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  • Gimenez Anestesia

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    * Conocer cul es el mbito que abarca la anestesiologia. * Describir cual es el objetivo de la evaluacién preanestésica. « Definirla anestesia general y a anestesia regional, sus ventajas y desventajas. * Conocer la fisiopatologia del paciente quirirgico. ‘* Exponer la monitorizacién minima requerida en quiréfano. * Incorporar conocimientos te6ricos en la reanimacién cardiopulmonar. En enero de 2000, la prestigiosa revista médica New England Journal of Medicine (NEJM) publicé un edito- rial sobre los hechos més trascendentes de la medicina en el iltimo milenio, Se seleccionaron 11 procesos enu- merados por orden cronolégico 1, Precisi6n en el conocimiento de la anatomia y fisiolo- fa humanas. El descubrimiento de las células y sus estructuras. Descripcidn de los procesos bioquimicos. Aplicacién de la estadistica en medicina. El desarrollo de la anestesia. .. Descripcisn de la relacién entre los microbios y la enfermedad. Dilucidacién de los procesos genéticos y hereditarios. .. Conocimiento sobre el sistema inmunolégico. . Desarrollo de las imagenes internas del cuerpo humano. 10, Descubrimiento de los agentes antimicrobianos. 11, Desarrollo de la farmacoterapia molecular. Posible necesario agregar algiin otro capitulo de importancia en el desarrollo de la medicina, pero seguramente muy pocos estarsin en desacuerdo con estos 11 puntos, Las razones por las cuales la anestesiologia se encuentra incluida es muy simple: es un método reversible que durante su aplicacién mantiene al paciente sin dolor permitiendo desarrollar procesos quirtirgicos de dife- rente complejidad y durante el tiempo que sea necesa- rio, Hasta su descubrimiento, el cirujano sélo podia rea- lizar intervenciones que se consumaran en un tiempo minimo para evitar que el dolor intolerable lesionara al paciente més que la enfermedad. El paciente slo era preparado con alguna bebida con caracterfsticas analgé- sicas (que contenia mandragora u opio) 0 con un alto grado de alcohol y sujetado por varias personas de fuer- te contextura. Tampoco era posible realizar intervencio- te muchos médicos podran discutir si es 5 PARTE |_GENEFAUDADES AEDES AEDOMNALES nes dentro de la cavidad abdominal, torécica o en el era neo, salvo que se tratara de cirugias de rescate en perso nas accidentadas 0 con posibilidades de muerte inme- diata. La amputacién de miembros 0 de tumores en zonas externas eran las cirugias més comunes antes de la anestesia, En 1846, el odont6logo William Morton realiz6 la primera anestesia ante el cirujano John Warren, quien resecé un tumor mandibular en el Hospital General de Boston Massachusetts. ‘Tomando en cuenta el precatio sistema de comunica- ciones de esa época se puede demostrar la importancia de la nueva técnica, porque sélo 3 meses después ya era practicada en Londres. En la Argentina, la anestesia fue administrada apenas un ano después de su aparicién, por J. Tulsbury, un oftalmélogo que utilizé éter en la casa de un paciente para cotregir un estrabismo. Sin embargo, oficialmente se reconoce como la primera anestesia con éter en la Argentina a la llevada a cabo en el Hospital Britanico por el Dr. john Mackena en el aito 1847, Desde ese momento, la anestesiologia comienza a incorporar progresos producidos en los campos tecno. logicos y farmacolégicos y nuevos conocimientos cien- tificos, provenientes tanto de las investigaciones bésicas como asistenciales, delineando asf el perfil definitivo de esta especialidad. Existen miiltiples definiciones sobre la anestesiologia, pero una de la més amplias y actualizadas proviene del ‘American Board of Anesthesiology (ABA): é Anestesiologia es la rama dela medicina que, sn imitar- se estrictamente a la siguiente enumeracién, basa su tatea fundamentalmente en: + Evaluacién y preparacién prequirtrgica. + Proporcionar analgesia y cuidados