Determinacién Guantitativa de Lipidos Fecales. Valores Normales Cesar Torres ZAMUDIO 1.— Intropucci6n La determinacién cuantitativa de lipidos fecales es de valor diagnéstico en la fancreatitis, sprue tropical y no tropical, y en las demas condiciones de esteatorrea; sirve, ademas, parc eva- luar la ceveridad del trastorno metabdlico y para medir la efica- cia teraréutica, Pero, para afirmar cudndo hay eliminacién exce- siva, es necesario conocer ja eliminacién normal. Si ¢s verdad, como afirma Wollaeger (36), que la cantidad de lipides en las heces de seres humanes es influida en grado considerable por la cantidad de grasa ingerida, no seria correcto aplicar, en nuestro pais, las cifras normales establecidas en Esta- dos Unidos, Inglaterra, Holanda y otros paises cuyo promedio de ingestién grasa es mucho mayor que el nussiro. Si esta: relacién fuera cierta, habria que asumir que la excrecién de grasa fecal en nuestros Hospitales de Beneficencia y en una proporcién sig- nificativa de la poblacién nacional, deberia ser menor que la ob- tenida en otros paises, y, mas especiticamente en los EE. UU. El Manual Dietético de la Clinica Mayo (21), por ejemplo, asigna 130 gramos de grasa en 24 horas a un paciente con alimentacién de tipo general; y sefiala, 50 gramos, como una cifra baja para el tratamiento de la hiperlipoidemia. Tal diferencia cuantitativa ten- dria importancia en Ja préctica clinica al investigar el problema de la esteatorrea, pues podria determinar una reduccién del um- bral superior de normalidad- Otro aspecto del problema es el que se vincula con la aplica- cién de la técnica del balance para evaluar la utilizacién de las grasas, Se considera que dicha técnica es uno de los mejores mé- todos para estudiar e] metabolismo de las grasas. Es interesan * Trabajo realizado en el Laboratorio de Investigaciones de la Cétedra de Clinica Médica. Hospital Loayza y del Instituto de Biologia Andina. El autor dedica este trabajo a la memoria del Profesor Miguel Cervelli; agra dece: al Profesor Carlos Monge M., por las facilidades que le han sido acor dadas y a los Doctores Carlos Menge Casinelli, y Rodrigo Ubilluz por sus ensefianzas y consejos.478 ANALES- DE LA dilucidar si ¢l balance o aprovechamiento de grasa es el mismo con diferentes tenores de lipidos en la dieta, o si debe establecer. se zonas de normalidad diferentes de acuerdo con Ja variacién en la ingesta. Revisomdo la bibliografia nacional no hemos encontrado refe- tencias sobre este tépico, probablemente por lo laboricso y prolon- gado de las técnicas de dosificacién cldsicamente conocidas (10, 26,20) y per le sesagradable gue resulta el procedimiento en. si Aun los libros de texto extranjeros (5,6,7,8,9,14,16,20,23,31) mas cenocidos no dan infermacicnes satisfactorias sobre este tema. Por todas estas consideraciones, hemos credo conveniente rea- lizar el presente trabajo, con la finalidad principal de establecer cifras normales de eliminacién de lipides fecales en nuestro pats, en relacién con‘la diet hospitalaria usual. Esta determinacién ser- viria de base a posteriores esludios sobre ‘determinacién de lipi- dos {scales en casos patologicos. Se compara nuestros resultados con los obtenides en otros pat- ses y se discute someramente el origen de los lipidos fecales. Hemos utilizado para la determinacién, la técnica propuesta por van de Kamer que resulta de facil ejecucién, rapida y exacta. IL—Marertat Y METopos A) Material. Se ha escogido 34 mujeres, cuyas edades estén comprendi- das entre 13 y 54 afios, sin enfermedades consuntivas, sin altera- ciones metabdlicas demosiradas, sin enfermedades significativas del aparato digestivo, con ritmo de evacuacién intestinal normal (una diatia), curadas © en franco perfode de recuperacién o es- {abilizacién de las enfermedades enumeradas en el cuadro No. | B) Metcdes. 