PARTE REPUBUCADE COLOMBIA FResclusén 01915 28 MAY 2008, MnISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FFORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DF SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIVAS DE EVENTOS "GATASTROFIGOS Y AGLIOENTES De TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS -FURIPS LI Fa No Rociego: No Fectxa Curiae DATOS DE LA NSTITUGION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD jin Sook [GentTRo POUGUNIGO DEL OLAYA T stoorausce: fh PPT PPh Pepe ™ EPPPFEPPEPE ELIT) TLDATOS DEA VIGTHIA GEL EVENTO CATASTROFICO 0 ACODENTE DE TRANSITO Tex feste isos as Fema Ternorme Taoneree bs pectee (EGE [COLPALTTRGIAS|HS) | 10. Oureno PEPE EEEP PETTITT Fecha de Nacnirto EEEET PP) so Cw ‘Drecciin Reldencin @leLek RL Ee RE RR eT Pr? eeTT Titi) Depansamento Pieler ca [rfr) rere PP PERE EPP Muna Ble lee Poe i Cen dl Acero LE concer (CY Peate nipate Deets t TL DATOS DEL SITIO BONDE OCUAAIS EL EVENTO CATASTRONIGO O EL AGEIDENTE DE TRANSIT J Tem ol b recente ctrneto vice eno = TEL weno EJ eneonevoriess J] ee iunascones 8 rowee see wrasse ae Verso — Tero tein mesic twarconcont (E] cree q ined EE] satammeson [] , un 1 a Ee , : et EbeLebel ckT PELE PLEPRITTIIITITT i) Fecha Evento Accidente z Ee] roo = PETE] Desantamento Preis P ra Pere ‘cot pee. EebbreLLITIITITiTith.~ zoe ED. * pesertn Brave dl Evert Caeséicoo Acdonte de Trénsto ‘Enunci as pincples caractrceas del eero cient fe TW. DATOS DEL VERIGULO DEL ACGIDENTE DE TRANSTTO Geman ene De] tenon kl oun paar ry eck 1 reo (R[eDeITETE) pow smce Pemcuar EE] pine [2] _ orem [7] _vericioceameainie [7] * vera de rca oan cena e \Veniculo de transporte masivo [-] _veniculo eacotr case da oepratoe EPEELC) now GED EEPEEI nan deat oO why voowome — Geto Tetols oem (Leet ToT) te ae ‘Oe c "TDATOS DEL PROPETARIS OL VETO > == ] = Teena ory as z | mee, : Teton FaicamT Toe decurents PAT TRG No Decuria Che oar ery recn Residence ster el [stele rere rls TT wera lotsa LILLE) @ GE) mee GREER Rep} Moniopioderesiencia [5]0[o]o[t [4 I LEI) . (let) TesFsoe || | \ Powered by (@ CamScanner