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    imy Press, Washingten OC. B), Construccién y evaluacién 9 5 para la practica cli- 0, Pu, Parra P, Gascén JJ Ise alidad asistencial en ria. Dupont Pharma Uni- leit Madrid. 1997; 20-37, jeix F, Saura Llamas J, le. °J, Gascon Canovas colar Rena P. Los pot. cr ati pre reduc disefiar la calidad en Iberoamericana de vesiologia 1998; 1:164-78. fash . orce. Guide to etini- yvicns: an assessment of 'S .. 169 interventions. ie Dv JAIME BHT OOLLD Vv wy Principios tedricos del diagnostico en fisioterapia Tomas Gateco Izou 1sROO, MP Victoria Calvo FUENTE, Concercin SoTO Vial, Daniel Pecos Marin, YOLANDA Pérez Maatin INTRODUCCION La fisioterapia al igual que la cirugia y la farmacologia, histéricamente, se ha reconocido como una rama de la tera~ péutica, aunque ha sufrido una evolu- cién bien diferente, Sin entrar en detales sobre este aspecto, se puede decir que a cirugia se unifica con la medicina en el siglo XVIII y la Farmacologia se eman- cipa como disciplina en el siglo XIX. La fisioterapia deberd esperar bien entrado el SIQIBERRBpara comenzar su MIODESOTMETPrOTesTOTANZACcION® «EVER Qué sucede en la 2" mitad del si- glo XX para que la fisioterapia co- mience este proceso? Hasta finales dal sigio XIX y principios del XX el interés de la medicina estaba en la localiza- cién y especiticacién de la patologia y, por lo tanto, ese era el objetivo de la atencién: «Durante el siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX, exis- ‘tieron unos pocos tratamientos mé- dicos especificos que procuraban curaciones, y tanto la cirugia como la anestesia estaban vinculadas con altos riesgos. En esos momentos e! énfasis de la ensefianza en las es- cuelas de medicina fue la identifi- cacién de la patologia y el diagnés- tico de la enfermedad. La ensefianza de un manejo diferente al quirirgico impulsado por CamScanner 2 T. Gaueoe oun, Mt ¥. Gave Fur, ©. era minima, .debido a este limitado armamentarium. especifico. Hacia mediados deveste siglo, como con- Secuencia de la avalancha de in- formacion médica proveniente de la investigacion, se pudo disponer de antibacterianos, antibidticos y de muchos tratamientos especificos Para las enfermedades. Al mismo tiempo, se produjo una difusion ré- pida del conocimiento en Jos cam- pos de la patologia y del diagnés- tico...»2, Lograndose una disminucién de la mortalidad y un aumento de la expectativa de vida de las personas, ahora bien, a medida que el éxito se incrementa, son més las personas que tienen que vivir con enfermedades y discapacidades crénicas y que quie- fen, a su vez, mantener su indepen- dencia funcional: «Durante Jos ulti- mos 50 afjos la medicina y Ia ciru- gia han evitado la muerte de personas que se encontraban gra- vemente enfermas, Muchos fueron curados. Sin embargo, también ha quedado un numero de pacientes con discapacidades crénicas, que aumenta de. forma progresivan’, A esto hay que afiadir el cambio sufrido en el concepto de salud. Entre la definicién clasica «ausencia de enfermedad» y el enunciado por la OMS en 1946, se marcan claramente dos épocas en cuanto a la forma de atender a las personas o grupos. El primero ha hecho que durante mucho tiempo la atencién se centrara en la deteccién y curacién de la patologia, el otro ha generado todo un movi- miento que. intenta dar explicaciones sobre este nuevo concepto de aten-. cién, entre estos se encuentra Milton Sen Vinnt, D, Prat, Masi, Y. Pons Maney Terris que define la salud como: Dos aspectos importantes se des- prenden de esta forma de entender la salud: 1. Subjetivo «sentirse bien». 2. Objetivo «capacidad para ta fun- cidn». Esto ha supuesto un cambio radical en la orientacion de los servicios de salud, pero no conviene olvidar que a medida que esto. sucedia, la socie- dad evolucionaba y se estructuraba cada vez mds, mejoraba economica y socialmente, avanzaba la educacién y formaci6n de las colectividades, pro- duciéndose un aumento de la cultura y como resultado el nacimiento de un nuevo requerimiento social, y es que cuando las personas enferman, ade- més de ser curadas, quieren recuperar la funcionalidad optima en su medio social habitual, con una calidad de vida, que se aproxime tanto como sea racio- nalmente posible a la que desempefian las personas consideradas «normales» por la sociedad. La medicina es efectiva en la aten- cién de procesos patoldgicos de evo- lucién corta (agudos); sin