I a funcién primordial del sistema ner- ~! vioso consiste en recoger los estimulos del entorno y los internos, mediante los érga- Nos receptores, y conducir esta informacion a través de los nervios periféricos y craneales y de las vias nerviosas hasta la médula espinal ¥ el cerebro. En estos iiltimos 6rganos se inte- gra dicha informacién y se planifica la res- Puesta del organismo, mediante la transmi- sion de érdenes especificas a los érganos efectotes. Estas respuestas pueden ser volun- tarias (conscientes) o involuntarias (estereoti- Padas 0 reflejas) y controlan desde la activi dad auténoma mas simple (p. ej., la sudo- racién) hasta las respuestas motoras mas complejas (p. ej., tocar el violin). En términos anatémicos, el sistema nervio- 80 puede dividirse en: sistema nervioso cen- tral (SNC), sistema nervioso periférico (SNP) y sistema nervioso auténomo. + Elsistema nervioso central esta formado Por la médula espinal y las distintas divisio- nes del encéfalo, que incluyen el cerebro, el tronco encefalico y el cerebelo. + Elsistema nervioso periférico est consti- tuido por los receptores y los nervios cranea- les y periféricos, + Elsistema nervioso auténomo 0 vegetati- vo con sus dos subdivisiones -sistema simp&- tico y parasimpatico— comparte sus centros de control con el sistema nervioso central y sus vias con el sistema nervioso periférico. RECEPTORES, Los receptores son érganos espe- cializados que detectan los cambios fisicos y quimicos del organismo y de su entorno, trans- formandolos en impulsos nerviosos, cuya fre- cuencia es proporcional a la intensidad del es- timulo. Las neuronas del sistema nervioso cen- tral traducen esta frecuencia de impulsos como una medida del cambio producido en el entorno 0 en el interior del organismo. Los receptores son especificos y sélo res- ponden a un determinado tipo de estimulo. En funcién de éste se clasifican en: meca- norreceptores (deformacién mecdnica), qui- miorreceptores (sustancias o cambios quimi- Mi Fig. 7.6.1. Representacién esquemitica de la dstibucién anatémica del sistema nerviow. cos), termorreceptores (cambios de temper- tura) y fotorreceptores (estimulos lumino Otros criterios de clasificacién son en funcié de su localizacion y de su estructura, As, se- giin su localizacién pueden ser: superticales (enla piel y las mucosas), que perciben eltat- to, la presién, la temperatura y el dolor pr fandos o propioceptores (en las articulacio- nes, los misculos y los tendones), que 7ec0" gen la sensibilidad propioceptiva -sentide¢? la posicién y el movimiento, a vibracion 7! Presi6n y el dolor profundos, e internos 0 cerales (en las paredes de los vasos ¥ visceras huecas), que generalmente ee ducen sensaciones conscientes, salvo l85 °° hambre, néuseas y dolor por irritacion 1 cao distensién visceral. sich De acuerdo con su estructura istolog los receptores cutaneos, subcutineos ae S08 que recogen la sensibilidad tact.ria y de presion reciben el nombre de cor- xisculos de Paccini, Meissner, Ruffini y Kran, fe. bos receptores tendinosos de G, usos musculares del sistema mugc yeti controlan la distensién para contraccion muscular voluntaria psteotendinosos. ‘olgi y los uloesque- modular la ¥ los reflejos, [js NEURONAS YAS VIAS NERVIOSAS, Las notronas son células especializadas que reciben la in, formacion sensitiva y emiten las érdenes mo. toras a través de las fibras nerviosas que constituyen las vias centrales. Posteriormen. te, éstas se contintan en fasciculos nerviosos que transmiten las érdenes centrales a los ér. ganos efectores y que forman los nervios cra- neales y periféricos. Las neuronas estan formadas por un cuer- po celular y varias prolongaciones del mis- mo que constituyen las dendritas y el axén. las dendritas conducen la informacién en- trante (aferente) a la neurona y el ax6n trans- mite los impulsos nerviosos salientes (infor- macién eferente) hacia las dendritas de otras células nerviosas y a los érganos efectores. los axones estén recubiertos por una vaina de mielina, sustancia fosfolipidica «aislantey, que facilita la transmisién rapida de los im- pulsos. Los impulsos aferentes y eferentes son, en realidad, cambios eléctricos que se produ- cen en las membranas celulares (despolari- zacién y repolarizacién de la membrana), de- bidos a la accién estimulante o inhibidora de sustancias quimicas que produce la neurona yque se liberan en el extremo del ax6n al es- pacio situado entre éste y la dendrita