Docsity Acidobazna Ravnoteza Gamulin

Acidobazna ravnoteza -
Gamulin
Patofiziologija
Univerzitet u Tuzli
27 pag.
Document shared on www.docsity.com

Downloaded by: amongus123 (jeltoba24@gmail.com)
Poglavlje
9 Poreme}aji acido-bazne
ravnoteè
(Z. Popovi}, Z. Kova~)
Sadràj
9.1. Patofiziolo{ki ~imbenici poreme}aja 9.4.1.1. Akutna respiracijska alkaloza. . . . . . . . . . . . 338
acido-bazne ravnoteè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 9.4.1.2. Kroni~na respiracijska alkaloza . . . . . . . . . . 338
9.2. Pregled kompenzacijskih mehanizama 9.4.2. Metaboli~ka alkaloza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
poreme}aja acido-bazne ravnoteè . . . . . . . . . 325 9.4.2.1. Konstrikcijska alkaloza . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
9.2.1. Puferi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 9.4.2.2. Gubitak solne kiseline povra}anjem . . . . . . 340
9.2.1.1. Stani~ni puferski sustav . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 9.4.2.3. Diuretici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
9.2.1.2. Izvanstani~ni puferski sustavi . . . . . . . . . . . . . 326 9.4.2.4. Uzimanje alkalija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
9.2.2. Di{ni sustav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 9.4.2.5. Hiperkalcijemija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
9.2.3. Bubreg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 9.5. Mje{oviti oblici poreme}aja acido-bazne
9.2.3.1. Reapsorpcija bikarbonata . . . . . . . . . . . . . . . . 327 ravnoteè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
9.2.3.2. Titracija mokra}nih pufera . . . . . . . . . . . . . . . . 328 9.6. Patofiziolo{ke posljedice poreme}aja
9.2.3.3. Lu~enje amonijaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 acido-bazne ravnoteè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
9.2.4. Kinetika acido-baznih kompenzacijskih 9.7. Patogenetska uloga lokalnih acido-baznih
mehanizama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
9.2.5. Dekompenziranost i kompenziranost 9.8. Procjena poreme}aja acido-bazne ravnoteè . 345
acido-baznih poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
9.8.1. Op}a na~ela procjene acido-baznih
9.3. Acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
9.3.1. Respiracijska acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 9.8.2. Procjena stupnja pojedinih acido-baznih
9.3.1.1. Akutna respiracijska acidoza . . . . . . . . . . . . . . 330 poreme}aja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3.1.2. Kroni~na respiracijska acidoza . . . . . . . . . . . . 331 9.8.2.1. Respiracijska acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3.2. Metaboli~ka acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 9.8.2.2. Respiracijska alkaloza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3.2.1. Hiperkloremijska metaboli~ka acidoza . . . . . . 332 9.8.2.3. Metaboli~ke acidoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3.2.1.1. Poreme}aj rada bubrega . . . . . . . . . . . . . . . 333 9.8.2.4. Metaboli~ke aIkaloze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2.1.2. Gastrointestinalni uzrok hiperkloremijske 9.8.2.5. Mje{oviti oblici poreme}aja acido-bazne
acidoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 ravnoteè. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2.2. Metaboli~ka acidoza s pove}anim 9.8.2.5.1. Respiracijska i metaboli~ka acidoza . . . . . . 347
anionskim manjkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 9.8.2.5.2. Respiracijska i metaboli~ka alkaloza . . . . . . 347
9.3.2.2.1. Uremi~na metaboli~ka acidoza . . . . . . . . . . 335 9.8.2.5.3. Respiracijska alkaloza i metaboli~ka
9.3.2.2.2. Dijabeti~ka ketoacidoza . . . . . . . . . . . . . . . . 335 acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2.2.3. L-laktacidemija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 9.8.2.5.4. Respiracijska acidoza i metaboli~ka
9.3.2.2.4. Alkoholna ketoacidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 alkaloza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2.2.5. Salicilizam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 9.8.2.5.5. Mje{ovita, kroni~na i akutna respiracijska
9.3.2.2.6. Otrovanje metanolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2.3. Kombinirana acidoza (D-laktacidemija) . . . . . 337 9.8.2.5.6. Metaboli~ka alkaloza i metaboli~ka
9.4. Alkaloze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 acidoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.4.1. Respiracijska alkaloza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
321

9.1. 9 Poreme}aji acido-bazne ravnoteè
9.1. Patofiziolo{ki ~imbenici (> 44 nmol/L) jesu acidoze, a alkaloze su stanja

sa smanjenom koncentracijom vodikovih iona.
poreme}aja acido-bazne Pojmovi acidoza i alkaloza odnose se na odstupa-
ravnoteè nja koncentracije slobodnih vodikovih iona od
referentnih vrijednosti bilo gdje u tjelesnim pro-
Normalno acido-bazno stanje uklju~uje kole- storima (unutarstani~ni, izvanstani~ni). Pojam
banje koncentracije vodikovih iona u izvanstani- acidemija ozna~uje acidozu krvi, a alkalemija al-
~noj teku}ini unutar uskih granica vrijednosti pH kalozu krvi. Posljedi~no sna`nim kompenza-
od 7,36 (44 nmol/L) do 7,44 (36 nmol/L). Fizio- cijskim mehanizmima u tkivima moè postojati
lo{ki venska krv sadràva ve}u koncentraciju vo- acidoza odnosno alkaloza bez o~itovanja acide-
dikovih iona (protona) od arterijske, posljedi~no mije odnosno alkalemije.
razlici u koncentraciji relevantnih metabolita Na~elno gledaju}i, trenutne koncentracije vo-
(proizvodi metabolizma, zasi}enje hemoglobina dikovih iona odre|ene su unosom kiselina i
kisikom, PCO2). U tablici 9-1 navedene su refe- luìna u organizam, endogenom metaboli~kom
rentne vrijednosti venske i arterijske krvi. produkcijom suvi{ka kiselina u odnosu na luìne
U unutarstani~nom prostoru redovito je ve}a te izlu~ivanjem kiselina i luìna iz organizma. U
koncentracija protona posljedi~no intermedijar- slici 9-1 shematski su prikazani me|uodnosi
nom metabolizmu koji proizvodi maseno ve}u standardnog unosa, proizvodnje i izdavanja kise-
koli~inu donora vodikovih iona (kiseline) od ko- lina i luìna. Ukupna koli~ina od 60 mmol dnev-
li~ine akceptora elektrona (baza). Citoplazma- no izlu~enih vodikovih iona mokra}om u obliku
tska je vrijednost pH 7,2–6,9, s niìm vrijedno- titrabilne kiseline, te amonijeva iona, potje~e od
stima u stanicama koje imaju ve}i metaboli~ki unosa kiseline (pribli`no 20 mmol), metaboli~ke
obrtaj po vremenu (primjerice, neuroni). Poslje-
di~no silaznom gradijentu kiselosti izme|u unu-
tarstani~nog i izvanstani~nog prostora postoji
stalni neto izlazak kiseline prema izvanstani-
~nom prostoru.
Acido-bazni status transcelularnih prostora
regulira se aktivnim prijenosom kiselina odno-
sno baza iz izvanstani~noga prostora. Primjerice,
u èlu~anom se soku vrijednost pH odràva na
vrijednostima 1–3 aktivno{}u protonskih crpki u
sluznici, a u lumenu crijeva se lu~enjem baza
(HCO3–) postiè alkalnost (pH = 8 – 10). Nagle i
velike promjene volumena i sastava transcelular-
nih prostora mogu uzrokovati sustavne acido-
-bazne poreme}aje u organizmu. Patolo{ka sta-
nja s pove}anom koncentracijom vodikovih iona
Tablica 9-1. Venska krv je fiziolo{ki kiselija od arterijske

posljedi~no otplavljivanju proizvoda metabolizma iz tkiva
uklju~iv{i i nastali ugljikov dioksid
Krv
Plazma
Pokazatelj
arterijska venska venska
pH 7,38–7,44 7,36–7,41 7,35–7,45

koncentracija 41–36 43–38 44–35
H+ (nmol/L)
Slika 9-1. Shematski prikaz kvantitativnih odnosa prosje~nog
PCO2 (kPa) 4,66–5,32 5,32–5,99 unosa, proizvodnje i izdavanja kiselina odnosno baza (bez uglji-
(mmHg) 35–40 40–45 ~ne kiseline i bikarbonata) u organizmu.
322 PATOFIZIOLOGIJA

9 Poreme}aji acido-bazne ravnoteè 9.1.
proizvodnje nekarbonskih kiselina (pribli`no 20 Acido-bazna ravnoteà moè se poremetiti

mmol) te prosje~noga gubitka baza u probavnom zbog pove}ana nastajanja ili pove}ana gubitka
sustavu (pribli`no 20 mmol). Nazna~ena meta- vodikovih iona ili baza, uz uvjet da su uredni ho-
boli~ka proizvodnja kiseline od 20 mmol dnevno meostati~ki mehanizmi bubrega i plu}a (tabl.
ne uklju~uje uglji~nu kiselinu koja moè nastati 9-2). Kada pove}ano nastajanje vodikovih iona
iz velike koli~ine (15.000–20.000 mmol) uglji- prema{uje njihov normalan sekrecijski kapacitet,
kova dioksida koji se dnevno stvori poglavito u nastaje acidoza. Acidoza se moè razviti i uz gu-
oksidativnom metabolizmu. Promjene koncen- bitak baza, npr. stolicom. Suprotno tome, kada
tracije ugljikova dioksida izravno odre|uju brzi- se pretjerano gube vodikovi ioni (npr. povra}a-
nu stvaranja ili razgradnje uglji~ne kiseline ~ime njem), smanjit }e se njihova koncentracija i na-
se ostvaruje snaàn puferski u~inak u organizmu. stat }e alkaloza.
Kad{to se o uglji~noj kiselini govori kao o »hlap- S druge strane, poreme}aj acido-bazne ravno-
ljivoj kiselini« budu}i da se izdavanjem ili zadrà- teè moè nastati zbog poreme}aja u homeostat-
vanjem ugljikova dioksida u tjelesnim teku}ina- i~kim mehanizmima zaduènim za odràvanje
ma moè posredno mijenjati koncentracija pro- normalnoga acidobazi~nog statusa (tabl. 9-3).
tona. Proizvodnja kiselina i luìna pri tome moè biti
Otkloni acido-bazne ravnoteè mogu uzroko- sasvim normalna. Ovamo ubrajamo sva stanja
vati u organizmu promjene koje ugroàvaju ‘i- smanjene mogu}nosti inaktivacije i izlu~ivanja
vot. Poreme}aj je posebice kriti~an kad se pH vodikovih iona, ~ak i pri normalnoj proizvodnji
snizi na manje od 7,0 (acidozna koma) ili kad je vodikovih iona. Bubrezi normalno lu~e male ko-
vi{i od 7,8 (bolesnik obi~no umire u tetaniji). li~ine protona (50–100 mmol/dan). Pove}anim
ili smanjenim izdavanjem ugljikova dioksida di-
{ni sustav utje~e posredno, ali vrlo sna`no, preko
bikarbonatnog pufera, na izlu~ivanje vodikovih
Tablica 9-2. Uzroci poreme}aja acido-bazne ravnoteè uz ure- iona (do 15.000 mmolova dnevno). Na slici 9-2
dne homeostati~ke mehanizme shematski je prikazana proizvodnja i izdavanje,
te me|uodnosi ugljikova dioksida, uglji~ne ki-
Acidoze
Ketoze
– ketoacidoza dekompenzirane {e}erne bolesti
– gladovanja
– toksi~no povra}anje u trudno}i Tablica 9-3. Uzroci poreme}aja acido-bazne ravnoteè zbog
– etanol zatajenja homeostati~kih mehanizama
L-laktacidemija Acidoze
– hipoksija
Poreme}aji bubre`ne funkcije:
– lijekovi i toksini (metanol, fenformin, etanol, etilglikol, salicilati)
D-laktacidemija – difuzna o{te}enja bubrega – uremija,
– bubre`na tubularna acidoza,
– nakon jejuno-ileostomije – smanjenje glomerularne filtracije,
– sindrom slijepe vijuge – hipofunkcija kore nadbubre`ne ‘lijezde
Prevelik unos vodikovih iona (Addisonova bolest)
– amonijev klorid, kalcijev klorid, arginin-HCl i lizin-HCl, metionin Poreme}aji plu}ne funkcije:
Gubitak potencijalnih baza – hipoventilacija
– proljevi
– fistule ‘u~nih vodova i gu{tera~e Alkaloze
– ureteroenterostomija
Poreme}aji bubre`ne funkcije:
Alkaloze
– hiperfunkcija kore nadbubre`ne ‘lijezde
Gubitak vodikovih iona (Cushingov, Connov, Bartterov sindrom)
– povra}anje
Poreme}aji plu}ne funkcije:
Prekomjerno uzimanje baza: lije~enje ulkusne bolesti an-
tacidima – hiperventilacija
PATOFIZIOLOGIJA 323

kiselina (mlije~ne, jabu~ne, limunske), a zadrà-

vaju odgovaraju}e koli~ine H+.
Druga skupina kiselina koje nastaju u inter-
medijarnom metabolizmu jesu »nehlapljive« ki-
seline koje se ne mogu metabolizirati u CO2 i
H2O. To su sumporna kiselina koja nastaje meta-
bolizmom aminokiselina {to sadràvaju sumpor
(cistein, cistin i metionin), fosforna kiselina koja
nastaje metabolizmom fosfoproteina, fosfolipi-
da, nukleinskih kiselina i drugih spojeva {to sadr-
àvaju fosfor te mokra}na kiselina koja je zavr{ni
spoj razgradnje purinskih baza. Koli~ina H+ tih
kiselina iznosi 50 do 100 mmol na dan, a izlu~uje
se bubrezima. Zato se pri zatajenju bubre`ne
Slika 9-2. Promet vodikovih iona. H+ osloba|aju se intermedi- funkcije razvija acidoza.
jarnim metabolizmom. Najvi{e ih se inaktivira oksidativnim me-
Metaboli~ka alkaloza razvija se zbog gubitka
tabolizmom kad se spajaju s kisikom tvore}i vodu. CO2 koji pri
tome nastaje potencijalni je izvor uglji~ne kiseline pa se izdisa- H+ iz ‘eludca ili bubregom, ili pak zbog pove}a-
njem organizam napokon posredno osloba|a H+ stvorenih ne reapsorpcije bikarbonata, naj~e{}e uzrokova-
oksidacijom supstrata. Ugljikov je dioksid u eritrocitima i u bu- ne primarnim ili sekundarnim aldosteronizmom
bregu izvor iz kojeg se nadomje{ta bikarbonat izvanstani~ne te-
ku}ine. Vodikovi ioni izlu~uju se preko bubrega (crtkano) u koli- (v. pogl. 10.7.1.1.2.).
~ini koja odgovara nehlapljivim kiselinama oslobo|enim in- Za klini~ku procjenu acido-baznog statusa kr-
termedijarnim metabolizmom. vi osim izravnih pokazatelja (pH, koncentracija
HCO3–, PCO2) koristi se anionski manjak kao va-
àn pokazatelj. Tehni~ki pojam anionski manjak
ozna~uje prividni manjak aniona u odnosu na
seline i bikarbonata. Stoga poreme}aj funkcije katione u plazmi. Naime, u tjelesnim prostorima
plu}a moè unutar nekoliko minuta uzrokovati odràvaju se jednake ukupne koli~ine i koncent-
acidozu, a jednak stupanj acidoze pri smanjenju racije aniona i kationa, ~ime se odràva elektro-
bubre`ne funkcije nastupit }e tek za nekoliko neutralnost. Biolo{ko na~elo elektroneutralnosti
dana. odràva se u pojedinom prostoru, a izme|u pro-
Acidoze su mnogo u~estalije od alkaloza i uz- stora (izvanstani~ni u odnosu na unutarstani~ni)
roci su im brojniji, jer se u organizmu metaboli- posljedi~no razlikama koncentracije iona (anio-
zmom stalno proizvode kiseline. na i kationa) stvara se razlika naboja na kojoj se
Patolo{ki otkloni acido-bazne ravnoteè koje temelje elektrofiziolo{ke pojave (membranski
ne uzrokuju respiracijski poreme}aji nazivaju se potencijali, akcijski potencijali). Anionski ma-
metaboli~ka acidoza i metaboli~ka alkaloza. njak odre|uje se prema izrazu
Kad izostane potpuni oksidativni metabolizam anionski manjak = Na+ – (HCO3– + Cl–),
organskih kiselina koje nastaju u intermedijar-
a fiziolo{ki iznosi 8–18 mmol/L. U slici 9-3 she-
nom metabolizmu, razvija se acidoza. To je te- matski je prikazan anionski manjak. Pribli`no
meljni uzrok acidoze pri hipoksiji zbog nakuplja- 50% anionskog manjka potje~e od aniona na bje-
nja mlije~ne kiseline, te acidoze koje nastaju zbog lan~evinama plazme, a ostatak ~ine drugi nemje-
nakupljanja keto-kiselina (acetooctene i β-hidro- reni (koji se rutinski ne odre|uju) anioni kiselina,
ksi-masla~ne) pri pretjeranoj proizvodnji i sma- primjerice acetacetat, laktat, sulfat, te anorgan-
njenoj iskori{tenosti acetil-CoA (v. pogl. 5). Gu- ski anioni fosfati i sulfati. Promjene koncentraci-
bitak aniona organskih kiselina iz kojih bi oksi- ja tih nemjerenih aniona o~ituju se odgovaraju-
dativnim metabolizmom nastali voda i CO2 sma- }im promjenama anionskog manjka zbog ~ega je
njuje ugra|ivanje H+ u vodu i uzrokuje gubitak procjena anionskog manjka vaàn pomo}ni klini-
potencijalnog izvora bikarbonata. Zato se razvija ~ki pokazatelj u procjeni patogenetske naravi aci-
acidoza kad se proljevom gube anioni organskih do-baznog poreme}aja. U tablici 9-4 navedeni su
324 PATOFIZIOLOGIJA

