L. Hernando Avendano Nefrologia eee ea ce:| P. Aljama Garcia + M. Arias Rodriguez + C. Caramelo Diaz J. Egido de los Rios * S. Lamas Peldez a=) 410)\) es AT GS ey i panamericana 21 ecici,octben 1907 2 edie, enero 2003, 5 edici,diclombew 2008, 1a Medicina es una clencia en ‘mont do ln publicacda, Sin wribargo, on vita do permanento cambio. A motida que ls nuevas investigncions y la exparincia cca iento 40 requiren modifiacions en las modalidadesterapeuticas ¥en los trtaonosfamacalogicos. Los autres fiado ods Ia nfomacin con fuentes confabes de at na completa yscorde on los etndares scp porta det rrr humane o de cambios n a clncie ics ox ator, ian nvestro canoci ta obra han vers adn en el m0 Iaeditoilo cualquier otra persona implicada en la preparacién ol publicacin de este trabajo, gaantizan quel oaldad de Ia informacion ‘qt contenida ses exacta o completa y n0 so responsabilizan por errresw omisioneso por los resultados obtenidos del uso de osta informa ‘Sin. Se ana a on Canalo mine Sesntioresle ania pease! {ten armacon nuovono de oo inciat. {Los editors han hecho tados ls esfuerzo pars localiza alos itulares del ‘con eras fuentes Por ejemplo. yen particular se fecomionda los lecloesrevisa el prospecto de ‘erclorarse de qu la fformacién catuaida en mate zo sou correcta y que no se hayan produck- ‘contrindicaciones pare su administracién, Esta ecomendacion cobra especial importanci con te del material fuente utlzado pore autor! inadvert- ‘domente hubienan amido alguno, con gusto hanin Tos areglon necesaios ela plana oportunidad ques ls presenta pars ll in Gracias por compra el oiginal. Este itr ex producto del esfuerzo de profesiooales como usted, ode su pofesores, si usted os estudiante,Trn- fren cuenta que foocoplarlo ws una falta de espeto hacia ellos un robo de sus derechos intolatuales. Editorial Méica Panamericana, no so responsbiliza por los dafios que puedo generat I nsalacisn ye uso de este CD incluida la pérdid 4e informacino cualquier otro inconvenient. EDITORIAL MEDICA, Cpanamericana > Viste nuestra pagina web: pute medicapanamericana.com ARGENTINA ‘Marcalo : do Alvear 2145 (C1122AAG)- Buenos Ales, Argentina “Tal: (54-12) 4821-2006 / Fax (54-11) 4n21-1214 ‘omull:infoSmedicapanamericana.com ‘COLOMBIA Carrs 7A. N° 69-19 Santa Po de Bogots DC, Colombia Tal: (57-1) 345-4808 / 314-5014 / Pax: (57-1) 345-0019 / 314.5015, mall tnornpe@medicapanamericana come ISBN 976-04-9895-186-6, mes “Todos los derechos reservados. ESPANA “Alberto Alcocer 24, 6° 20006 Made, Espa ‘Tel: (94) 01 1317800 / Pe: (24) 91 1317005 / 91 4570019, ‘email infoOmedicapanamsericana es \Mex100 “Hogel N* 141.2" piso - Colona Chapulapec Morales Delegcin Miguel Hidalgo 11870 - México DF. México ‘el s2-55)5203-0664/5 205-0176 / Fa: (52-5) 8655-0381 ‘etal! inforpomaieapanamencana com me VENEZUELA Edificio Polar, Tore Ouse Piso 8, OF 6-C Plaza Venerucla, UrbanizaciOn Los Cobos, Parroqula El Recreo Municipio Libertador - Caracas Dpto. Capital, Venezuela “Tel: (8-212) 799-2857/6006/5085 1666 / Fa: (58-212) 700-5085 ermal inkoOredicapanamericana.com.ve at libro o cualquiera de sus pares no podrdn ser yproducidos a archivados on sstomas recuperables, nl tansmtides en ninguna forma 0 por ningin modio,ya sean mecinicoso lectréaicos.ftocopiadoras gabacioneso cualquier otro, sn el permis provi de Editorial Mica Panamericana S.A. (©2000 EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alri Alcocar 24, 6 - 28036 Madrid, Espa Depsito Lag: M5870-2008 IMPRESO EN ESPANAanne NORMAL. DESARROL i 13. indice ESTRUCTURA ¥ PUNCIONES |. El rin normal. Anatomia e histologia. Miguel A. Arévalo Gomez Desarrollo del rifién. Delma Veron y Alda Tufro McRedy.... Funcion renal. Conceptos generales. Jou Miguel pec Nowa y Diego Rodrigue Puyol. TRASTORNOS HIDROELECTRICOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE 21, 22. 23. 24, 25. ‘Trastornos de la osmolaridad de los liquidos orginicos:alteraciones del agua. Carls Caramelo Diaz y Tomas Berl. ‘Trastornos de la osmolaridad de los liquidos orgénicos: alteraciones del sodio. Juan Carlos Ayuis y Carlos Guido Musso. Alteraciones del metabolismo del potasio. Patricia de Sequera Ortiz y Diego Rodriguez Puyol. Trastornos del equilibrio dcido-base. Alberto Tejedor Jorge Metabolismo calcio-fésforo y sus ateraciones. Jorge B. Cannata Andia y Minerva Rodrigues Garcia ORIENTACION DIAGNOSTICA DEL ENFERMO CON PATOLOGIA RENAL... 3, 32, 33. 34, - EPIDEMIOLOGIA 4a, HIPERTENSION ARTERIAL 5.1 Enfoque y valoracion clinica del enfermo con patologfa renal. Marta Albalate Ramin y Luis Hernando Avendatio Procedimientos diagnosticos en las enfermedades renales 3.2.1. Anilisis de orina. Emilio Rodrigo Calabia y Manuel Arias Rodriguez... 