———— REGISTRO, [Rani save (arty RECURSOS HUMANOS (Feta tat JHV DECLARACION JURADA DE = ANTECEDENTES PERSONALES Fem | Toa Por el Presente documento, declaro bajo juramento lo siguient ‘Que los datos consgnados enol presente documento, sn vrdaders actuales. En caso de variacién de algunos de ellos, me oblige frente ami empleador a comunicarl en un plazo mimo que no excedré de vine (15) das calendatio de produid el cambio, DATOS PERSONALES: APELUDO PATERNO ‘APELLIDO WATERNO NOUERES, NAGIONALIOAD: TUGARY FECHA NACIMIENTO. uaa Prodnca [Departamento | Dia Mes TA Fr ON ‘amd de Exraneia oto DOCUMENTO ee eI pa oi DE IDENTIDAD: mero 1 Camrasanear ESTADO CML: ‘a. Soltero LJ] b.Casadol] c. Convivientel Jd. Divorciadol_] _«. Viuaol gs APELLDOS y ROUTES SS SRE DOWIGILIO ACTUAL Giri ale Pasay ca Ey a arg ae ae Prove I Depart CONTACTO ‘A Hole) Cousot | ove | = Cones Section 2. | _PROFESION fel comosponde) TAT Calais ronal elas aalea) ‘DOUPACTONT CARGO: 3 [REGISTRO SURAT] me RSC INFORMACION COWPLEVENTARIA RELEVANTE GUE DEBA SER DEGLARADA ‘ TL_Wo toner antecedontes ponales, palais ni juditals. Suserto en inca, ese) yass5) FIRMA DEL TRABAIADOR FIRMA DEL OFICIAL DE CUMPLIMIENTO