1) Emplecndo la misma técnica que para el dosaje de lipidos fecales, ce calculé durante 7 dias consecutivos, e] contenido en li- pides da la disia regular, ordinaria, quo las enfermas reciben en ¢} hospital, con los siguienies resultados:FACULTAD DE MEDICINA 479, ler. dia 32.32 gm, 2 dia 36.88 ,, Ser. dia 30.68 ,, 4° dia 34.98 ., 5° dia 29.85 ,, 6° dia 24,93, 7? dia 28.89 ,, Exiremos: 24.93 gm. — 36.88 gm. PROMEDIO: 31.22 gm. Estas cifras casi se superponen con las obtenidas por cdlculo tedrico, basdndose en el contenido graso de cada alimento que se- fialan las tablas. La leche y carne de res fueron los principales alimentos que su- ministraron la grasa. Varios dias antes del andlisis, se tuvo el cuidado de que las sujstas de esta serie ingirieran el total de la dieta sefialada, para as{ tener la seguridad de que recibian un promedio diario de 31.22 gm. de grasa- 2) Se recolectaron cuidadosamente heces de 24 horas, que fueron pesadas con exectitud y luego homogenizadas pare repar- tir uniformemente les Iipidos. Se tomé aproximadamente 5 gm. pa- ra el andlisis. La cantidad de lipidos fecales se expresa en por- cenlaje y en cifras absolutas en 24 horas, 3) El dosaje de lipidos totales fecales se ha hecho siguiendo la técnica de van de Kamer (15) empleando heces himedas o totales, técnica que ha sido confirmada como excelente, en Ingla- terra por Frazer (11), y en Estados Unidos por Ubilluz, Palmer y Kirsner (comunicacién personal), por su rapidez (45’ & 60’) en comparacién con la técnica clasica, precision, facilidad y aplica- cién a alimentos para establecer el balance. Fundamento—Las heces son saponificadas de acuerdo con el procsdimiento de von Liebermann y Székely (32) con potasa concentrada y etanol, dando una solucién que contiene los jabo- nes derivados de grasas neutras y dcides grasos y también los jabones originalmente presentes en las heces. Los iabones son convertidos a dcidos grasos por adicién de HCl. dichos dcidos grasos son extratdos con éter de petrdleo, Se480 ANALES DE LA toma una parte alicuota de éter de pétroleo que se evapora, que- damdo sélo los dcidos grasos que se titulan con NaOH, emplean- do azul de timol como indicador. Este es e] método A que deter mina la cantidad total de I{pidos fecales. Reactivos. Etanol de 96 por 100, conteniendo 04 por 100 de alcohol ami- lico. Etanol de 96 por 100, neutro al azul de timol. KOH al 33 por 100. HCI al 25 por 100, peso especifico 1.13. Eter de petréleo, punto de ebullicién 60°80? 4 40°—60°. NaOH 0.1 N. Azul de timol al 2 por 100, en 50 por 100 de etanol. Aparatos, Erlenmeyer de 150 cc., de boca ancha. Condensador de reflujo. Pipeta de 50 cc. Pipeta de 25 cc. Micrcbureta de 2 cc. Chimenea de tiro. Bafio maria. Procedimiento. 1.—Cerca de 5 mg. de heces se pesan en un Erlenmeyer de 150 ce.; después de afiadir 10 cc. de Glcali al 33 por 100 y 40 cc. de etanol conteniendo 0.4 por 100 de alcohol amilico, la mezcla es hervida durante 20 minutes bajo un condensador de reflujo enfria- da completamente. 2,.—Se aftaden 17 cc. de HCl al 25 por 100, usdindose un ci- lindro graduado, después de lo cual la mezcla nuevamente se en- fria, 3.