centracije HCO3–, koji se potro{i na puferiranje

H+. Naprotiv, kada se u organizmu zadràva
popratni anion (primjerice laktat), povisuje se
njegova koncentracija u plazmi, a time i anionski
procijep, opet na ra~un koncentracije HCO3–. Po-
sljedica je acidoza s anionskim procijepom. Me-
|utim, u kroni~noj respiracijskoj acidozi, kada
bubreg kompenzira pove}anje PCO2 i HCO3– ta-
ko da zadràva bikarbonatne ione, koncentracija
se HCO3– u plazmi pove}ava na ra~un koncentra-
cije Cl–, koja se smanjuje.
U metaboli~koj se alkalozi koncentracija
HCO3– pove}ava na ra~un Cl–. Ako se istodobno
ne pove}ava koncentracija Na+, koncentracija se
Cl– u plazmi smanjuje pa stoga u metaboli~koj al-
kalozi ~esto nalazimo hipokloremiju. Naprotiv,
u kroni~noj respiracijskoj alkalozi, zbog u~inka
bubre`ne kompenzacije smanjuje se plazmatska
koncentracija HCO3–, a pove}ava koncentracija
Slika 9-3. Shematski prikaz anionskog manjka. Zahvaljuju}i
stalnom odràvanju jednakosti ukupne koncentracije aniona i Cl–, tako da utvr|ujemo hiperkloremiju. Promje-
kationa, laboratorijska procjena anionskog manjka odràva rene koncentracije K+ i Ca++ u poreme}ajima aci-
lativne promjene aniona nastalih promjenama acido-baznog do-bazne ravnoteè opisane su u poglavlju 8.6. i
statusa, te elektrolita.
7. i u odjeljku 4. ovog poglavlja.
~imbenici koji pove}avaju ili smanjuju anionski 9.2. Pregled kompenzacijskih

manjak. mehanizama poreme}aja
Kad se u organizmu zadràvaju protoni (H+)
bez prate}eg aniona, bubre`nom se regulacijom
acido-bazne ravnoteè
zadràva odgovaraju}a koli~ina Cl–, pa nastaje
Poreme}aj acido-bazne ravnoteè pokre}e niz kom-
hiperkloremijska acidoza u kojoj se koncentraci- penzacijskih mehanizama koji se suprotstavljaju povi{e-
ja Cl– u plazmi pove}ava na ra~un smanjenja kon- nju ili sniènju koncentracije vodikovih iona.
Tablica 9-4. Stanja koja uzrokuju promjene anionskoga manjka
Smanjenje anionskog manjka Pove}anje anionskog manjka

+
Pove}anje koncentracije kationa (osim Na ) Smanjenje koncentracije kationa (osim Na+)
K+, Mg++, Ca++, Li+ K+, Mg++, Ca++

hipergamaglobulinemija IgG
bazni paraproteini
Smanjenje koncentracije aniona (osim Cl–, HCO3–) Pove}anje koncentracije aniona (osim Cl–, HCO3–)
hipoalbuminemija hiperalbuminemija
anorganski anioni (fosfati, sulfati)
organski anioni (laktati, ketoni, urati)
egzogeni anioni i derivati egzogenih tvari (salicilati, metanol,
etilen-glikol, paraformaldehid)
neidentificrani anioni (uremi~ni toksini)
PATOFIZIOLOGIJA 325

9.2.1. 9 Poreme}aji acido-bazne ravnoteè
9.2.1. Puferi 9.2.1.2. Izvanstani~ni puferski sustavi
Puferski sustavi otopine su slabih kiselina i njihovih Najva`nija zna~ajka bikarbonatnog puferskog susta-
konjugiranih baza. Postoje stani~ni i izvanstani~ni pufer- va jest da se koncentracije njegovih sastojaka mogu nad-
ski sustavi (tabl. 9-5). U izvanstani~noj teku}ini glavni je zirati putem bubrega i plu}a. Zapravo, tim putem ta dva
bikarbonatni pufer H 2CO3/HCO 3–, a manje su va`ni fos- organska sustava i provode svoje sna`no pufersko djelo-
fatni i proteinski puferi. Stani~ni su puferi proteini i fos- vanje. Nadalje, uz pomo} bikarbonatnog pufera moèmo
fati. Puferski kapacitet toga prostora ima bitnu va`nost u pratiti dinami~ke promjene acido-baznog statusa, a on je
akutnoj acidozi, npr. u akutnoj respiracijskoj acidozi i u ujedno i odraz stanja glavnih kompenzacijskih mehaniza-
akutnoj dijabeti~koj ketoacidozi. Na hemoglobinski pu- ma, plu}a i bubrega. Bikarbonatni pufer moèmo defini-
ferski sustav otpada tre}ina cjelokupnog puferskog kapa- rati Henderson-Hasselbalchovom jednad`bom:
citeta krvi. gdje je
Tablica 9-5. Kemijski puferi organizma
Prostor Kiselina Konjugirana % puferiranja

pH = negativni logaritam koncentracije vodikovih iona
baza u krvi
pK = pH otopine koja sadràva jednake molarne kon-
Stani~na HPrta Prt– centracije soli i kiseline
teku}ina b −
HPorg Porg ¢A−£ = molarna koncentracija aniona (akceptora proto-
na)
Plazma: ¢HA£ = molarna koncentracija kiseline (donora proto-
–
bikarbonat H2CO 3 HCO3 35
− na).
fosfat, org. Porg Porg 5
Kad omjer molarnih koncentracija HCO −3 i H2CO3 u
fosfat, anorg. H2PO 4– HPO=4
7 otopini (plazmi) iznosi 20 : 1 pH bikarbonatnog pufera
proteini HPr Pr– iznosi oko 7,4.
Eritrociti: Budu}i da je koncentracija uglji~ne kiseline ovisna o
Hb HHb Hb– 35 parcijalnom tlaku CO 2, pH bikarbonatnog pufera moè
bikarbonat H2CO 3 HCO –3 18 se izraziti sljede}om jednad`bom:
a
Tkivni protein.
b
Organski fosfati.
Pri dugotrajnom kroni~nom zadràvanju kiselina

posebnu va`nost ima golem puferski kapacitet kostiju
(alkalne kalcijske soli). Na ‘alost, on je nedjelotvoran u
akutnim poreme}ajima acido-bazne ravnoteè.
gdje je
¢H+£ = molarna koncentracija vodikovih iona
9.2.1.1. Stani~ni puferski sustav PCO2 = parcijalni tlak PCO2 izraèn u kPa.
Iz formule (3) vidljivo je da kona~na koncentracija
U stani~noj teku}ini brojni su puferski sustavi, s razli- vodikovih iona nije odre|ena apsolutnim iznosima
~itim pK. Me|u njima najva`niji su proteinski puferi. Od –
¢HCO3 £ i PCO2 nego njihovim omjerom. Puferski sustav
stani~nih fosfatnih pufera najva`niji su organski fosfati djeluje kao akceptor protona kad se koncentracija vodi-
kao glukoza-6-fosfat i ATP. Pri pH 7,4 proteinski i fos- kovih iona pove}ava, a kao donator protona kad se pak
fatni stani~ni puferi mogu puferirati 50% optere}enja koncentracija vodika snizuje.
nehlapljivim kiselinama. Pri niskom pH sve se vi{e kiseli- Od fosfatnih pufera najva`niji je HPO 4=/H2PO4–. Nje-
na puferira, tako da stani~ni puferski kapacitet moè ne- gov je pK 6,8 jer pri fiziolo{kom pH na svaku molekulu
utralizirati 80% ili vi{e vodikovih iona. Na primjer, pri H2PO4– otpadaju ~etiri molekule HPO4=. To zna~i da za
nepotpunoj oksidativnoj fosforilaciji, kao u akutnoj dija- jednu molekulu donatora protona postoje ~ak ~etiri mo-
beti~koj ketoacidozi i akutnoj respiracijskoj acidozi, vo- lekule akceptora protona.
dikovi ioni ulaze u stanice gdje privremeno bivaju puferi- Kad je nehlapljiva kiselina puferirana u izvanstani-
rani, tj. inaktivirani stani~nim proteinima koji djeluju ~noj teku}ini, reakcija te~e ovako:
kao baze. Pritom iz stanica izlaze kalij i natrij. Pri optere-
}enju bazama aktiviraju se procesi suprotnog smjera, pa HA + NaHCO3 NaA + CO2 + voda.
iz stanica izlazi vodik, a ulaze kalij i natrij. No, pri opte- Ugljikov dioksid se zatim odstranjuje plu}ima. Iz gor-
re}enju bazama na stani~ne pufere otpada tek tre}ina nje formule vidi se da je u reakciji potro{en bikarbonat.
ukupnoga puferskog kapaciteta. Normalna dnevna proizvodnja nehlapljivih kiselina po-
326 PATOFIZIOLOGIJA

9 Poreme}aji acido-bazne ravnoteè 9.2.2.
tro{ila bi sav raspoloìvi puferski kapacitet za 14 dana Tablica 9-6. Glavna stanja koja pove}avaju bubre`ni transpor-
kad ne bi bilo mogu}nosti obnavljanja bikarbonata. To je tni maksimum za reapsorpciju bikarbonata
zadatak bubrega.
pove}ana reapsorpcija natrija
smanjen volumen izvanstani~ne teku}ine
hipokloremija
9.2.2. Di{ni sustav pove}ano lu~enje vodikovih iona
pove}an PCO 2
Di{ni sustav uklju~uje se u regulaciju acido-bazne hipokalijemija (stani~na)
ravnoteè tek kad se promijeni pH. Naime, povi{enje hipoparatireoza
koncentracije vodikovih iona snizuje koncentraciju bi- pove}ano lu~enje mineralokortikoida
karbonata u krvi i zatim podraùje respiracijski centar.
Poja~ana ventilacija snizuje sadràj uglji~ne kiseline i ta-
ko djelomi~no ispravlja metaboli~ku acidozu. Naime, u
~imbenici koji mijenjaju unutarstani~nu (tubula)
plu}ima reakcija te~e ovako:
koncentraciju vodikovih iona i c) ~imbenici koji uvjetuju
H+ + HCO−3 ® H2CO3 ® H2O + CO2. manjak energije za izlu~ivanje vodikovih iona.
Time vodikov ion bude metaboliziran i nestane iz tje- a) Kad je pove}ana reapsorpcija natrija, povisuje se Tm i
lesnih teku}ina i organizma. Ako se smanji koncentracija pove}ava reapsorpcija bikarbonata. Op}enito, to
vodikovih iona, smanjit }e se izdisanje CO2, pa }e ga vi{e zna~i da }e smanjenje izvanstani~nog prostora i hi-
ostajati u organizmu. pokloremijska stanja povisiti bikarbonatni Tm. Kad
Zadràvanje CO2 povisuje koncentraciju vodikovih je reapsorpcija natrija u proksimalnim tubulima sni-
iona. èna, smanjuje se bikarbonatni Tm i njihova reap-
Glavno mjesto puferiranja ugljikova dioksida jesu sorpcija. Drugim rije~ima, pove}anje izvanstani~nog
eritrociti, a glavni je pufer hemoglobin. Eritrocitna prostora snizuje Tm za bikarbonate (tabl. 9-6).
membrana jako je propusna za ugljikov dioksid, a u eri- b) Kad u stanicama proksimalnih tubula postoji vi{ak
trocitu ima obilje karboanhidraze, koja hidratizira CO 2 u vodikovih iona, povisit }e se Tm i pove}ati reapsorp-
H2CO3. Dakle, ugljikov je dioksid puferiran difuzijom u cija bikarbonata kao funkcija sekrecije vodikovih io-
eritrocit, a pri tome nastala uglji~na kiselina disocira se u na. Stoga poja~ano stvaranje CO2 ili gubitak stani-
H+ + HCO3–. Vodik se sada zdruùje s Hb– u oblik HHb. ~nog kalija (koji je zamijenjen s H +) poja~ava izlu~iva-
HCO3– difundira iz eritrocita u zamjenu s Cl –, koji ulazi u nje vodikovih iona i povisuje bikarbonatni Tm. Mine-
eritrocit. Rezultat je svega puferiranje metaboli~ki stvo- ralokortikoidi tako|er mogu povisiti bikarbonatni
renog ugljikova dioksida i vra}anje bikarbonatnog iona u Tm, pove}avaju}i reapsorpciju natrija i ubrzavaju}i
krv. sekreciju kalija i vodika (v. odjeljak 4.2.). Pri sniè-
nom PCO2 (hiperventilacija) snièn je i bikarbonatni
Tm i bikarbonati se gube mokra}om.
c) Najbolji primjer manjka energije potrebne za sekreci-
9.2.3. Bubreg ju vodikovih iona jest hipofosfatemija. Tada je smanje-
no izlu~ivanje vodikovih iona i snièn Tm bikarbona-
Bubrezi nadziru izlu~ivanje vodikovih iona reapsorp- ta koji se gube mokra}om. Hipofosfatemija snizuje
cijom bikarbonata, titracijom (neutralizacijom) pufera sekreciju H+ zato {to svaki poreme}aj reapsorpcije bi-
+
mokra}e i lu~enjem amonijevih iona (NH 4 ). karbonata u proksimalnim tubulima ima za posljedi-
cu i poreme}aj distalne reapsorpcije. Evo za{to:
ca) Kapacitet stanica distalnih tubula za reapsorpciju
9.2.3.1. Reapsorpcija bikarbonata
bikarbonata ograni~en je i lako moè biti prema-
Bubrezi mogu reapsorbirati gotovo sav filtrirani bi- {en koli~inom bikarbonata iz proksimalnih tubula;
karbonat (oko 4,5 mol/dan). Reapsorpcija bikarbonata cb) Distalni tubuli nemaju luminalne karboanhidra-
–
izraèna kao transportni maksimum (Tm) normalno iz- ze. Zato nakon vezanja H + i HCO3 u H2CO3 malo
nosi 26 mmol/L. Pri vi{oj plazmatskoj koncentraciji bi- uglji~ne kiseline bude disocirano u CO 2 i vodu.
karbonat se gubi, a pri manjoj sav se reapsorbira. Bikar- Uglji~na kiselina snizuje pH mokra}e.
bonatni Tm nije nepromjenjiv i pod utjecajem je mnogih Lu~enje vodikovih iona u distalnim tubulima nasta-
~imbenika (tabl. 9-6). Stanja suprotna promjenama nave- vlja se i nakon potpune reapsorpcije bikarbonata. Nasta-
denih parametara snizuju prag reapsorpcijskog transpor- vak lu~enja vodikovih iona vezan je uz proizvodnju bi-
tnog maksimuma. U proksimalnim tubulima reapsorbira karbonata u izvanstani~noj teku}ini koji ponovno uspo-
se 85–90% bikarbonata, a ostatak u distalnim. Pritom je stavljaju tjelesni puferski kapacitet. Natrij za taj regeneri-
izlu~ivanje vodikovih iona iz stanica tubula vezano s vra- rani bikarbonat dolazi iz titraju}ih pufera ili iz drugih
}anjem bikarbonata u krv. natrijevih soli u tubulima.
Mehanizam reapsorpcije bikarbonata reguliran je Izlu~ivanje vodikovih iona zakiseljuje mokra}u. Ma-
mnogim ~imbenicima koje moèmo svrstati u tri skupi- ksimalna sekrecija H + u mokra}i ograni~ena je gradijen-
ne: a) ~imbenici koji mijenjaju reapsorpciju natrija; b) tom pri pH mokra}e od 4,5 i predstavlja manje od 1
PATOFIZIOLOGIJA 327

mmol slobodnog H +/L mokra}e. Budu}i da je dnevna

proizvodnja nehlapljivih kiselina koje moraju biti izlu~e-
ne kao vodikov ion 70 mmola, mehanizam sekrecije vo-
dikovih iona ne moè odràvati acido-baznu ravnoteù.
Zato bubrezi moraju imati mogu}nost izlu~ivanja vodi-
kovih iona mokra}om bez sniènja pH mokra}e na 4,5.
To osigurava titracija pufera mokra}e i lu~enje amonije-
vog iona (NH 4+ ).
9.2.3.2. Titracija mokra}nih pufera