de la neurona con la que contacta 0 el érgano efec- tor (espacio sinaptico). Estas sustancias se denominan neurotransmisores y existen va~ tios tipos de ellos que pueden clasificarse en funcién de su accién o de su estructura qui- mica como sigue: Porsu acci * Excitadores. * Inhibidores, Por su estructura quimica: * Aminas: catecolaminas (adrenalina y nor- Adrenalina), dopamina, serotonina. | * Aminodcidos: gaba (acide gamma-ami- Robutirico) y glicina. * Colinérgicos: acetilcolina. * Péptidos: endorfinas, encefalinas y sus- ‘ancia P. ee ef el neurotransmisor del a ‘asimpaAtico, y la noradrenalina, la fe toma simpstico Ambas ejercen una xcitadora pero su estimulacién al mismo nivel produce efectos antagénicos. Asi, por ejemplo, en la pupila, la acetilcolina {accién parasimpatica) produce su contrac- cién (miosis), mientras que la noradrenalina {accion simpatica) produce su dilatacién (mi- driasis), Los axones de las neuronas forman haces o fasciculos que ascienden o descienden agru- Pados formando las vias nerviosas. Los de las Reuronas sensitivas situadas en los ganglios nerviosos ascienden hacia la médula y el ce- tebro, formando las vias sensitivas; los axones de las neuronas motoras descienden desde el cerebro y la médula formando las vias moto- tas. Ambos tipos de vias, junto con las del sis- tema nervioso auténomo, forman los nervios craneales ~en el tronco del encéfalo- y los nervios espinales ~en la médula espinal-. Las ‘vias motoras que se originan en un hemisfe- rio cerebral descienden y se cruzan a nivel del tronco para inervar el lado contrario del cuerpo. Asimismo, las vias sensitivas ascen- dentes se cruzan en la médula espinal o el bulbo raquideo, de modo que los impulsos sensitivos originados en un lado del cuerpo se integran en el hemisferio cerebral contra- lateral sis FYE. Wye rate XG ed Dendritas | Vaina de mictina nidad funcional bisica del sistema o tas y las emite nevios, fel Ia informacin pot os den por el axon.432 [Manonl de 3 LOS NERVIOS CRANTALESY ESPINALTS. Los NerViOs craneales son pares y se originan a ambor lados do las diferentes partes del tronco de! encéfalo -mesencéfalo, protuberancia y bul- bo raquideo-, conduciendo fibras sensit vas, motoras, auténomas o distintas combi- naciones de ellas. Por ejemplo, el I nervio craneal -olfatorio- es puramente sensorial (olfato), mientras que el XI nervio craneal ~espinal- es puramente motor (movimiento de los hombros y el cucllo); el V nervio -tri- gémino- es sensitive (sensibilidad de la cara) y motor (masticacién), y el VII nervio -facial- es sensitivo (gusto), motor (expre- sién facial) y ademas transmite fibras ve- getativas a las glandulas lagrimales y sali- vares. Los nervios espinales se originan en los plexos nerviosos constituidos por las raices espinales procedentes de la médula, con ex- cepcién de los nervios intercostales que se originan directamente en las raices dorsales (de D2 a D12). Las raices cervicales C1 a C4 forman el plexo cervical, que inerva parte de la piel de la cabeza y la piel del cuello, los misculos cervicales y el diafragma. Las rai- Nervio trigérnino (V) Fig. 7.6.3. Imagen det la distibucién a nivel cutineo (derm, cos corvicalos C8 a CB y Ia primera rajz yoy, al (D1) conatituyen ol plexo braquial,g que ao originan lon nervios perifériggy inorvan ol torax y el miembro suporioy raices lumbares (lil a 18) y sacran (1 , forman el plexo lumbosacro, que inerya «) abdomen, la pelvis y el miembro inferior,” Los diferentes nervios espinales tien, una doterminada distribucién a nivel qe 1. piel que puede representarse graticam, on forma de dermatomas (v. fig. 7.6.3), No] que lente La mtouna eseitin.. Ta médula espinal os yp, estructura cilindrica incluida en el condyer, vertebral y se extiende desde la primera yiy, tebra cervical (C1) hasta el nivel de la prima, rao segunda vértebra lumbar (1 0 12), 1, nervios lumbares y sacros constituyen Ia col, de caballo, que continéa hasta el final det conducto vertebral. Desde un punto de vist, histolégico, en la médula se distinguen dos regiones: una central, gris, en forma de mari, posa, donde se sitéan los cuerpos neurons, les, y otra periférica, blanca, por donde cit, culan los axones y las vias nerviosas ascen, dentes y descendentes, watomas) de los diferentes nervios espinalesValore sone Sumianctattanea . in transversal de la mécata es na Seccidn a espinal que 74 principals tacos sensitiv y motores. tis médula transporta la