—Exactamente 50 cc. de éter de petréleo se afiaden luego y el frasco se tapa con un tapén de goma y se agita vigorosamen- te por un minuto.FACULTAD DE MEDICINA 481 4.—Después de separacién completa; 25 cc. de la capa de éter de petroleo, se transfieren a un Erlenmeyer pequefio usando la pipeta de presién. 5.—Después de afiadir una pieza de papel de filtro, el éter de patréleo es evaporado y 10 cc. de etanol neutro se afiaden. 6.—Los -4cides grasos son titulades con NaOH 0.1 N. de una microbureta, con azul de timol como indicador, hasta que el color amarillo comience a cambiar. Cdlculos.Los cdlculos son hechés de acuerdo a Gaifon (12), asignando un peso melecular de 284 para ios dcidos grasos, y aplicando Ja siguiente formula: A x 284 x 1.04 x 2 x 100 grasas totales en gm. por =5907 —= 100 de he 10.000 Q Q gm. de heces A = cantidad de NaOH en cc. utilizada en la titulacién. Q = Gramos de heces tomados para el andlisis, El factor 1.04 debe ser usado porque la capa de éter de pe- tréleo incrementa en 1 por 100 su volumen cuando se agita con HC y, porque el 3 por 100 de la cantidad de dcides grasos quedan en solucién en la capa alcohol-dcida. II].— ResviTapos Los resultados se exponen en el cuadro No. 1 y grdticas No. 1 y No. 2. IV.— ComeENTaRIO A) Se ha utilizado el procedimiento para determinar Ja can- tidad de lipidos fecales, original de van de Kamer y asociados, comprobandose sus ventajas en la practica. En nuestras monos, una determinacién no demora mds de 60 minutos; el material de laboratcrio y los reactives empleados no son desusados ni costosos; y el procedimiento puede aplicarse al dosaje de lipidos en alimentos para establecer el balance. Wollaeger (36), Frazer (11), han hecho notar la convenien- cia de realizar el andlisis en heces hiimedas 0 totales, es decir, sin482 ANALES DE LA GRAFICA Nt GRAFICA N 2 sh of pos oo . oo __ c EXCREGIN DARA DE_LIMCOS PORCENTIE DE ABSORCION EN HECES DE SWETOS NOR. 26 LIDOS. DE SUSETOS waLes. NORMALES, DE Tae 5122 om 08 race ‘DETAe 2 6m oF GaAs desecacién previa, lo opuesto, 0 sea el empleo de heces previamen- te desecadas, y la expresién del resultado en porcentaje sobre el peso de éstas ultimas, puede conducir a error, cuando la dieta es de alto contenido en grasa o cuando existe un aumento dei mate- rial sdlido en la deposicién, como és el caso en el sprue y en la es- teatorrea idiopatica o sprue no tropical. ‘B) Nuestros resultados, en comparacién con los encontrados en la bibliografia (ver grdfica No. 3), muestran: 1) Que las cifras de éliminacién normales, con la dieta usual en nuestro hospital, conteniendo 31.22 gm. de grasa por dia, di- fieren en su variacién y promedio de las cifras obtenidas por. diver-CUADRO No. 1 Sexo : Ingestién dioria de grasa: 31.22 om. Peso Lip. fot tip. i | Porcen, No, Nombre Edad Peso | DIAGNOSTICO | heces gii.% gm.on24| climine- —_Balonco am. horas ign 1 OPM. 13 ad) Fiebre: seumatica we 18S 89 | RASH 87.55% 2 GCG. 18.4 | Meningitis @ eateplocece so 1.6) 0.80 2.56% 97.44% 3 MFC. 2% 48 Pieionefrits 15 0.65 1.03 3.29% $8.71%% 4 MGS. 4B | Finlonstrts i 1381.82 5.18% 94.82% S NRG. 18 80 | Tiotdaa 91027 8.68% 91.32% 6 OLP. 9 St | Piclenetie no ig 1.30 4.16% 95.86% 7 DMA 28 | Ureicrohiaronoiosis (0 Lan 17 5.80% 94.5096 @ MP 2037 | Pirpura Fis L188 | aSH 95.95% a ARP, 40 83 | Epilepsia M283? 