3.2.2. Estudio de la funci6n renal. Emitio Radrigo Calabia y Manuel Arias Rodriguez... 3.2.3. La biologla molecular en el diagndstico y tratamiento de las enfermedades renales. liecer Coto Garcia y Santiago Lamas Peldez 3 : “Técnicas de imagen en nefrologia. i. 3.3.1. Exploraci6n del rin y de la via urinaria, 3.3.2. Intervencionismo renal, José Urbano Garcia. Biopsia renal 3.4.1. Técnica e indicaciones de la biopsia renal. Juan Carlos Ruiz San Millan y Manuel Arias Rodriquez 3.42. Procesuiier histoligh «lteter Gc dl Moral Cre y Francisco J. Valle Rava... sais i AS ENPERMEDADES RENALES .. = Epidemiologia dela enfermedad renal crénica en tratamiento susttutivo en todo el mundo. ‘A. Luis Martin de Francisco, Eduardo Martin Escobar, Bernardo Rodriguez-Iturbe y Carmine Zoccali.. Fisiopatologia de la pared vascular. Fernando Rodriguez Pascual, Carlos Caramelo Diaz Santiago Lamas Peles. si Hor 143 154 162 172 172 176 191 199 5.3. Patogenia dela hiperension arterial. Javier Diez Martine... a 5.4, Manifestaciones clinicas de la hipertension arterial. José M.*Alcdzar de la Osa y Luis M.* Orte Martine? won.. 233 5.5. Procedimientos diagndsticos de la hipertensin arterial. Luis M.* Orte Martinez y José M.* Alcdzar de la Osa... . 237 5.6, Tratamiento de la hipertension arterial Julién Segura de la Morena. 248 .. NEFROPATIAS VASCULARES... . 259 6.1. Nefroescleross. Rafael Marin Iranzo, Francisco Fernindez-Vega y Rafael Alvares-Navascués 261XVI noice 6.2. Nefropatia isquémica y enfermedad ateroembilica. Elena Oliva Damaso y José Carlos Rodriguez Pérez... 272 S53 aeons erate y snide zn carlo, Hol apn Seg Beet de Cordoba, Elvira Arrizurieta, M. Rivas y C. Ibarra... 286 7.1. Etiopatogenia de las enfermedades glomerulares. Alberto Ortic Andudin y Jess gio de 105 R06 .ssscsnssun 301 7.2. Bases morfol6gicas de las lesiones glomerulares. Franco Retain. aera 313 1.3, Genética de las enfermedades glomerulares, Racer Torra Balcells.... ‘ 319 7.4. Clasificacién de las enfermedades glomerulares. Roberto Aledzar Arroyo Jestis Egido de los Rios 315 7.5. Sindrome nefrético: fisiopatologia y tratamiento general. Roberto Alcdzar Arroyo y Jesis Egido de los Rios... 326 7.6. Nefropatias glomerulares primarias.. secicms. G0 7.6.1. Nefropatia de cambios minimos. Ramén Vilaia Gasas, Enrique Lara y Alvaro Madrid Ars 338 7.6.2, Glomenuloesclerosis focal. a 344 7.6.2.1. Glomeruloesclerosis segmentariav focal primaria, label Zamora Marti ‘y Maria José Sanahuja odie. 344 7.6.2.2. Glomeruloesclerosis focal secundaria, Manuel Praga Teen iio 58 7.6.3. Nefropatia membranosa, Sergio Mezzano Abedrapo. ‘i 352 7.6.4. Glomerulonefrtis endocapilar aguda. Bernardo Rodrigues-turbe. 361 7.6.5. Glomenulonefiis exracapilaes. Agustin Carreno Parla, Francico Rivera Hemdndez ‘esis Egido de los Ries a Saale: ie = Seciaaainanasht| 1868 i 375 7.6.7._Nefropatia IgA. Mario Espinosa Hemdndez, Prancisco Rivera Herndndes y Jess Egido de los R06 1.2. 383 7.2. Tratamiento general y especifico de las glomerulonefrits. Manuel Praga Terence 391 S_NEFROPATIA DIABETIC 399 8.1. Nefropatia diabética 401 8.1.1, Historia nawural y manifesiaciones clinicas, Alberto Martins Castelo... 401 8.1.2, Patogenia, prevencin y tratamiento. Roberto Aledzar Aro y less ido de fs RQ... 406 8.3. Tratamiento de la insuficiencia renal en los diabéticos. Fernando de Aluaro More ssn 420 8.2. Enfermedad renal inducida por Acido rico. Neftopatia por plomo. Jesis Egido de los Rios ‘Roberto Alcizar Arroyo. s “ EL RINON EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAs 439 2.1, Amiloidosis renal y glomerulonefrits fibrilares. José A. Ballarin Castin, Yolanda Arce Terroba Dias Ea icc eda so 441 92.2. ELrinon en el miel as enfe les de cadenas as. Gallen A Haren dl Caste. 450 9.3, Vasculitis yrién. Franco Ferrari, Ana Ramos Verde y Jess Exido de los Ris ennai 9.4. Nefttshipica. Miguel Ange! de Frutos Sane, Adoraion Martin-Gimez y Remeis Teed Ro}a8.o.ocsesonnone ATS 9.5. El ifion en la artritis reumatoide y en el sindrome de Sjogren. Eva Pérez Pampin y Juan J. Gémez-Reino...... 484 2.6. 9.2. ELrifin en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Simona Alexandru, Alberto Ortiz Arduan y Jestis Egido de los Rios. 9.8. Enfermedades renales en las hepatitis virales, José Maria M Eater Gon Te . 99. Manifeacionesrenales en as enfermedades infecioss no vines, Fano Game: Camper Soledad Garcia de Vinuesa y José Luio Fernandez. 522 10, NEFROPATIAS INTERSTICIAL . 527 10.1, Infeccién del aparato urinario, Ramén Romero Gonzales. 529 10.2. Uropatia obstructiva. Remigio Vela Navarrete 544 LL_LITIASIS RENAL 565 1, Litiasis renal. Carmen Gonzdlez Enguita eater16, noice NEFROPATIAS CONGENTTAS Y HEREDITARIAS. 0000 seston . 