informacion sensi- gasicerebro y 1a informacion motora desde q} mismo. Los impulsos aferentes (sensitivos) eiran a raves de las raices nerviosas pos- pores ¥ ascienden por las columnas poste- vines y laterals de la sustancia blanca me- {ouar.los impulsos eferentes (motores) des- Genden por las columnas anteriores de dicha fstancia, hacen sinapsis con las neuronas sotoras de las astas anteriores de la sustancia isy salen de la médula por las raices ante- pores (v.fig. 7.6.4). Por otra parte, la médula espinal contiene ua serie de circuitos neuronales que contro- linlas respuestas motoras involuntarias 0 es- tereotipadas denominadas reflejos. Estos pue- éen ser monosinapticos, los mas sencillos, en los que intervienen una neurona sensitiva y ua motora (p. ej., en los reflejos de estira- riento muscular), o polisinapticos, en los que ‘embién influyen las denominadas interneu- ‘nas medulares, modulando respuestas mas complejas, la funcién de los reflejos es proteger al or- S:nismo de estimulos nocivos, gracias a res- Fiestas motoras (p. ¢j.,retirada automética de himano al pincharse o quemarse) que se inte- ‘Tan exclusivamente en la médula espinal. En ‘ste tipo de respuestas el cerebro ‘inicamen- Conttola la facilidad con la que el estimulo ing tadena la respuesta motora, enviando ulsos excitadores 0 inhibidores a los cit- medulares, "rt funcién de 1a médula espinal es la de og ait? filtro del dolor, a través de com- rag Uitos neuronales que controlan 1a "namie ella de impulsos dolorosos y st ‘a sone. a Cerebro para convertirlos on : *sacién consciente. i cme? DEL ENCEraLo. El tronco del encéfalo “ly oat la continuacién de la médula espi- dividido en tres regiones: mesencé- én de entor: moria di - protuberancia y bulbo raquideo. Contie- Hoe leos neuronales que son origen de los nervios craneales, asi como los contros que controlan, entre otras cosas, la Tespiraciébn, la funcién cardiaca, el nivel de consciencia y los ciclos suefio-vigilia. Tam- bién se encuentran en él los centros reflejos responsables de la tos y el estornudo, el v6- mito y la deglucién, y es el lugar de paso de las vias motoras descendentes (via piramidal) Y de las vias sensitivas que ascienden al tala- mo y ala corteza cerebral. Eh crreneto, Esta estructura, ya intracraneal, interviene en la coordinacién de: los movi- mientos, la postura erecta y el equilibrio -a través de sus conexiones con las vias visuales y vestibulares-y en la de los impulsos propio- coptivos. Ei pienctrato. A veces llamado también cere- bro interno, ya que se encuentra en el interior de éste, esta constituido fundamentalmente por el hipotalamo y el télamo. El talamo inter- viene en el control de los impulsos sensitivos que alcanzan la corteza cerebral y de las z0- nas de la misma que estén activas en cada momento; desempeiia, por tanto, un papel im- portante en la actividad consciente. El hipotdlamo contiene niicleos de origen del sistema nervioso auténomo (parasimpa- tico) y otros encargados de la secrecién de hormonas, que a su vez controlan la produc- Balbo raqutdeo Nipotisis | ‘Tronco dol encétato “| lo y del434 wci8 circu ron primera abate frontal inura do Rolando ircunvel ucion parietal ascondonto 4 y Lebulo ‘occipital ‘Cisura temporoccaiey Fig. 7.6.6. Vista lateral de! hemisferioizquierdo del cerebro, cién hormonal de otras estructuras secreto- ras, como la hipéfisis y la epifisis. Interviene en la regulacién del equilibrio de liquidos del organismo y en la sed (hormona antidiuréti- ca) y enel desencadenamiento del parto (oxi- tocina). También contiene los centros de re- gulacion del hambre y de la temperatura cor- poral. EL CeResno ¥ sus HEMSrERIOS. La cisura longitu- dinal divide al cerebro en dos mitades, los he- misferios cerebrales, que estan conectados entre si mediante el cuerpo calloso, Cada uno de ellos est constituido por la corteza cere- bral superficial -sustancia gris-y las vias ner- viosas situadas por debajo de ella ~sustancia blanca-, en cuyo interior existen ademas ni- cleos de sustancia gris denominados ganglios basales. Los hemisferios se dividen en varios lébu- Jos -frontal, parietal, temporal, occipital y contienen distintos sistemas funcionales for. mados por nticleos cerebrales de diferentes zonas que estin interconectados, como el sig. tema limbico y el sistema de activacién re. ticular, El cerebro, al igual que la médula espinal, esté recubierto por las meninges, tres mem, branas (piamadre, aracnoides