Revista de Periodoncia Clinica 1984: 11: 114-124 Pelabies cl: Vediones dines etemierto perodental ro quit. Efecto de la terapia periodontal no quirtirgica IIL Instrumentacion Unica versus repetida ANITA BADERSTEN, ROLF NILVEUSY JAN EGELBERG Escuela de Odonlologia, Universidad de Lund, Maimé y Depattamento de Periodoncia, Servicio Denial Publico, Lund, Suecia; Facultad de Odontologia, Universidad de Loma Linda, Loma Lina, OA, EE. UU Abstracto. Se estudiaron los eventos de cicatrizacion después de la teracia periodontal no quirdrgica, comoarando ot efecto de una sola instrumentacién inicial con el efecto de 3 inetrumentaciones, cada una separada por 3 meses. Los incisivos, canines y premolares can bolsas periodontales de hasta 11 mm de profurdidad en 13 pacientes fueron liatados madiante convol de placa y desbridamien'e supragingival y subginglval con instrumentos ultrasénicos. Se tlie un enfoque de boca dvicica para comparar las 2 recuencias de instrumentacion. Los resultados se evaluercn ‘modianto ol rogistro de i2s puntuaciones do Ia placs, ol sangrace al condajo, las profundidades do ias bolsae al sandajo y los rivales de insareién al condajo, Una mejora gradual y marcada de las condiciones pariodontalos tuve lugar durant fos primeros 9 meses posteriores al inicio de la terapia. Durante los 15 meses restantes del periodo experimental de 24 ‘meses no se abservaron més cembios de los pardmetros registrados. No se observaron diferencias en los resultados al comparar les electos de ura instumentaxon tnica versus fepetda, Por lo tana, parece que is balsas perccontales protundas {en incisivos, caninos y premolaras puacen Watarse con éxito mediante el conirl de placa y“ epleadio de Instrumentacton. Los resultados también cugieren que la recurrencia de la enfermedad debida a la racolonizacion subgingival por ‘icroorganismos durante la fase de cicatrizacion puede no ser un problema cirico importante. En 2 estudios previos investigamos el efecto. de la terapia periodontal no quirurgica en pacientes con periodontitis moderada y severamente ‘avanzada (Badorston ot a. 1981, 198%) Se loar6 una mejora sustancial de las condiciones periodontales. La insttumentacion en estos estudios se realizé en 3 visitas, cada una separada por 2-4 meses. Es posible que los resultados aparentemento exitosos ‘btenidos en nuestros estudios anteriores estuvieran felacionados con el tiempo y el esfuerzo dedicados a la instrumentacién repetida. Los resultados Sptimos después del tratamiento conservador de las bolsas periodontsles orofundas pueden requeririnstrumentacién repetida para asegurar el desbridamiento completo de \a placa, el calcul loa eontaminartes de le superficie radicular y para eliminar la placa subgingival que puede heber recolonizado la superficie radicular pertodo entre instrumentaciones. El presente estudio fue de- firmado para investigar este problema. Los pacientes ‘con periodontitis severamente avanzada y bolsas periodonteles de hasta 11 mm de profundidad fueron tratados con insirueciones de higiene oral y desbridamiento supragingval y subgingival usando un abordaje de boca dividida comparando el efecto de una sola instrumentacion, ‘al con 3 instrumentaciones, cada una soparada por meses. Material y métocos Se seleccionaron para el estudio 13 pacientes, de 30 a 55 aos de edad, 7 hombres y 6 mujeres con enfermedad periodontal severaments avanzada. Se estudiaron incisivos, caninos y premolares tanto en el ‘maxlar come en la mancibula, En cada paciente 32 Uutlizaron un minimo de 6 y un maximo de 10 dientes. Las zonas de la denticién objeto de estudio, tenia destruccién periadontal generalizada involucrando‘TERAPIA