581 12.1, Enfermedades quisticas. 583 12.1.1, Enfermedad ptigustia: asicacion,etiopatogenia diagno y actus terapetcas Vicente Tores Esbarranch. : nt 583 12.1.2. Otras enfermedades quisticas. Xosé Manuel Lens Neo... 595 12.2.. Nefropatias hereditarias 600 12.2.1, Enfermedades hereditarias con afectacion de la membrana basal glomerular. Roser Tora Balcells y Alberto Ortiz Arduén 600 12.2.2. Enfermedad de Fabry y otras enfermedades por trastomo metabolico hereditario con afecacion renal, Roser Torra Ballells y Alberto Ortiz Ardudn.. 605 12.3, Anomaltas congénitas del rin, Mercedes Navarro Torres y Carlota Ferndndez Camblor... on 12.4, Reflujo vesicoureteral y nefropatia por reflujo. Mercedes Navarro Torres y Carlota Fernéndez Camblor ois TUBULOPATIAS. 625 13.1, Tubulopatias. Juan Rodriguez-Soriano.. 627 RINON Y EMBARAZO 655 14.1, Rinton y embarazo. Patricia Ferndindez-Llama, Joan Manuel Diaz Gomez y José Aurelio Ballarin Castdtoon 657 RINON EN LAS ENFERMEDADES CARDIACAS Y HEPATICAS. 669 15.1, Sindrome cardiorrenal. Paloma Gil Martinez, Marta Allalate Ramén y Carles Caramelo Diaz. on 15.2, Papel del rifén en los edemas y en la ascitis de los enfermos hepaticos. Ménica Guevara Montserrat y Pere Gines Gibert a 683 15.3, Fracaso renal agudo en elfracaso hepatic: sindrome hepatorrenal Javier Femandez Gomez, Vicente Arroyo Pérez y Wladimiro fiménez Povedano 7 . 7 CANCER ¥ RINON.. 703 16.1. Tumores renales y de vias urinaria. José Luis Gutiérrez Bats y Javier Gimez:Romén 705 16.2. Patologfa renal en oncologia. Marta Allalate Ramén y Enrique Gruss Vergara 720 FRACASO RENAL AGUDO. 21 17.1, Fracaso renal agudo: Conceptos y epidemiologfa. Femando Liaflo Garcia y Maria Teresa Tenorio Caftamds... 733 17.2, Fisiopatologia del fracaso renal agudo, Alberto Ortiz Ardudn, Alberto Tejedor Jorge y Diego Rodriguez Puyol... 739 17.3. Diagnéstico diferencial. Biomarcadores e indicadores de riesgo. Belén Ponte, Angel Candela, Julio Pascual Santo y Fernando Liao Garcia . : 748 173.1. Fracaso renal agudo prerrenal. Julio Pascual Santos, Belén Ponte y Femando Liao Garcia... 762 17.3.2. Fracaso renal agudo parenquimatoso. Julio Pascual Santos, Marfa Teresa Tenorio Caftamds y Fernando Liao Gare .n. 765 17.4, Pronéstico del fracaso renal agudo. Maria Teresa Tenorio Cafés. Carmen Felipe Fernindes. José Ramén Rodriguez Palomares, Julio Pascual Santos, Femando Liao Garcia 775 17.5, Tratamiento del fracaso renal agudo 783 1755.1, En unidades médicas. Diego Rodrigue: Puyol y Patricia de Seuera OM... 783 17.5.2. En unidades de cuidados intensivos. F Javier Gainza de los Rios y Manuel Herrera. 794 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA .. 799 18.1, Procedimiento diagndstico y valoracion del enfermo con insuficiencia renal cronica. Sagrario Soriano Cabrera y Luis Hernando Avendaio. 801 18.2, Causas de insuficiencia renal crénica y sus mecanismos de progresiGn. Manuel Praga Terente. 805 18.3, Manifestaciones clinicas y bioquimicas de la IRC... z 816 18.3.1, Trastornos de la nutricin en la insuficiencia eal crdnica, Vitor Lorenzo Selaes.. seo 816 18.3.2. Respuesta inmune en pacientes con insuficiencia renal crOnica. Rafael Ramirez Chamond y Pedro Aljama Garcia uss BRS 18.3.3. Alteraciones cardiovasculares en la enfermedad renal cronica. Caras Caramelo Diaz ¥ Alicia Garett PEE 826 18.3.4. Anemia y alteraciones dela coagulacin en la insuficiencia renal. Alix Cases Amends. 833 5. Alteraciones endocrinas en la uremia, Francisco Caravaca Maga 0S .m..0.0m 843 Xvila You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.4 SeCCION 1 * ELRINON NORMAL. DESARROLLO, ESTRUCTURA Y FUNCIONES Fiaura 1. Esquema de un corte sagital del ritén, pelvis renal y vasos aferentes. Ahora ya se puede establecer el concepto de l6bulo re- nal como la unidad morfo-funcional constituida por una pi- amide medular con su corteza renal asociada. Vascularizacion renal Debido a las caracteristicas funcionales de los rifiones, se comprende facilmente que éstos posean una gran vasculari- 2zaci6n; el flujo sanguineo renal es de aproximadamente 1.200 ml/min, y que los vasos sanguineos se repartan de forma muy especifica. Por consiguiente, es esencial conocer la dis- tribucién vascular para comprender, tanto la histologia como |a fisiologfa renal. Laarteria renal alcanza al ritén por el illo e, inmediata- ‘mente, se ramifica en dos grandes ramas, una anterior y otra posterior, que, antes de penetrar en el tejido renal, se dividen en varias arterias segmentarias, Una vez que éstas se intro- ducen en el parénquima renal, originan las arterias interlo- ‘bulares, las cuales discurren por las columnas de Bertin hasta Ja base de las pirdmides, donde dan lugar a las arterias arci- formes, que se incurvan para