y duramadre) que protegen el sistema nervioso en el inte. rior de las cavidades éseas rigidas que conn tituyen el créneo y el conducto vertebral, Ferg Proteccién se refuerza gracias a la accion det liquido cefalorraquideo, que se origina ene} sistema ventricular. Dicho sistema est consi. tuido por cuatro cdmaras: los dos ventriculos laterales, donde se filtra el liquido cefalorrs. quideo, el III y el IV ventriculos. La irrigacién cerebral deriva de las arterias carétidas y vertebrales que se anastomosanz nivel del tronco del encéfalo formando el po- ligono de Willis, del que parten las diferentes ramas cerebrales. Cada una de las funciones del cerebro de pende de uno de los hemisferios. El derecho esta especializado en las habilidades musics Jes, la comunicaci6n no verbal, las capacids- des artisticas y la percepcién espacial. Elz quierdo, el dominante en el 95% de las pes nas, controla el lenguaje y la comunicacio= verbal, la lectura, la escritura, el calculoy andlisis. Las Areas del lenguaje se denominas ¢ Broca (expresién oral) y de Wernicke (°o Prensién verbal) (v. fig. 7.6.6). La perce?" Sensitiva depende de las areas sensitiv3s| ha ticales del lébulo parietal. La motilidad &* est controlada por las areas motoras de la co" sala frontal, que envian impulsos ala medi jz ectamento, a través de la via piramidal directamente, a través de los ganglios les y el cerebelo (via extrapiramidal) coordinacién motora. niet? La memoria depende del almace™™™. 5. de la informacién en circuitos new it Pecificos de la corteza cerebral info"yadosde 108 recuerdos sonsitivos hasta eeuoncias Motorns Necosnrian para In ajo. ws nde movimientos complojos, caeitatato de 188 OmOciOnOH Ko oncuonten Eaisioma lmbico, ayes micteos y ving no enenden ontre la corteza cerebral, la amig- aay el hipocampo (¥. fig. 7.6.7). Las diferon. aatapuestas autOnomas orgdnicas a tan we ciones (P-ej- taquicardia, vasodilatacion enfpea.ot¢) Aopenden do Ia integracién en vy sistema de los estimulos procedentes gqracorteza y el télamo, y de la consiguionte saivacion hipotalémica. os procesos de pensamionto dopenden tuadamentalmente de los 1ébulos frontales, ro 1a organizacién y exprosién de éste fo es posible cuando esta intacta el Area temporal de Wernicke del hemisferio domi- ante. Por iltimo, la consciencia de uno mismo y delentorno depende de la estimulacién de la creza por el sistema reticular activador as- cendente (SRAA) del tronco del encéfalo a tavés del hipotalamo y el talamo. Ademés de exviar los impulsos sensitivos a la corteza, 1SRAA recibe estimulos corticales, emite inpulsos excitadores o inhibidores hacia los, centros reflejos y la puerta del dolor de la nédula y es el encargado de iniciar e in- ‘errumpir el suesio. Durante el suefio profun- doy el coma esta actividad de la corteza ce- bral se traduce en cambios eléctricos que ueden registrarse mediante un electroence- Hipecampo regia y localizacién del sistema limbico, Ponsible en gran parte de las emociones aloracién de ante: rmor{a de lon nistomas'o} rginicos 435 VALoracION GENERAL, DEL SISTEMA ha valoracién completa de las funcionos nou: roldgicas os bastante compleja o incluye ™Aa, aspectos muy diferentes, como se verh # Continuacién; en consecuencia, es habitual tealizarla por fases y adecuar la profundidad del estudio que se realice a las condiciones concretas del paciente y a la urgencia con ue se requiera recopilar la informacion Entrevista, En situaciones normales, la valo- raci6n de enfermeria comienza con la recogi- da de datos durante la entrevista, momento en el que se dobe incidir sobre los anteceden- tes personales del sujeto, informacién basica para la historia de enfermeria, ya que hay di- versas alteraciones neurolégicas que son se- cundarias o se asocian a otras enfermedades generales (p. ¢j., el céncer, algunas infeccio- nes, etc.). Los antecedentes ms importantes en el paciente neurolégico, ademas de cual- quier trastorno sistémico, son la hipertension y las cardiopatias, los traumatismos craneoen- cefalicos, las infecciones previas del sistema nervioso central y los accidentes cerebrovas- culares, El profesional de enfermeria debe regis- trar también los antecedentes familiares del sujeto, en especial los relativos a cefaleas, de- mencias, trastornos del movimiento, enferme- dades musculares e ictus. En relacién con el motivo de la consulta, se debe preguntar al paciente los sintomas que presenta y la cronologia de los