embargo, no lo es tanto cuando se trata de limita- ciones funcionales o :discapacidades: «La medicina prospera en la aten- cidn de procesos de evolucién corta yen las curas espectaculares. Los regimenes sofisticados basados en drogas y las intervenciones quirtir- gicas, componentes esenciales de una metodologia médica (para agu- impulsado por (3 CamScanner PrinciPIOS TEORICOS DEL DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA dos), tienen una utilidad limitada para ef tratamiento de un discapa- citado. En.realidad, el.paciente dis- capacitado no es particularmente atractivo en términas de desafio y de las oportunidades médicas que presenta...» como profesién nace en este contexto, El mundo occidental en estos mo- mentos centrd su interés alrededor del concepto de calidad de vida: «Para cualquier persona normal ic gue se puede al- canzar | La recuperacion je la esperanza y la voluntad de in- tentar lograr sus propios objetivos constituyen para cualquier tipo de vida el mas alto nivelide calidad»?. La fisioterapia, que venia desarro- llandose como instrumento auxiliador del quehacer médico, tiene que reor- ganizarse en este nuevo contexto y debe adaptarse a los nuevos reque- timientos; ademas de hacerlo forman- do un cuerpo de conocimientos cohe- rentes. 13 Si se analiza a la persona en rela- cién con su salud, se puede concluir diciendo que existe una variedad de aspectos desde los que puede ser es- tudiada: Io fisico o biolégico, lo mental y lo social, y las multiples relaciones que pueden establecerse entre estos aspectos. No puede existir una Unica profesién que pueda abarcar todas las posibies variables. La necesidad y el interés del hombre por conocer todas las realidades y profundizar en su co- nocimiento, hace necesario dividirlo en partes, para hacer abarcable su estu- dio, apareciendo como consecuencia las disciplinas cientificas, y criterios su clasificacion: criterio criterio La fisioterapia ocupa su lugar entre las disciplinas cientificas en la segunda mitad del siglo XX, correspondiéndole para su estudio'y profundizacién una parte de esa realidad total que se llama CIENCIA, encontrandose en estos mo- mentos en el camino de la construc- cién disciplinar, enténdiendose como tal la formacién de un cuérpo de cono- cimientos coherentes, rigurosos, orga- nizados y conexionados sisteméatica- mente entre si, y que desde algtin punto de vista le permita distinguirse de las demas ciencias, pudiendo hablar de fisica, quimica, historia, biologia, fisio- terapia etc. Reconociendo que cada una de estas ciencias posee una cierta autonomia frente a las otras. Para lo que la fisioterapia debe dar explica- -cignes de ese sector de la realidad que le corresponde estudiar y profundizar, y necesita apoyarse en leyes, teorias y modelos. impulsado por CamScanner 14° 7. Gaturers (oumae, M" V, Garvo Fuuirit, G. Goro Vinal, . Pecos Hablar de SESTSSTISEDIENS? Pone haber llegado a wameomjuntonde! conceptesy Io Suficientemente unitarioy Que ofrece Una idea clara de la discl? plinaty proporciona unarimagen cone (@iteqewtamorofesion) Las teorias son simplemente (lempretavionesspio\i haies-del-conocimiento. clentificoTGisy Poniblever~urmcierto-momento;-el-co7 ‘jjocmiento y los saberes cambian-conz tiaamentenymporslontantoy las teorles Rowsuponen Una coherencia totat-yab= soit por lo que se estan renovando continuamente y estén sometidas a un proceso de transformacién dindmica en la historia, pueden darse en ocasiones sobre los mismos conocimientos teo- tlas diversas y estas no tienen que ser forzosamente contradictorias, la diver- sidad en muchos casos enriquece la interpretacién de la realidad. Se necesitan las teorias para la construccién de las disciplinas cientifi- cas, Matio Bunge en su obra «La in- vestigacicn cientifica» sugiere: «que cuanto antes empiece el trabajo ted- rico en un campo, tanto mas fécil seré el desarrollo del conocimiento en él» y abunda en que «En los co- mienzos de una ciencia, cuando se conocen unos pocos hechos y.unas pocas generalizaciones, los criterios son bastante laxos. A medida que se conocen mds hechos, en parte gracias a la intervencién de teorias més groseras, es posible perfec- cionar éstas; a su vez, las teorias perteccionadas resultan un instru- mento més util para la consecucién de nueva informacién relevante que dé otro modo no podria siquiera buscarse. En cambio, si se va re- . trasando la construccién de teorias, Mani, ¥, Percy Maven por no sentirse su necesidad o por temer a Jos fracasos, ocupard su Jugar un conjunto de creencias y un haz de procedimientos ciegos, pues, en cualquier caso, lo que es impo- sible es proceder sin ideas»’. Desde los ctiterios de clasificacién cientifica a los que se han hecho re- ferencia anteriormente, se encuentra el corteniomsistemarictenguayé», donde ozayKEl dice: «que qksobjetivONeNe ciencia,esdaretaboraciomorganizecte deJos-conocimientosy SUexpresior eheuitelenguaje-objetorcientifico-que feda disciplina debesincorporar...»