Pod titracijom mokra}nih pufera razumijeva se titra-
bilna kiselost mokra}e koja se mjeri koli~inom baza po-
trebnom da pH mokra}e bude jednak pH plazme.
Najva`niji pufer mokra}e jest fosfatni pufer (HPO 4=
bude titriran u H 2PO4–). Dok god u tubularnoj teku}ini
ima bikarbonata, sekrecija je vodika funkcija njihove re- Slika 9-4. Vremenska kinetika kompenzacijskih mehanizama
apsorpcije. Stanovita koli~ina fosfata (fosfatnog pufera) acidobazi~nih odstupanja.
izbjegne reapsorpciju u proksimalnim tubulima i kon-
centrira se zbog reapsorpcije vode. Zato koncentracija
fosfata u mokra}i moè biti i deset puta ve}a od koncen-
tracije fosfata u glomerularnom filtratu.
ko desetaka minuta, stani~ni puferi za nekoliko

9.2.3.3. Lu~enje amonijaka sati (4–8 sati), respiracijski sustav za desetak sati
(10–14 sati) a bubre`ni mehanizmi za nekoliko
Amonijak (NH3) stvara se u stanicama bubre`nih tu-
bula, uglavnom od amidnog du{ika glutamina. Dodatni dana (3–4 dana). Stoga se moè re}i da je zate~e-
NH3 moè potjecati iz amino-skupine glutamina ili aspa- na koncentracija vodikovih iona dodatno izraàj
ragina, a manje koli~ine nastaju i oksidativnom dezami- i stupnja uklju~enosti kompenzacijskog meha-
nacijom drugih aminokiselina. Amonijak postoji kao ne- nizma. Uredne funkcije bubrega i plu}a preduvjet
ionizirani plin ili baza:
su uspje{ne kompenzacije primarnog poreme}a-
NH3 + H+ NH+4 ja. Hipofunkcija plu}a, te hipofunkcija ili afunk-
Pri fiziolo{kom pH preteè reakcija udesno (tj. u ob- cija bubrega kvalitativno i kvantitativno mijenja-
lik NH+); pri sniènom pH taj je smjer reakcije vrlo poja- ju kompenzacijski odgovor, te sami po sebi vode
~an. Pri pH 5,3 omjer NH4+ prema NH3 jest 10.000 : 1.
nastanku acidoze.
Izlu~ivanje je amonijaka funkcija pH mokra}e; {to je niì
pH mokra}e, ve}e je lu~enje amonijaka.
Od ostalih kompenzacijskih mehanizama spomenimo
da se u slu~aju acidoze pove}ava lu~enje aldosterona koji 9.2.5. Dekompenziranost i
pridonosi ve}em izlu~ivanju vodikovih iona. U alkalozi kompenziranost acido-baznih
je opaèna ubrzana glukoliza koja, povi{enjem koncen-
tracije piruvata i laktata, povisuje koncentraciju vodiko- poreme}aja
vih iona.
Primarni acido-bazni poreme}aj uzrokuje od-
govor pufera, me|uprostornu preraspodjelu, te
9.2.4. Kinetika acido-baznih odgovor plu}a i bubrega. Kompenzacijski odgo-
kompenzacijskih mehanizama vor sam po sebi ne smatra se acido-baznim pore-
me}ajem, iako zna~ajno modificira aktualnu
Uklju~ivanje kompenzacijskih mehanizama koncentraciju vodikovih iona i u svojoj naravi
istodobno je promjenama aktualne koncentracije opona{a odgovaraju}i poreme}aj acido-baznog
vodikovih iona, ali se u~inci regulacijskih sustava statusa. Primjerice, acidemija u metaboli~koj aci-
postiù razli~itom brzinom. U slici 9-4 shematski dozi pokre}e hiperventilaciju koja uzrokuje hi-
je prikazano kako izvanstani~ni puferski sustavi i pokapniju, nastala hipokapnija i hipobikarbona-
preraspodjela protona u tjelesnim prostorima temija nisu posebni poreme}aji (tj. »respiracijska
postiù maksimalni u~inak u vremenu od nekoli- alkaloza«), ve} kompenzacija primarne acidoze.
328 PATOFIZIOLOGIJA

Henderson-Hasselbachova jednad`ba (izrazi }i respiracijsko sredi{te acidemija uzrokuje hi-

1 i 2 u odjeljku 2.1.2.) pokazuje da je pH u grani- perventilaciju koja uzrokuje hipokapniju i time
cama normale ako su molarni odnosi bikarbona- kompenziranost metaboli~ke acidoze (odnos se
temije i uglji~ne kiseline 20 : 1. U stanjima pore- vra}a u vrijednost 20 : 1) (usp. sl. 9-5). Broj~ani
me}aja acido-bazne ravnoteè nastaje odstupanje odnos molarnih koncentracija H2CO3 i /HCO–3/
od odnosa 20 : 1, a kompenzacijski mehanizmi je ovisan o osnovnom patogenetskom stanju. U
teè vratiti taj odnos u ravnoteù. U slici 9-5 she- svim se stanjima s urednom funkcijom plu}a i
matski je opisan primarni u~inak ~etiriju temelj- bubrega moè posti}i stanje kompenziranosti aci-
nih acido-baznih poreme}aja na odnos bikarbo- do-baznog poreme}aja. U slu~ajevima poreme}a-
natemije i kapnije te korektivni u~inci kompen- ja funkcija plu}a u bubrega (u sklopu plu}nih
zacije. Primarni acido-bazni poreme}aj izravno odnosno bubre`nih bolesti), teè se postiè kom-
uzrokuje odstupanje koje se naziva dekompenza- penziranost, a istodobno sama disfunkcija tih or-
cijom, a puno uklju~enje kompenzacijskih proce- gana etiopatogenetski razvija sklonost odgovara-
sa (usp. sl. 9-3) dovodi stanje u ponovni odnos ju}em acido-baznom poreme}aju.
20 : 1, {to se naziva kompenziranim stanjem os-
novnog poreme}aja. Primjerice, ketoacidoza u
sklopu {e}erne bolesti (primarna metaboli~ka
acidoza) neposredno tro{e}i bikarbonate uzroku- 9.3. Acidoza
je hipobikarbonatemiju i smanjenje odnosa (tj. <
20 : 1). Takvo se dekompenzirano stanje isprav- U slici 9-1 istaknuto je da promjene acido-ba-
lja hiperventilacijom. Naime, izravno pobu|uju- zne ravnoteè mogu nastati kao posljedica pro-
Slika 9-5. Zbirni shematski prikaz kompenzacijskih promjena bikarbonatemije i kapnije u primarnoj respiracijskoj odnosno metaboli-
~koj acidozi odnosno alkalozi. Strjelica ozna~uje u~inak kompenzacija. Kratica »De« ozna~uje dekompenzaciju, a kratica »Ko« kom-
penzaciju.
PATOFIZIOLOGIJA 329

mjena unosa, proizvodnje i izdavanja kiselina, te Tablica 9-7. Uzroci respiracijske acidoze
promjene baza. Stoga se na~elno moè re}i da
acidoze mogu nastati kao posljedica triju skupina Depresija centra za disanje:
lijekovima, anestezijom, neurolo{kim bolestima, ozljedom
procesa. Dodavanjem kiselina (protona) u sustav
razvijaju se adicijske acidoze (primjerice, anae- Abnormalnosti prsnoga ko{a:
nakon ozljede, u neurolo{kim bolestima (poliomijelitis,
robni metabolizam, pove}an unos kiselina), za- miastenija gravis, polineuropatije), kifoskolioza
dràvanjem kiselina zbog izostanka fiziolo{kog
Difuzne plu}ne bolesti koje uzrokuju zadebljanja alveolo-
izlu~ivanja razvijaju se retencijske acidoze (pri- -kapilarne membrane:
mjerice u kroni~nom bubre`nom zatajenju, u difuzna intersticijska fibroza, sarkoidoza, alveolarna
plu}noj hiperkapnijskoj insuficijenciji), a zbog karcinomatoza, razli~iti plu}ni edemi
pove}anog izdavanja baza nastaju subtracijske Velike redukcije alveolarne difuzijske povr{ine koje su ka-
rakterizirane poreme}ajem ventilacije i perfuzije:
acidoze (primjerice pri proljevima). Svi klini~ke
kroni~ne opstrukcijske plu}ne bolesti (emfizem, kroni~ni
acidoze proizlaze iz te tri kategorije elementar- bronhitis, astma), te{ke pneumonije ili pneumotoraks,
nih procesa ili njihove kombinacije. opstrukcija gornjih di{nih puteva
9.3.1. Respiracijska acidoza

liku od kroni~ne respiracijske acidoze gdje je bi-
Najprije nalazimo u arterijskoj krvi pove}anje tan. Naime, pri zadràvanju CO2 povisuje se
parcijalnog tlaka ugljikova dioksida (PaCO2) i koncentracija uglji~ne kiseline koja se disocira i
nizak pH, a kad je bubre`na funkcija uredna, tako se povisuje koncentracija vodikovih iona.
koncentracija bikarbonata je povi{ena. Vodikovi ioni ulaze u stanice u kojima bivaju pu-
Osnovni uzrok respiracijske acidoze jest hipo- ferirani (inaktivirani) proteinima, a iz stanica iz-
ventilacija. Ovisno o brzini razvoja, jakosti i tra- laze kalijevi i natrijevi ioni. Uz to CO2 brzo
janju poreme}aja, snizivat }e se parcijalni tlak kisi- difundira u eritrocite u kojima karboanhidraza
ka (hipoksemija) i zadràvati ugljikov dioksid (hi- ubrzava hidrataciju CO2 u uglji~nu kiselinu. Ug-
perkapnija). To }e povisiti koncentraciju vodiko- lji~na kiselina tada disocira u H+, koji bivaju pu-
vih iona (sniènje pH). Respiracijska acidoza mo- ferirani hemoglobinom, i u HCO3–, koji napu{ta
è biti akutna (vrlo nizak pH i minimalno povi{e- eritrocit u zamjenu za klorid. To povi{enje kon-
na koncentracija bikarbonata) i kroni~na (lagano centracije bikarbonata u plazmi obi~no iznosi sa-
snièn pH i visoka koncentracija bikarbonata). mo oko 5 mmol/L pri PaCO2 izme|u 5,3 i 10,6
Uzroci respiracijske acidoze pregledno su prikaza- kPa (samo oko 2 mmol/L za svako povi{enje
ni u tablici 9-7 (v. i pogl. 29.5.). PaCO2 do 1,3 kPa), a doseè maksimum ve} na-
kon 10 minuta. U pripadnom dijelu nomograma
na slici 9-6 prikazan je me|uodnos akutne hiper-
9.3.1.1. Akutna respiracijska acidoza
kapnije, acidoze i hiperbikarbonatemije. Izme|u
Nagli i te{ki poreme}aji alveolarne ventilacije hiperkapnije i acidoze postoji pribli`no linearan
(difuzije plinova) uvjetuju brzo nakupljanje odnos (pove}anje s 50 na 90 mmHg PaCO2 uzro-
ugljikova dioksida (hiperkapnija), jer je dnevna kuje promjenu pH s 7,35 na 7,1). U tablici 9-8
metaboli~ka proizvodnja CO2 vrlo velika (15 navedeni su predvidivi kvanitativni odnosi bikar-
– 20.000 mmol). Istodobno nastaje i hipoksija, a bonatemije i kapnije.
zbog skretanja prema anaerobnom metabolizmu Patogeneza ovisi o stupnju i brzini razvoja,
povisuje se koncentracija mlije~ne kiseline. Zbog kao i o trajanju hiperkapnije i hipoksije. Kad je
povi{enja koncentracije uglji~ne kiseline i L-lak- povi{enje koncentracije ugljikova dioksida os-
tacidemije moè do}i do naglog povi{enja kon- rednje i postupno, poreme}aj moè prote}i neo-
centracije vodikovih iona, tj. akutne respiracij- paèno. Pri naglom povi{enju PaCO2 (do npr.
ske i metaboli~ke acidoze. Pri tom tipu poreme- 9,3 kPa) i istodobnoj hipoksiji dolazi do brzog
}aja 95% kompenzacije otpada na stani~ne pufe- razvoja acidoze (pH 7,11) koja uzrokuje plu}nu
re (proteine). arteriolarnu konstrikciju i dilataciju mo`danog
U kompenzaciji akutne respiracijske acidoze krvotoka. U akutnoj respiracijskoj acidozi mala
bikarbonatni je pufer razmjerno nevaàn, za raz- je mogu}nost spontane za{tite od acidemije. Nai-
330 PATOFIZIOLOGIJA

me, spomenuto povi{enje koncentracije bikarbo- Tablica 9-8. Prakti~ki predvidivi me|uodnosi promjena bi-
nata (3 do 5 mmol/L, uglavnom iz eritrocita) ne karbonatemije i PaCO2 pri razli~itim poreme}ajima acido-ba-
moè ispraviti smanjenje pH, ali predstavlja dje- znog statusa i s maksimalnim kompenzacijskim odgovorom
lomi~nu kompenzaciju prvih sati nakon akutnog Primarni Maksimalna kompenzacija
povi{enja PaCO2. poreme}aj
Akutna respiracijska acidoza po svojoj je na- Respiracijska Pove}anje koncentracije HCO3– za 1
ravi dekompenzirano stanje, {to proistje~e iz ~i- acidoza mmol/L (u akutnoj) te do 4 mmol/L (u
njenice da bubreg u kratkom vremenu (sati, do kroni~noj) za svakih 10 mmHg pove}anja
PaCO2.
dan-dva) ne postiè svoju maksimalnu regulaciju
Respiracijska Smanjenje koncentracije HCO3– za 2
bikarbonata (usp. sl. 9-4). Stoga su i kvantitativni alkaloza mmol/L (u akutnoj) do 5 mmol/L (u
odnos povi{enja koncentracije bikarbonata i hi- kroni~noj) za svakih 10 mmHg sniènja
perkapnije manji u odnosu na kroni~nu respira- PaCO2.
cijsku acidozu (tabl. 9-8). Metaboli~ka Smanjenje PaCO2 (izraèno u mmHg) je
acidoza za 1,3 puta vrijednosti smanjenja
koncentracije HCO3– (izraèno u mmol/L).
9.3.1.2. Kroni~na respiracijska acidoza Metaboli~ka Pove}anje PaCO2 (izraèno u mmHg)
alkaloza jednako 0,6 puta pove}anja koncentracije
Kad hipoventilacija s hiperkapnijom i hipo- HCO3– (izraèno u mmol/L).
ksijom potraje, iscrpljuju se stani~ni puferi.
Kompenzaciju kroni~ne respiracijske acidoze sa-
da, sekrecijom vodikovih iona i pove}anom reap- ma bubreg (usp. sl. 9-2). U tijeku 3 do 6 dana po-
sorpcijom i proizvodnjom bikarbonata, preuzi- ve}ava se koncentracija bikarbonata u plazmi i
Slika 9-6. Nomogram me|uodnosa promjena PaCO2, bikarbonatemije i koncentracije H+ u respiracijskim acidozama i alkalozama.
PATOFIZIOLOGIJA 331