médicos a todo paciente sometido a procedimientos quirirgicos, obs ‘étricos, terapéuticos y diagndsticos. + Controle y restaurarla homeostasis en pacientes qui- rirgicos durante el periodo perioperatorio, en pacien- tes ctiticamente enfermos, en traumatizados, en ‘enfermos terminales y cualquier otro que requiera sus conocimientos en situaciones graves. + Ensehanza y practca clinica de la reanimacién cardia- «2, pulmonar y cerebral + Supervisin de la ensevianza y del trabajo del personal médico y paramédico. + Partcipacion en y desarrollo de trabajos de investiga- ‘ién, con interés en mejorar el cuidado de los pacien- tes en relacién con los cambios fisioldgicos y la admi- nistracin de farmacos. EVALUACION ANESTESICA PREVIA. Se denomina evaluacién anestésica previa (EAP) y no evaluacién prequinirgica, ya que esta consulta médica debe realizarse a todo paciente que seré sometido a un procedimiento anestésico. Los objetivos de la EAP son: ‘ Establecer la relacién médico-paciente con el anestesi6- Jogo, disminuir dudas y ansiedades mediante informa- cin completa y sencilla sobre el procedimiento. # Identificar estados patolégicos que requieran trata- miento y que pudieran generar cambios en la conducta anestésica antes, durante y después de la intervencidn, ‘© Reducir el riesgo quiringico y disminuir la morbimorta- lidad intraoperatoria y posoperatoria. Conocer sil pro- cedimiento quirirgico agregar morbilidad al paciente (p.¢j, en una neumonectomia, podria reducirse la capa- cidad ventilatoria del enfermo y transformarlo en un invélido, Averiguar su capacidad pulmonar previa per- mitird saber sies posible la reseccién pulmonar.) « Investigar la presencia de situaciones de interés espect fico en la especialidad: intubacién dificil, hipertermia maligna, alergias medicamentosas y al létex, etcétera, Indicacién del ayuno preoperatorio, medidas higiénicas para prevencién de infecciones, etoétera Para determinar el estado clinico del paciente se utili- za desde 1941 la clasificacién de la American Society of, Anesthesiologist (ASA). Su utilidad es relativa por recu- rir a criterios imprecisos, permitiendo que un mismo paciente pueda ser calficado en forma diferente por dis- tintos profesionales. No es una calificacién de riesgo sino de estado fisico. Séto en los valores mas altos (23) se ha comprobado que existe correlacién con la evolu- cidn de los pacientes. Su uso se mantiene fundamental- mente porgue permite ordenar a los enfermos en amplios grupos que pueden ser comparados en investi- gaciones 0 estudios estadisticas (cuadro 5.1). Para la evaluacién del riesgo perioperatorio se han desarrollado indices multifactoriales sobre diferentes Srganos o sistemas, que analizan las caracteristicas patolégicas del paciente. Existen escalas de valoracién de riesgo cardiovascular (Lee, Goodman, Detsky), res- piratoria (Shapiro) y hepatica (MELD-Model End stage Liver Disease) entre otras, que permiten una estimacién mas precisa de la condicién del paciente complejo. La tendencia mundial actual en EAP es la de profundizar el examen clinico, mediante un interrogatorio dirigido a (apiTuLo$ |. ANESTESAY RANNACN CAROORUINONR, 55 potenciales patologias. La soictud de estudios comple- rmentarios no se efectia rutinariamente sino de acuerdo com la condicin clinica del paciente o os requerimien- tos de la ciugia; por ejemplo, en una cirugia mayor (hepatectomia, neurocirugia) es usual el requerimiento de hemograme, coagulograma, ECG y funcién rena, ya Que siren como valores comparatives con los cambios ue puedan surgir durante la crugia, La EAP tiene, ademés, un importante valor psicol6gi- co al permitir que el enfermo pregunte sobre el procedi- miento, se interiorice sobre los detalles y opine desde su punto de vista. También es la oportunidad para que reciba el formulario de consentimiento informado, donde estaran detallados los aspectos del procedimien- to anestésico. Este proceso respeta la autonom{a del paciente, que