disponerse, justamente, entre la base de las pirdmides y la corteza renal siguiendo un trayecto lateral. A partir de ahi, las arteras arciformes emiten ramas de- nominadas arterias interlobulillares, que. de forma perpen- dicular a la superficie renal, ascienden por la coteza, donde pueden originar colaterales antes de seguir su trayecto directo hacia la superficie. A partir de las arterias interlobulillares, a diferentes intervalos, van a originarse las arteriolas aferentes, cada una de las cuales irriga un solo gloménulo. Generalmente, las arteriolas que Hlegan a los corpiisculos renales surgen de forma directa desde las arterias interlobulillares, pero, a veces, aparece una arteria intralobulillar intermedia Al entrar en el corpisculo renal, la arteriola aferente se divide en cinco a ocho ramas cortas, cada una de las cuales origina un segmento capilar independiente. En conjunto, la red capilar constituye el ovillo o penacho glomerular, que es un entramado vascular muy especializado, ya que es en esta zona donde se realiza la ultrafiltracién del plasma san- guineo. Los capilares glomerulares drenan hacia la arteriola ceferente, a través de la cual, la sangre abandona el glomé- rulo, La mayor parte de las veces, esta areriola eferente, nada ‘mas abandonar el corpiisculo renal, se ramifica en otra red de capilares que discurre por el intersticio en fntimo contacto con los tbulos renales, circunstancia que va a permitir un proceso tan importante como el paso a la sangre de sustan- cas reabsorbidas por las céhulas tubulares. Es destacable el he- cho de que en la circulacién cortical del rin existan dos re- des capilares, una glomerular y otra peritubular, consecutivas y unidas entre ellas por una arteriola. Por otro lado, de las arteriolas eferentes, que proceden de compiisculos yuxtamedulares, emergen entre 12 y 25 capila- tes que descienden hacia la médula, siguiendo un largo tra- yecto entre los componentes tubulares medulares, y que se denominan vasos rectos descendentes. Estos capilares se ra- mifican en forma de malla, radialmente alargada, alrededor de ramas de asas de Henle y tbulos colectores, contribu- yendo al intercambio de Iiquidos e iones que tiene lugar en la médula. Las terminaciones capilares convergen hacia los vasos rectos ascendentes que siguen un trayecto paralelo y puesto a los descendentes, hasta desembocar en el sistema venoso, No todos los vasos rectos proceden de arteriolas efe- rentes, sino que algunos pueden surgir como ramificaciones verticales directas de las arterias arciformes (Fig, 2) El retomo venoso en el rifién sigue, en general, un tra- yecto opuesto a la circulacién arterial. Los plexos capilares subcapsulares drenan hacia un plexo de venas estrelladas ‘que, a st vez, desembocan en venas interlobulillares. Estas descienden perpendicularmente a la superficie renal y van recibiendo la sangre de las venas tributarias de la red capilar peritubular y, mas abajo, de las venas tributarias procedentes de los vasos rectos. Sin embargo, muchos de los vasos me- dulares desembocan directamente en las venas arciformes, Paralelas a sus homénimas arteriales, en las que desembocan, igualmente, las venas interlobulillares. A continuacién, las vvenas arciformes drenan en las venas interlobulares, situa- das entre las pirdmides medulares, y, luego, en las venas tri- butarias mayores del hilio renal para formar, finalmente, la vena renal, que drenara hacia la cava inferior. Vasos linfaticos e inervacion renal Los vasos linféticos del rion aparecen en el instersticio cortical paralelos al trayecto de los vasos sanguineos y aban-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.SECCION 1. + EL RIRON NORMAL. DESARROLLO, ESTRUCTURA Y FUNCIONES, E1 tibulo proximal se contintia con la porcién delgada del asa de Henle, al formarse un estrechamiento brusco de la porcién descendente recta del tubulo proximal en la parte ‘externa de la médula, para formar un asa, cuya porcién des- cendente inicial es recta y delgada, al igual que la porcién ini- cial ascendente que se continua tras la inflexi6n del asa. La ongitud y morfologia de esta porcién es diferente depen- diendo de que el corpiisculo renal de la nefrona ala que pertenezca sea superficial 0 esté localizado en la profundi- dad de la corteza. En general, las asas cortas cortesponden a corptisculos superficiales y son siete veces més numero- sas, situindose su inflexion en la zona medular externa. Las asas largas pueden extenderse incluso hasta la punta de la papila Morfologicamente, la porcién delgada del asa de Henle posee un didmetro de 15 jim, y se compone de un epitelio plano, en el que desaparece el ribete en cepillo, para presen- tar s6lo alguna