BAN CO. PATAG ONIA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucién CARDEBA,.. 0S. de SENTIENMEde 202 A BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacién Productiva (Ley 27.541) De mi consideracion: ‘engo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco del/de los pago/s efectuado/s en el exterior con tarjeta de crédito [] tarjeta de débito por la suma de VSD..2S53, 39.04 a fin de Solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto para un Pais Inclusivo y Solidario (PAIS) fjado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% seguin corresponda). Al respecto, manifesto con cardcter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de Ci Gastos referidos a O Prestaciones de salud ‘Compra de medicamentos \dguisicién de libros en cualquier formato ( Utilizaci6n de plataformas educativas (Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Otros (detallar): WIS SFE2IF SLATS IIL. Ci Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi cardcter de investigador del: (Estado Nacional (J Estado Provincial ( Ciudad Auténoma de Buenos Aires © Municipio Ci universidad (C Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: ii Certificacién extendida por: debe identficar al entelorganismo emisor, el proyecto de investigacién y el investigador) (se Cl Adauisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias. Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta Factura Constancia extendida por (identicar al ente con reconocimiento oficial, el material o equipo adquirido y destino especifico) *BPFOR11.0032-20200717* 1de211,0032 (1710772020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A. a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente, Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a talfin ‘Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisi6n y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por Ultimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dario o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal ylo de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacién brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente peeracion: LUIS, MEPebiSe, Lazeude, .Grecla Carécter onl TOC AR curmicut dettimante 23.29.1296 4H.=4 *BPFOR11.0032-20200717* 2de2