SEE RRR RARE SCRE COLE LI TEI REE CT TCE RT RRR EET TR TRE y= DDDDBIDD DDDDDDDD.E DODD DDPDDAND 1 DIDPDINI I CELL F CALLE BERECEE SEES FRC CE ‘Si PEMERINTAH KOTA GORONTALO DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jl Sultan Botutine Kel.|pilo Kec. Kota Timur Telp. (0435) 821326 Kota Gorontalo SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER KE- TIGA Nomor : 503/DPMPTSP/SIPD/03//2022 Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Gorontalo memberikan Izin Praktik Dokter Kepada : dr. nawan ‘Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 07 Juli 1987 Alamat Tempat Tinggal 2 Desa Dunggala Keo. Tapa Kab. Bone Bolango ‘Alamat Tempat Praktik : RSUD OTANAHA Jin. Rambutan Kel. Buladu Kec. Kota Barat Kota Gorontalo Nomor STR / Lembar Ke : 7321503321130384/TIGA Nomor Rekomendasi OP AA24/RKIPC-IDUGTOXIN2021 Untuk Praktik Sebagai 2 Dokter Umum STR dan SIP Berlaku sampai + 03 Juli 2026 Untuk melaksanakan segala kewenangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo, 5 Januari 2022 Ditandatangani-secara elektronik : KEPALA DINAS i NIP. 196610071966031009 i@TENTIK Tembusan Yth : 1. Walikota Gorontalo (sebagai laporan) 2. Wakil Walikota Gorontalo (sebagai laporan) 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo 4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Gorontalo 5. Organisasi Profesi (1D!) 6. Arsip ‘Y~ UUITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 “Informasi Elektronik danvatau Dokumen Elektronik danvatau hasil cetakan merupakan alat bukti hukum yang sah" Y Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BPPT. ¥ Dokumen inj dapat dibuktikan keaslianya dengan terdaftar di https:/sicantkui Jeyanan.go.id