puede aceptar o rechazar el método. En el caso de los nifios es importante que conozcan al mé anestesidlogo junto con sus padres. El trabajo de psicé- logos entrenados en evaluaciones preanestésicas seré de mucha ayuda para disminuir la ansiedad y el miedo de esta poblacién. Los niftos son acompaftados por sus padres, tanto en la induccién como en la recuperaci6n. La EAP es un procedimiento esencial para disminuir la morbimortalidad perioperatoria mediante el trata- miento de enfermedades preexistentes y las indicacio- nes adecuadas sobre la profilaxis antibiética y antitrom- bética y sobre la conducta respecto de la medicacién crénica y el ayuno. ANESTESIA GENERAL La anestesia general (AG) siempre se administra para facilitar la prictica de otro procedimiento. No es un | Paciente sano Enfermedad sséica grave con iitacion funcionl defnida, pero que ro constuye une amenaza grave pare lavida \V__Padente moribundo, Improbable que sobreviva 24 horas. Con intervencin guirirgicao sin ella meétodo terapéutico en s{ mismo, pero incluye trata- mientos y cuidados médicos durante su aplicacién (p. gj, transfusiones) ae Todas las orogas anestésicas son potencialmenteletales, Sno son indicedas por protesionales idéneos que ten= ‘gan especial entrenamiento en ventilacién manual, tra tamiento dela hipotensién y manejo dela via aérea, En sus origenes, la AG se practicaba administrando una sola droga. Actualmente es necesario el empleo de varias en forma simultinea, Paraddjicamente, emplear tuna variedad de medicamentos permite un mejor resul- tado con menores efectos adversos, En resumen, es uno de las pocos procesos médicos en los cuales la adminis- tracién de miltiples farmacos en forma si logea las interacciones adecuadas. ultinea LaAG es un acto médico que se apoya en tres acciones: hipnosis, analgesia y elajacion muscular. Sin embargo, los nuevos conocimientos sobre la fisiopatologia del estrés quinirgico y las consecuencias de su desarrollo han agregado un cuart pila la atenuacién de la activ- dad simpatica, (Cada una de estas acciones se alcanza con la adminis- tracién de drogas especificas (p. ¢.. propofol para pro- ducit hipnosis, fentanilo para analgesia), Los medica- mentos utilizados en AG pueden inyectarse por via intravenosa, con excepcisn de algunas drogas hipnéti- ‘cas que también pueden ser administradas por la via res- piratoria. De este modo nace una primera clasificacién de la anestesia general: en intravenosa (TIVA: ‘otal intravenous anesthesia) 0 inhalatoria. Actualmente, en ambas modalidades, la recuperacién que se obtiene es rapida y con escasos efectos adversos. La conduccién de una AG requiere un equipamiento adecuado, que incluye mesas de anestesia con equipos de ventitacién mecénica,cicultes paraentrega de gases, frescos (oxigeno/aite), vaporizadores para anestésicos inhaletorios, bombas de infusién para medicamentos intravenosos y monitores para el control de parémetros vitales del paciente. La AG no debe concebirse sélo como la infusion de drogas depresoras del SNC, sino por los cuidedos intraoperatorios que se aplicen, similares a los de cualquier Unidad de Cuidados Criticos (ig. 5.1), El anest logo moderno debe conocer y aplicar medidas terapéuticas para corregir el estado acido-base 56 PARTE |_GENEFAUDADES AEDES AEDOMNALES Fig, 5.1. Mesa de anestesia actual Monitor multiparaméttico y bombes de infusén de drogas anestésicas, y el medio interno, valerse de guias de procedimientos para indicar una correcta transfusién de hemocompo- nentes, utilizar adecuadamente la monitorizacion hemodinémica, evitar la respuesta inflamatoria sistémi cay prevenir el dolor posoperatorio. El mayor conoci- miento y, por ende, el control sobre los procesos que se suceden en el paciente quirdrgico han levado a dismi- nuit la morbimortalidad perioperatoria, facilitando la reinsercidn de los enfermos a sus familias y a sus activi- dades habituales, La AG ha pasado de ser una técnica poco fiable