DIRECCION EIECUTIVA DE SALUD INTEGRAL A LAS PERSONAS (ap GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE, TAL DE PREVENCION Y CONTROL EN SALUD MENTAL PROGRAMA PRESUPUE: CUESTIONARIO DE SINTOMAS S.R.Q-18 Entrevistador Fecha: Establecimiento: IDENTIFICACION DEL PACIENT! Nombre del pacients Fecha de Nacimiento: Edad: oxo: M F Direccion. Motivo de consulta: 1. ettene dotores frecuentes de cabeza? SI No o 2. eTiene mal apetito? si No oa 3. eDuerme mal? st No oO 4. Se asusta con facilidad? SI No o 5. _gSufre temblor en las manos? st No (=) 6. —_&Sesiente nervioso 0 tenso? si No Ea 7. eSutre de mala digestisn? si No Oo 8. Es incapaz de pensar con claridad? sI No o 9 Se siente triste? SI No oO 40. Wora Ud. con mucha frecuencia? s! No cl 11, ene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? SI No (=) 12, iene difiultad para tomar decisiones? sl rc oO 15, lene uted en hace su taba ?/ s! No oO trabajo se ha visto afectado? 14, ees Ineapaz de desempesar un papel itll en su vido? SI No oO 15, Ho perdido ieeres en las cosas? . ro = 16, éSesiente aburrido? a _ i 47, ea tenido fa idea de acabar con su vida? si No aa 48, éSesiente cansado todo el tiempo? si io oO PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1 - 18: C 49, eSionte Ud. que alguien ha tratado de heriro en alguna forma? sl NO oa 20. ges Ud. una ersona mucho mds importante que lo que plensan sl NO Oo 21. ¢Hanotedo interferencias o algo raro en su pensamiento? sl NO o 22, Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas s| NO a Escaneado con CamScannerA ay NCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE ‘ bs DEEN EJECUTIVA DE SALUD INTEGRALA LAS PERSONAS PROGRAMA PRESUPUESTAL DE PREVENCION Y CONTROL EN SALUD MENTAL 23. éHa tenido convulsiones, ataques 9 caldas al suelo con movimientos si no de brazos y piernas; con mordedura de ta lengua 6 pérdida del cono- cilmlento? 24, ¢Alguna vez le ha parecido a su familla, sus amigos, sumédicoosu SI No sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiada? 25. — zalguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? Ss! no 26. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o en el estudio a sl no CI causa de la bebida como beber en el trabajo 6 colegio o faltar a ellos? 27. éHa estado en rifias o lo han detenido estando borracho? a NO 28. dle ha parecido alguna vez que Ud. bebia demasiado? si) No CONCLUSION: SE TRATADEUN CASO: Posmyo ( ) NEGATIVO( ) Se deriva at sow sie ctsoes rosinvo) DETERMINACION DE LA PUNTUACION: £1 cuestionaro tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve 0 moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, nueve o mas respuestas positivas en éste grupo: determinan que el antrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental, y por tanto se le considera un “caso”, Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psicético; una solo respuesta positiva entre éstas cuatro determina un “caso”. La respuesta positiva ala pregunta 23 Indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo. Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol; la respuesta positiva a una sole de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de sufriralcoholismo. Cualquiera de estas posibilidades, © una combinacién de las tres, indica que efectivamente se trata de un ff FIRMA DE EXAMINADO FIRMA DE PHOFESIONAL QUE ATENDIO EL.GASO Escaneado con CamScanner