> aa meoeiouconrneew ARO DEL. FORTALECIMIENTO DE LA BOBERANIA NACIONAL! MEMORANDO CIRCULAR N° 117-202 A : JEFES DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD MICRO RED HUANCABAMBA bE : MICRORED DE SALUD HUANCABAMBA ASUNTO : CAPTACION DE PACIENTES PARA CAMPANA DE TELESALUD REFERENCIA : MEMORANDO CIRCULAR N° 357-2022/DSRSMH-43020131 FECHA : Huancabamba, 14 de setiembre del 2022 Mediante el presente me dirijo usted para saludarle cordialmente y al mismo tiempo hacer de su conocimiento que, los dias 15, 16 y 17 del mes de octubre del presente se estard realizando la Campafia de Telesalud a nivel de la Micro Red Huancabamba, por lo que se le solicita la captacién de pacientes para atencién en la compofia en mencién, para to cual se les esté adjuntando los formatos de Solicitud, Consentimiento informado y Matriz respectiva. La informacién de los pacientes captados debe ser enviada hasta el 26 de setiembre, cualquier duda o consulta al respecto comunicarse con la Srta. Mirtha Adriano Jiménez (teléf. 957198896). Es todo lo que comunico a usted para su conocimiento, cumplimiento y fines del caso, ocasién propicia para testimoniar los muestras de mi especial consideracién y alta estima. Atentamente, Occumento enviado via WhatsApp Ajetes de EESSTeleSaiwrad ET [ee r=] fe =) 7) 7) =e ee) | frames taco. | E ena [ears oe bom Ron ©] ore ‘DescTPEoN be OAGHOSTICGS *lel®DN outed CCT Ns ‘(Ley General de Salud N® 26842, Ley de Proteccin de datos N°29733) ‘Completa en LETRAS MAYUSCULAS, ‘Yo, (DATOS DEL PACIENTE) ‘Nombres y Apellidos ‘Con DNI‘o Document de [dential Elad Fecha We Historia Cina" De sere caso, Nombres y Apeliidos del represeniante w apoderado: Coa DNTo Documenta de Wentiad Dedlaro haber sido informadofa por: . para ealza una teleiterconsulta que consist en remitirm informacion clinics mediante Teenologa, informacion y Comunicaciones pudiendo ivcluir una o varias sesiones de videoeooterencia entre el Personal de Salud de este Centro Consultan: eee semen) €00 oh Cotto Consult: nnn (4), pase evaluado por un profesional del sad EI personal participante en todo el proceso dela tcleinterconsulta tataré mis datos personales de forma confidencialy segura, incluidos os datos relacionadas a mi salud registrados en mi historia clinica y los que se olecten en las sesiones de teleinterconsulta, para ello autori2o de manera libre, previa, informada, expresac inequivace al Centro Consultante tata estos datos personales en las condiciones 1 fnalidades expuesias en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor Se me ha informado sobre las venajas, benefcios y riesgos del procedimicnto de Teleinterconsulla, He realizado las preguntas que ‘considero oportuna, las cuales ban sido absueltas y con respuesta que considero suficientes y aceptables; asi como que ser€ informado anes dol inicio de la videoconfencencia de la identidad del personal que esté presente fsica © remotamente y daré mi permiso ‘verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realizacin de la tleinterconsulta ser registrada por los establecimientos de salud que pantcipen en la sesiba de teleinterconsuta ‘Me comprometo informar con la verdad todas los datos necesarios que me soicta el personal de sald. ‘Conseiente de mis derechos y en forma voluntatia, en cumplimiento de la normativa legal vigente: St( ) NO ( ) day mi consentiiento para que el acto méico via teleinterconsulta se pueda levar a cabo. Sf, consiento que s ‘grabado Imigenes de ayuda diagnostca () Fotografias ( ) No, consiento que sea grabado Video) ‘Audio( ) Todo( ) Compreado que mis datos personales serin tratados en bancos de datos personales euya titularidad es del Centro Consulate y del ‘Centro Consultor, respectivamente ‘Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Proteecién de Datos Personales y sus normas complement alguno de los establecimientos de salud que paticipan en la teleiterconsulta,enviaré una cormunicacion escrita segin corresponds TPRESS Domicile Correo Flecirénieo o ” ma y sella del personal de salud del Centro ‘Teleconsuitante Frama y Huet daa () TELECONSULTANTE, (0°) TELECONSULTOR