microvellosidad apical. El nucleo protruye en la luz, por lo que es facil confundirlo con los capilares ve- cinos. En asas cortas, las células, denominadas de tipo I, son poligonales y no presentan interdigitaciones entre ellas, mos- trando la misma apariencia alo largo de todo el trayecto. En nefronas de asas largas se pueden reconocer morfol6gica- mente hasta tres segmentos distintos. Las porciones inicia- les estan tapizadas por células de tipo I que presentan nu- merosas interdigitaciones laterales con las células vecinas y pliegues basales. A medida que desciende el asa, las celulas pierden interdigitaciones, transformandose en tipo I. F nalmente, las células de porciones ascendentes de asas lar- gas vuelven a tener interdigitaciones pero carecen de pliegues basales, denominandose células de tipo IV. La porcién delgada del asa de Henle actia como un sis- tema de amortiguacién, a fin de reducir el contenido intra- tubular de sodio a unas dimensiones manejables por los tubulos distal y colector. La porcidn descendente es, pric- ticamente, impermeable al NaCl y muy permeable al agua, aumentando la osmolaridad del fluido tubular. En la rama ascendente delgada, el epitelio es mas permeable al NaCI y €s completamente impermeable al agua, lo que deter- mina que el liquido que fluye por el asa ascendente delgada se vaya haciendo progresivamente menos hipert6nico, Es- tos fenémenos son mas importantes en las nefronas de asas largas. La porcién ascendente delgada del asa de Henle se con- tint con el inicio del tuibulo distal, cuya porc ial se ‘engruesa bruscamente y forma la tltima porcién del asa. El tbulo distal es mas corto y delgado que el tibulo proximal, pero el didmetro de la luz es ligeramente mayor. En un prin- ‘ipio es de localizacion medular, para dirigitse directamente hasta la corteza, justamente en la entrada del polo vascular del corpasculo renal de la nefrona a la que pertenece. En este lugar. algunas células de su pared sufren una transformacién para originar la macula densa, que va a formar parte de un dispositivo especifico denominado aparato yuxtaglomeru- lar, que sera descrito mas tarde. Aqui finaliza la porcién as- cendente gruesa del asa de Henle. La parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle es impermeable al agua y existe un transportador en el borde en cepillo de la célula para Na’, K° y Cla su interior, La reab- sorciGn de solutos sin reabsorcion de agua hace que el If quido que sale del asa ascendente gruesa sea hipot6nico con respecto al plasma, por lo que esta parte de la nefrona recibe el nombre de «segmento diluyente> y es importante cuanti- tativamente en el manejo tubular de potasio. A continuacion, el tubulo distal se hace mas tortuoso, formando la porcién contorneada, que se situa, general- mente, por encima del corptisculo y que sera la que desem- boque en el tubo colector. La pared del nibulo distal esta compuesta por un epitelio de células cabicas, que es més alto en la porcién contomeada, En la superficie luminal de la membrana citoplasmica no hay ribete en cepillo, aunque pueden observarse algunas mi crovellosidades cortas. La superficie basal posee multiples in- vaginaciones y plegamientos en los que, de forma caracte- ristica, se alojan mitocondrias perpendicularmente a la base de las células, lo que confiere al tibulo una estriacién carac- teristica cuando se observa con el microscopio éptico. El nui- leo es redondeado y suele localizarse mas cerca del polo lu minal debido a los pliegues basales. En el citoplasma no ‘existen vacuolas ni canaliculos bajo la superficie apical. El aparato de Golgi es pequetio y supranuclear; se observan, Jgualmente, algunas cisteras de reticulo endoplasmico ru {R080 y ribosomas libres. Es caracteristica la presencia de un par de centriolos en situacion apical, uno de los cuales ori ‘gina un cilio hacia la luz, Las mitocondrias tienen muchas crestas y numerosos grdnulos en la matriz El tubulo contorneado distal es completamente imper- meable al agua; la osmolaridad del fluido tubular di nuye todavia mas, haciéndose hipoosmotica con respecto al plasma y al intersticio cortical vecino, Por esta razén, a esta porcién del ttibulo se le llama segmento dilutor corti- al LatansiciOn de los tubulos distales a los colectores no se hace de forma brusca, sino que existe un segmento de co- nexidn corto en el que se pueden encontrar células de ambos repartidas aleatoriamente. La porci6n inicial del sistema de ‘tibulos colectores discurre a lo largo de los rayos medula- res, donde unos tibuilos convergen con otros similares para descender hasta la médula interna y confluir cerca de la pel- vis en los llamados conductos papilares de Bellini, que Ile- gan