PERIODONTAL NO QUIRURGICA DISENO EXPERIMENTAL CTE O NES oumcme sce. vars ‘INSTRUMENTAGICN=1 acl engine en Soon mh ; seses ; Peremencen onsen Figura 4. Diagrama de fjo del diseo experimental. Vereuchsablaut - Zeltfolge. Organigramime du plan de Fexpérience. ing ambos lados dela mandibula en una medida similar. Signos clinicos de inflamacion gingival y bolsas pesodontales de 25 mm de profundidad con Célculo. y sangrado al sondaje estaban presentes en 2 © mas aspecios de cada diente. La terapia y los métodos de la presente Investigacion fueron similares a los de Badersten etal. (1981) con las excepciones descritas. abajo. El disefio experimental se muestra en la figura 1 Insirucoién de higiene bucal Se dieron instrucciones de higiene oral en 2-3 visitas durante el primer mes de experimentacién, Se proporcioné instruceién adicional, refuerzo y pulido con copa de goma de los dientes de acuerdo con las necesidades individuales durante toda la duracién del estudio. 11s Desbridamiento de bolsas periodontales La instrumentacién fue realizada por 1 operador (autor J.E.) usando instrumentos ultrasdnicos y comenzé inmediatamente después del examen inicial. Los dientes del lado derecho e izquierdo de la mandibula se asignaron aleatoriamente 1.03 instrumentaciones. Se realizé instrumentacién repetida en un lado de la mandibula alos 3 y meses, Métodos de medicién Los resultados del tratamiento se evaluaron mediante mediciones de placa dental, sangrado al sondaje, profundidad de Ia bolsa al sondaje, rive! de insercién al sondaje y recesién gingival. Los registros 6 realizaron en ol examen ficial y posteriormente cada tres mases por une de los autores (A.B. que desconacia qué lado de la mandioula habia sido instrumentado 1 0 3 veces. Se realizaron registros en 6 caras de cada diente: mesiovestibular, mediovestibuar, distovestbular, mesiolingual, mediolingual y distolingual. En ol recistro inicial y a jos 18 y 24 meses, tn segundo examinador (autor R.N.) también midio la profundidad de la bolsa al sondaje y el nivel de Insorcién al sondaje con el fin de estudiar la “reproducibilidad de los registros entre examinadores" Las medidas de sondaje se tomaron después del registro de las puntuaciones de placa y sangrado. Sangrado al sondajo El sangrado al sondaje se determiné mediante una sonda electronica sensible a la presién (Electronic Periodontal Probe, modelo 200, Vine Valley Research, Middlesex. NY, EE. UU.) con una punta de sonda especialmente maguinada y calibrada (0,5 mm de diametro, incrementos de 1 mm).). Se registé tuna puntuacién posttva si se observé hemorragia despues de un solo sondaje de cada sitio con una fuerza de conda de 0,75 N Profundidad de sondaje y accesorio de sondaje sivel Las profundidades de sondaje y los niveles de conexion de sondaje se midieron con una precision de medio mm con la sonda electronica sensible a la presion y116 Fuerza de sondeo de 0,75 N. Los margenes de las incrustaciones de acriico blando se utlizaron para proporcionar puntos de referencia para las mediciones del nivel de union (Orufosott, reve, Unna, ‘Alemania Occ'denta)), Las ranuras de direccién no se hicleron en las superposisiones. La colovacién proximal de la sonda se guid por las muescas interdentales: en el onlay delgado y la sonda se dirigid apicalmente ‘en un ligero angulo con respecto ol eje longitudinal del diente. Las medidas bucals y linguales se realzaron en las caras medias de estas superfices. La reproducibilidad entre examinadores de registros duplicados antes y después de la terapia se presenta en un informe separado (Badersten et al. 419000). Reeutados Distribucién de material Se Walaron