en sus inicios, a un método controlado y eficaz. En los tiltimos afios,se ha extendido fuertemente el concepto sobre segu ridad en el paciente mediante la difusién de normas, guias de procedimiento y medidas que tienden a disminuir los errores humanos. E] alto porcentaje de operaciones que se realizan bajo anestesia en forma ambulatoria, el aumento de su indicacién en procedimientos diagnésticos, asi como su practica rutinaria en pediatria son una muestra del alto nivel de seguridad alcanzado, La AG se divide en tres periodos bien definidos, con caracteristicas propias y cuidados particulares en cada uno de ellos: induccién, mantenimiento y despertar. Induccién anestésica Es el periodo de Ia anestesia en el que se induce el sueno del paciente y va precedido de la medicacién anestésica previa (MAP) con férmacos que facilitan la sedacién y sirven de mordientes para las drogas induc- toras. La MAP siempre debe incluir opioides para redu- cir los reflejos que despierta la maniobra de intubacién orotraqueal. Fases de la inducci6n anestésic: 1, Administracién de drogas inductoras. 2. Ventilacién manual del paciente 3. Inyeccidn de relajantes musculares para facilitar la intubacién traqueal 4, Intubacién traqueal. Drogas inductoras El objetivo de la inducci6n es alcanzar répidamente un plano anestésico profundo que permita la intubacién traqueal. En pacientes adultos se utilizan agentes intravenosos para la induccién, Son seguros y levan répidamente a un plano hipnético adecuado. La dosis se ajusta de acuerdo con el peso, la edad y condicién clinica det enfermo. Barbitiricos: el pentotal sédico (introducido en anestesia hace mas de 50 aftos) es el farmaco més uti- lizado de este grupo. La induccién que produce tiene relacién con su modelo farmacocinético de distribu- cidn en los tejidos: al ser inyectado en sangre alcanza una concentracién maxima que llega répidamente al tejido nervioso produciendo hipnosis. Luego comien- za ser captado por tejidos con menor flujo sanguineo disminuyendo el nivel plasmatico inicial. Desaparece Ja hipnosis pero no su presencia en el organismo. La sobredosificacién por barbituricos conduce a la depre- sién respiratoria y circulatoria. El tiopental es un potente anticonvulsivante. Propofol: es un hipnético liposoluble, pose la ventaja de no dejar sensacién de somnolencia o resaca en las primeras horas del posoperatorio; por ello es la droga de eleccidn en los pacientes ambulatorios. La accién hipné- tica persiste durante por lo menos 5 a 10 minutos. Luego de administrado provoca apnea, precedida de la dismi- nucién del volumen corriente, Tiende a reducir la pre- sién arterial en un 20%, en pacientes normovolémicos. Al igual que los barbitaricos, disminuye el flujo sangui- neo y el consumo cerebral de oxigeno. Es la droga ideal para ser utilizada en infusién continua, en la técnica intravenosa para mantenimiento. También es util en sedacidn y se aprovechan sus cualidades antieméticas en el posoperatorio. Ketamtina: utilizada como inductor y para el mante- nimiento de la anestesia general, la ketamina es una droga con caracteristicas muy particulares y un rango de seguridad muy alto. Produce una analgesia que se prolonga varias horas después de su administracién, no deprime la respiracién, tiene un marcado efecto broncodilatador y puede ser administrada por via intravenosa, intramuscular y oral. Posee algunas des- ‘entajas que no se encuentran en otras drogas indue- toras: ~ produce nistagmo y salivacién que se atentian con la indicacién previa de atropina, - se recomienda el empleo previo de sedantes, para inhibir la presencia de ilusiones sensoriales, ~ a diferencia de otras drogas inductoras, aumenta el flujo y el consumo de oxigeno en el cerebro, a presién intracraneana, la presiGn arterial y el gasto cardiaco, Este efecto se debe a un aumento de las catecolaminas circulantes, porque inhibe su recaptacién, ae Luego de adminstrar ls diogas inductors, el enfer= mo