doseè vi{u razinu nego u vrijeme akutne respira- Tablica 9-9. Uzroci metaboli~ke acidoze
cijske acidoze. Pove}anje PaCO2 ubrzava bubre-
Smanjeno lu~enje H+
`nu sekreciju vodikovih iona i pove}ava trans-
uremija
portni maksimum za bikarbonate (tabl. 9-6). Bu-
renalna tubularna acidoza
du}i da je povi{enje koncentracije vodikovih insuficijencija nadbubre`nih `lijezda
iona linearno, povi{ena koncentracija bikarbona-
ta ipak ne moè normalizirati snièni pH. Na pri- Pove}ana proizvodnja H+
padnom je dijelu nomograma u slici 9-6 shemat- ketoze: manjak inzulina, gladovanje, unos alkohola
laktacidemija: tkivna hipoksija, toksini
ski taj korektivni u~inak u odnosu na stanje aku-
tne respiracijske acidoze (pomak nagla{en strjeli- Gubitak potencijalnih baza
com). U tablici 9-8 nagla{eno je da je za isto po- proljevi
ve}anje hiperkapnije do ~etiri puta ve}e povi{e- bilijarne i gu{tera~ne fistule
nje koncentracije bikarbonata u kroni~noj u od- uretero-enterostomija
nosu na akutnu acidozu. Uz povi{enje koncentra- Unos potencijalne kiseline
cije bikarbonata progresivno se smanjuje kon- unos NH4Cl, CaCl 2, arginin-HCl, lizin-HCl, H+-izmjenjiva~i,
centracija klorida u plazmi. Ako, me|utim, brzo metionin, salicitati, etilen-glikol, metanol, paraldehid
do|e do oporavka ventilacije, hiperkapnija moè
nestati brè od povi{enog transportnog ma-
ksimuma bubrega za bikarbonate, jer bubreg kas- moè biti i vrlo intenzivna (Kussmaulovo disa-
nije isklju~uje mehanizme kompenzacije acidoze. nje). Tako snaàn odgovor moè produljiti ‘ivot,
Stoga, ako je hipoventilacija naglo prekinuta, premda su iscrpljeni prakti~no svi raspoloìvi pu-
moè se razviti posthiperkapnijska alkaloza koja feri. Unutar prva dva sata optere}enja vodikovim
ko~i disanje. Zato sniènje PaCO2 mora biti po- ionima bubrezi reapsorbiraju sav bikarbonat, a
stupno kako bi se omogu}ilo mokra}no izlu~ivanje tek nakon 3 do 5 dana pove}a se sekrecija amoni-
bikarbonata. Osim toga, valja oprezno provoditi jaka od 300 do 500 mmol/dan, ~ime je omogu}e-
oksigenaciju (povremeno ili trajno do 2 L kisika/ no ve}e izlu~ivanje vodikovih iona.
min), jer hipoksija u kroni~noj respiracijskoj aci- Na slici 9-7 nomogramski je opisan odnos vri-
dozi podràva respiraciju. Ako se hipoksija brzo jednosti pH i kompenzacijske hipokapnije i hipo-
ukloni, dolazi do daljnjeg pogor{anja i poja~anja bikarbonatemije u metaboli~koj acidozi. Pribli-
hiperkapnije s ko~enjem disanja. `ni kvantitativni odnosi smanjenja PaCO2 i hipo-
Do posthiperkapnijske alkaloze posebno moè do}i bikarbonatemije kao dio kompenzacijskog odgo-
kad je pove}anje transportnog maksimuma bikarbonata vora nazna~eni su u tablici 9-8.
podràvano hipovolemijom, hipokloremijom ili hipoka-
lijemijom, jer tada bubreg ne }e prekinuti pove}anu reap-
Na ra~un smanjenja plazmatske koncentracije
sorpciju bikarbonata (tabl. 9-6). bikarbonata, koji se tro{e na puferiranje vodiko-
vih iona, pove}ava se koncentracija drugih anio-
na i tako je odràna elektroneutralnost. Anion
9.3.2. Metaboli~ka acidoza moè biti klorid (Cl–) ili anion neke metaboli~ki
proizvedene ili u organizmu zadràne kiseline,
Metaboli~ka acidoza moè nastati zbog niza pa razlikujemo (tabl. 9-10): hiperkloremijske
uzroka (tabl. 9-9), i to pove}anjem proizvodnje metaboli~ke acidoze, metaboli~ke acidoze s ani-
nehlapljivih kiselina, smanjenjem sekrecije vodi- onskim manjkom i njihove kombinacije (v. odje-
kovih iona, pove}anjem gubitka baza ili unosom ljak 1.).
tvari koje zakiseljuju organizam.
Povi{enje koncentracije vodikovih iona u me- 9.3.2.1. Hiperkloremijska metaboli~ka
taboli~koj acidozi obi~no je polagano, tako da je acidoza
na vrijeme omogu}en pun respiracijski odgovor.
Taj odgovor dolazi preko perifernih kemorecep- Hiperkloremijska metaboli~ka acidoza nasta-
tora koje podraùje sniènje pH arterijske krvi, a je kad je poreme}eno bubre`no izlu~ivanje H+ ili
ne{to kasnije i putem promjena pH cerebrospi- kad se gube anioni (bikarbonati ili anioni organ-
nalne teku}ine. Razvija se hiperventilacija, koja skih kiselina). Tada se u organizmu radi odràva-
332 PATOFIZIOLOGIJA

Slika 9-7. Nomogram me|uodnosa promjena PaCO2, bikarbonatemije i koncentracije H+ u metaboli~kim acidozama i alkalozama.
nja elektrokemijske neutralnosti zadràvaju klo- Rezultat je puferske reakcije NaA, neutralna
ridi te nastaje hiperkloremijska acidoza. Taj tip sol koja filtracijom dolazi u tubule gdje natrij bi-
acidoze nastaje i pri uno{enju klorida koji zakise- va reapsorbiran u zamjenu za vodik uz regenera-
ljavaju organizam. ciju bikarbonata. Vodik se veè s anionom ne-
hlapljive kiseline (A–) i tvori kiselinu (HA) koja
9.3.2.1.1. Poreme}aj rada bubrega se odstranjuje mokra}om. Proizvodnja amonija-
Zbog smanjene proizvodnje amonijaka ili ka u tubulima sprje~ava zakiseljenje mokra}e, jer
zbog nemogu}nosti maksimalnog zakiseljenja amonijak s kiselinama tvori amonijeve soli:
mokra}e do hiperkloremijske metaboli~ke acido-
NH3+ HA NH 4A
ze moè do}i u tijeku blaèg i osrednjeg bubre-
`nog zatajivanja kad je glomerularna filtracija na Ako je poreme}ena proizvodnja amonijaka,
zadovoljavaju}oj razini, ali je o{te}ena funkcija posljedice se pojavljuju ovim redom:
tubula. Na primjer, u intersticijskom nefritisu i 1. Kad je potro{en sav amonijak, pH mokra}e
pri smanjenju broja tubularnih epitelnih stanica snizuje se sve do 4,5 pa prestaje izlu~ivanje
poreme}ena je proizvodnja amonijaka. Pri dnev- vodikovih iona.
noj proizvodnji 70 mmola »nehlapljivih« kiselina 2. Kad se smanji sekrecija vodika prije negoli je
one }e biti puferirane na ovaj na~in: iz NaA apsorbiran sav natrij, ta se neutralna
HA + NaHCO3 NaA + H2O + CO2 sol gubi mokra}om.
(nehlapljive (neutralna 3. Budu}i da je NaA dobiven puferiranjem HA
kiseline) sol) s NaHCO3, gubitak NaA mokra}om izaziva
PATOFIZIOLOGIJA 333

Tablica 9-10. Podjela metaboli~kih acidoza s pomo}u analize mokra}e, ~iji je pH ve}i od 5,3. U svim oblicima
aniona plazme RTA mokra}om se gube bikarbonati; {to je mo-
Hiperkloremijske acidoze (acidoze s nepromijenjenim
kra}a manje kisela, gubi se vi{e bikarbonata.
anionskim manjkom) Proksimalna RTA ili tip II, nastaje zbog poreme}aja
reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima, gdje
Bubre`ni poreme}aji ga se ina~e normalno reapsorbira 85 do 90% od filtrirane
– intersticijski nefritis s laganom ili osrednjom azotemijom koli~ine. Zato se NaHCO 3 gubi mokra}om pa se snizuje
– hidronefroza njegova koncentracija u plazmi i dolazi do acidemije.
– RTA (proksimalna i distalna) Zbog istodobna gubitka natrija mokra}om slijedi smanje-
Gastrointestinalni uzroci nje volumena izvanstani~ne teku}ine {to pokre}e lu~enje
aldosterona. Velike koli~ine natrija i bikarbonata dospi-
– proljevi
jevaju u distalne tubule gdje se zbog aktivnosti aldostero-
– uretero-enterostomija
na apsorbira natrij u zamjenu za kalij, a posljedica je toga
Soli koje zakiseljuju hipokalijemija. Pove}ano lu~enje bikarbonata mokra}om
– NH4Cl, CaCl 2 povisuje mokra}ni pH. Kako se snizuje koncentracija bi-
– arginin-HCl, lizin-HCl karbonata u plazmi razvija se sistemska acidemija, a koli-
~ina filtriranog bikarbonata smanjuje se na razinu koju
Acidoze s pove}anim anionskim manjkom proksimalni tubuli mogu reapsorbirati do 90%. U distal-
ne tubule dolazi manje bikarbonata i, ako je funkcija di-
Zatajivanje bubrega
stalnih tubula uredna, mokra}a }e tada biti gotovo
Dijabeti~ka ketoacidoza maksimalno kisela (pH < 5,3).
L-laktacidemija Poreme}aj proksimalnih tubula moè uklju~iti i dru-
Unos lijekova ili toksina ge abnormalnosti, kao glukozuriju, fosfaturiju, aminoa-
– metanol ciduriju i drugo. Kad se gube ve}e koli~ine kalcija i
– etilen-glikol fosfora, pove}ano je i lu~enje parathormona. Pove}anje
– salicilati lu~enja parathormona i hipofosfatemija smanjuju Tm za
– paraldehid bikarbonat pogor{avaju}i tako proksimalnu RTA. Me|u-
tim, taj u~inak ima i drugu stranu jer smanjuje reapsorp-
Kombinirana acidoza ciju citrata, zbog ~ega su rijetki slu~ajevi nefrokalcinoze.
Taj se tip renalne tubularne acidoze pojavljuje i uz na-
D-laktacidemija sljedne bolesti, kao {to je Fanconijev sindrom, netoleran-
cija fruktoze, Wilsonova bolest i Loweov sindrom. Tako-
|er se moè pojaviti uz plazmocitom, kroni~ne hipokal-
sniènje koncentracije bikarbonata i zadrà- cijemije sa sekundarnom hiperparatireozom, nakon pre-
sa|ivanja bubrega i uz lije~enje nekim lijekovima kao {to
vanje vodikovih iona, a s ekvivalentnom ko-
su acetazolamid sulfonamidi, stari tetraciklini i strepto-
li~inom Cl–. zotocin.
4. Gubitkom natrija u obliku NaA mokra}om Distalna tubulna acidoza ili tip I, poreme}aj je lu~e-
smanjuje se volumen izvanstani~ne teku}ine. nja vodikovih iona uz smanjenu kiselost mokra}e (sl.
5. To stanje izaziva lu~enje renina i aldosterona. 9-8). Patogenetski tijek sli~an je onom kod hiperklore-
mijske metaboli~ke acidoze. Kad nema sekrecije vodiko-
6. Pod utjecajem aldosterona zadràva se natrij vih iona, mokra}om se gubi NaA. Budu}i da se NaA
koji se reapsorbira i u zamjenu za kalij. dobiva iz natrijeva bikarbonata, gubitkom NaA snizuje se
7. Nastaje hiperkloremijska metaboli~ka acido- koncentracija bikarbonata u plazmi, a zbog gubitka natri-
za s razmjerno niskom plazmatskom kon- ja smanjuje se volumen izvanstani~ne teku}ine. Posljedi-
ca je stimulacija lu~enja aldosterona koji poti~e reapsor-
centracijom kalija za prisutnu acidemiju.
pciju NaCl-a. To uzrokuje hiperkloremiju, a zbog izmje-
Mokra}a }e biti maksimalno zakiseljena. ne s kalijem nastaje hipokalijemija. Hipokalijemija izazi-
Napredovanje zatajivanja bubrega sa smanje- va slabost pa i kljenut mi{i}a i crijevnu hipotoniju. Traj-
njem glomerularne filtracije uzrokuje nakuplja- no zadràvanje vodikovih iona uklju~uje i puferski
kapacitet kostiju. Tada se iz kostiju pokre}e kalcij pa do-
nje aniona (fosfata i sulfata), a to pak uzrokuje lazi do njihove demineralizacije. U bolesnika s distalnom
acidozu s anionskim manjkom (v. dalje). RTA poja~ana je reapsorpcija citrata u proksimalnim tu-
Renalna tubularna acidoza (RTA) nastaje bulima. Zbog pokretanja kalcija on se poja~ano lu~i mok-
zbog poreme}aja reapsorpcije bikarbonata (pro- ra}om, a budu}i da je mokra}a manje kisela i sadràva
ksimalni tip) ili zbog poreme}aja sekrecije vodi- manje citrata, zbog hiperkalcijurije mogu se razviti nef-
rokalcinoza i nefrolitijaza. Naime, citrat normalno potis-
kovih iona (distalni tip). kuje stvaranje kristala kalcijevog fosfata. Stani~ni (ne
Karakterizira je hipokalijemija, hiperklore- mokra}ni) pH odgovoran je za izlu~ivanje citrata mokra-
mijska metaboli~ka acidoza i smanjena kiselost }om. Izlu~ivanje citrata smanjeno je u acidemiji, a pove-
334 PATOFIZIOLOGIJA

}ano u alkalemiji. Stoga se moè o~ekivati da }e se dava-

njem alkalija smanjiti daljnje stvaranje kristala kalcijeva
fosfata. Tu, me|utim, valja paziti na hipokalijemiju i te-
{ku mi{i}nu slabost i aritmije.
Distalna RTA dokazuje se nemogu}no{}u zakiseljenja
mokra}e ispod 5,3 u acidemiji. Postoji i tzv. nepotpuna
distalna RTA. Tu se acidemija ne razvija i unato~ nemo-
gu}nosti maksimalnog zakiseljenja mokra}e, jer se vjero-
jatno dovoljno vodikovih iona izlu~uje uz pomo} amoni-
jevih iona. Na taj na~in nadokna|en je mali gubitak bikar-
bonata i lagano smanjenje sekrecije titriraju}ih kiselina.
Distalna RTA moè biti primarni poreme}aj, i to naj-
~e{}e u ‘ena, dok se sekundarni oblici mogu razviti pri au-
toimunosnim bolestima s hipergamaglobulinemijom (Sjö-
grenov sindrom) u lije~enih amfotericinom ili litijem, pri
presa|ivanju bubrega i u medularnoj cisti~noj bubre`noj
bolesti. Nasljedni oblici dolaze uz druge genske poreme-
}aje ili (malokad) kao autosomne dominantne bolesti.
9.3.2.1.2. Gastrointestinalni uzrok Slika 9-8. Komplikacije distalne bubre`ne tubularne acidoze.
hiperkloremijske acidoze Cijeli patogenetski sklop nastaje zbog poreme}aja sekrecije vo-
dikovih iona. A– – anioni.
Gubitak alkalija u stolici ~est je uzrok hiper-
kloremijske metaboli~ke acidoze. Proljevom se
gube bikarbonati i organski anioni vezani s natri- 25 mmol/L). U uremi~noj fazi bubre`nog zataji-
jem iz NaHCO3, ili s kalijem. Tako je npr. citrat vanja anionski manjak nastaje zbog nakupljanja
trebao biti metaboliziran u CO2 i vodu uz utro- fosfata, sulfata i urata i pove}ane koli~ine organ-
{ak vodikovih iona, a umjesto toga gubi se stoli- skih aniona, npr. guanidinosukcinata. Uz to, sve
com, i to kao natrijeva sol. Posljedica je potro{ak je manja proizvodnja amonijaka, a bikarbonatna
natrijeva bikarbonata i zadràvanje vodikovih io- je reapsorpcija smanjena zbog smanjenoga bu-
na, s ekvivalentnom koli~inom klorida, tj. hiper- bre`nog Tm za bikarbonat (tabl. 9-6). Smanjenje
kloremijska acidoza. Proljevom se obi~no gubi i Tm moè biti podràvano pove}anjem volumena
velika koli~ina kalija, pa su posljedica svega hi- izvanstani~ne teku}ine, pove}anjem lu~enja pa-
perkloremijska metaboli~ka acidoza i hipokalije- rathormona i natriureti~kim hormonom. Osim
mija. toga, smanjuje se lu~enje titriraju}ih kiselina i
Nakon usa|ivanja uretera (uretero-enterostomija) u onemogu}uje sekrecija kiselina stvorenih u meta-
crijevo, mokra}a, prije negoli bude izlu~ena iz tijela, do- bolizmu. Zbog toga u tijelu zaostaju vodikovi io-
lazi u dodir s crijevnom sluznicom. Ako je dodir dostatno ni koji neutraliziraju kemijske pufere i poti~u
dug, omogu}it }e reapsorpciju klorida i sekreciju bikar-
bonata, a time i hiperkloremijsku metaboli~ku acidozu.
izdisanje ugljikova dioksida (Kussmaulovo disa-
nje). To dalje snizuje koncentraciju bikarbonata
u plazmi i iscrpljuje puferski kapacitet. Ipak, u
9.3.2.2. Metaboli~ka acidoza s kroni~nom zatajivanju bubrega uklju~uje se i go-
pove}anim anionskim manjkom lem puferski kapacitet kostiju koji stabilizira
Kad se u organizmu zadràvaju anioni nehla- koncentraciju bikarbonata u plazmi. On mjeseci-
pljivih kiselina, ili se pove}ava njihova proizvod- ma i godinama dopu{ta pozitivnu ravnoteù vo-
nja, nastaje acidoza s anionskim manjkom (v. dikovih iona, a bez potpunog iscrpljenja pufera,
odjeljak 1.). Glavni uzroci acidoza s anionskim koji jo{ moè biti koristan ako do|e do akutnog
procijepom navedeni su u tablici 9-10. pogor{anja poreme}aja acido-bazne ravnoteè.
Cijena je, naravno, demineralizacija kostiju (v.
9.3.2.2.1. Uremijska metaboli~ka acidoza pogl. 30.6.2.2.).
Pri teìm poreme}ajima bubre`ne funkcije hi-
9.3.2.2.2. Dijabeti~ka ketoacidoza
perkloremijska se acidoza mijenja u acidozu s
anionskim manjkom (usp. sl. 9-3). Kad se glome- Kad nema inzulina, smanjuje se iskori{tenost
rularna filtracija smanji na 20%, anionski manjak glukoze i pokre}u slobodne masne kiseline iz
obi~no iznosi 15–20 mmol/L (malokad vi{e od masnog tkiva. Masne kiseline odlaze u jetru, gdje
PATOFIZIOLOGIJA 335