un oll de 624 superfides. La distbucion de estas superticies can respecto a la profuncidad de la bolsa de sondaje inicial y la frecuencia de Instrumentacién se presenta en la Tabla 1. Similar Tabla 1. Distibucion de superficies por profundidad ‘ce sondaje inical (en mm) y frecuencia de ‘Verlung der Obamachen nach inital Sonclerungsteo (en mm) und Héufigkeit instrumenter Behand- Distrioucion de superticies por profundicad inicial de. bolsilio (en mm} y par frecuencia de instrumentacion Probar de Neae suzertces (om) con 4 1 2026 30 3 3095 7 25 4045 28 31 5055 56 58 oes 66 54 1078 52 52 Boss 29 30 apes 12 4 sw0-105 6 10 uate 5 7 Toa! 312 312 BADERSTEN, NLVEUS Y EGELBERG Ia dist ucion de ouperficies con aferentes profundidades de bolsillo estuvo presente para 1 y 3 Instrumentaciones. La profundidad de sondaje promedio fue de 5.8 mm para las superfcies que se instumentaron une vez y de 5.9 mn para las superficies que se trataron 3 veces, Placa dental Inicialmente, el 78-82% de las supericies dentales mostraban presencia de placa. Después de 3 meses, las puntuaciones de placa se redujeron significativamente y permanecieron bajas durante todo el estudio, Se abservaron reducciones similares para las superficies tratadas ‘con las 2 frecuencias diferentes de instrumentacin (Fig. 2). ‘Sangrado al sondaje En el examen iniial a! 78-00% de las superfcies presentaban sangrado al sondaje. En el examen a los 3:meses, 3 meses después del inicio de la instruccién e instrumentacién do higione oral, las puntuaciones: de sangrado se redujeron al 26-31%. Se produjo una nueva reduccién hasta alcanzar un nivel del 15-20 %, que'se mantuvo durante todo el periodo de observacién, Se produjeron reducciones similares en las puntuaciones de sangrade para las 2 frecuencias de instrumentacién. Inieilmente, las profundidades medias de sondaje de las bolsas para las 6 supetiotes de los clentes eran de 5.8 5,9 mm. 3 meses después del inicio de la instrucesn @ instrumentacién de higiene bucal. a profundidad media de las bolsas se redulo a 4.1-4.2 mm. Ss produja luna reducion adicional hasta el exarnen de los 9 meses, ‘cuando las prafundidades se establizaron alrededor de 3.5-3.7 mm, Se produjeron reduociones similares para las 2 frecuancias diferentes de instrumentacién (Fig. 2) La distribucion de las 624 superficies experlmentales segin la profundidad de sondaje residual a los 24 meses y la frecuencia do instrumantacién se presenta ‘en la Tabla2, Se present6 una distribudén similar de superficies con diferentes profundidades de sondaja residual para las superficies instrumontadas 10 S voces, EI ntmero de superticies con profundidad de bolsilo da sondeo de 6 mm y 27 mm, respectivamente, en ot400 20 100 40 ” ‘TERAPIA PERIODONTAL NO QUIRURGICA 117 [ree nermsinracnies | Cf. benno 38 aoe, . fa LAPROFUNDIDAD 0€LASOLSA AL SONDALE, an wg a 8 1 28 RECESION GNGVAL, om 2 3 TUL % ome CAMA DE SONDED NIVEL DEAGCESORG, mm [om nh o 2 ew on El examen inicial ya los 24 meses se presenta en la Tabla 3. Inicamente, un total de 214 superficies demostraron una profundidad de sondaje 27 mm, En el examen de 24 meses solo quedaran 32 e tales supeficies, Se obiuvieron resultados similares para las 2 frecuencias de instrumentacion Recesion gingival La recesién gingival media para todas las superficies, ‘en el examen de 24 mases {ue de 1.8mm. La mayar parte de la recesién tuvo lugar durante los primeros 9 meses del estudio Fig. 2). Nivel de conexén de sondeo Se observé una ganancia media del nivel de insereién al sondaje de aproximadamente 0.4 mm después de 3 meses y se mantuve durante curso del estudio (Fig. 2). Cambios rlaconsdes con la profundied