hasta la papila, donde se abren en la denominada area cribosa. Elepitelio que constituye la pared de los tibulos distales presenta dos tipos celulates distintos. La mayor parte son cé- Tulasclaras o principales, apareciendo en menor cantidad las células oscuras o intercaladas,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.SECCION 1 + EL RIRON NORMAL, DESARROLLO, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DESARROLLO DE LA YEMA URETERAL La yema ureteral es una evaginacién del conducto de Wolf que se ramifica y da origen a los tubulos colectores, calices renales, pelvis y uréter. Al final de la cuarta semana de gestacién en humanos, y en el dia once de gestacién en ratones, la yema ureteral ‘emerge del conducto de Wolf, inducida por GDNF, el factor neurotrépico derivado de la glia, producido y segregado por el mesénquima metanéfrico. El GDNF se une a su receptor RET ya su coreceptor GFRad (GDNF-family receptor a1) ex: presados en el conducto de Wolf. La sefal result proliferacién y ramificaciGn de la yema ureteral (Fig, 2). Por su parte, la yema ureteral segrega factores que inducen la con version del mesénguima metanéfrico en epitelio: interleu ipocalina 2, TFB, y WNT-9b. Este sistema de reci proca induccién esti controlado por factores reguladores positivos y negativos, que colectivamente determinan Ia lo. ie induce calizaciOn del rifion y el ntimero de las nefronas. Estos fac: totes reguladores se producen por la yema ureteral, el me- senquima metanefrico y el estroma (Fig. 3). Los reguladores positivos descritos que estimulan la ramificacion de la yema ureteral y formacidn de nuevas nefronas son: factores de transcripcién (Pax-2, We-1, Eyal, Hox!1, GDF11), factores de crecimiento que aumentan la expresion de GDNF o RET, ola actividad de los receptores (FGF2, FGF7, FGF10, FGER2, VEGF-A, endostatina, nefronectina, activina) y un inhibidor de BMP (gremlina-1). Los reguladores negativos que inhi ben la ramificacion de la yema ureteral la limitan espacial mente, previniendo la formacién de multiples uréteres 0 ri fiones, son factores de transcripcién (Foxc!). proteinas secretadas (BMP2, BMP4, Sema3a, Slit-2), sus receptores (Robo-2, BMPAR, AIK3R) o inhibidores de receptores tiro- sina cinasa (sprouty-1). EL mecanismo de ramificaci6n de la yema ureteral consiste en induccién reciproca entre el mesénquima metanéfrico y la Oo Seoty 4 ort ani No indueldo swe Figura 2. Ramificacion de la yema ureteral. A. Brote de la yema ureteral (visualizado por GFP, proteina verde fuorescente, en dégeno) que emerge del conducto de Wolf, en explante de rin de ratén en el CW dia 11 de gestacién. B. Yema ureteral rami: ficada en explante al dia 13 de gestacién. C y D. Explantes de un mismo rifién expuesto a medio control o @ VEGF por 48 horas, en cultivo. Yema ureteral visualizada por FITC- OBA lectina y glomérulos por PNA lectina, mostrando aumento de ramificacion, ruimero de glomérulos y tamano del explante. €. Ablacién de Slit2 0 Robo2 que aumenta el area de expresién de GDNF y resulta ‘en multiples uréteres. F Factores que modulan las sefiales de GDNFIRET y, por lo tanto, la ramificacion de la yema ureteral (en co- lor rosa, factores de transcripcion; en azul, proteinas segregadas en verde; receptores y en violeta, inhibidores de tirosina cinasa).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.16 SECCION 1. + EL RIRON NORMAL. DESARROLLO, ESTRUCTURA Y FUNCIONES, (células MDCK en cultivos, probablemente, tubulos proxi- males). 5) Ahuecamiento de céulas: implica la formacion de vacuolas en células individuales que se conectan y forman tun lumen contiguo (vasculogénesis/angiogénesis), Los estudios en cultivos de células MDCK ayudan a enten- der cémo en el proceso de tubulogénesis, se determina un je apico-basal mediante la expresién de marcadores apica- les (gp135) y basolaterales (desmoplaquina). Luego, los mar- adores apicales se ubican en un eje central en el cordén de células, alse forman vacuolas que convergen, generando de esta manera un tubo hueco multicelular. Las modificaciones del citoesqueleto participan en el cambio de forma de las cé- lulas y en la polaridad. Los cambios de forma de las células, la division y la mi- gracién celular son modulados por seftales de mailtiplesfac- tores de crecimiento, HGE, EGE VEGF, TGF, TGF y sus receptores. La alteracién de estas proteinas y del complejo de seftales aumenta o inhibe proliferacién, la migracién y/o la tubulogénesis. Por ejemplo, HGE EGE VEGF estimulan la proliferacién y la ramificacion de la yema ureteral y de los tui- bulos, endostatina (un fragmento del colageno XVIII), en tanto que TGE-B, las BMP y semaforina 3a inhiben las rami ficaciones y la formacién de