mismos, asi como los factores que los agravan o desenca- denan y los que los atemian. Entre los signos y sintomas mas frecuentemente asociados a ios trastornos neurolégicos y sobre los que se debe hacer especial hincapié se encuentran los siguientes: cefalea; mareo y vértigo; alte- raciones del tono y la fuerza musculares o fal- ta de coordinacién de los movimientos; alte- raciones visuales, auditivas, olfatorias y/o gustativas; alteraciones de los reflejos osteo- tendinosos, y trastornos del nivel de cons- ciencia, la memoria, el comportamiento y las funciones cognitiva: So avoriguara si el sujeto esta recibiendo algiin tipo de tratamiento medicamentoso y, ‘en caso afirmativo, se le pedira que especifi- que cual y desde cuando, datos que conviene tener muy presentes, ya que diversos farma-436_| Manual de ENFERMEREA cos pueden provocar reacciones neurolégicas adversas. Exploracién fisica. La exploracién reglada del sistema nervioso comprende la valoracion de los siguientes aspectos: + Estado mental y habla. + Funcién de los nervios craneales. + Motricidad (fuerza y tono musculares, marcha y coordinacién). * Reflejos. + Funcién sensitiva: sensibilidad superfi- cial y profunda. + Signos meningeos. EstADO MENTALY HABLA. El primer aspecto que se ha de valorar en toda exploracién neurolé- gica es el estado de consciencia del individuo, si es normal o esta disminuido (somnolencia, estupor, coma) y si presenta alteraciones del contenido, como delirios, alucinaciones, etc. En los pacientes comatosos puede emplearse la Escala del coma de Glasgow, que valora el nivel de profundidad del deterioro de la cons- ciencia en funcién de una puntuacién que vie- ne dada por la mejor respuesta de apertura ocular, verbal y motora (v. cuadro 7.6.1) en fa- ses sucesivas de valoracién. (Cvsoro \ 7.6.1 / ESCALA DEL COMA oer DE GLASGOW Mejor respuesta Valoracién Apertura ocular Espontineamente Ala voz Al dolor Ninguna Verbal Orientado Confuso Vocabulario inadecuado Incomprensible Ninguna Motora Obedece érdenes Localiza el dolor Insensible Flexion Extension Ninguna Cuando el estado de consciencia os no, mal, ol personal de enfermeria ha de valora, on primera instancia, el aspecto general qo}, sujeto (adecuacion en el vostido © higieny personal) y su comportamiento (nivel de gy. laboracién, agresividad o irritabilidad, egy, ducta adectada, ete.), asi como su estadg de Animo general (p. ¢j., ansioso, agitado, de. primido, con cambios bruscos de humor,, Es importante también formular preguntas (p.ej., gen qué dia estamos?, gde qué mes y afio?, gsabe dénde esta?, etc.) que arrojen ng sobre si su orientacién espacio-temporal es buena o sufre algin tipo de deterioro, Ha de valorarse, asimismo, la memoria ~in. mediata y a medio y largo plazo-, planteandg preguntas del tipo «Recuerda qué comis ayer?», «sabe cémo se llama el presidente del gobierno?», «dénde nacié usted?» y otras afines; el lenguaje -vocabulario emplea- do, fluidez verbal...- y el habla. Se anotara es- pecialmente cualquier alteracién de la com- prensién de las érdenes verbales ~afasia sen- sitiva-, la emisién de las palabras ~afasia motora- 0 de ambas ~afasia mixta-, y si exis- ten anomalias en la articulacién fonética - por en | ima del talon, La planta del pie debe efectuar un movimiento de flex © Rotuliano En la misma posicién antes comentada, golpear el tendén rotuliano co -' artil, Lia piema debe extenderse i Reflejos superticiales: ; | | @ Abdominates Con el paciente de pie o tumbado, golpear suavemente los muisculos tos del abdomen, desde el borde externo hasta la Iinea media. La contracci’. -‘ichos | maisculos desplazaré el ombligo hacia el lado explorado. | | © Cremastérico Slo en varones. Golpear suavemente la cara interna del muslo. El esc A lado | i correspondiente se elevara. | | © Cutineo-plantar Con el paciente tumbado en supino y las piernas y pies relajados, presionsr con un | bastoncillo 0 con el mango del martillo el borde de a planta del pie, cie--rbiendo tuna linea curva, desde el talén hasta la eminencia metatarsiana. La respues:3 normal es de flexién hacia debajo de los dedos. La flexién hacia arriba del primer ded, uni- | da a la separaci6n de los restantes es un signo de Babinski positivo (hipesreevia. tos. De ellos dependen la motilidad del pala- dar blando y el reflejo nauseoso; ademas, el nervio glosofaringeo recoge la sensibilidad gustativa del tercio lingual posterior. La ex- ploracién incluye provocar