78 | 5.60% 94.40% 10 ACS. 18S? | En, mia reumétice mgs atl 248 7.97% 92.03% Ho LMA 14 Al | Ductus arteriowenoso 0m 1.07 3.42% 96.50% He 2 $5. | Anexitis: Disentoria bacilar | 52 $402.88 2% 9. BOF 134 | Esiailecosemia sa had 4.98% 95.424 MDC. 8 | TBC. pulmonar corde = || 781.0 8.0 3.28% 96.77% 1 O.0.R % $9 | TBC. ariculor | eo ar 1.38 4.35% 98.85% % KRG. 19-90. | TBC. pulmon j 185 Lek 2,59 8.10% vo EH 2 4 | Mioides [a mz ie 3.50% 96.48% 1B COR 28 85 _—|_T.BC. pulmonar | MO 182 3.04 9.73% 90.27% sv st 60 | Asma bronguscl | 8 20 8.6] | NIH ——88.28%4 0 BAL 50 49_—_| Hementcides jis 29.88 4.32% 95.689 zl LG. 1632 Tifoidea 297 1.0 6.08% 99,9296 2 HB. © 34 60 | Amigdalitis créraico | 7 3372.08 | 7.88% BRAS 2 CA 2254 | Normal no 1.06 1.16 4% 96.298 m4 EO. 2% 80 | Cervicits, anexits dovecha | 190 1.45 1.89 6.05% 93.95% % V.BM. 22 —63._—|,-Pieloneiriis, | 9 3.00 2.87 9.19% 90.81% % C.BV. 0-83 Glomérulonetriie compensode | 200 0.38 1.92 4.20% 98.78% 2 CR 2 6 | TBC. pulmonar [om 37% 300 9.60% 90.40%, 2B GMO. 20 S| Fokuserisiis 754.78 3.98| 11.48% 8.519% 2 GS 8048 | Asma bronquiat 303.81 3.05 9.78% 00.2406 w@ C02. 4 ak | Plouresia derecha ise 1,231.98 6.18% 93.82% Q LPR 848 | Pleuresia 704.78 3.35 | 10.79% 89.27% 82 DAP. 2B 46 | Coalecistitis 16000 171.87 3.98% 94.02% vie. oa 9 | Entwsitar wumiico =| US: 2162000 2.89% 90.11% OVP, 88a] Amigdalis ns 3.3.92 | 12.85% 87.489 No. de datos 34 Media aritmética 2.1 (6.72%) error standard de la media: 0.16 desviacién standard 0.94 Coeficiente de veriacién ; 44.6% Extremos Significativo desde el punto de vista estadistico. 0.80 gm. — 3.92 gm.FACULTAD DE MEDICINA 483 wunaaes a i : LL. } , j y i _* rm les | ‘| " UL. ree pou nate ep oa Seatac fairs te| rma fenaoaaea IF oe wat zt 3 i a sos autores con dietas conteniendo 100 gm. y 200 am. de grasa. Se desprende que el contenido alimenticio en grasa, tiene impor: tancia para la calificacién de los resultados. 2) Que la eliminacién de lipidos en nuestro grupo de pacien- tes, se acerca a las cifras encontradas en seres humanos norma- les. sometidcs a ayuno (18). Es interesante notar que los resultados de von Noorden (33) (80-100 gms, de grasa) casi se superponen con los que hemos en: ‘contrado, poniendo asi de manifiesto la complejidad del problema. 3) Que expresada en términos de balance, es decir, en por- centaje sobre la cantidad de grasa ingerida, la variacién estuvo en- tre 2.56% y 12.55% dando un coeficiente variable entre 97.44% .y 87.45%. Frazer (11) considerct que con una dieta que conten- ga 50 gm. de grasas, el balance es generalmente de 95% o mds y, por lo menos, 90%. En casos anormales se absorbe menos del 90%, siendo indiscutible la anormalidad per debajo del 85%. La comparacién de estas cifras con las oblenidas por noso- tros (ardfica No. 2) muestra que no se puede generalizar valores obtenidos con.un determinado contenido de grasa en la dieta a otros. estudios en sujetos que reciben diferente aporte de grasa.484 ANALES DE LA oRAFICA NY 4 ELENA DE LA GESTION SORE LA EXER OE GRAS repoouceo o¢ waster) Por lo menos $ de nuesires sujetos normales habrian caido en le zona de sospecha con el criterio de Frazer para dietas no marca- damente diferentes que la usada en este estudio C) El origen de los Iipidos fecales: Se ha observado que aun- que la alimentacién no contenga grasas, hay una excrecién dia- tia de casi 2 gramos, cuya composicién es muy semejante a la de los iipidos sanguinecs. Algunos autores (13,2829) han demostrado que la cantidad y la composicién de grasas en las materias fecales son indepen. dientes de la grasa ingerida y que, por lo tanto, no pueden consi. derarse