inal de ia bolsa de sondaje.Enla Fig 3, los datos de odas nn supers de todos fos pacientes se conbinarony agruparon segtn a prefundided inicial de ta bolea al sondajo de as superfices individualas Los sitios con una profundidad de sondaje iniialment ‘mas profunda mostraron mas recesién gingival, mas: ‘Ganancia de unisn al sondaje y ura profundidad de sondaje residual mas profunda a los 24 moses que los slios con una profundidad inicial de bolsa poco profunda, Sitios con. Ia profurdsad cil e in laa al ondaja 3mm distr una pérdida promedio de insercion al sondaje de 0.4-1.0 nm, mientas gue os sts niialvente Son na protundidas de 28 mm mostraron una ganancia pramedio de insercsn «al sondaje d0.0,92,8 mm. Eventos de sanacién sivilares ‘uveron ugar aigulende ambas freasencias de instrumentacion, Figura 2, Macias delos parametros registrados por frecuencia de insumeniaeén on fos itorvalos de registro de 3 meses alo large oe las 24 moses de estudio. Mittelware der registrerten Parémetio. Oe Werte wurden jo nach der Héufigkeit der instrumertaien Benandiung geordnet. Wahrend der 2 Jahre andauorn den Studie wurde die Registrierung der Paramater in 3- monatlcnen Abstanden vorasnemmen, Moyonnes des paramétres enregistés par fréquence imer aperisea Seponties IMitlers Veranderung des Attachmentniveaus an Ober- ‘chen mi unterschiedlichen Tiefen residualer Taschen, nach 24 Monatea. Die Oberfachen aller Patienten sind zusammengefasst. N=Anzahi zur Vertigung stefendor ‘Gcertlacen, ‘Varlacién moyenne du niveau d'atacne de superfies avec iférentes profondeurs résiduelles de poches apres 24 mols ‘Superficies agrupadas de todos los pacientes, N= romre de superticies dsponities 2 eee ee e Seca ieen Figura. Propordlones (%) do suportices eon gananeiajpérdda de nivel de insercién al sondaje de 1,5 mma los 24 meses rupees por prfundiiad resis al sondajs a os 24 meses Neviomro de superices dapembles Nach 24 Monaten prazentualer Antoil der Ober- flachen mit Gewinn/Verlust von Atachmentniveau von 21.5 mm-gruppiert nach der residualen Taschentiofe nach 2 Jahren. N=Anzabi zur Verlligung stehender Obertichen, Porcentajes de suporficies con ganancia (colonies noires) © perte (colonnes blanches) dattache 21,5 mm aords 24 ‘mols, groupés par profondeur résiduelle de poche apriss 2 ans. N nombre de superficies disponibes, ‘cambios eno acomorio‘e elacn con le profurtin det boa deserters! Los cambios medias en el nivel de unién al sondaje para superficies agrupadas de diferentes profundidades de soniaje residual s los 24 meses 69 prosontan on ja Fig. 8 Las superficies con profundidad residual <1,5mm y 26 mm parecian haber perdido algo de unign al sordaje, mientras que las superficies con una la profundidad residuel de 9,0-5.6 mm parecia haber exoerimentado una pequetia mejora en nivel de insercién. Ena Fig. 9 solo se han incluido las superficies que muestran pérdida 6 ganancia de unién al sondaje 21,5 mm, La pérdida de unién de esta magnitud ocurrié ptincipalmente en superficies con una profundidad de sondaje residual <2,6 mm y 26 mm. Se obtuve una ganancia de fijacion de 21,5 mm-en of 24-26% de las superfcies con una profundidad de sondaje residual entra 30-45mm. = 2ERUAEEEECGSTIECGEDGEZIONM Fig, 10. Proporeiones (%) de sucertcles que muestrn sangrado ‘1 sondaje en ol axaman inicial ya los 24 meses agnunadas porprofundiiad de bois al sondaje ince Datos agupacos de ‘dos los pacientes. N= nimero de suporfcies dissaribies. Nach 24 Monaion prozentualer Ante der Ober- fRichen, die boim Sondofen wahrard der Ausgang: Untersuchung bluteten. Zusammengefasste Daten aller Patienton. N-Aneahl der zur Vertgung stohenden Oberflchen, Porcentajes