se pretvaraju u ketokiseline: acetooctenu i β-hipoksija (uz istodobnu sustavnu normoksemiju),

droksimasla~nu. Proizvodnja ketokiselina moè te promjene funkcije mitohondrija.
se pove}ati do oko 7 mmol/min. Me|utim, do ke- Do povi{enja koncentracije mlije~ne kiseline
toacidoze ne dolazi samo zbog pove}ane proiz- moè do}i u svim stanjima tkivne hipoksije, kad
vodnje kiselina nego i zbog smanjene iskori{te- se povisuje omjer izme|u laktata i piruvata, sma-
nosti ketokiselina u mi{i}nom tkivu. Pri fiziolo- njuje perfuzija jetre te pri o{te}enoj funkciji hepa-
{kom pH te se kiseline potpuno razlaù, zbog tocita ili sniènju koncentracije oksidiranog ni-
~ega se povisuje koncentracija vodikovih iona i kotin-adenin-dinukleotida (NAD). Povi{ena pro-
iscrpljuju se puferski kapaciteti pa moè nastupi- izvodnja laktata moè prema{iti mogu}nost nje-
ti te{ka acidemija. Dijabeti~ka je ketoacidoza gova metaboliziranja pa uslijedi L-laktacidemija.
pra}ena dehidracijom (osmoti~ka diureza) i hi- Vrlo brzo stvara se za~arani krug: smanjena per-
perventilacijom kao respiracijskom kompenzaci- fuzija tkiva uzrokuje laktacidemiju, acidoza sma-
jom metaboli~ke acidemije. Zbog pomaka kalija njuje funkciju srca, a to dalje smanjuje perfuziju i
iz stanica, njegova je plazmatska koncentracija u pove}ava koncentraciju laktata (v. pogl. 5.3.).
plazmi normalna ili malo povi{ena unato~ gubi- Kada proizvodnja mlije~ne kiseline prije|e 10 mmol/
min, potrebno je hitno i energi~no lije~enje. Najprije va-
tku u cjelokupnoj koli~ini tjelesnog kalija. Hiper-
lja odmah prekinuti daljnju proizvodnju laktata (lije~enje
glikemija moè biti minimalna ako je acidemiji hipoksije, intoksikacije) i dati velike koli~ine natrijeva
prethodilo dulje gladovanje (v. pogl. 5.5.). bikarbonata – sve do 1.000 mmola, navlastito kad nije
mogu}e prekinuti daljnju proizvodnju mlije~ne kiseline.
9.3.2.2.3. L-laktacidemija Na ‘alost, davanje velikih koli~ina natrija moè pove}ati
volumen izvanstani~ne teku}ine i potaknuti kongestiju
Pri normalnoj oksigenaciji tkiva zdravo ~ovje- plu}a. To pogor{ava hipoksemiju i tako pove}ava proiz-
kovo tijelo proizvede oko 1.500 mmol laktata vodnju mlije~ne kiseline. Stoga je korisno pH krvi odrà-
dnevno (oko 20 mmol/kg/dan). Od toga u miro- vati oko 7,2, a kad prijeti kongestija plu}a, primijeniti
vanju mi{i}i i koà stvaraju po oko 25%, mozak i hemodijalizu.
eritrociti po oko 20%, a ostatak potje~e iz crije- Druga opasnost prijeti ako se prekine proizvodnja
va. Oko 60% stvorenoga laktata iskori{tava se u mlije~ne kiseline. Tad se preostala mlije~na kiselina me-
tabolizira u CO 2 i H2O. Puferiranjem CO2, za svaku mo-
jetri a oko 30% u bubrezima, tako da se laktati lekulu mlije~ne kiseline nastaje jedna molekula bikarbo-
uglavnom ne izlu~uju iz tijela. Iz oko pola laktata nata. Tako stvoreni, plus davani bikarbonat, plus hiper-
bubrezi i jetra resintetiziraju glukozu (glukoneo- ventilacija mogu uzrokovati te{ku alkalemiju. Stoga alka-
geneza u Corijevu ciklusu), a ostalo se metaboli- lozu valja sprije~iti davanjem prikladnih koli~ina klorida
zira u CO2 i vodu u ciklusu limunske kiseline. kako bi se omogu}ilo izlu~ivanje bikarbonata.
Poreme}aji proizvodnje i potro{nje laktata uzro- 9.3.2.2.4. Alkoholna ketoacidoza
kuju lakti~nu acidozu. Lakti~ne se acidoze prema
Pojavljuje se u kroni~nih alkoholi~ara koji ne jedu.
uzrocima razvrstavaju u hipoksi~ne (ili tipa A) te
Zbog gladovanja smanjeno je lu~enje inzulina, a istodob-
normoksi~ne (tip B) (v. tabl. 9-11). Na~elno, u no je potaknuta lipoliza i prijenos masnih kiselina u jetru,
svim stanjima manjka kisika metabolizam skre}e gdje se pove}ava nastanak acetooctene i β-hidroksi-
na anerobni u poku{aju kompenziranja hipok- -masla~ne kiseline. Nakupljanje ketokiselina moè dose-
si~ne hipoenergoze, a kao popratni proizvod }i koncentraciju od 8 do 12 mmol/L u plazmi s posljedi-
stvara se mlije~na kiselina i nastaje acidoza. Da- ~nom metaboli~kom acidozom s pH ~esto niìm od 7,2 i s
anionskim manjkom ~esto ve}im od 25 mmol/L. êsto je
kle, hipoksi~ne lakti~ne acidoze su posljedica pridruèna i L-laktacidemija (v. pogl. 5.5.2.2.).
prekomjerne proizvodnje laktata (hiperproduk-
cija laktata). S druge strane, normoksi~ne hiper- 9.3.2.2.5. Salicilizam
laktacidemije nastaju u sustavnim bolestima Otrovanja salicilnom kiselinom mogu se pojaviti kao
(primjerice, jetrene bolesti), intoksikacijama (bi- respiracijska alkaloza ili metaboli~ka acidoza, te kao mi-
guanidi, salicilati) te uro|enim grje{kama meta- je{ani oblik (sl. 9-9).
bolizma (MELAS, nedostatnost fruktoza-1,6-difos- Najraniji u~inak otrovanja salicilnom kiselinom (raz-
fataze). Na~elno, tip B hiperlaktacidemija je pos- mjerno jaka kiselina) podraàj je sredi{njeg ‘iv~anog su-
stava. Posljedi~na hiperpneja uzrokuje gubitak CO2 pa se
ljedica poreme}aja iskori{tavanja laktata (hipou- snizuje koncentracija uglji~ne kiseline u plazmi i povisuje
tilizacija laktata). Me|utim, u tim stanjima pH, tj. razvija se respiracijska alkaloza. Bubrezi reagiraju
potencijalni mehanizam je i lokalna tkivna hi- lu~enjem velikih koli~ina bikarbonata i organskih kiseli-
336 PATOFIZIOLOGIJA

metabolizam piruvata, smanjuju}i aktivnost piruvat-de-

hidrogenaze.
Nakon intravenskog davanja glukoze nema ni povi{e-
nja koncentracije D-laktata ni znakova encefalopatije.
9.4. Alkaloze
9.4.1. Respiracijska alkaloza
S hiperventilacijom razvija se hipokapnija
(snièni PaCO2), tj. smanjuje se koncentracija
uglji~ne kiseline, zbog ~ega se pojavljuje alkaloza
(povi{enje pH). Povi{enje pH kao posljedica sni-
ènja PaCO2 ovisi o vremenu, mogu}nostima
bubre`ne kompenzacije i mogu}im nerespiracij-
skim poreme}ajima acido-bazne ravnoteè. Za
Slika 9-9. Patogeneza acido-baznog poreme}aja pri otrovanju razliku od hipoventilacije (hiperkapnije i sniè-
salicilatima (npr. acetilsalicilnom kiselinom). nja pH), koju obi~no prati hipoksemija, pa je,
prema tome, obi~no i vezana uz neku teù bolest,
hipokapnija se moè razviti i u zdrave osobe. S
druge strane, hiperventilacija i hipokapnija uz hi-
na, a zatim se gube natrij i kalij. Budu}i da toksi~ni u~inci poksiju mogu biti po~etni stadij poreme}aja ven-
salicilata i gubitak baza ometaju metabolizam, pove}ava tilacije koji uzrokuje respiracijsku acidozu. Dru-
se proizvodnja ketonskih tijela i razvija metaboli~ka aci- gim rije~ima, ovisno i o jakosti istoga etiolo{kog
doza. Istodobna pojava respiracijske alkaloze i metaboli-
~imbenika razvija se samo respiracijska alkaloza
~ke acidoze ~ini da pH moè biti oko normale. Me|utim,
nije rijetka ni te{ka acidoza. ili ona s napredovanjem patolo{kog procesa pre-
U djece se metaboli~ka acidoza brzo razvija zbog po- lazi u respiracijsku acidozu (v. pogl. 29.5.).
reme}aja metabolizma. Salicilati remete funkciju mito-
hondrija pa se zbog toga nakupljaju (jo{ nedefinirane)
organske kiseline u plazmi. Tablica 9-11. Uzroci i razvrstavanje laktatne acidoze
9.3.2.2.6. Otrovanje metanolom Tip A – anaerobna, hipok- Tip B – aerobna, normoksi~na

si~na
Metabolizam metanola odvija se u jetri gdje on oksi-
dacijom prelazi u formaldehid, a taj dalje u mravlju kise- Krvoto~ni uru{aj sustavne bolesti
linu. Ta je kiselina toksi~na i izaziva metaboli~ku acidozu Kardiogeni {e}erna bolest, tumori, jet-
s anionskim manjkom. Nalaze se razli~iti neurolo{ki is- Hipovolemijski rene bolesti
Vazohipotoni~ni AIDSa
padi, sve do kome.
Zatajenje srca lijekovi i toksini
biguanidi, etanol, metanol,
9.3.2.3. Kombinirana acidoza salicilati, infuzije nitroprusi-
(D-laktacidemija) da, β-agonisti
Asfiksija (gu{enje) Priro|ene metaboli~ke grje{ke
D-laktacidemija metaboli~ka je hiperkloremijska aci-
doza i acidoza s anionskim manjkom. Pojavljuje se u ne- Plu}ne insuficijencije b Tip 1 glikogenoze, MELAS,
Intoksikacija ugljikovim fruktoza 1,6 difosfatazna ne-
kih bolesnika s jejuno-ileostomijom i sindromom slijepe
monoksidom dostatnost, nedostatnost piru-
vijuge. vat-dehidrogenaze
U crijevima prevladavaju bakterije koje ugljikohidra- a
Kratice: AIDS, sindrom ste~ene imunonedostnosti, prema
te razgra|uju u D-laktat (opti~ki izomer L-laktata) koji engl., acquired immunodeficiency syndrome; MELAS, mito-
sisavci ne mogu metabolizirati. S povi{enjem koncentra- hondriopatija s encefalopatijom i lakti~nom acidozom.
cije D-laktata, uz acidozu, razvija se i encefalopatija: na- b
Zbog poreme}aja oksigenacije hemoglobina hipoksemija
padaji smu{enosti, oteàn govor, slabosti, letargije, ce- uzrokuje u tkivima hipoksiju i pokretanje anaerobnoga meta-
rebralne ataksije, a kad{to i poreme}aji vida i gubitak bolizma te nastaje komponenta laktatne acidoze (uz respira-
pam}enja. Pretpostavlja se da D-laktat u mozgu ometa cijsku acidozu u hiperkapniji).
PATOFIZIOLOGIJA 337

9.4.1.1. Akutna respiracijska alkaloza Tablica 9-12. Uzroci respiracijske alkaloze

Akutna respiracijska alkaloza nastaje zbog hi- Akutna respiracijska alkaloza
perventilacije i popratnog sniènja koncentracije
hiperventilacija zbog anksioznosti
ugljikova dioksida (hipokapnija) (tabl. 9-12). Na
visoka temperatura
pripadnom dijelu nomograma na slici 9-6 pri- po~etna faza akutne hipoksije (upala plu}a, akutni plu}ni
kazan je odnos hipokapnije, alkali~nog pH i hi- edem, astma)
pobikarbonatemije u akutnoj respiracijskog aci- otrovanje salicilatima
prejaka mehani~ka ventilacija
dozi. U tablici 9-8 naveden je njihov kvantitativ-
bakterijemija, navlastito gram-negativnim bakterijama
ni me|uodnos. Mehanizmi koji pokre}u ta stanja
dolaze iz vi{ih sredi{ta u respiracijski centar (npr. Kroni~na respiracijska alkaloza
razli~ite psihogene hiperventilacije) ili izravno mo`dane bolesti (tumor, encefalitis i drugo)
djeluju na respiracijski centar (npr. otrovanje). kroni~ne jetrene bolesti (ciroza, koma)
Pri plu}nim poreme}ajima ti se mehanizmi po- trudno}a
kre}u razli~itim perifernim receptorima. Pato- kroni~na hipoksija (plu}ne bolesti, sr~ane bolesti,
prilago|avanje na velike visine)
fiziolo{ke posljedice akutne hiperventilacije i
hipokapnijske alkaloze navedene su u tablici 9-13.
Zbog pove}anog afiniteta hemoglobina za ki-
sik u alkalozi i zbog smanjenoga minutnog volu- snizuje koncentracija bikarbonata u plazmi {to je
mena srca (periferna konstrikcija) smanji se pri- pra}eno stabilizacijom pH, obi~no ne{to iznad
jenos kisika u tkiva. Mogu} je i razvoj tetanije uz- normale. U kasnijoj je fazi sniènje koncentracije
rokovan smanjenjem frakcije ioniziranog kalcija, bikarbonata u plazmi posljedica smanjene neto-
jer je u alkalozi pove}an afinitet albumina za kal- -sekrecije vodikovih iona ili amonijeva iona i ti-
cij (v. pogl. 8.7.1.). Kompenzacijski mehanizmi triraju}ih kiselina mokra}om. Osim toga, snièni
akutne respiracijske alkaloze ponajprije su stani- PaCO2 (hipokapnija) smanjuje bubre`ni Tm za
~ni proteinski puferi (tabl. 9-13). Odvija se pro- reapsorpciju bikarbonata, {to snizuje koncentra-
ces suprotan onom u akutnoj respiracijskoj aci- ciju bikarbonata u plazmi. Na pripadnom dijelu
dozi, tj. vodikovi ioni otpu{taju se i odlaze u iz- nomograma na slici 9-6 prikazan je me|uodnos
vanstani~nu teku}inu. Istodobno se u stanicu hipokapnije, alkali~nog pH i hipobikarbonate-
vra}aju natrij i kalij, {to pridonosi nastanku hipo- mije u kroni~noj respiracijskoj alkalozi. O~ito je
kalijemije. Iz eritrocita izlazi klorid, a u njih ulazi da se u odnosu prema akutnoj alkalozi znatno vi-
bikarbonat. Pri smanjenju PaCO2 s 5,3 na 2,0 {e produbljuje hipobikarbonatemija nego hipo-
kPa i koncentracija se bikarbonata snizuje za kapnija (tabl. 9-8).
7 – 8 mmol/L. Time se ve} nakon 10 minuta sni- Pri oporavku od kroni~ne respiracijske alka-
zuje koncentracija bikarbonata u plazmi. Promje- loze pove}ana je neto-sinteza NH4 i titriraju}ih
ne su koncentracije vodikova iona prispodobive kiselina. Obi~no je dostatno lije~iti bolest koja je
promjenama PaCO2, jednako kao u akutnoj res- dovela do respiracijske alkaloze. Malokad je po-
piracijskoj acidozi, samo su niè. Valja spomenu- trebno upotrijebiti postupak ponovnog udisanja
ti i poja~anje glukolize, a time i pove}anje proiz- izdahnutoga zraka.
vodnje pirogro`|ane i mlije~ne kiseline, {to tako-
|er pridonosi popravku respiracijske alkaloze.
9.4.1.2. Kroni~na respiracijska alkaloza