como residuo de la grasa de la alimentacién. Parece com- probado que, en condiciones normales y en muchas anormales, las grasas de las heces son mds bien un producto endégeno de excrecién. La cantidad excretada es casi absolutamente constan- te en condiciones normales y es independiente de la ingest, per- maneciendo con frecuencia invariable durante perfodos d2 ayu- no y hombre. Angevine (1), por su parle, probé que se elimina grascr por lor fistula del intestino delgado en el perro, cunque su dieta no la contenga en absoluto; esta eliminacién de grasa ha si-FACULTAD DE MEDICINA 485 do muy concienzudamente estudiada en varios trabajos de Sperry, que la ha demostrado fuera de toda critica. La grasa contenida en las bacterias, es sdlo un 40 por 100; el 60 por 100 restante es una verdadera secrecion, La posibilidad de que sea grasa de células intestinales descamados ha sido excluida. La eliminacién no se hace por la bilis, sino a través de la pared intestinal, ya que el perro con fistula biliar sigue elimindndola igualmente. El hecho de que esta grasa salga en las heces hace pensar en su posible secrecién en el intestino grueso, donde quedaria fuera del alcan- ce de los jugos lipoliticos; pero, sin-excluir esta probable fuente, es evidente que el instestino delgado la secreta de modo principal, si no exclusivo. Lo que puede ocurrir es que sea secretada en forma no alacable y en cantidad muy superior a la que sale por las heces, reabsorbiéndose una parte, pero quedando siempre un resto sin reasorber; asi lo probarian los estudios de Rony y Mortimer (25), quienes analizando el contenido de grasa de Ia linfa tordcica ave- riguar un valor de 0.2-1 por 100 de lipidos totales a las 24 horas de una comida grasa, y de 0.25-1.3 a los dos-catorce dias después de absoluta cbstencién de grasa en la dieta, le cual supondria, verosimilmente, que constantemente se segrega y parcamente se reabsorbe grasa en el delgado. Ultimamente Schoenheimer (27), al administrar grasa con deuterium y encontrar que la grasa con- tenida en las heces esté privada de él, confirma esta secrecién de grasa por el intestino, mas importante de lo que a primera vista puede parecer. Les trabajos de Mueller (22), Malfatti (19) y Lewis (18) abo- nan a favor de la hipétesis sostenida por Bloor y asociados, En contraposicién a estos conceptos, Wollaeger (35,36) afir- ma que los lipidos fecales representan material no absorbido. Ad- ministrando dietas que contienen diferentes cantidades de grasa ha comprobado que la excrecién de lipidos fecales guarda relacién con lo ingerido, sisndo mayor cuando la dieta contiene abundan- te grasa. Sus hallazgos sugieren, aunque no prueban, que la gra- sa dislética no absorbida puede intervenir en la grasa fecal en mayor cuantia que la comunmente supuesta. Wollaeger ha representado sus resultados y los de Atwater (2,3), Benedict y Milner (4) y Wait (34) en una gordfica (ver grd- fica No. 4), la cual indicaria la intervencién de la cantidad ingeri-486 ANALES DE LA GRAFICA N° 5 LIPIOOS FECALES: SIGNIFICACION PP Li SPERRY: BLOOR ¥ OTROS WOLLAEGER, COMFORT ¥ OTROS (ZA LIPIOOS BASALES: ImDEPENDIENTES DE LA INGESTA Cl cipivos A0iCIONALES: DEPENDENTES DE LA INGESTA da sobre la excretada. A idénticas conclusiones han llegado los trabajos de Krakower (17) y Rekers (24). La grdfica No. 5 representa las dos rrincipales hipétesis sobre la naturaleze de los lipidos. . Se cree, generalmente; en la actualidad que cuando menos una parte de los lipidos fecales proviene de la sangre y que son secre tados en el intestino delgado. Es obvio que las grasas fecales es tan bien constitufdas c bien por grasa no absorbida, o bien por gra: sa que ha sido secretada dentro del intestino o por ambos produc- tos. V.