de superfcies con un period de prueba de sondaje de texemen intial et apres 24 mols, grounds par profondeur iniiale de poche, Données groupéas para {odos los pacientes, N=nombre do suporficis disponibles,122 es see seses Fig. 11, Proporciones (3s) de superfcies que sangraban ‘al sondaje a los 24 meses agrupadas por profundidas rosidual al condo alos 24 moses. Datos agrypados do todos los pacientes. Nenimera de superlices ‘dsponibios. Prozentuaier Antel der Opemtachen, die bel der 2- Jahresuntersuchung bluteten ~ gruppiert nach der residualan Taschertiafe nach 24 Monten, Zusammen= ‘gehissto Daten aller Patienten N=Anzel zur Vortigung stenondar Oberfizchon, Porcentajes de superficies con un periodo de prueba de soncaje te frs de examen aor8s 24 nels, rsupls pe profondeur résiduelle de poche aprés 24 mois. Données groupées se 10005 los pacientes. Nenombre de superficies deponibs. Relacién del sangrado al sordje y la profundided de la bolsa al sondaje La proporcién de superficies sengrantes en el examen incial fue del 85% o mas para las superiles con una profundidad do sondaje inicial de 25,0 mm (Fig. 10). En ol examen de 24 meses, las frecuencias de sangrado se redujeron notablemente. BADERSTEN NILVEUS Y EGELBERG no soo pata bolsas poco profundas, sino también para bolaas con una gran profuncidad inal le soncaye Las trecuencias de sangrado 8 os 24 meses. El examen de acuerdo con la profundidad de sondaje residual se muestra on la Fig, 11, El sangrado al sondaje se lencentrd con mayor frecuencia en balsas con profuniades de sondaje residual mas profundas que en profundidades Poco profundas, “Tiempo de instrumentacién El iempo medio de instrumentacion por diente se proseniaen la Tabla 4 Discusion En.un estucéo previo se investig6 el efecto de la terapie periodontal no quinirgica en pacientes con periodontitis severamente avanzada (Badersten et al 1983a). Los incisivos, caninos y premolares con bolsas periodontales de 4-12 mim de profundidad fueron tratados mediante contro! de placa y desbridamiento supragingival y subgingival, utlizando instrumentos manuals yultaséricos Los resutedos cdemostraron que se puede logear una mejora sustancial de las condiciones periodontales después del tratamiento no quirurgico de la periodontitis gravemente avarzat Una comparacién de los pacientes y los resultados del estudio anterior con nuestro presente estudio revela similitudes sorprendentes. Las profundidades medias iniciales de ia bolsa al sondeje y las puntuaciones de sangrado son comparables, 5,5-5,9 mm y 80-80%, respectivamente. Ademés, la respuesta a a terapia no quitirgica tue unforme: La profuncidad media de la bolsa Tabla 4. Tiempo medio de instrumentacién (min por diente) IMitlerer Zeitverbrauch bel der Inctrumentalen Behaniung (en Minuten pro Zahn) Durée moyenne dinstrumentation (en minutes par dent) ‘insiumentaaiin ‘inshumeniacones Incumontacién Noi (@los 0 moos) InstumentaciénNe.2(en 3 moses) Instumentacion 7? (alos 6 meses)TERAPIA PERIODONTAL NO QUIRUIRGICA se redujo a 3,5-3.9 mm. Las puntuaciones de sangrado se redujeron al 15-20% en ambos grupos de pacientes. La ganancia media det nivel de insercion al sondaje fue similar. El patrén de cicaltizacion para superficies de profundidad de bolsa de sondaje inicial variable se cometpondla estrachamante, En mbce estos, eacta comaeta del tratamiento no se obtuvo hasta 6-9 meses despuds del inicio de la instrumentacon, Nuestro estudio anterior no demostré ninguna diferencia en los resultados de la terapla después de la instrumentacién con insttumentos manuales on ‘comparacion con los ultrasonidos. Los resultados obtenidos por los 2 operadores