Tablica 9-13. Neki od sekundarnih odgovora u tijeku hiperven-
O trajnijoj respiracijskoj alkalozi nema mno- tilacije
go podataka; naj~e{}e se otkriva u fazi fiziolo-
Udarni volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . smanjen
{kog prilago|avanja na boravak u visinama te u Minutni volumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . smanjen
trudno}i. Trajnija se hipokapnija pojavljuje u te- Koronarni protok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . smanjen
{kim anemijama, nekim plu}nim bolestima, bole- Mo`dani protok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . smanjen
stima sredi{njega ‘iv~anog sustava i pri visokoj Koncentracija kalija u plazmi . . . . . . . . . . . . smanjena
vru}ici i sepsi. Tijek je kroni~ne respiracijske al- Afinitet hemoglobina za kisik . . . . . . . . . . . . pove}an
Mi{i}na kontrakcija . . . . . . karpopedalni spazmi i tetanija
kaloze bifazi~an. U po~etnom stadiju naglo se
338 PATOFIZIOLOGIJA

9.4.2. Metaboli~ka alkaloza istodobnog gubitka teku}ine (povra}anje, obilno

mokrenje, znojenje), u tim stanjima obi~no se
Ponajprije nalazimo povi{enje koncentracije smanjuje volumen izvanstani~ne teku}ine i razvi-
bikarbonata u plazmi; pH i PaCO2 su povi{eni, a
ja sekundarni hiperaldosteronizam. U primarnoj
posljedica je sniènje omjera PaCO2/HCO3–, te
metaboli~koj alkalozi kao kompenzacijski odgo-
obi~no i hipokalijemija.
vor opaà se povi{enje PaCO2 od 0,8 kPa za sva-
Metaboli~ku alkalozu uzrokuje gubitak kiseli-
na, npr. iz ‘eludca i bubregom (sl. 9-10 i tabl. ko povi{enje koncentracije bikarbonata u plazmi
9-14), ili poja~anje reapsorpcije bikarbonata od 10 mmol/L. Ako je povi{enje PaCO2 ve}e ili
(tabl. 9-3). Samo bubrezi i ‘eludac mogu sinte- manje od predvi|enog, uz metaboli~ku alkalozu
tizirati toliko bikarbonatnih iona da izazovu al- vjerojatno postoji i respiracijska acidoza ili alka-
kalozu. Oba organa pretvaraju CO2 u H2CO3. loza.
Proton koji se osloba|a ionizacijom uglji~ne kise- Na slici 9-7 prikazan je odnos hiperbikarbo-
line preba~en je u lumen ‘eludca ili bubre`nih tu- natemije, pove}anja pH i hiperkapnije u metabo-
bula, a drugi proizvod ionizacije (HCO3–) odlazi u li~koj alkalozi. Pribli`ni broj~ani me|uodnos hi-
izvanstani~nu teku}inu. Kad se dio vodikovih io- perkapnije i hiperbikarbonatemije nazna~en je u
na vra}a u krv, neutralizirat }e dio bikarbonatnih tablici 9-8.
iona, ali, kada se H+ gubi iz tijela (povra}anje, Metaboli~ke alkaloze moèmo podijeliti na
sekrecija bubregom), razvit }e se alkaloza. Zbog one koje su ovisne o soli i na one koje o soli ne
ovise (tabl. 9-14).
Metaboli~ke alkaloze ovisne o soli (primjerice
one koje nastaju zbog povra}anja ili pri uporabi
diuretika) jesu one koje }e kloridi (u bilo kojem
obliku) ispraviti. To zna~i da }e i unato~ hipoka-
lijemiji natrijev klorid ispraviti alkalozu. Narav-
no, kad postoji i hipokalijemija, i nju valja ispra-
viti. Taj je oblik alkaloze obiljeèn odsutno{}u
klorida u mokra}i.
Oblik neovisan o soli nije mogu}e ispraviti
natrijevim kloridom, nego se valja koristiti kali-
jevim kloridom. Taj je oblik alkaloze pra}en klo-
ridom u mokra}i. Ovamo spadaju alkaloze s pri-
marno pove}anim lu~enjem mineralokortikoida,
dakle primjeri u kojih se prije svega pove}ava vo-
lumen izvanstani~ne teku}ine i reapsorpcija na-
trija (Connov sindrom v. pogl. 10.8.1.1.2.).
9.4.2.1. Konstrikcijska alkaloza

Nastaje pri smanjenju volumena (konstrikciji)
izvanstani~ne teku}ine, zbog gubitka NaCl-a i
vode u slu~aju gubitka velike koli~ine teku}ine,
naj~e{}e znojenjem ili mokrenjem. Smanjenje vo-
Slika 9-10. Niz doga|aja u povra}anju vodi stvaranju i podrà-
vanju metaboli~ke alkaloze. To se zbiva zbog poreme}aja elek-
lumena izvanstani~ne teku}ine poti~e lu~enje al-
trolita nakon gubitaka NaCl-a (lijevo), HCl-a (desno) i vode. Gu- dosterona (sekundarni aldosteronizam, v. pogl.
bitak HCl-a pra}en je povi{enjem koncentracije bikarbonata u 10.8.1.1.2.). Ako je funkcija bubrega uredna, po-
plazmi koja prolazno prema{uje Tm proksimalnih tubula. Se-
kundarni aldosteronizam uzrokovan gubitkom soli i vode pove-
ve}ava se reapsorpcija bikarbonata i razvija se al-
}ava Tm za bikarbonat i izlu~ivanje K+. Posljedica je alkaloza i kaloza. No, ako hipovolemija izazove ishemiju i
hipokalijemija. Smjer malih debelih strjelica ozna~uje pove}a- akutno zatajenje bubrega, razvija se acidoza (v.
nje (smjer prema gore) ili smanjenje (smjer prema dolje).
pogl. 30.7.1.).
PATOFIZIOLOGIJA 339

9.4.2.2. Gubitak solne kiseline povra}anjem Tablica 9-14. Uzroci metaboli~ke alkaloze
Gubitak solne kiseline izaziva hipokalijemij-
Alkaloze ovisne o soli
sku, hipokloremijsku metaboli~ku alkalozu (sl.
9-10). Povra}anjem se gubi solna kiselina, natri- Konstrikcijska alkaloza
jev klorid, kalij i teku}ina (stenoza pilorusa, aspi- Bubre`ne alkaloze:

– inducirane diureticima, slabo reapsorbilnim
racija ‘elu~anog soka, operacija premo{tenja,
anionima (penicilin, karbenicilin, sulfati, fosfati)
ozljede sa sepsom, peritonitis i druga o{te}enja – posthiperkapnijska alkaloza
probavnog sustava). Gubitak solne kiseline povi- Gastrointestinalne alkaloze:
suje koncentraciju bikarbonata u plazmi, tj. na- – povra}anje i ispiranje ‘eludca
staje metaboli~ka alkaloza. To povi{enje prema- – gubitak klorida stolicom (proljevima)
{uje bubre`ni Tm za bikarbonat pa se mokra}om Egzogene alkaloze:
gubi ve}a koli~ina natrijeva bikarbonata. Tako se – unos NaHCO 3
– davanje soli organskih kiselina (natrijev laktat,
smanjuje volumen izvanstani~ne teku}ine; sma- natrijev citrat i drugo)
njenje glomerularne filtracije aktivira osovinu re- – unos antacida
nin-aldosteron. Povi{enje koncentracije aldoste-
rona pove}ava reapsorpciju natrija i lu~enje vo- Alkaloze neovisne o soli
dika i kalija, a to uzrokuje poja~anje alkalemije i Bubre`ne alkaloze – normotenzivne

hipokalijemije. Zbog povi{enja Tm bikarbonat se – Bartterov sindrom
– gubitak kalija
sada poja~ano reapsorbira u bubregu pa zato – hiperkalcijemija
mokra}a postaje kisela. Kad je alkalemija dosta- – hipoparatireoza
tno te{ka da smanji plu}nu ventilaciju, do}i }e do Hipertenzivne, zbog pove}anog lu~enja mineralokortikoida
povi{enja PaCO2 koji tako|er povisuje Tm za bi- – primarni aldosteronizam (Connov sindrom)
karbonat. – hiperreninizam
– manjak 11- ili 17-hidroksilaze
9.4.2.3. Diuretici – pseudohiperaldosteronizam (Liddleov sindrom)
– unos mineralokortikoida
Uporaba diuretika (tiazidi, etakrinska kiselina i furo-
semid) vjerojatno je naj~e{}i uzrok hipokalijemijske i hi-
pokloremijske metaboli~ke alkaloze. Diuretici se najvi{e
rabe pri edematoznim stanjima sa sekundarnim aldoste-
9.4.2.5. Hiperkalcijemija
ronizmom, ali tako|er i u stanjima bez edema, obi~no u
hipertoni~ara. Budu}i da diuretici ometaju reapsorpciju Hiperkalcijemija akutno poja~ava lu~enje vodikovih
natrijeva klorida, ve}e koli~ine NaCl-a dolaze u distalni iona u ‘eludcu i bubregu i tako uzrokuje alkalijemiju. Ka-
tubul. Pritom aldosteron pove}ava reapsorpciju natrija i d hiperkalcijemija nije uzrokovana hiperparatireozom,
lu~enje vodikovih, kalijevih i amonijevih iona. Nastaje ona }e ko~iti lu~enje parathormona, a to }e povisiti bu-
niz promjena koje podràvaju alkalozu: gubitak kalija, bre`ni Tm za bikarbonat i podràvati alkalozu.
vodika, klorida, sekundarni aldosteronizam i povi{enje
PCO2. Sve su to stanja koja povisuju bubre`ni Tm za bi-
karbonat, {to dalje poja~ava alkalozu.
9.4.2.4. Uzimanje alkalija

9.5. Mje{oviti oblici poreme}aja
Samo uzimanje alkalija malokad uzrokuje teù meta- acido-bazne ravnoteè
boli~ku alkalozu; prije moè djelovati kao ~imbenik koji
je podràva. Uzimanje alkalija (ranije u lije~enju ulkusne O mje{ovitim oblicima poreme}aja radi se on-
bolesti ‘eludca) moè izazvati metaboli~ku alkalozu kad
istodobno postoji i nefropatija s ograni~enim izlu~iva-
da kada istodobno postoje dva ili vi{e primarnih
njem bikarbonata. Sli~no tome, hiperkalcijemija i nefro- poreme}aja acido-bazne ravnoteè. Mje{oviti ob-
patija mogu se pojaviti nakon dugotrajnog uzimanja veli- lici mogu biti aditivni kao npr. respiracijska i me-
kih koli~ina mlijeka ili kalcija uz istodobno uzimanje an- taboli~ka acidoza. U tijeku dugotrajne {e}erne
tacida. Dolazi do hiperkalcijemijske nefropatije i alkalo- bolesti moè do}i do kombinacije dijabeti~ke ke-
ze, pri ~emu alkaloza poti~e odlaganje kalcijeva fosfata u
bubrezima. To je poznato kao sindrom hiperkalcijemije toacidoze i uremijske acidoze zbog dijabeti~ke
uzrokovan mlijekom i alkalijama (engl. milk-alkali syn- nefropatije. Takve kombinacije mogu zavr{iti te-
drome, v. pogl. 8.7.1.2.). {kom acidemijom i {okom.
340 PATOFIZIOLOGIJA

Tablica 9-15. Naj~e{}i uzroci mije{anih poreme}aja acido-bazne ravnoteè
Kombinacija poreme}aja Primjer Nalazi

1. respiracijska i metaboli~ka acidoza kardiopulmonalni arest snizuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
te{ki plu}ni edem normalan ili povi{en PaCO2
farmakolo{ka depresija mozga ekstremno nizak pH krvi, te{ka acidemija
2. respiracijska i metaboli~ka alkaloza zatajenje funkcije jetre i diuretici povisuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
bolesnici na respiratoru i normalan ili se snizuje PaCO2
nazogastri~noj sukciji povisuje se pH krvi, te{ka alkalemija
3. respiracijska alkaloza i septi~ki {ok snizuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
metaboli~ka acidoza zatajenje funkcije bubrega i sepsa snizuje se PaCO2
predoziranje salicilata pH krvi normalan ili se snizuje
4. respiracijska acidoza i kroni~ne plu}ne bolesti i diuretici povisuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
metaboli~ka alkaloza povisuje se PaCO2
pH krvi normalan ili se snizuje
5. akutna i kroni~na respiracijska kroni~na plu}na bolest i svjeì infarkt povisuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
acidoza povisuje se PaCO2
snizuje se pH krvi
6. metaboli~ka acidoza i alkaloza zatajenje bubrega i povra}anje povisuje se koncentracija HCO −3 u plazmi
povra}anje i hipotonija (laktacidemija) povisuje se PaCO2
pH krvi normalan
Mogu}a je i kombinacija poreme}aja acido-ba- ta koncentracija bikarbonata preniska da bi

zne ravnoteè suprotnog smjera kao npr. meta- potpuno tuma~ila metaboli~ku kompenzaciju
boli~ke acidoze i respiracijske alkaloze (tabl. respiracijske alkaloze. Sli~no tome, pri kroni-
9-15). U tim slu~ajevima pH krvi moè biti nor- ~nom zadràvanju ugljikova dioksida koncentra-
malan, snièn ili pak povi{en. To zna~i da vrijed- cija bikarbonata u plazmi od 50 mmol/L upu}uje
nost pH nije uvijek siguran oslonac za procjenu na prate}u metaboli~ku alkalozu, uzrokovanu
acido-bazne ravnoteè. Osim o vrijednosti pH, mo`da i vrlo intenzivnim lije~enjem diureticima.
potreban je podatak i o PaCO2 i o koncentraciji Op}enito govore}i, mje{oviti oblici poreme-
bikarbonata u plazmi. Kada poznajemo primarni }aja acido-bazne ravnoteè obi~no su te{ke acide-
poreme}aj, normalan pH upu}uje nas na mije{ani mije ili alkalemije. Ako ne prepoznamo jedan od
poreme}aj jer je normalan pH vrlo rijetko poslje- primarnih poreme}aja, popravljanjem drugog,
dica kompenzacijske reakcije. [to je teì primar- onoga suprotnog smjera, moèmo izazvati jo{ te-
ni poreme}aj, manje je mogu}a normalizacija ì poreme}aj acido-bazne ravnoteè.
pH, osim u mje{ovitim oblicima, i to suprotnog Uzroci mje{ovitih oblika poreme}aja acido-ba-
smjera. Pri jednostavnim poreme}ajima, vrijed- zne ravnoteè gotovo su sve te{ka kriti~na stanja
nosti PaCO2 i ¢HCO3–£ mijenjaju se u istom smje- (tabl. 9-15), preteìto akutna, gdje njihov pato-
ru; kad su promjene suprotnog smjera, valja po- genetski tijek dominira ili se nadovezuje na po-
mi{ljati na mje{oviti oblik. O mje{ovitom se obli- sljedi~nu acidemiju ili alkalemiju. Posebno su
ku vjerojatno radi i onda kad je promjena pH te{ka stanja zdruènih acidoza i alkaloza.
suprotna od o~ekivanog prema poznatom pri-
marnom poreme}aju.
U kompenziranoj respiracijskoj acidozi pla- 9.6. Patofiziolo{ke posljedice
zmatska koncentracija ¢HCO3–£ obi~no nije vi{a
od 45 mmol/L, a u kompenziranoj respiracijskoj poreme}aja acido-bazne
alkalozi obi~no nije nià od 12 mmol/L. Me|u- ravnoteè
tim, koncentracija bikarbonata u plazmi nià od
12 mmol/L u kroni~noj respiracijskoj alkalozi Acido-bazna odstupanja od normalnih vrijed-
upu}uje na istodobnu metaboli~ku acidozu jer je nosti izravno i posredno uzrokuju disfunkcije vi-
PATOFIZIOLOGIJA 341