°. A este respecto JavieniMOnserat afirma: «De ahi que, cuandosenquiese elaboramumeielenciay hayaque-erear un nucvesconecimientoywexpresario CDnuiaiuevo, Sistema desiengeeye, ueapascanieswearactenericasnde Plenasretiexionmorenymsisteati- Gaciony. El conocimiento_se_expresa_en_el lenguaje y las Unicas ciencias que se pueden construir, son aquellas que so expresan en sistemas de lenguaje cien- iffico: «Ningun sector de la ciencia puedé prescindir del lenguaje ordi- nario, pero ninguno puede tampoco seguir adelante sin construirse uno propio. Toda ciencia construye un ieaguajcnartiticial aiepio que con- tiene signos y combinaciones de signos que se introducen junto con ideas peculiares de esa ciencia. Ambos lenguajes, el natural y el ar- tificlal son no solo instrumentos de comunicacién, sino también instru- mentos para pensar’. Lasadiagnésticos de fisioterapia se encuentran dentro del mbito del len- —_—————__——_., impulsado por CamScanner PRINciPIos TEORIGOS DEL DIAGNOSTIC EN FISiOTERAMIA 15 MATERIAL Y METODOS Se ha llevado a cabo una revision bibliografica mediante busqueda en la base de datos MEDLINE desde 1985 hasta febrero de 2000, utilizando como palabras clave «diagnosis» y «physical therapy». En la citada busqueda se obtuvie- ron 155 referencias entre 1985-1989, pero todas ellas se referian al diagnés- tico médico; correspondientes al perio- do entre los afios 1990-1995 se encon- traron 340 referencias de las cuales sélo tres han sido de interés; y 570 en- tre 1996-2000. Utilizando como término «physical therapy diagnosis» en el titulo, sola- mente se encontré una referida al diag- néstico de fisioterapia, correspondiente al afio 1991 y tres de 1996-2000. Haciendo que aparecieran «diagno- sis» en el titulo y «physical therapy» en cualquier otro apartado, se encontraron 22 referencias entre 1985-1989, corres- pondieron a este ultimo afo 4 articu- los referidos al diagnéstico de fisiote- rapia; 38 referencias entre 1990-1995, siendo 6 de ellas de interés; y 48 en- tre 1996-2000. Por lo tanto, se puede constatar un vacio bibliografico en cuanto a diagnés- tico de fisioterapia hasta 1989-1995. En 1999 se publicé el monografico «Diagnostic évaluation et PMSI» en la revista «Kinésithérapie scientifiquen. Para la elaboracién de este trabajo se han utilizado estas referencias y otras adicionales extraidas de la biblio- grafia de las mismas. REFLEXIONES TEORICAS SOBRE EL DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA En el 1980) el realiza un andlisis sobre la ac- cion que desarrollan los fisioterapeu- tas y otros profesionales de la salud, en relacién con la pérdida de salud de las personas, y habla de dos}pror n realidad dos conceptos com- plemeniarios. Una vez reeducado lo fisico, la persona tiene que adaptarse de nuevo con sus capacidades recu- peradas a su medio (readaptaci6n), pero para ayudar a esas personas en cada uno de estos aspectos es nece- saria la concurrencia de distintos pro- fesionales que provienen de distintas disciplinas y que son necesarios para atender a la persona desde una vision global. Ninguna profesién por si sola es capaz actualmente de cubrir todas las demandas del ser humano en materia de salud. Pero para que cada una de estas disciplinas aporte lo mejor de si misma es necesaria la delimitacién de cada uno de los campos y de las actua- ciones de sus profesionales (Fig. 1) partir del trabajo del Profesor Minaire comienza para la fisioterapia la bus- Aparece la impulsado por 3 CamScanner 16 T. Gauzco Huu, M" V, Cave Fuser, C. Sory Vion, D. Prod Para atondr ol binomio reeducacién-readaptacion Nocesidad de un equipo Necesidad de delimitacién de cada uno de los campos y actuaciones Fig. 1. valias) en 498021987, como una clasi- ficacin para «proposiciones a prue- ba», puesta al dia en 1993. Lo nove- doso de esta clasificacién es que viene a diferenciar los