participantes también fueron simitres, En consecuencia selo se selacciond 1190 los operadores y 1 métado de 123 los parémetros clinicos permanecieron sin cambios rani estos inlervai y no demostraron ninguna indicacion de recurrencia de la enfermedad. Esto inciuyé sitios con profuncidad de bolsa de sondaje inicial 27 mm. Este hecho parece sugerir ademas que la recolonizacién subgingival por microorganismos no es Un problema dlinico importante, Los pacientes participantes mantuvieron un alto rivel de contro! de la placa supragingival durante todo el estudio. Lo més probable es que esto proporcione la explicacion dela falta de recurrencia de la enfermedad. Mousques et al. (1980) han demostrada que la recolonizacién subgingival puede ‘ocutrr dentro de unos pocos meses después de la instrumentacién en pacientes con placa sin mejorar. instrumentacién (utrasénicos} para el presente estudio que investiga @1 efecto del control. instrumentacién tinioa versus repetida Los resultadas mostraron que se logré una respuesta de cicatrizacién similar con una sola instrumentacién nical que con 4 inetrumentaciones, cada una separada por 3 meses. Esto indica que el operador en cuestién logré un desbridamiento adecuade durante la instrumentacién inicial y, si varias suporfiies no seinsirumen aren adocuadamsnte inicialmente, la instrumentacién repetida de dichos sitios tuvo un valor limitado. La cicatrizacion después de la terapia periodontal no quirirgica es un proceso gradual durante varios meses que implica la recesién gingival y una mejor adaptacién de los tejidos gingivales. Es conosbible que la recolonizacion subgingival por microorganismos: pueda ocurrr facilmente durante esta fase antes de quo haya tenido lugar una cieatrizacién gingival suficiento, Por lo tanto, la instrumentacin repatida durante este periodo facilitarfala mera cont nua y evitaria la recurrencia de la enfermedad. Sin ‘embargo, la falta de diferencias en los resultados entre una instrumentacién Unica y repetida parece sugerir que la recolonizacién durante la fase de cicatrizacién no 5 un problema clinico importante. Tras la instrumentacion, s6lo se realiz6 control ce placa y pulido dental durante el resto del periodo de observacién. Esto quiere decir que Gurante intervalos de 18 y 24 meses, respactivamente, para los 2 lados de los maxilares no hubo instrumentacién subgingival. El significado de Las limitaciones del presente estudio deben ser ‘cuidadosamente consideradas. Los molares fueron ‘excluidos de la observacién. La recolonizacién por misroorganismos puede ocurtic mas fécilmente ‘en estos dienfos, especialmente on éreas con compromise de fureacién. Ademiés, el hecho de que no se observatan diferencias entre las medias de los pardmetros de cicalrizacién no excluye la posibilidad de ue Ia instrumentacion repetida pudiera haber sido vyontalosa para supericies acasionals. Si se puede obvaar la instrumentacién repetida, se lograra una reduccién significativa en ol tiempo de terapie activa. Dado que solo se utiiz6 1 operador en el presente estudio y dado que los resultados ‘btenidos son validos solo para este ‘operador, no se puede recomendar un solo episodio, de instumentacién para uso clinico general Cada terapetta individual debe averiquar 8! puede reducir el ndmero de instrumentaciones,p. ‘mediante @l tratamiento de varios pacientes con un enfoque de boca dividida simiar al empleado en el presente estudio Agradecimientos ‘Aavodocomos anceramente a Gunvor Jehan, Inger Franklin y Gunilla Larsson por la terapia de higiene dental, a Berit Grankvist por su asistencia secretarial ya Wiliam Pote y Paul Yahiko, Ph.D., porlos andiisis estadisticos