 7,964,445
( Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Empat Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015
SURAT PESANAN [SP]

Nomor: 810 / 1397 / PPK-DINKES / 2019

Pengadaan;
1. Rincian Barang:
Harga Ongkos
Satuan
1 XLGA-E3K3 AKL 201016515607 K3 EDTA 3ml- Vi 4 Pcs 140,000 - 560,000
PE-D01 AKL10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 Box 2,365,000 2,365,000
PE-D01 AKL10208718038 Lyse 500L-Prokan 1 Box 2,469,000 2,469,000
PE-C01 Cleaner 10L- Prokan 1 Box 1,469,000 1,469,000
XLGA-NRS AKL 20101611347 Non additive 3ml- V 2 Pcs 140,000 280,000
Rp 714,300
Rp 107,145
0 Jumlah 0 - 7,964,445

tanggal 25 November 2019
Sungai Raya, :
Pejabat Pengadaan

NIP. 19790809 200012 1 003

Di-
Tempat
Menindak lanjuti Surat Pesanan Barang Nomor : 810 / 1397 / Pusk-SRD, tanggal 23 November 2019

1 XLGA-E3K3 AKL 201016515607 K3 EDTA 3ml- Vidella 4 Pcs 140,000 Rp 560,000
PE-D01 AKL10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 Box 2,365,000 Rp 2,365,000
PE-D01 AKL10208718038 Lyse 500L-Prokan 1 Box 2,469,000 Rp 2,469,000
PE-C01 Cleaner 10L- Prokan 1 Box 1,469,000 Rp 1,469,000
XLGA-NRS AKL 20101611347 Non additive 3ml- Videl 2 Pcs 140,000 Rp 280,000
Rp 714,300
Rp 107,145
JUMLAH Rp 7,964,445
Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Empat Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya, November 2019
Hormat Kami
Siti masyithah
Kepala Cabang
Pada hari ini Senin tanggal Dua Pulh Lima bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Yang bertanda tangan
dibawah ini :
etatausahaan 1 Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama


Harga
1. XLGA-E3K3 AKL 201016515607 K3 EDTA 3 4 Bok 140,000 Rp 560,000

PE-D01 AKL10208611204 Dilluent 20L-Pro 1 Bok 2,365,000 Rp 2,365,000
PE-D01 AKL10208718038 Lyse 500L-Proka 1 Bok 2,469,000 Rp 2,469,000
PE-C01 Cleaner 10L- Prokan 1 Bok 1,469,000 Rp 1,469,000
XLGA-NRS AKL 20101611347 Non additive 2 Bok 140,000 Rp 280,000
### Rp 714,300
Rp 107,145
Rp 7,964,445

mber 2019 PT. Almaas Borneo Jaya Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus barang pengguna

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Empat Puluh Lima Rupiah
no 1397 Tanggal ###
Setuju Dibayar
Nomor :
Buku Tanggal :
Kas
Kode Rek. : 1.02.1.02.01.16.52.5.2.2.32.01
NIP. 19710526 199303 1 006
Yang menerima

Kepala Cabang
Rp 7,964,445
kepada Pihak
uh Lima Rupiah
tan Masyarakat di
an/ Nomor 810/SP/
Nomor : 810 / 1341 / Pusk-SRD Sungai Raya,

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. XLGA-E3K3 AKL 201016515607 K3 EDTA 3ml- Vidella 2 Pcs
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 / 1384 / Pusk-SRD Sungai Raya, 20 November 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-D01 AKL10208611204 Dilluent 20L-Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001


Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-D01 AKL10208718038 Lyse 500L-Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. PE-C01 Cleaner 10L- Prokan 1 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 / / Pusk-SRD Sungai Raya, 30 November 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. XLGA-E3K3 AKL 201016515607 K3 EDTA 3ml- Vidella 2 Box
XLGA-NRS AKL 20101611347 Non additive 3ml- Videl 2 Box
Mengetahui Apoteker

Nip. 19880720 201501 1 001
NOTA DINAS
Kab.Kubu Raya.
tanggal 29 November 2019 Sebesar Rp 7,964,445
( Terbilang : Tujuh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Empat Ratus Empat Puluh Lima Rupiah
Sungai Raya,
NIP. 19640701 199003 2 015
Nomor : 810 / ……………. / Pusk-SRD Sungai Raya, 27 Januari 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Salmonella H 1 Botol
Salmonella O 1 Botol
Salmonella AH 1 Botol
Salmonella BH 1 Botol
Pejabat Pelaksana Teknis UKP Mengetahui Apoteker

Dr Dewi Dayang Suhana Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt

Nip. 19800605 200903 2 006 Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 /…………. / Pusk-SRD Sungai Raya, 06 Maret 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :

1. Edta Tabung 2 Pack
2 Tabung Merah 2 Pack
3 Kartu Gol Darah 4 Pack


Nip. 19800605 200903 2 006 Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 /…………. / Pusk-SRD Sungai Raya, 05 Juni 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :
No. Nama Barang Jumlah Barang satuan

1. Tabung Merah 2 Box
2 Tabung Ungu Edta 2 Box


Nip. 19800605 200903 2 006 Nip. 19880720 201501 1 001
Nomor : 810 /…………. / Pusk-SRD Sungai Raya, 14 Desember 2020

Sifat : Biasa
Lampiran : Kepada
Dengan hormat,
berupa :
No. Nama Barang Jumlah Barang satuan

1. Haemoglobin Strip 50'S Box 4
2


Nip. 19800605 200903 2 006 Nip. 19880720 201501 1 001

Belanja BHP Medis - Almas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Belanja BHP Medis - Almas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Januari

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan

Nomor : 810 / 067 / Pusk-SRD Sungai Raya, 24 Januari 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt

Nomor : 810 / 035 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Januari 2018

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Keuangan

Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Raya, 2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Januari 2019

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Voni Fitria,Amd.Far

No. Nama Barang Jumlah Barang

Suriadi Voni Fitria,Amd.Far

Dr Dewi Dayang Suhana

Nomor : 810 / 153 / Pusk-SRD Sungai Raya, 19 Februari 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt

Nomor : 810 / 103 / Pusk-SRD Sungai Raya, 10 Februari 2017

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala IFK Pejabat Pelaksana Teknis Keuanga

Erlin Dwi Safitri,S.Farm,Apt Widarningsih,SKM

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

Sungai Raya, 2019

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Februari 2019

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Voni Fitria,Amd.Far

No. Nama Barang Jumlah Barang

Suriadi Voni Fitria,Amd.Far

Dr Dewi Dayang Suhana

Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2018

Eti Puji Suhandari,Amd.KG

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada :

No. Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

Demikian,rincian ini disampaikan atas maklumnya diucapkan terima kasih.

Sungai Raya, Maret 2019

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Voni Fitria,Amd.Far

No. Nama Barang Jumlah Barang

Suriadi Voni Fitria,Amd.Far

Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Raya, 2019

Eti Puji Suhandari,Amd.KG

Nomor : 810 / 185 / Pusk-SRD Sungai Raya, 25 Februari 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt

Nomor : 810 / 231 / Pusk-SRD Sungai Raya, 06 Maret 2019

No. Nama Barang Jumlah Barang

Demikian,atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Apoteker Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP

Werry Yashima Saputra,S.Farm,MM.Apt Dr Dewi Dayang Suhana