B JENIS PERMOHONAN PEMERINTAH KABUPATEN MosoKeRTo 04 gee ee ae een me DIESE OLEH PETUGAS: FORMULIR KARTU KELUARGA WNI oO UBAH DATA / TAMBAH ANGGOTA Oo CETAK ULANG BERKAS PERSYARATAN Fe, Surat Kelahiran / Akta Kelahiran Nama Kepala Keluarga a | Kode - Nama Provinsi ‘Atamat = 0 Kode = Nama Kabupaten | Fe, Surat Nikah / Geral Kode Pos RT| RW I Kode - Nama Kecamatan - | Telepon Kode - Namna Desa/Kelurahan Fe, ljazah TANGGALLAHIR | NOWORAKTA | GOL. ‘STATUS. | NOWORAKTA No TEMPATLAHIR [Gu] BLN | THN) KELvIRAN paran AGAMA | kawin | PERKAWINAN 21 | | [3 7 To oT od DOKUMEN YANG DITERBITKAN 5 | - | | Kartu Keluarga = | | KTP 1 | 8 1 ‘Surat Keterangan Perckaman 8 | ‘SKPWNI 10 | = — — —__ ‘Aka kelahiran TANGGAL STATUSHUB | PENYANDANG — PENDIDIKAN NAMALENGKAP | NAMALENGKAP NO _PERKAWINAN AKTA PERCERAIAN PEKERIAAN ssn | FTgU [BLN THN | PERCERAIN [TGL [BIN [THN] YELWARGA | CACAT | TERAKHIR S| Speeee Ne ie I — {oT a I mn 21 | | 3 c a Mojokerto, 4 — - 1 _ Vertktor, 5 6 TI L te 8 | = | r 8 ‘CATATAN PETUGAS: 10 Demian Form in Mojokerto, zou Fr safe ol go serpy, ale ergo a ak el dng anon Kons bale Ssebenamia, saya berseda dikenakansenks sesuai Keenan peraturen perundang undangan yang bel al a