BIODATA CPMI

Proeses : …………………………………………………

NAMA LENGKAP :……………………………………………………………………………………………………………….

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :……………………………………………………………… Umur : ………..…………………………

STATUS :………………………………………………………………Agama : ………………………………….

TINGGI BADAN (TANPA ALAS KAKI APAPUN) : …………………………………………………… Berat Badan : ………………………………….

PENDIDIKAN : ………………………………………………….…………………………………………………………..

ALAMAT :……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

NOMOR HP : ……………………….……………………………………………………………………………………..

ORANG TUA

NAMA BAPAK :…………………………………………………………………Umur : ……………..………………….

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………………………………

NAMA IBU :…………………………………………………………………Umur : …………………………………

PEKERJAAN : ……………………….……………………………………………………………………………………..

NAMA ISTRI/SUAMI : ……………………….…………………………………………Umur : …..………………………….

PEKERJAAN :…………………………………..…………………………………………………………………………..

JUMLAH ANAK :…………………………Laki-laki : ……………………….. Perempuan : …..………………….

JUMLAH SAUDARA :………………………………………………………………….. Anak ke : …………….……………..

DALAM KEADAAN DARURAT HARAP HUBUNGI

NAMA :…………………………………….…………………………………………………………………………..

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………………….

NOMOR TELP :……………………………………………..………………………………………………………………..

PENGALAMAN LUAR NEGRI

NEGARA :………………………………………………………………….……………………………………………..

NAMA PERUSAHAAN/MAJIKAN :…………………………………………………………………………………………….…………………..

JENIS PEKERJAAN :………………………………………………………………………………………………………………..

CONTOH

MERAWAT JOMPO UMUR :………………………………………………………………………………………………………………..

MERAWAT BAYI UMUR :…………………………………………………………………………………………………………………

APA TAKUT ANJING :………………………………………………………………………………………………………………..

MAU MERAWAT ANJING :……………………………………………………………………………………………………………….

DARI TAHUN KAPAN SAMPAI KAPAN :……………………………………………………………………………………………………………….

BERAPA TAHUN :………………………………………………………………………………………………………………

PENGALAMAN DALAM NEGRI

NAMA PERUSAHAAN/MAJIKAN :………………………………………………………………………………………………………………

JENIS PEKERJAAN :……………………………………………………………………………………………………………..

DARI TAHUN KAPAN SAMPAI KAPAN :……………………………………………………………………………………………………………..

BERAPA TAHUN :……………………………………………………………………………………………………………..

SEKARANG KERJA APA :……………………………………………………………………………………………………………..

NAMA MAJIKAN/PERUSAHAAN :……………………………………………………………………………………………………………..

KERJA BAGIAN :……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………., …………………………
CPMI

…………………………………………..