tibulos. Notablemente, estos factores tienen efectos semejantes en células endoteliales, y participan en angiogenesis, como se describe més adelante a ropésito de la vascularizacién glomerular. Un aspecto muy importante del desarrollo tubular tiene {que ver con la relacién entre el cuerpo ciliar primario, y la en- fermedad renal poliquistica. El cuerpo ciliar primario es una proyecciGn de la superficie celular de las células epiteliales renales, cuya funcidn esta poco clara, pero tiene gran inte: és, pues las mutaciones de varias de sus proteinas causan enfermedades quisticas del rifién, de enorme importancia epidemioldgica. El cuerpo ciliar primario tiene un cuerpo ba. sal intracelular cercano al centrosoma y un niicleo central formado por microtubulos y otras proteinas, como policis- tina 1, 2, fibrocistina, inversina, nefrocistina 1, cuyas muta- 20 mEq!) asf como pérdida renal de K’. Asimismo, puede ser titil la determinacién de la concen- traci6n de CI en orina; una [CIrJu< 10 mEq/l sugiere la exis- tencia de un rifién con buena respuesta tubular a la alcalosis, ‘apaz de responder sin complicaciones a la reposicién de cloro; tuna [Clu > 20 mEq/! habla de un rinén con pérdida inapro- piada de Cr: sera necesario identificar y corregir previamente el problema antes de conseguir controlar la alcalosis, ‘Tratamiento En la alcalosis metabolica acompattada de hipopotase- ‘mia y contraccién de volumen, el tratamiento apropiado es la expansion de volumen con suero salino isot6nico y KCl Debe evitarse el uso de Ringer-lactato, otras soluciones que contengan aniones organicos susceptibles de formar HCO, ¥y otras sales de K° distintas del cloruro, La pérdida renal de HCO,” puede favorecerse con acetazolamida, pero no es re- comendable si persiste la hipovolemia o hay hipopotasemia, Sin embargo, esta regla general debe adaptarse a cada si- tuacién particular, en funcién de la intensidad y rapidez de instauracion de la alcalosis. {Existe insuficiencia renal avanzada* Con filtrados glo- merulares inferiores a 10-15 ml/min, lacorreccion de una al- calosis mediante tratamiento intravenoso depende de la carga distal de Na* que el paciente conserve y que, en general, es po- bre. Si hay otros trastornos asociados, como hiponatremia, hi- popotasemia e hipocalcemia, la tinica alternativa razonable de tratamiento puede ser la dialisis peritoneal o la hemo- didlisis aguda, {Existe hipomagnesemia asociada? Debe sospecharse de- plecién de Mg" en las alcalosis que siguen a tratamientos diuréticos prolongados y en las alcalosis hipopotasémicas ‘con deplecién de volumen en las que el tratamiento general no corrige ni la alcalosis ni la hipopotasemia, Siempre plan- tea el diagndstico diferencial con el Sindrome de Bartter y tubulopatias afines, Requiere la suplementaci6n oral o in- travenosa con sales de Mg" ‘Sse sospecha la existencia de un Sindrome de Barter la su- plementacidn con sales de K* y Mg’ puede no ser suficiente. En tales casos es de utilidad asociar al tratamiento de base con NaCl y KCI, indometacina y espironolactona 0 amilorida. {Hay deterioro del nivel de conciencia? La alcalosis me- tabdlica es un trastomo potencialmente grave, y puede formar parte de trastornos hidroelectroliticos profundos, siendo fre- ‘cuente su asociacién a hiponatremia e insuficiencia renal. Su aparici6n es especialmente grave en el seno de una enferme- dad pulmonar obstructiva crénica con acidosis respiratoria, ya que ademés de deprimir aun mas el centro respiratorio, puede pasar desapercibida como trastorno mixto dcido-bé- sico. En los casos en que hay compromiso respiratorio o neu- rol6gico no se debe iniciar el tratamiento sin un control ade- ‘cuado de la presidn venosa central y de la via aérea, siendo deseable contar con el apoyo adicional de una unidad de cui- dads intensivos. Si hay hipoventilacién significativa, puede ser necesaria la administracion dle Acido elorhidrico diluido 1u otras sales acidificantes, como clorhidrato de lisina o de arginina, No debe usarse cloruro de amonio, especialmente, sise sospecha enfermedad hepatica, La correccién rapida de una alcalosis metabolica lleva consigo el riesgo de hiperpotasemia t6xica por desplaza- ‘miento de K° del interior de las céulas al plasma. En tal caso, el nivel de K" plasmatico debe controlarse estrechamente. {Hay tetania? Pocas veces es necesario recurrr a las sales de calcio intravenosas para controlar una crisis de tetania por 97a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Tama 1 del equi Respuestas compensatorias a los trastornos jo dcido-base Por cada descenso de la [HCO de 1 méq/ (desde 25 mEq/l la PCO, debe descender 1 mm Hg (desde 40 men Ha). ‘Alcalosis motabélica: Por cada elevacion