{e organskih sustava. Na slici 9-11 sabrani su tome, i funkciju. U organizmu gotovo i nema
znakovi i simptomi acidemije uz urednu funkciju funkcije koja ne pokazuje otklone ovisno o jako-
plu}a i bubrega. U respiracijskoj acidozi acidemi- sti, brzini nastanka i trajanju poreme}aja kon-
ja ne uzrokuje hiperventilaciju posljedi~no pri- centracije vodikovih iona. Pritom se obi~no po-
marnom plu}nom poreme}aju ({to predstavlja javljuje niz sekundarnih poreme}aja, a moè do}i
razliku prema podatku na slici). Na slici 9-12 i do novih o{te}enja gra|e i funkcije.
nazna~eni su znakovi i simptomi alkalijemije uz Pri skretanju pH prema acidozi obi~no se po-
uredne funkcije plu}a i bubrega. Nastanak dis- javljuje sklonost prema hiperkalijemiji, a u alka-
funkcije organa, simptoma i znakova u acido-ba- lozi hipokalijemiji. Mijenja se i ionska frakcija
znim poreme}ajima sloèn je patogenetski proces kalcija; u acidozi se pove}ava, a u alkalozi sma-
koji uklju~uje brojne molekularne, stani~ne i re- njuje. Promjene pH utje~u i na ~vrsto}u vezanja
gulacijske mehanizme. malih molekula za bjelan~evine plazme; to uklju-
Enzimska aktivnost je maksimalna upravo pri ~uje i egzogene toksi~ne tvari, {to utje~e na stu-
optimalnom pH, pa su prema toj ovisnosti enzi- panj njihove toksi~nosti. Afinitet hemoglobina za
mi i posebno razvrstani (npr. kisele hidrolaze, al- kisik u acidozi se smanjuje, pa se pobolj{ava ot-
kalna fosfataza itd.). Osim toga, pH utje~e i na pu{tanje kisika u tkiva (Bohrov u~inak), dok se u
stupanj disocijacije koenzima i molekula supstra- alkalozi afinitet hemoglobina za kisik pove}ava.
ta. Ovisno o pH otopine, molekule bjelan~evina Acidoza, napose u kroni~nim stadijima, uzrokuje
mijenjaju svoju prostornu organizaciju pa, prema stezanje ‘ila u plu}nom krvotoku, a istodobno
Slika 9-11. Shematski prikaz simptoma i znakova acidemije.
342 PATOFIZIOLOGIJA

izaziva i opu{tanje mo`danih krvnih ‘ila; alkalo- lazi do zadràvanja ugljikova dioksida, povi{enja
za }e izazvati suprotne u~inke. O acido-baznoj koncentracije uglji~ne kiseline i povi{enja kon-
ravnoteì tako|er ovisi toksi~nost aktualne koncentracije vodikovih iona. Istodobno nastaje i hi-
centracije amonijaka u plazmi (v. pogl. 30.6.): poksija u tijeku koje dolazi do povi{enja koncent-
racije mlije~ne kiseline, te dodatnog povi{enja
NH4+ OH NH 3 + H 2O koncentracije vodikovih iona (sumacija). U alka-
Alkaloza remeti tu ravnoteù skre}u}i gornju lozi se moè istodobno sniziti koncentracija ion-
reakciju udesno. Tada se osloba|a ve}a koli~ina skog kalcija i kalija u serumu. Me|utim, pri
amonijaka koji slobodno prolazi kroz membrane takvom elektrolitnom poreme}aju ne moraju nu-
i lako dopire i do mjesta gdje moè biti toksi~an. `no nastati daljnje tegobe. Naime, u stanju sma-
U mozgu on ometa Krebsov ciklus. Tako alkaloza njene neuromuskularne podra`ljivosti zbog hi-
pogoduje nastanku jetrene kome. U acidozi je pokalijemije ne }e lako nastati tetanija skeletnih
smanjen afinitet albumina za bilirubin koji zato mi{i}a. Jednako te{ko dolazi do kljenuti u uvjeti-
na mozgu moè izazvati sli~ne toksi~ne u~inke. ma smanjene koncentracije ionskog kalcija. Tu,
Dinamika zbivanja u tijeku poreme}aja acido-ba- me|utim, leì opasnost od ispravljanja samo jed-
zne ravnoteè ima i svoje specifi~nosti u tome {to nog poreme}aja. Primjerice, izolirana normaliza-
se neke promjene me|usobno poja~avaju, a neke cija hipokalijemije moè potaknuti pojavu sim-
ukidaju. Tako, primjerice, zbog hipoventilacije ptoma manjka ionskog kalcija (tetanija) ~ak i bez
organizam upada u respiracijsku acidozu jer do- sniènja koncentracije ukupnog kalcija u plazmi.
Slika 9-12. Shematski prikaz simptoma i znakova alkalemije u sklopu metaboli~ke alkaloze.
PATOFIZIOLOGIJA 343

Obrnuto, prigodom izdvojene nadoknade kalcija na to se nadovezuju glavobolje i pospanost sve do

mogu se pokazati znakovi hipokalijemije. Valja stupora i kome. Razvoj tih promjena obi~no je
misliti i na nejednolike promjene tih elektrolita u spor, ali moè biti vrlo ubrzan sedativima ili su-
alkalozi. Tada }e prevladati u~inci elektrolita ko- perinfekcijama. Encefalopatija je obi~no bez po-
jih je koncentracija najvi{e snièna. sljedica ako nije do{lo do hipoksi~nog o{te}enja
U acidozi se smanjuje kontraktilnost srca mozga. Alkaloza ima tako|er sna`ne u~inke na
zbog natjecanja H+ i kalcija za fiziolo{ko regula- cjelokupni kardiovaskularni sustav (tabl. 9-13).
cijsko mjesto na troponinu C. Zato u acidozi pri-
jeti zatajenje srca (sl. 9-13). Na sre}u, acidoza
smanjuje afinitet albumina za kalcij pa se pove}a-
va ionska frakcija kalcija {to na srce djeluje po- 9.7. Patogenetska uloga lokalnih
voljno. Osim toga u po~etnoj fazi acidoze acido-baznih poreme}aja
poja~ano je otpu{tanje adrenalina koji djeluje po-
zitivno inotropno. Ipak pri pH nièm od 7,2 U tkivima i tjelesnim teku}inama fiziolo{ki lo-
prevladava kardioinhibicijsko djelovanje acido- kalni acido-bazni status preduvjet je normalnog
ze, zbog ~ega prijeti opasnost od zatajenja srca s odvijanja tjelesnih funkcija. Znatnija odstupanja
plu}nim edemom. lokalnog pH (bez sustavnih promjena u plazmi)
Osim negativnoga inotropnog u~inka acidoze imaju etiopatogenetsku ulogu, bilo izravnim sta-
na miokard, promjene koncentracije kalija koje ni~nim i molekularnim denaturacijama, o{te}e-
se pojavljuju u tijeku acido-baznog poreme}aja njima i disfunkcijama te posrednim poreme}aji-
uvelike remete elektrofiziolo{ke sr~ane procese, ma regulacijskih mehanizama zahva}ena tkiva
tako da se mogu razviti razli~ite aritmije sve do odnosno tjelesnoga prostora.
fibrilacije klijetki. U dinamici poreme}aja aci-
Pri hiperklohidriji (pove}ano lu~enje kloro-
do-bazne ravnoteè uo~ava se i lan~ana reakcija,
vodi~ne kiseline u èlu~ani sok) optere}enje kise-
pri ~emu jedna posljedica postaje uzrokom idu}e
linom nadvisuje puferski kapacitet sluznice te
posljedice itd. Primjerice, pri povi{enju koncen-
uzrokuje pepti~ku bolest (v. pogl. 31.3.2.1.),
tracije vodikovih iona u hipoventilaciji, oba uz-
moè zakiseliti crijevne sokove i dovesti do cri-
roka, i acidoza i hipoksija, sinergisti~ki pove}a-
jevne maldigestije (v. pogl. 31.2.1.). Pri povratu
vaju plu}ni ‘ilni otpor, {to dovodi do plu}ne hi-
èlu~ana soka u jednjak zbog disfunkcije sfinkte-
pertenzije. Ona pak, nadalje, uzrokuje suzivanje
ra razvija se refluksni ezofagitis, pri ~emu solna
malog ‘ilja plu}ne arterije, {to sve pridonosi jo{
kiselina izravno uzrokuje povr{inska o{te}enja,
ve}em optere}enju desnog srca.
erozije i bol te pokre}e upalu u donjoj tre}ini jed-
Acidoza djeluje i na krvni optjecaj sredi{njeg
njaka (v. pogl. 31.2.3).
‘iv~anog sustava. Naime, zbog dilatacije mo`da-
nih ‘ila uslijedi povi{enje intrakranijalnog tlaka, U bubrezima se filtrirani bikarbonati vra}aju
dilatacija mre`ni~nih venula s edemom papile, a u plazmu preko karboanhidrazne aktivnosti u
proksimalnom tubulu. Ko~enje karboanhidraze
nekim lijekovima (acetazolamid) uzrokuje bi-
karbonaturiju, alkaliziranje urina i poliuriju
(djeluje diureti~ki), uz sustavni razvoj hipobikar-
bonatemije i subtracijske acidoze. Naslije|ene i
ste~ene pogrje{ke s hipofunkcijom karboanhid-
raze uzrokuju proksimalnu tubularnu renalnu
acidozu tipa I. (v. odjeljak 3.2.1.2.) (primjerice,
Fanconijev sindrom, Wilsonova bolest, ili u sin-
dromu intolerancije fruktoze).
Tkivna acidoza u ishemiji te u stanjima za-
htjevnih hipoksija (primjerice, pri ekscesivnom
Slika 9-13. U acidozi je smanjena osjetljivost kontraktilnih prote- naglom {portskom optere}enju mi{i}a) uzrokuje
ina za kalcij. Stoga je potrebna ve}a koncentracija Ca++ da bi se hipofunkciju i bol. Kompenzacijsko namicanje
postigao odre|eni stupanj kontrakcije u acidoti~nom srcu.
ATP-a anaerobnim putem uzrokuje razvoj lokal-
344 PATOFIZIOLOGIJA

ne acidoze (v. pogl. 5.2.6) koja ko~i brojne sta- 5. Ako nije kompenziran, koji je mje{oviti oblik prisu-
ni~ne funkcije. Isto tako, tkivna acidoza pri tan?
optere}enju pridonosi nastanku umora i posred- Na ta pitanja moèmo odgovoriti a) detaljnom ana-
no odre|uje razinu podno{enja fizi~kog opte- mnezom, b) klini~kim pregledom i c) laboratorijskim na-
re}enja (v. pogl. 5.3.5.) Ti su u~inci acidoze lazima (pH, PaCO2, PaO2 u arterijskoj krvi i koncen-
–
povratni, a kad{to se svrstavaju u katabioti~ka tracije HCO 3 , K+, Na+, Ca++, Cl– i laktata u plazmi).
djelovanja (v. pogl. 2.2.6).
9.8.1. Op}a na~ela procjene
acido-baznih poreme}aja
9.8. Procjena poreme}aja
acido-bazne ravnoteè Kada dobijemo anamnesti~ke podatke o bubre`noj ili
{e}ernoj bolesti, o muskuloskeletnim tegobama, nekoj
Poreme}aj acido-bazne ravnoteè naj~e{}e predstav- abdominalnoj operaciji, o uzimanju nekih lijekova (ace-
lja kasniju fazu pogor{anja osnovne bolesti. Zato njegova tazolamid, fenformin) ili otrova (metanol i drugo) ili o
procjena nije jednostavna, ali ima veliku va`nost. Naime, dugotrajnim proljevima, moèmo pomisliti na metaboli-
i sam poreme}aj acido-bazne ravnoteè unosi u tijek bo- ~ku acidozu. Uz postojanje povremenih encefalopatija
lesti niz novih patogenetskih mehanizama, a bolesnik ~e- valja pomi{ljati na D-laktacidemiju. Podatci o oteànom
sto lije~niku dolazi upravo u toj fazi pogor{anja, nerije- disanju bilo kojeg uzroka upu}uju na respiracijsku acido-
tko i u razli~itim stadijima poreme}aja svijesti. zu.
Da bismo mogli procijeniti acido-bazne poreme}aje, Stanja uzbu|enosti i stanja pra}ena velikom »gla|u«
moramo odgovoriti na nekoliko pitanja (tabl. 9-16): za zrakom (pneumonija, sepsa, kongestivna slabost srca)
1. Je li primarni poreme}aj acido-bazne ravnoteè respi- mogu upozoravati na respiracijsku alkalozu, a povra}a-
racijski ili metaboli~ki? nje, lije~enje diureticima ili alkalijama upu}uje na meta-
2. Ako je poreme}aj metaboli~ki, i to acidoza, je li ona boli~ku alkalozu.
hiperkloremijska ili s anionskim manjkom? Pregledom bolesnika moèmo otkriti hiperventilaciju
3. Ako je poreme}aj respiracijski, je li akutni ili kroni- s povi{enom temperaturom ili bez nje, hipovolemiju, la-
~ni? tentnu ili o~itovanu tetaniju, dakle sve {to moè biti po-
4. Je li poreme}aj kompenziran ili nije? vezano s alkalozom. Cijanoza zbog hipoventilacije ili
Tablica 9-16. Nalazi u arterijskoj krvi prilikom poreme}aja acido-baznog metabolizma
Acidoza pH PaCO 2 Aktualni HCO –3 Standardni HCO –3 K+ (plazma)
metaboli~ka
po~etni stadij N obi~no (snièn kod
RTA i pri lije~enju
kompenzacija N acetazolamidom)
respiracijska
po~etni stadij N N

kompenzacija N N
Alkaloza
metaboli~ka
po~etni stadij N

kompenzacija N
respiracijska
po~etni stadij N N

kompenzacija N N
N – oznaka normale; ili zna~i primarne promjene; ili zna~i kompenzacijske promjene;
RTA – renalna tubularna acidoza.
PATOFIZIOLOGIJA 345