debe ser ventlado manualmente pare: maneja la depresion respiratoia que, 2 excepcién de la ketami- na, todas ellas producen y para comprobar que se puede mantener la oxigenacién, en caso de fracasar la intubacién CaPTULO S| ANESTSAY HEANMACON CROORUNONR 7 Asegurada la ventilacién, se inyectan relajantes mus- calares y se procede a la intubacién traqueal por via oral (107). Mantenimiento y recuperaci6n de la anestesia Consiste en mantener al paciente bajo hipnosis, con analgesia y relajacion muscular durante el tiempo que se prolongue la cirugia, Esto se logra con la administra- cién continua de drogas intravenosas, inhalatorias 0 tuna combinacién de ambas (anestesia balanceada). Al finalizar la cirugia se intecrumpe la administracién de los medicamentos y el paciente se recupera en un tiempo vari empleada. & le de acuerdo con la técnica anestésica El despertarincluye la recuperacién de la concienci, de la respiracion esponténes y la estabilidad hemodinami- ca. Bajo estas condiciones se puede extubar al enfermo, (que recupera su completa autonomia. El cuidado de las primeras horas debe realizarse en la sala de recuperacién anestésica Agentes anestésicos volatiles 4 Se los denomina erréneamente gases anestésicos por- ue se administran en forma inhalatoria. En realidad, son liquidos que poseen la particularidad de votatil- zatse (desprendimiento de moléculas desde la superi- cie) a temperatura ambiente. La cantidad de molécu- las que se liberan depende, entre otros factores, de la temperatura ambiente y de la presién atmosférica, Por este motivo es obligado e! uso de un equipo especial para su administracion inhalatoria, que asegure una entrega uniforme del medicamento. Este equipo se llama vaporizador y permite mantener condiciones estindares de temperatura y presién en sus cémaras interiores. La dosis se cuantifica segiin la concentracién alveolar minima (CAM). La CAM es una unidad que sirve para comparar estos farmacos entre sf y para guiar su admi- nistracién, Se denomina CAM90 de un agente inhalato- rio a aquella concentracién que inhibe la respuesta ‘motriz a una incisién quintirgica en el 90% de los pacien- tes. La CAM puede variar segin la edad, la condicién fisica del paciente y la administracién de opioides y antiinflamatorios. 58 PARTE |_GENEFAUDADES AEDES AEDOMNALES La accion hipnética se ejerce en el cerebro sobre los Bo secre GABA toma sera tic y de bs rncleos de la base) y en los receptores nicotnicos del talamo y subtalamo, Esta hipnosis (sueno) es diferente del suefio natural, porque carece de etapa de movi- Imientos rpidos de los oj (REM), de actividad onirca y de movimientos. El efecto miorrelajante, que también see reconace a este grupo de férmacos, resulta de una accién directa sobre la médula espinal. ‘Todos los agentes inhalatorios pueden producir algun grado de hipotensién por pérdida del tono vascular, incrementan la aparicién de néuseas y vémitos y dan amnesia durante el perlodo de accién, Estos agentes potencian la accién de los relajantes musculares. Los anestésicos volitiles de uso actual en nuestro pai fluorano, sevofluorano y desfluorano) no son hepatot6: xicos por respetar el flujo hepético, Otra caracteristica de las drogas més modernas es que permiten una induc cin y un despertar anestésico suave, répido y seguro, sin excitacién ni resaca. No poseen cualidades analgési- cas y se eliminan pricticamente si metabolizarse, por via inhalatoria. a E/halotano, adn en uso, es la droga hepatot6xica mas conocida entre os anestésicos Existe un verdadero gas anestésico que es el dxido nitroso, cuya descripcién no se incluye en este capitulo porque ha caido en desuso, Finalmente, en el futuro se decidiré si el xenén se incluye entre los agentes inhala- torios. La recuperacién y la induecién con xenén son muy répidas y sin metabolismo en el organismo, del que se elimina intacto. No posee efectos sobre la mayorfa de

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