—- Conciusicnes 1..—Se ha determinado los lipides fecalss en 34 pacientes adultas, sometlidas a una diet conteniendo 31.22 gramos de grasa por dia.FACULTAD CE MEDICINA 487 2,—Las cifras han variado entre 0.8 gramos y 3.92 gramos por dia, con-una media de 2.10 gramos, 3.—£I drea normal de balance estuvo entre 87.45% y 97.44%, in- cluyendo 5 casos sobre 34 (14.7%) por debajo de 90%. 4.—Se considera que estas cifras son vdlidas sara los Hospitales de Beneficencia y para un sector considerable de nuestra po: blacién. 5.—La determinacién fué hecha en heces himedas . 6.—No hemos encontrado referencias sobre determinacién similar en nuestro medio. 7.—Se discute el problema del origen de los lipides fecales. VL— BiBLyoGRAFia L.—Ancevine, R. W.: J. Biol. Chem., 82: $58, 1929. 2.—Atwarcr, W. Q, y Bewepter, F. & :, citado por Wollaeger (36). 3,—Arwater, W. O. y Benrptcr, F. G.i, cilado por Woliceger (36). 4.—Beneict, F. G. y Micwer, R. D., citado por Wollaeger (35). S.—Bisst, R.: Poiologis médica, tomo I. El Ateneo, 1948, Bs. Ain 6.—Bockus, H. L.: Gostroen‘erology. Saunders, Filsdellia 7,—Bopansky, M. y Bovansxy, ©.: Bioquimica de la Enfermedad. Hissano-Ane: ieana, 1942, México. 8.—Canrarow, A. y Thumper, M.: Bioquimica Clinica, M. V. Fresnoda. 1983. La Habana, 9.—Duncan, G. G.: Diseases of Metabolism. Sounders, 1350, Fiiadeltia. 10.—Fowwcartuen, F. S, y ANpeRson W. N.: Biochem.. J., 40: 350, 1948 N.—Frazer, A. C.: Modern Trends in Gastroenteroloay. Paul B. Holbes, 1952, New York. 12.—Gerrrow, R.: citado por Kamer, J. H. van de (1S). 13,—Hni, Euste y Boor, W. R.: J. Biol. Chom., $3: 17), 1922. 14, —Jnatnez Diaz C.: Lecciones de Patologia Médica, tomo Ii, Cientifico-Médica, 1950, Madrid. 18.—Kamen, J. H. von de, Hum, len B. y Wevers, H. A.: J. Biol. Chem.. 177: 347, 1949. 16.—Kotmer, J. A.: Métodos de Laboratorio Clinico. Inter-American $.A., 1948. Knaxower, A.: Am. J. Physol., 107: 144, 1934. Lewis, G. T. y Partin, M. G.: J. Lob. y Clin. Med., 44: 91, 1954 19.—Matrarr, W. A.: cilado por Wollaeder(36). 20.—Marenzr, A.: Bioquimica Analitica Cuantitativa, El Ateneo, 1947, Bs. Aires. 21.—Mayo Clinic Diet Manual, Saunders, 1950, Filadeltia. 22.—Muetten, F.: citado por Wollaeger (36). 23.—Portis, $.A.: Enfermedades del Aparato Digestive. Hispano-American. 1947, México.488 ANALES DE LA 24,—Rexers, P. E., Avets, J. C. y Rwoaos, C. P.: J. Clin, Investigation, 22: 43, 1943. 25.—Rowy, H. R., Mortimer, B., @ Yu, A. C.: Ibid., 161: 102, 1933, 26.—Saxow, G. J.: J. Biol. Chem., 17: 99, 1914. 27, —Scuorntermen, R. RITTENBERG, D., Berg. B.M. y Rovsseor, L.: J. Biol. Chem., 11S: 645, 1936. 28.—Srenny, W. M. y Bioor, W. R.: J. Biol. Chem., 60: 261, 1924. 29,—Spenny, W. M.: J. Biol, Chem., 68: 357, 1926, 30.—Tiowett, H. C. y Hour, L. E.: J. Biol. Chem., 112: 605, 1935-36. 31,—Upaowno, B.: Trotado de Patologia Digestiva. A. Lépez, 1945, Bs. Aires. 32,—von LIEBERMANN, L. y SzéxeLy, S.: citado por Kamer, J. H. van de (15). 33, Von Noorvew, Cart; citado por Wollaeger (35). 34, Wart, C.E.: citado por Wollaeger (36) 38.—Wottaecer, E. E., Comronr, M. W., Wier, J. F. y Ostenpers, A. E.: Gas- troenterology, 6: 83, 1946. 36.—WoutarcER, E. E., Comront, M. W. y Osrersenc, A. E: Gastroenterology, 9: 272, 1947