AY Sm IATERNO HISTORIA CLINICA GEN RAL TOF HSTORIACLINICA TEGHADE HAGINENTO, TOWanES TOAD TECHADE IITERTINCION TOCALIORD DE PROCEDENE THOTT FIT TETDOCNC TORRE TATERRCION ESIDENCIATACTUAT ‘OGUPRCTON CATO Wor nae ANANSI: Pacinte () Pate om) Datos otendos Mago (Cy Faoves ( Soncontatinlondsios Si) NOC morIvo DE consuLtA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (nico. valuctn y stad acy ‘TRATAMIENTO ACTUAL: (conindicacin médica, avomedacn remados nals 0 cseres) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: HABITOS: (Aimentcios/detéos /eecimienoy desaroa) : ince resis y cata) Violenciafisles: Si) No(WaBTTOS Tabaquemo SI ) NOL) SI )NO() ——Batida Tipo Aeohotamo Dro ‘con dopendenca: SI(_) NOU) Consume promad ala Tampa da uso sos. Aohotame Estupetociente: $1) NOK ) ities Sensis: 08 nnn “ANTECEDENTES SOCIO ECONOWICOS ANGIENTALES! iden drearual'Si( } Ho( ) Residence actus en Nace en. ‘TpodeVienda: Cuenta con servicios béicas; Agua potable ( ) ‘minal do oxeretas ( ) ‘AcividadesFisiea: Ato ( )Sedentao () — Medana ( ) STRESS Si ) No ) Labora SI(.)Ho( ) Prictca deporte SI(_) NOY } .Cudl? - ‘Aetna Labora: Resp ata. Antocedente epdemiotiyen: —Endémica( ) —Epimica ) Patidica( ) Chagésica( ) lctidod( engue()— F-Amaniia( owas) a ANTECEDENTES FAMILIARES: Ena farsa existe factors do presipsin() 0 ——_—herencia( ce 2) Ent Muscuares |) 4) Ent Pisiulticas () gh Ent Cardacas oVasculares ( >) Ent Esquettcas ( } —€) Ent Hematoligicas () h) Eat Castoitetinales ©) EnNeurologicas ( ) — f) Ent Necpliskeas —( ) i) Ent Respirators (0) Em Aitrgicas ) fh EmEndbernas Ky Ent Renales Incque que too de onlermedad aos. Mensiuacin SI( ) NO() Caractersteas: emborazo (|) merepausia ( e888 oon - ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRA: — Menorqul: alo. (PARA MULERES) Fecha dea lia mensi.26n (FUN Sos b Para, ‘ero ano Vainal Gestacona esa. Rete as causas que metva el abort cesirea: - (tvs datas relevantes: "ANTECEDENTES PEDIATRICS: Pateros: Edad de la made. aos, dl pace ats REGISTRO OE INMUNZACIONES ‘Antoceceros gestaconales| a jot). ded gestaconal._... semanas. Peso al nacer: ramos Tato en [86a y [Povo gat donde se atondib: Hostal ee ee ) Domicito( _) Complesciones de part ode recien nas Lactanclaarifcal() Mota (__) Ove ‘SRP Centro de Sala ( Lacancia: Matema(_) duacén PrebadePPD.Si(_) _NO( alr. Enfermedades Envpvas "ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS: (Cooca limos estudos do referencia) Estuos ealzados PENTAVALENTE oT, Eunos ealzados | Resultados Resutados studies realzados| Resutados ‘Grupo Sang. ABO Factor Rh T.de Prevortina Hemogitina Plaquotas TPA Fibanogeno| Leveoetos Hematocrit "ANTECEDENTES TRANSFUSIONAL: “Transtsiones previas st no | Desconoce Rescciones Transfusones si wo | pesconoce omere de Embarazada | st No | Emborazo cual SI nO, st NO | Emborazo.ctual Si NO. ‘nleeedente do EHRNEXAMEN FISICO. Tamang GHA, Tce Fata WITRICIONAL uot) Ragan 9 Mako( YY Noman) Aermta (1 magne ent aga Mam “ToRETITOCION FBTR Piso - Tae | PORCIONG AGU | Trae eo | PTR CORPORAL ‘BGNOS VITALES = TRECUTNCINDE PULSO TRECARNCINCAROACA Piitwa CARO ___esnncones iro tanave sicaton | Reqular() requar( | Nermetoraen $t_ WO TEMPERATIA PRESTON ARTERIAL rt TRECUENEIA RESPIRATOR TEXAMEN FISICO GENERAL “EADEED (eons nn Om a Wa, OWN HOR) TORAK (coniguacone TEUELLD (Comarca larege, rads, vn, oR) Tra, mv, corazbn,paones OS) eA MA (orga, wanes, TCO)"ABDOMEN: (morciogia, Ccatices, soneiidad, Vaceromegalan Sor) TWIEMBROS: (superores /inferares: modologia, unconaldad, vos) NEUROLOGICO /MUSCULO ESQUELETICO: ‘GENITO URINARIO: "ABDOMEN: (morologia, Geaviess, sensBiidad, vsceromegalas,oF0s) ‘DIAGNOSTICOS: (elopatogénico/natémica fslopatclogicn) Elaboré la Historia Clinica: ombre Comper Firma ‘Superson | mide vatarta NOMBRE COMPLETO DEL MEDICO W MAT, PROF FIRWAY SELLO Santa Cn, — i VB Comité de Historia Clinica: Fem Fi