slabosti srca, uz zastoj u plu}ima, kao i miris na aceton, upozorit }e nas na istodobnu hipoksiju, a time i na mogu-
upu}uju na acidozu. }i razvoj laktacidemije. Va`no je voditi brigu o trajanju
Laboratorijskim pretragama moèmo procijeniti stu- akutne respiracijske acidoze jer, kako smo spomenuli,
panj poreme}aja acido-bazne ravnoteè i mije{ani oblik kompenzacija je toga stanja ograni~ena na povi{enje kon-
poreme}aja, te sekundarne promjene. centracije bikarbonata od samo 2 mmol/L za svako povi-
Najprije }emo navesti normalne vrijednosti bitnih la- {enje PaCO2 od 1,3 kPa. Zbog toga se ne moè o~ekivati
boratorijskih parametara u arteriolarnoj krvi (iz prsta). spontana kompenzacija toga poreme}aja, {to je bitno za
pH krvi iznosi 7,36–7,44, a ozna~uje fiziolo{ku {iri- hitno lije~enje.
nu koncentracije vodikovih iona. Normalno nema razli- U kroni~noj respiracijskoj acidozi, zbog punog odgo-
ke izme|u mu{karaca i ‘ena. vora bubrega, nalazimo manje snièn pH (7,31), povi{en
Parcijalni tlak ugljikova dioksida (PaCO 2 = 4,9 – 5,9 PaCO2 (10,6 kPa), povi{enu koncentraciju bikarbonata
kPa) pokazatelj je koncentracije uglji~ne kiseline. Pri po- (do 40 mmol/L) i sniènu koncentraciju klorida u plazmi.
vi{enju PaCO2 stvara se vi{e uglji~ne kiseline, a pri sniè- Budu}i da su promjene bikarbonata i klorida obrnute,
nju manje. U ‘ena i djece PaCO2 ne{to je niì nego u elektrolitni nalazi u kroni~noj respiracijskoj acidozi mo-
mu{karaca. gu sli~iti onima u metaboli~koj alkalozi (povi{enje ¢HC£ i
sniènje ¢Cl–£). Tu nam je od koristi koncentracija kalija
Aktualni bikarbonat (22–26 mmol/L) aktualna je
u plazmi koja je u respiracijskoj acidozi normalna ili po-
koncentracija bikarbonata u plazmi.
vi{ena, dok u alkalozi nalazimo hipokalijemiju. Anionski
Standardni je bikarbonat (21,2–25,8 mmol/L) kon-
manjak obi~no je normalan, a PaO2 snièn.
centracija bikarbonata plazme potpuno oksigenirane kr-
vi, pri normalnom PCO 2 i temperaturi od 38 °C. Budu}i Kad u kroni~nom respiracijskom poreme}aju, u pla-
da se radi o standardiziranim uvjetima, standardni bikar- zmi uz povi{enu koncentraciju bikarbonata utvrdimo i
bonat ne ovisi o aktualnom PCO 2 pa pokazuje samo me- znatnu hiperkapniju, sniènje pH i PaO2, moramo pomi-
taboli~ke promjene. To zna~i da je pri respiracijskim po- {ljati na akutno pogor{anje kroni~ne respiracijske acido-
reme}ajima standardni bikarbonat normalan. U metabo- ze bilo kojeg uzroka.
li~kim acidozama uo~ava se smanjenje, a u metaboli~kim
alkalozama pove}anje vrijednosti standardnog bikarbo-
nata (tabl. 9-16). 9.8.2.2. Respiracijska alkaloza
Vi{ak baza (engl. base excess) (– 2,5 do + 2,5) uklju- Laboratorijska slika suprotna je onoj u respiracijskoj
~uje baze odre|ene titracijom prema normalnom pH, pri acidozi; povi{en pH (u akutnim stanjima 7,72, a u kroni-
normalnom PCO2 i 38 °C, a izraàvaju se kao otklon od ~nim oko 7,49), hipokapnija (PaCO 2 2,6 kPa), sniènje
koncentracije normalnog standardnog bikarbonata. Ne- koncentracije bikarbonata u plazmi na oko 15 mmol/L,
gativne vrijednosti nalazimo u metaboli~kim acidozama, hipokalijemija (3,0 mmol/L) te povi{enje koncentracije
a pozitivne u metaboli~kim alkalozama.
klorida u plazmi (do 112 mmol/L), dok je PaO 2 uglav-
Kad su svi laboratorijski nalazi u granicama normale, nom uredan.
nema poreme}aja acido-bazne ravnoteè. Me|utim, je-
– Respiracijska alkaloza sa sniènim parcijalnim tla-
dan normalan nalaz, npr. pH ili ¢HCO3 £, ne mora zna~iti
kom kisika susre}e se u akutnoj visinskoj bolesti i hipo-
i normalan acido-bazni status. Normalan pH moè zna~i-
ksemijskom obliku respiracijske insuficijencije (v. pogl.
ti normalnu acido-baznu ravnoteù ili kompenzirane aci-
29.5.1.). Lagano pove}an anionski manjak (14–17
doze ili alkaloze, dakle i respiracijske i metaboli~ke
promjene, ali moè upu}ivati i na mje{ovite oblike pore- mmol/L) odraàva ubrzanu glukolizu s povi{enjem kon-
me}aja. Me|utim, snièni pH uvijek upu}uje na acidozu; centracije piruvata i laktata, {to zajedno s otpu{tanjem
pri pH nièm od 7,2 acidoza je te{kog stupnja. Pritom ne H+ s proteina plazme pridonosi kompenzaciji.
znamo radi li se o respiracijskoj ili o metaboli~koj ili pak Snièna koncentracija bikarbonata i povi{ena kon-
o mje{ovitom obliku acidoza. Povi{en pH op}enito upu- centracija klorida u plazmi karakteristi~ne su za respira-
}uje na alkalozu. Da bi se postavila kona~na dijagnoza, cijsku alkalozu, ali se mogu susresti i u nekim oblicima
uvijek je potrebno poznavati sve ili gotovo sve spomenu- metaboli~ke acidoze. Hipokalijemija nije od velike po-
te laboratorijske nalaze istog uzorka krvi (tj. istog vreme- mo}i u razlikovanju tih dvaju stanja, jer se pojavljuje u vi-
na) (tabl. 9-16). {e hiperkloremijskih acidemija. Patofiziolo{ko stanje
moè otkriti arterijski pH i PaCO2 i smanjenje frakcije
ioniziranog kalcija.
9.8.2. Procjena stupnja pojedinih
acido-baznih poreme}aja 9.8.2.3. Metaboli~ke acidoze
9.8.2.1. Respiracijska acidoza U kompenziranoj primarnoj metaboli~koj acidozi, uz
normalan pH, nalazimo sniènu koncentraciju bikarbo-
Kad utvrdimo nizak pH (7,11) uz povi{en PaCO 2 nata u plazmi (aktualnu i standardnu) i snièn PaCO 2
(10,6 kPa) i normalnu ili lagano povi{enu plazmatsku (hipokapniju). To je posljedica kompenzacije disanjem
koncentraciju aktualnog bikarbonata, valja pomisliti na (Kussmaulovo disanje). Ta kompenzacija nije dostatna
akutnu respiracijsku acidozu. Veli~ina sniènja PaO2 ako se radi o teìm acidozama jer je sniènje parcijalnog
346 PATOFIZIOLOGIJA

tlaka ugljikova dioksida ograni~eno na 1,3 kPa. U teìm metaboli~ki poreme}aji kompenzaciju respiracijske aci-
oblicima metaboli~ke acidoze nalazimo snièni pH doze. Normalan PaCO 2 (4,5–5,9 kPa) u te{koj metaboli-
(< 7,35 mmol/L), i koncentraciju bikarbonata u plazmi ~koj acidozi jasno upozorava na postojanje respiracijske
(< 21 mmol/L), a s normalnom respiracijskom funkci- acidoze, kao da se radi o PaCO 2 od oko 8,0 kPa bez meta-
jom i snièn PaCO2 (< 5,3 kPa). boli~kih komplikacija.
Mnogi oblici metaboli~ke acidoze pokazuju pove}an
anionski manjak (> 15 mmol/L), primjerice kad se na- 9.8.2.5.2. Respiracijska i metaboli~ka
kupljaju sulfati pri zatajenju bubrega i ketoni u dijabe- alkaloza
ti~koj i alkoholnoj ketoacidozi. Pri hiperglikemiji i neke-
êsto se susre}e u te{kih bolesnika lije~enih diuretici-
togenoj acidozi valja misliti na povi{ene koncentracije
ma ili nazogastri~nom sukcijom. Obi~no }emo na}i po-
laktata i β-hidroksimalata. Kad na|emo pH < 7,2 s plaz- vi{enu koncentraciju bikarbonata, normalan ili snièn
matskom koncentracijom bikarbonata < 10 mmol/L i K+ PaCO2 i visok pH. Te{ka alkalijemija zahtijeva neodgo-
> 6,5 mmol/L, a bolesnik istodobno hiperventilira radi divo lije~enje. Metaboli~ki poreme}aj prije~i kompenza-
se o te{koj metaboli~koj acidozi. Hiperkalijemija je va- ciju respiracijske alkaloze, a hiperventilacija istodobno
`nija u metaboli~kim negoli u respiracijskim acidozama. ko~i metaboli~ku alkalozu.
Promjene pH za 0,10 prate promjene kalija u plazmi od
0,3 do 1,3 mmol/L, prosje~no 0,6 mmol/L. Ipak, neke 9.8.2.5.3. Respiracijska alkaloza i
metaboli~ke acidoze (npr. RTA) mogu biti pra}ene i hi-
pokalijemijom. U dijabeti~koj ketoacidozi, ovisno o
metaboli~ka acidoza
funkciji bubrega (osmoti~ka diureza), koncentracija kali- Koncentracija bikarbonata u plazmi je snièna, a i
ja moè biti i normalna ili ~ak i nià. O tome valja voditi PaCO2 je snièn vi{e nego {to bi to odgovaralo kompen-
ra~una, jer u tijeku lije~enja dijabetesa i ketoacidoze mo- zaciji metaboli~ke acidoze. Posljedi~ni je pH normalan ili
è do}i do te{ke hipokalijemije. lagano poreme}en. Kriti~na je ocjena respiracijske kom-
ponente.
9.8.2.4. Metaboli~ke aIkaloze 9.8.2.5.4. Respiracijska acidoza i metaboli~ka
Nalazimo povi{en pH (7,5) i koncentraciju bikarbo- alkaloza
nata u plazmi (40–50 mmol/L), a zbog kompenzacijske Naj~e{}e tu kombinaciju daju kroni~ne respiracijske
hipoventilacije povi{en je PaCO 2 (6,6–8,0 kPa). êsto bolesti uz zadràvanje CO2 te istodobno povra}anje ili li-
nalazimo hipokloremiju i hipokalijemiju (< 2,7 mmol/L). je~enje diureticima (kroni~no plu}no srce). Povi{en je
Mokra}a je obi~no alkali~na, a samo pri te{kom gubitku PaCO2, a koncentracija bikarbonata u plazmi povi{ena je
kalija moè biti kisela (»paradoksalna acidurija«). Kad je vi{e no {to bismo o~ekivali pri kompenzaciji respiracij-
metaboli~ka alkaloza pra}ena smanjenjem volumena iz- skog poreme}aja. pH je normalan ili lagano snièn.
vanstani~ne teku}ine, koncentracija je klorida u mokra}i
naj~e{}e snièna (< 10 mmol/L), dok koncentracija na- 9.8.2.5.5. Mje{ovita, kroni~na i akutna
trija moè biti vi{a od 20 mmol/L. Obrnuto, u metaboli- respiracijska acidoza
~koj alkalozi zbog hiperfunkcije nadbubre`ne ‘lijezde
nalazimo pove}anje volumena izvanstani~ne teku}ine i Kad se u tijeku kroni~ne respiracijske acidoze pogor-
visoku koncentraciju klorida u mokra}i. {a respiracijska funkcija (npr. zbog upale plu}a ili nekih
lijekova), do}i }e do jo{ teèg zadràvanja CO 2. Primjer
jednog nalaza: ako je PaCO2 7,3 kPa, a plazmatska kon-
9.8.2.5. Mje{oviti oblici poreme}aja centracija bikarbonata 30 mmol/L, pH je 7,36. Pri povi-
acido-bazne ravnoteè {enju PaCO2 na 10,0 kPa i koncentraciji bikarbonata od
33 mmol/L, pH }e biti 7,27.
Takvi su oblici brojniji u starijoj populaciji zbog ~e-
{}ih respiracijskih bolesti, pepti~ne ulkusne bolesti, ko- 9.8.2.5.6. Metaboli~ka alkaloza i metaboli~ka
ronarne stenoze i ~e{}ih slabosti miokarda (sve se to acidoza
u~estalije nalazi u pu{a~a), te smanjenja funkcije bubre- Ta se kombinacija pojavljuje kad su dugotrajne meta-
ga. I dijabetes u toj dobi ve} prati mnogo komplikacija, boli~ke acidoze (npr. kroni~no bubre`no zatajivanje ili
navlastito bubre`nih (tabl. 9-15). proljevi) pra}ene povra}anjem koje uzrokuje metaboli-
~ku alkalozu. Osim toga, povra}anje moè uzrokovati
9.8.2.5.1. Respiracijska i metaboli~ka acidoza gubitak tjelesne vode pa se smanji perfuzija tkiva koja
–
Obi~no je plazmatska koncentracija bikarbonata nis- poti~e laktacidemiju. Koncentracija HCO3 u plazmi i
ka, PaCO2 normalan ili povi{en, koncentracija kalija po- PaCO2 mogu vrlo kolebati, ovisno o veli~ini pojedinog
vi{ena, a pH opasno nizak. Zadràvanje CO 2 onemogu- poreme}aja, a pH obi~no bude blizu normalnog. Anion-
}uje respiracijsku kompenzaciju metaboli~ke acidoze, a ski manjak otkriva metaboli~ku acidozu.
PATOFIZIOLOGIJA 347


Docsity Acidobazna Ravnoteza Gamulin

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Docsity Acidobazna Ravnoteza Gamulin

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Acidobazna ravnoteza -

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

9.1. Patofiziolo{ki ~imbenici (> 44 nmol/L) jesu acidoze, a alkaloze su stanja

Tablica 9-1. Venska krv je fiziolo{ki kiselija od arterijske

pH 7,38–7,44 7,36–7,41 7,35–7,45

Document shared on www.docsity.com

proizvodnje nekarbonskih kiselina (pribli`no 20 Acido-bazna ravnote`a mo`e se poremetiti

Document shared on www.docsity.com

kiselina (mlije~ne, jabu~ne, limunske), a zadr`a-

Document shared on www.docsity.com

centracije HCO3–, koji se potro{i na puferiranje

~imbenici koji pove}avaju ili smanjuju anionski 9.2. Pregled kompenzacijskih

Tablica 9-4. Stanja koja uzrokuju promjene anionskoga manjka

Smanjenje anionskog manjka Pove}anje anionskog manjka

K+, Mg++, Ca++, Li+ K+, Mg++, Ca++

Document shared on www.docsity.com

9.2.1. Puferi 9.2.1.2. Izvanstani~ni puferski sustavi

Tablica 9-5. Kemijski puferi organizma

Prostor Kiselina Konjugirana % puferiranja

Pri dugotrajnom kroni~nom zadr`avanju kiselina

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

mmol slobodnog H +/L mokra}e. Budu}i da je dnevna

9.2.3.2. Titracija mokra}nih pufera

ko desetaka minuta, stani~ni puferi za nekoliko

Document shared on www.docsity.com

Henderson-Hasselbachova jednad`ba (izrazi }i respiracijsko sredi{te acidemija uzrokuje hi-

Document shared on www.docsity.com

9.3.1. Respiracijska acidoza

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

}ano u alkalemiji. Stoga se mo`e o~ekivati da }e se dava-

Document shared on www.docsity.com

se pretvaraju u ketokiseline: acetooctenu i β-hi- poksija (uz istodobnu sustavnu normoksemiju),

Document shared on www.docsity.com

metabolizam piruvata, smanjuju}i aktivnost piruvat-de-

9.3.2.2.6. Otrovanje metanolom Tip A – anaerobna, hipok- Tip B – aerobna, normoksi~na

Document shared on www.docsity.com

9.4.1.1. Akutna respiracijska alkaloza Tablica 9-12. Uzroci respiracijske alkaloze

9.4.1.2. Kroni~na respiracijska alkaloza

Document shared on www.docsity.com

9.4.2. Metaboli~ka alkaloza istodobnog gubitka teku}ine (povra}anje, obilno

9.4.2.1. Konstrikcijska alkaloza

Document shared on www.docsity.com

jev klorid, kalij i teku}ina (stenoza pilorusa, aspi- Bubre`ne alkaloze:

dika i kalija, a to uzrokuje poja~anje alkalemije i Bubre`ne alkaloze – normotenzivne

9.4.2.4. Uzimanje alkalija

Document shared on www.docsity.com

Tablica 9-15. Naj~e{}i uzroci mije{anih poreme}aja acido-bazne ravnote`e

Kombinacija poreme}aja Primjer Nalazi

Mogu}a je i kombinacija poreme}aja acido-ba- ta koncentracija bikarbonata preniska da bi

Document shared on www.docsity.com

Slika 9-11. Shematski prikaz simptoma i znakova acidemije.

Document shared on www.docsity.com

Document shared on www.docsity.com

Obrnuto, prigodom izdvojene nadoknade kalcija na to se nadovezuju glavobolje i pospanost sve do

Document shared on www.docsity.com

Tablica 9-16. Nalazi u arterijskoj krvi prilikom poreme}aja acido-baznog metabolizma

Acidoza pH PaCO 2 Aktualni HCO –3 Standardni HCO –3 K+ (plazma)

Document shared on www.docsity.com