de la {HCD,I de 1 mEq/ (desde 25 mEq/0, la PCO, debe subir 0,7 mm Hg (desde 40 rm Hg). ‘Acidosis respiratoria: Por cade elevacion dela PCD; de 10 mm Hg (desde 40 mm Hg), la HOD; se eleve 1 mEa/ (desde 25 mEq/l si es aguda 0 3 mEq/t ies cronics. ‘calosis respiratria: Por cade descenso de la PCO, de 10 mm Hg (desde 40 mm Hg). | [HOO51 se reduce 2.5 mEq/ (desde 25 mEq/l si es agua o 015 mE gi sies crnica Como se ve, en los trastornas respiretorios es necessrio citerenciar entre trastornos egudos y crénicos (>3-4 dias), ya que la com- pensacién metabdlica renal noes instanténes, PCO.) son percibidos de modo practicamente simulténeo a nivel central y periférico, mientras que los trastornos meta- bolicos (cambios en la [HCO}|) modifican la [H"| plasmatica a mayor velocidad que la [H"] en el LCR. En consecuencia, en las fases tempranas de la acidosis metabolica aguda puede haber un retraso de horas en la aparicién de una respuesta hi perventilatoria maxima. Por otro lado, la correccién répida de tuna acidosis metabélica coexistié con una hiperventilacion inadecuada durante algunas horas, debido al retraso en la re- duccin de la [H"] en el LCR, Esta situacion se altera en circunstancias en las que hay disfunci6n del sistema nervioso central (cetoacidosis. hipo- perfusién), en las que los receptores periféricos asumen el control del equilibrio dcido-base, y la correcci6n répida de tuna acidemia puede, al elevar de modo simultaneo los nive- les de PCO; en plasma y LCR, condicionar un aumento del DH sanguineo con reduccidn efectiva del pH cefalorraqut deo, observindose una hiperventilacién parad6jica tras la in- fusi6n intravenosa de HCO,” Otras determinaciones titiles en el diagnéstico del trastorno dcido basico KC: en presencia de acidemia, parte del exceso de protones pasa al interior celular para ser neutralizado (ver capitulo «Fi- siologia dcido-basica»). La entrada de protones desplaza al potasio intracelular, que pasa al medio extracelular. En pre- TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE sencia de alcalemia se produce el fenémeno contrario, Ast pues la acidosis suele cursar con hiperpotasemia, y la alcalo- sis con hipopotasemia, Existen algunas excepciones: en las si- aguiientes situaciones, la acidosis cursa con hipopotasemia: ~ acidosis tubular distal (tipo 1). ~ acidosis tubular proximal (tipo I) ~ pérdida simultanea de K° y bicarbonato por el intes- tino: diarrea, fistulas, drenajes intestinales, etc. Hiato aniénico: (intervalo, brecha o hiato aniénico): re- presenta la diferencia entre las cargas negativas medidas de rutina ([CIj, [HCO,"],) y las cargas positivas (habitual- ‘mente, [Na’]):Tiene un valor de 10 + 2 mEq/l. y esta consti- tuido por multiples aniones e intermediarios metabélicos ‘con carga negativa. Es til para: - Identificar la acidosis metabolica, En un trastorno :mixto en el que no hay acidemia; la tnica clave diagndstica puede ser un anion gap aumentado. = Clasificar la acidosis metabolica ¢ iniciar el proceso diagndstico. ~ Controlar la evolucidn de la acidosis metabélica — Identificar trastornos mixtos écido-basicos: por cada ‘mEq/l que el hiato aniGnico aumente sobre su valor basal de 10, la [HCO,Ip debe descender 1 mEq/l. Si desciende me- 1nos, hay una alcalosis metabélica asociada (E}.:recuperacién tras una reanimacién cardiopulmonar, cetoacidosis con v6- mitos intensos, etc.). Si desciendle mas hay una acidosis hi- perclorémica asociada a la acidosis con anion gap aumentado (p. ¢j., D-lactacidosis asociada a diarrea en una salmonelosis). En algunas condiciones puede haber retencién cationica con un hiato ani6nico inferior a su valor real: ~ Hipoalbuminemia: los 40 g/l de albtimina plasmatica tienen una equivalencia anionica préxima a 12 mEq/l. Una reducci6n a la mitad de la albiimina plasmatica permite que aumentos del hiato anidnico de hasta 6 mEq/l pasen des- apercibidos Mieloma: las inmunoglobulinas tienen carga neta ca- ti6nica y su aumento monoclonal reduce el hiato aniénico, ~ Hiperlipidemia, intoxicacion con yodo 0 bromo: in- ducen errores a la alta en la determinacién de CI’ y simulan tun hiato aniénico reducido. ~ Exerecién de anién organico: en la cetoacidosis dia- bética, una excrecién urinaria répida del cetodcido puede de- jar invariado el hiato anionico. Urea y creatinina; la elevacion de ambas refleja defecto en ¢lfiltado glomerular, que puede serrelevante en la evaluacion de ciertas acidosis asociadas a insuficiencia renal. La disocia- cin entre ambas, con ureas desproporcionadamente altas, puede sugerir aumento de reabsorcién proximal de urea por activacion del eje renina-angiotensina Il-aldosterona. La urea desproporcionadamente baja puede sugerir insuficiencia he-