néuseas al pacien- te mediante un depresor lingual y pedirle que reconozca sabores con la punta de la lengua, * El XI nervio craneal (espinal 0 accesorio) inerva motoramente a los miisculos ester- nocleidomastoideo y trapecio y se explora valorando la simetria de la fuerza de dichos miisculos a ambos lados (giro de la cabeza hacia el lado contralateral y elevacién del hombro, respectivamente), * El Xil nervio craneal (hipogloso) inerva la musculatura lingual. La parélisis de cualquie. za de sus dos mitades producira una desvia. cién de la lengua al protruirla, Mornicioao, En primer lugar, se han de ins Peccionar las masas musculares, para detec. ‘ar posibles atrofias o hipertrofias; a continua, ne cién se exploraré el tono muscular (hipotonia = disminucién; hipertonia = aumento) y l2 fuerza de los miembros contra gravedad y contra resistencia (v. secc. 7.5). También debe observarse la existencia de movimientos i- voluntarios, como contracciones de grupes musculares 0 temblores. La marcha del sujeto se valora haciéndol® caminar por la sala de exploracién, descal2 Primero con los ojos abiertos y, luego, ce dos, a paso normal; también se le puede P* dir que camine de puntillas, de talones ¥ «echando pies» (juntando el talon de un P® con la punta del otro). Se debe inspecciom™ la longitud de la zancada, la separacion 4° Piernas al andar (si es excesiva puede s@° i" dicio de inestabilidad), el equilibrio, asp bles desviaciones injustificadas de 1a line 4 marcha, el arrastrar de pies, el movimie™! Seordinado de los brazos y la postura: La coordinacién motriz puede valor" de diferentes formas. Entre las mas habi™_ estén: pedir al sujeto que levo ol dedo in- ‘pala punta de la nariz, con los ojos abior. y.luego. cerrados; que toque con el pul- tet Mada uno de los restantes dedos de la feno,on orden ¥ a Titmo cada vez més ripi. Fraue se golpee as rodillas, sucesivamon. (econ las palmas y los dorsos do ambas ma. asa la-vez, ¥ que, en sedestacion o tumba. go,coloque el tal6n de un pie sobre la tibia ge la pierna contralateral y lo desplace sua- yemente hacia arriba y hacia abajo. En con. diciones normales han de poderse realizar todos los ejercicios antes comentados sin di. ficultad. dict enzjos. Han de valorarse tanto los profundos como los superficiales. Los reflejos osteoten- dinosos (ROT) profundos son los de estira- niento muscular e informan sobre las rafces nerviosas correspondientes; se ha de evaluar lasimetria de la respuesta en ambos lados y suintensidad (de 0 a 4) como hiporreflexia o hiperreflexia. En los miembros superiores se exploran los siguientes reflejos cuyas raices de origen aparecen entre paréntesis: bicipital (C8y C6), estilo-radial (C8 y C7) y tricipital (CTy C8). En los miembros inferiores se ex- ploran el ROT rotuliano o patelar (L4-L5) y el aquileo (L5-S1). Ademas, en presencia de hiperreflexia, debe evaluarse si existe clonus (movimientos tipo tetania, con contracciones y relajaciones bruscas) rotuliano o aquileo. les reflejos superficiales que deben explo- tase son el cutaneo plantar, que en condicio- Tes normales es flexor, aunque cuando existe hperreflexia la respuesta puede ser extenso- ® (signo de Babinski); los reflejos abdomina- ‘es superficiales (7 aD11) y los cremastéri- én de enfe exmeria de los alstem mgénicos 439 ATENCION: Antes de explorar los reflejos de cualquier persona, ad- viértale que dee permanecer tran- quila, evitando los movimientos vo- luntarios y que los masculos estén tensos. cos (D12, L1-L2) (v. procedimiento explorato- tio en cuadro 7.6.2). FUNCION sensmmiva. La valoracién de la sensibi- lidad permite localizar las lesiones en funcién de la modalidad sensitiva alterada y de los dermatomas afectados, La sensibilidad al dolor y la temperatura se transmiten por la via espinotalamica lateral. Inicialmente se explora la sensibilidad dolo- rosa con los extremos agudo y romo de un al- filer, determinando si el paciente puede dis- criminar ambas sensaciones (dolor y tacto, respectivamente). Si existe afectacién de la sensibilidad al dolor, entonces debe valorar- se la discriminacién de la temperatura, apli- cando calor y frio a las zonas exploradas y pi- diendo al sujeto que las identifique. El tacto ligero (via espinotalamica ante- rior) se valora apoyando ligeramente una to- runda de algodén sobre la zona explorada, en direccién de distal a proximal. El paciente debe referir cuando percibe la sensacién y cuando no. La sensibilidad