RUMAH SAKIT MEDIKA INSANI 4 Sumber Jaya No. 667 Tanjung Baru, Bukit Kemuning, Lampung Utara 34556 ‘Telp. 0724-92292 Cp 0852 7941 0025 / 0882 7341 0025 FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE Jam Berangkat dari RSMI Jam Tiba di RS Tujuan Nama Pasien Nama Perawat Umur Nama Driver Kamar Nama Dokter Pengirim =: Diagnosa aay RS yang dituju Tujuan Rujukan :~ Pemeriksaan Penunjang Tindakan Medis Konsultasi Laintain Keadaan Umum Pasien = Kesadaran om [] Apatis EJ Somnoten [] soporous [] coma Pernafasan Spontan Dengan Bantuan ObsigeM nu Ltr/ Menit Patien Menggunakan: A ambutag [] wot [7] rain [1] chateter [J taintain Lain-ain MONITORING TANDA VITAL 1AM in) HR RR Nm Hg | kali/menit | Kali / menit Keterangan @ Dipindai dengan CamScannera RUMAH SAKIT ‘conameweteee Sat keane MEDI ee INSANI PolKendaraen i ‘SURAT PERNYATAAN MEDIS- water Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sat Medita Insani - Bukit Kemnuning Lampung Utara cme Nama ———- sabatan : — MenerangkanPasien vos Ta Nama Ikan surat perintas tugs in disut tuk Aap dipergunakan mest nya ) Bukitkemuring PeNGEMUDI Delt Aur fs tarpung Wars Pekerjaan ‘Alamat ra Mazela ‘Akan dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dengan keadaan sascols ‘medis sebagai berikut Cap dan Tanda Tangon Keluaige Pasien Demikian surat keterangan medi: ini dibuat untuk dapat dipergunakan Sebagaimana mestinya, Bukit Kemuning, @ Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT MEDIKA INSANIT J. Sumber Jaya No. 667 Tanjung Baru, Bukit Kemuning, Lampung Uiara 34568 "Felp. 0724-02292 Cp. 0852 7941 0025 / 0852 7941 0025 SURAT RUJUKAI No, /KTBM/ Kepada Yth a esowes RS racrse Di. Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita pasien Nama ; No, Kartu Umur : Asuransi Jenis Kelamin Alamat Dengan hasil pemeriksaan sbb Anammnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang, Lain-lain Diagnosa f Obat yang telah diberikan ‘Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terima kasih, Bukit Kemuning Dokter yang merawat, @ Dipindai dengan CamScanner