conceptos que define, de los de la CIE(( el cionalydelEnfermédades)? abriendo la Posibilidad de enunciar problemas de salud distintos de los diagnésticos mé- dicos, ofreciendo un «esqueleto con- ceptual» para la fisioterapia. Cus Manin, Y, Pence Manin Sor La e1 y, doler tna ja, Basicamente asentada en principios epidemiolégicos y esta- disticos concernientes a la morbilidad y mortalidad, y que coincide con el diag- néstico médico, y es el concepto utili- zado en la CIE. Es toda aquellaypérdida La restricciémo"au sencia de la capacidad en el desarrollo. El esquema de clasificacion de la CIDDM se basa en el trabajo tedrico de Wodd, quién concibié el proceso de discapacidad como continuo, la enfer- medad conduce al deterioro, el cual si avanza genera una discapacidad, que si sigue adelante desembocara en una minusvalia 0 «handicap» (Fig. 3). Nagi, como Wood, propuso un pro- ceso de discapacidad que comienza IDDM (1990-81) * Proposiciones a prueba Dey = aap Fig. 2. impulsado por (9 CamScanner PrIncPIos TEORICOS DEL OAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA 17 Enfermedad Deficiencia > com ' “Trabajo teérico de Wood ( Proceso continuo Q > Discapacidad Minusvalia > Fig. 3. con la enfermedad y conduce al dete- tioro. Las definiciones de NAG? sobre enfermedad y deterioro son iguales a las de Wood y la CIDDM, aunque pro- pone un concepto que seria puente entre deterioro y una discapacidad par- ticular, y enuncia el término de (Fig. 4). Nagi reservé el término «discapaci- dad» para modelos de comportamiento que emergen durante: periodos de tiempo durante los cuales, una persona experimenta limitaciones funcionales de un grado tal que no puede aparentar un aspecto «normal» en el desarrollo de su conjunto de roles (Fig. 5). Deduciendo que la actuacién del fi- sioterapeuta comienza en la deficien- cia, siempre que provoque una altera- cién en el movimiento normal de las personas y genere o pueda generar una alteracion en la funcién motora que im- pida o limite «la capacidad para la fun- Nagi Nuevo concepto v Deficioncia Discapacidad Limitacién funcional Limitaciones funcionales cuyos deterioros fentorpecen la capacidad para desarrollar las tareas y obigaciones de su rol Kabual y Sus actividades diarias Fig. 4. imputsado por 9 CamScanner = gc 18 7. Greco Lamenno, Mt V, Galo Furi, C. Soro Vion, B Prec Manmin, Y. PRRe? Maren, ‘Modelo de Nagi Enfermedad > > Discapacidad Fig. 5, cidn». Pero no siempre la enfermedad genera una deficiencia. Desde esta te- sis la enfermedad seria un dato impor- tante, pero no fundamental para la ac- tuacion del fisioterapeuta, porque’ mu- chas deficiencias se dan por procesos biolégicos naturales como la vejez. Los ancianos sanos tienen un proceso de deterioro natural que no va unido a la enfermedad, Harrys y Dyreck" vienen a corroborar este supuesto y proponen un modelo para disfunciones ortopédi- cas modificando el modelo de la ICDIH, eliminando el término enfermedad. Apoyando estas afirmaciones se en- cuentran los comentarios de Walter Stolov y Ross M. Hays: «No existe una correlacion lineal entre una enferme- dad y el espectro de problema de dis- capacidad con que puede estar aso- clada. La discapacidad depende de _ las demandas totales del.paciente»*. «No existe una relacién lineal en- tre una enfermedad y la magnitud de Deficiencia | Limitacién funcional > iewsvai Ja discapacidad residual. Los pro- blemas de discapacidad pueden ser eliminados aun cuando la enferme- dad se mantenga inalierable»*, Por lo que podemos concluir di- ciendo que: «la enfermedad. es. -un concepto tedrico desarrollado-para’ explicar la clencia médica y un pro- ceso patolégico especitico del mo- delo médico de’ enfermedad y en esto se basan sus diagndsticos», seran los conceptos que habré que desarrollar desde el punto de vista de la ciencia fisioterapéutica, porque éstos se encuentran en las areas de prac- tica primaria del fisioterapeuta, e ‘eldiag Fig. 6). 4 DIAGNOSTICOS EN FISIOTERAPIA La pal aD. proviene del griego » que significa impulsado por 3 CamScanner PRNCIPIOS TEGRICOS DEL DIAGNOSTICO EN FISIOTERAPIA 19 Enfermedad Descent | Limitacién funcional > > > Diseapacidad Minusvalia > GY Conceptos que habré que desarrollar desde la fisioterapia GU Préctica primaria del fisioterapeuta o Base para los diagnésticos fisioterapéuticos Fig. 6. Por otra parte, etimoldgi- camente, se compone de

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