profunda (vibratoria y posi- cional) viaja a través de los cordones poste- riores de la médula espinal. La vibratoria se explora colocando un diapasén en las promi- nencias éseas distales de las extremidades y la posicional o artrocinética pidiendo al pa- ciente que identifique el movimiento hacia Fig. 7.6.9, Exploracién de los nervios te enclinosos bicipital (A) y aquileo (B).40 [Manuel de ENFERMERIA __ ATENCION: Registre minuciosa~ mente cualquier anomatia detectada durante Ia exploracién neuroligica ] ide un sujeto, especificando tipo, lo- | calizacién y resultado concreto. | | i ATENCION: Al explorar el tacto superficial, Jas zonas vellosas. arriba o hacia abajo de su propio pulgar y del primer dedo de su pie. Sicnos MENiNGEos. En el paciente en el que se sospecha una infeccién del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) o una infiltra- cién meningea por sangre (hemorragia sub- aracnoidea) o células malignas (meningosis Jeucémica o metastasis meningeas) debe va- lorarse la presencia de signos meningeos, principalmente la rigidez de nuca, con el pa- ciente tumbado e intentando que flexione el cuello. A mayor resistencia, mayor gravedad. TRASTORNOS PRINCIPALES: VALORACION ¥ CUIDADOS ALTERACION DE LA CONSCIENCIA Y COMA. La alteracién del nivel de consciencia consis- te en un deterioro del estado de percepcién de uno mismo y del entorno, asi como de la respuesta a los estimulos ambientales. Puede aparecer en diversos grados que van desde la letergia al coma. Etiologia. Las causas de deterioro del nivel de consciencia y coma pueden ser: estructurales (esiones intraparenquimatosas, lesiones ex- tradurales y subdurales, etc.); infecciosas y metabélicas (hipo e hiperglucemia, acidosis metabélica, hipoxia, alteraciones electroliti- cas, encefalopatia hepatica y urémica, intoxi- caciones), y psicolégicas, Signos y sintomas, Como ya se ha comentado antes, la alteracion del nivel de consciencia puede clasificarse en varios grados evolutivos con manifestaciones clinicas diferentes; asi, la letargia se caracteriza por un enlentecimiento de los movimientos voluntarios y dificultades para hablar, con o sin pérdida de la orienta- cién espacio-temporal; el sujeto duerme mas de lo normal pero se despierta si se Je estimu- Ja, La obnubilacién supone una pérdida mayor de la capacidad de respuesta al entorno y una STOP. Durante el proceso cle explo, ion de la funcién sensitiva de oe foto, nunca permita que aqua tenga abiertos los ojos, yo quent distorsionarfa los resultadee de fe pruebas. ts también mayor dificultad para manteneree despierto o despertar y comunicarse. En « estado de estupor, el sujeto permanece pry, fundamende dormido y sus respuestas al ey. torno a menudo se limitan a acciones motorss de retirada o de minima prensién. =n el com, que también presenta diversos gzacos, la rep. puesta verbal al entorno es nula también nula o muy limitada. Todo: dos se asocian, ademas, a altera trén respiratorio, de los movimien y de las respuestas pupilares. Los distintos patrones respira cuencia y ritmo) y las alteraciones pupilares (miosis o midriasis uni o bilaters!) permite: localizar la lesién y valorar el graco de exter- sién de la misma, porque son un indicio fur- damentalmente de la afectacion del tronco del encéfalo, como también lo son la abol- cién de los reflejos oculocefalicos (ojos d mufieca) y oculovestibulares normales. Segin el grado de disminucién de la cons- ciencia, las respuestas motoras antes comer tadas pueden ser apropiadas (p. ej., las det tirada ante un estimulo nocivo), inapropiads* © ausentes. Inapropiadas son la rigidez 4 decorticacién (flexion de miembros super tes y extensién de los inferiores, en las lesi~ nes corticales) y la rigidez de descerebracie® © respuesta extensora de los miembros SUP riores e inferiores (lesiones hemisféricas 5 Ves, con afectacién mas baja). Las lesion®* Pontinas pueden producir una respuesta &* tensora en las extremidades superiores ¥ 2° xora en las inferiores, y las lesiones mesener falicas o pontinas inferiores y bulbares nee Producir una ausencia de respuesta mol (flaccidez), Tratamiento, El grado de deterioro de! de consciencia puede medirse con 14 Es del coma de Glasgow (v. cuadro 7.6-1),Pe! Para instaurar el tratamiento adecuad? ‘ue conocer previamente la etiologi@ "04 ta del trastorno, ya que la correccion ™ nivel asinirgica do 10 lesion o do Ia altorncion od” lica o infecciosa permiten a menude ett sibilidad del deterioro, wirratamionto de urgencia se basa on ol Ionimionto de 18 Oxigenacién, la circuln- say 1a pormeabilidad de las vias respirato. co" ara ello, 08 fundamental mantener I ot jracion y aplicar oxigeno 0 ventilacién ar. peal cuando sea necosario, AdemAs hay que Emioner el volumen sanguineo infundionde fquidos intravenosos Y mantener esta via ala administracién de glucosa, tiamina, Peconvulsivos, diuréticos, antibiéticos o anti, ot08 Pautas de actuacién de enfermerfa. E) per- sonal de enfermeria debe recoger informa. ccén (del paciente 0, en la mayoria de los ca- .9s,de la familia) para valorar el estado men- tly el nivel de consciencia previo de aquél, zsicomo las alteraciones detectadas en su es- tudo de animo, o en sus conductas, habitos y capacidades habituales. Una vez obtenida esta informacién, el per- somal de enfermeria valoraré el estado gene- nl del sujeto (constantes vitales, estado de hi- drtacién y nutrici6n, integridad cutanea...) y ‘tataré de registrar de forma cuantificada el 1 de consciencia y el estado mental del slermo (capacidad verbal, estado de alerta, "spuestas pupilares y motoras, patron respi- Biorio). Esta valoracion debe incluir también palpaci6on de la vejiga urinaria, para detec- ‘ura posible distension y estimar la necesi- td de sondaje, asi como auscultar el torax y Gplorar la permeabilidad de las vias respira- ‘orias. ‘es cuidados necesarios de enfermeria de- Fenderdn del grado de afectacién que pre- nite! paciente, No obstante, los diagnésti- i més frecuentes en los casos mas graves atrén respiratorio alterado, limpieza naz d¢ las vias respiratorias y disminu- 4c! gasto cardiaco, relacionados con la te on del tronco del encéfalo; alteracion eects one® de intercambio gaseoso por tage gan Pulmonar 0 aspiracién bronquia Sit fgigg “8lones, disminucién de 1a movi ‘sti qu “éticit de autocuidados por el de- ey, 2¢ 18 consciencia; riesgo de alteracién UegyeniyPeFattura corporal en relacién con la ‘igigy Ct hipotalamica; alteracién de la nu- ‘deg ee defecto; incontinencia urinaria © nig qorelscionadas con la pérdida del © los esfinteres; riesgo elevado de 86 on de « ton de onfermeria de io organicos | 441 entrofiimiento, naa relacionado con la inmerili- jad, ¥ de diarrea, ai se alimenta al paciente Por via enteral; riesgo de deteriora de la inte. Gridad cuténoa (debido a la inmorilidad y la Nutricién inadecuada), corneal (por la pérdi- da del reflejo de parpadeo) y de las muconas oral y nasal (por autocuidado insuficie: En el texto que sigue ne presentan, ¢ tenia, las intervenciones di destacables, en funcién de los resultados que cabria esperar de una atencién eficaz a un pa- ciente con grave deterioro de la consciencia 0 en estado de coma, * Permeabilidad de las vias respiratorias: os reflejos de la tos y la deglucién suelen ex tar alterados on este tipo de pacientes, por lo que se les debe mantener a dieta absoluta revisar la boca o la traqueostomia periédica- mente. Se realizaré aspiracién orofaringea y traqueal, segan necesidades, pero nunca mAs de 10 segundos seguidos ¢ hiperventilando con oxigeno al 100%, antes y después del pro- cedimiento. + Oxigenacién adecuada (ruidos respirato- tios, voliimenes pulmonares y gases arteria- Jes normales): para evitar el aumento de la presién intracraneal como consecuencia de los cambios en los patrones respiratorios. Para ello, el personal de enfermeria debe de- tectar y comunicar los posibles cambios en los mismos, colocar al paciente en una posi- cién que le permita la maxima ventilaci6n y el mantenimiento de la via respiratoria libre (elevar la cabecera de la cama), adoptar me- didas de drenaje postural y fisioterapia respi- ratoria, administrar oxigenoterapia y mante- ner el entorno convenientemente humidifi- cado. + Gasto cardiaco normal (frecuencia cardia- ca, presi6n arterial, pulsos periféricos y volu- men urinario normales): el enfermero o enfer- mera vigilara y comunicara cualquier cambio en Ja frecuencia y ritmo cardiacos, presion ar- terial y diuresis. Como medida precautoria, mantendré elevada la cabecera de la cama y evitaré la maniobra de Valsalva. + Temperatura corporal normal: e] personal de enfermeria debe detectar y comunicar cualquier cambio significativo de temperatu- ra y, segiin el caso, mantener al paciente seco y poco tapado, mojarlo con agua tibia o utili- zar mantas antihipotérmicas. + Mantenimiento de la capacidad de movi- miento normal (arcos de movilidad articular,