3. INSTRUMEN SURVE! AKREDITASI KARS UNTUK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Gambaran Umum Fasilitas dan lingkungan dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik, dan memberikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan peralatan kesehatan serta sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan penyakit akibat kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta pemantauan keselamatan, rumah sakit menyusun program untuk pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta program pengelolaan risiko untuk pemantauan keselamatan di seluruh lingkungan rumah sakit Pengelolaan yang efektif mencakup perencanaan, pendidikan, dan pemantauan multidisiplin dimana pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang diperlukan untuk mendukung layanan klinis yang disediakan secara aman dan efektif serta semua staf diedukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi risiko, cara memantau dan melaporkan situasi yang berisiko termasuk melakukan penilaian risiko yang komprehensif di seluruh fasilitas yang dikembangkan dan dipantau berkala Bila di rumah sakit memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan {seperti restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka rumah sakit wajib memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, yaitu program keselamatan dan keamanan, program pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, program penanganan bencana dan kedaruratan, serta proteksi kebakaran. Rumah sakit perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola, memantau dan memastikan fasilitas dan pengaturan keselamatan yang ada tidak menimbulkan potensi bahaya dan risiko yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja yang dibentuk dapat berupa Komite K3 RS / Tim k3 RS yang disesuaikan dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban kerja rumah sakit, Rumah sakit harus memiliki program pengelolaan fasilitas dan keselamatan yang menjangkau seluruh fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Rumah sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf, dan para pengunjung. Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keamanan ini meliputi Kepemimpinan dan perencanaan; Keselamatan; Keamanan; Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3); Proteksi kebakaran; Peralatan medis; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!@. Sistim utilitas; h. Penanganan kedaruratan dan bencana; i. Konstruksi dan renovasi; dan j._Pelatihan. ‘A.__KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN ‘Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit. ‘Maksud dan Tujuan MFK 1 Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran, Rumah sakit memahami fasilitas fisik dan lingkungan yang dimiliki dengan melakukan inspeksi fasilitas secara berkala dan secara proaktif mengumpulkan data serta membuat strategi untuk mengurangi risiko dan meningkatkan kualitas fasilitas keselamatan, kesehatan dan keamanan lingkungan pelayanan dan perawatan serta seluruh area rumah sakit. Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab fasilitas keselamatan rumah sakit bertanggung jawab untuk mengetahui dan menerapkan hukum dan peraturan perundangan, keselamatan gedung dan kebakaran, dan persyaratan lainnya, seperti izin dan lisensi yang berlaku untuk fasilitas rumah sakit dan mendokumentasikan semua buktinya secara lengkap. Perencanaan dan penganggaran untuk penggantian atau peningkatan fasilitas, sistem, dan peralatan yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan yang berlaku atau seperti yang telah diidentifikasi berdasarkan pemantauan atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dapat memberikan bukti perbaikan. Elemen Penilaian MFK 1 Instrumen Survei KARS ‘Skor 1. Rumah sakit menetapkan R. | Regulasi tentang 10 | TL regulasi terkait Manajemen a) Kepemimpinan dan -|- Fasilitas dan Keselamatan perencanaan; o|t (MFK) yang meliputi poin a)-j) b) Keselamatan fasilitas; pada gambaran umum. ©) Keamanan fasilitas; d)_Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3); e) Proteksi kebakaran; f) Peralatan medis; g) Sistim utilitas; h) Penanganan kedaruratan dan bencana; i) Konstruksi dan renovasi; dan i) _Pelatihan. INSTRUMEN SURVEI AKi ANDAR AKREDITASI RS KE2. Rumah sakit telah melengkapi_ | D | 1) Memiliki perizinan berusaha izin-izin dan sertifikasi yang yang masih berlaku dan masih berlaku sesuai teregistrasi di Kementerian persyaratan peraturan Kesehatan perundang-undangan 2) Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku 3) Memiliki Kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagal transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah 83 (Insenerator, Autoclave, Microwave). W |+ Komite/tim 3 + Bagian Umum/ Kepala IPSRS 3. Pimpinan rumah sakit R | Regulasi tentang rencanakerja_| 10 | TL memenuhi perencanaan dan anggaran - | 1s anggaran dan sumber daya o Ji serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan. Standar MFK 2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit. ‘Maksud dan Tujuan MFK 2 Untuk dapat mengelola fasilitas dan keselamatan di rumah sakit secara efektif, maka perlu di tetapkan penanggung jawab manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) yang bertanggungjawab langsung kepada Direktur. Penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dapat berbentuk unit, tim, maupun komite sesuai dengan kondisi dan kompleksitas rumah sakit. Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan serta berpengalaman untuk dapat melakukan pengelolaan dan pengawasan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) seperti Kesehatan dan keselamatan kerja, kesehatan lingkungan, farmasi, pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan utilitas, dan unsur-unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit. Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung jawab MFK meliputi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas, area konstruksi, lahan, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung b)_Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan yang tidak sah, ©) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan 83 termasuk penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang dengan aman. 4) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan asap. e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko dildentifikasi dan respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan efektif, termasuk evaluasi integritas struktural dan non struktural_lingkungan pelayanan dan perawatan pasien. #) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan dengan cara yang aman dan selamat untuk mengurangi risiko. 2) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian. h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf, dan pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas pemeliharaan lainnya. i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit. j)_ Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang melakukan kegiatan di dalam area lingkungan rumah sakit. Penanggung jawab MFK menyusun Program Manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit meliputi a)-j) setiap tahun, Dalam program tersebut termasuk melakukan pengkajian dan penanganan risiko pada keselamatan, keamanan, pengeloaan 83, proteksi kebakaran, penanganan kedaruratan dan bencana, peralatan medis dan sistim utilitas. Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam daftar risiko manajemen fasilitas keselamatan (MFK). Berdasarkan daftar risiko tersebut, dibuat profil risiko MFK yang akan menjadi prioritas dalam pemantauan risiko di fasilitas dan lingkungan rumah sakit. Pengkajian, penanganan dan pemantauan isiko MFK tersebut akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko rumah sakit untuk penyusunan program manajemen risiko rumah sakit. Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen fasilitas dan keselamatan yang meliputi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!a) pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber daya; b) pengawasan —pelaksanaan program berkesinambungan; ©) pelaksanaan edukas' staf; d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program; e) penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan jika dibutuhkan; f)_ penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit; 8) pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian/insiden dan melakukan analisis, dan upaya perbaikan secara_konsisten dan Elemen Penilaian MFK 2 Instrumen Survel KARS. Skor 1. Rumah sakit telah R | Regulasi tentang penetapan 10] TL menetapkan Penanggungjawab MFK yang -|- Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan o |i memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan keselamatan di lingkungan rumah sakit, yang dilengkapi rumah skit. dengan tugas dan tanggung jawab meliputi a) sd j) 2. Penanggungjawab MFK telah Regulasi tentang penetapan 30 | TL menyusun Program Program Manajemen Fasilitas | - | - Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan (MFK) o |i Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan. 3. Penanggungjawab MFK telah Bukti pelaksanaan pengawasan | 10 | TL melakukan pengawasan dan dan evaluasi terhadap 5 | TS evaluasi Manajemen Fasilitas Manajemen Fasilitas dan o |r dan Keselamatan (MFK) setiap Keselamatan, dalam bentuk tahunnya meliputi poin a)-g) ceklis dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian © Penanggung jawab MFK program apabila diperlukan. *__ Bagian Umum/ Kepala IPSRS. 4, Penerapan program Bukti pelaksanaan penerapan | 10 | TL Manajemen Fasilitas dan program Manajemen Fasilitas | 5 | TS Keselamatan (MFK) pada dan Keselamatan (MEK) pada | 0 | TT tenant/penyewa lahan yang tenant/penyewa lahan berade di lingkungan rumah + Penanggung jawab MEK INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!sakit meliputi poin a)-e) dalam ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS maksud dan tujuan. ‘© Tenant/penyewa lahan B. KESELAMATAN ‘Standar MFK3 Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas_ dan Keselamatan (MK) terkait keselamatan di rumah sakit. ‘Maksud dan Tujuan MFK 3 Keselamatan di dalam standar ini adalah memberikan jaminan bahwa bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Program keselamatan dan Kesehatan kerja staf diintegrasikan dalam Program Manajemen fasilitas dan keselamatan terkait keselamatan sesuai ruang lingkup keselamatan yang, telah dijelaskan diatas. Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien termasuk area kerja staf yang aman. Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran rumah sakit terhadap semua risiko yang ada di fasilitas, Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera serta untuk menjaga kondisi yang aman, dan menjamin keselamatan bagi pasien, staf, dan lainnya, seperti keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjune, peserta pelatihan, dan peserta didik. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program keselamatan serta mendokumentasikan hasil inspeksi fisik yang dilakukan. Penilaian_risiko mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru dan terencana yang dapat menimbulkan risiko keselamatan. Penting untuk melibatkan tim multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keselamatan (merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas Keselamatan/MFK pada standar MFK 1) yang meliputi a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara komprehensif b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan ©) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk _perbaikan, penggantian atau “upgrading” Elemen Penilaian MFK 3 Instrumen Survei KARS kor ‘1. Rumah sakit menerapkan D | Bukti pelaksanaan pengelolaan_ | 10 | TL proses pengelolaan keselamatan rumah sakit 5 | Ts keselamatan rumah sakit meliputi o|t meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan, INSTRUMEN SURVEI AKi DITASI RS KE! 3‘a)_ Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman ©) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan sistem + Komite/tim k3 ‘*_Bagian Umum/ Kepala IPSRS Rumah sakit telah Program Kesehatan dan qo [7 mengintegrasikan program keselamatan kerja integrasi Kesehatan dan keselamatan dengan program manajemen | 0 | TT kerja staf ke dalam program fasilitas dan keselamatan manajemen fasilitas dan keselamatan. Rumah sakit telah membuat Bukti dokumen daftar risiko/risk | 10 | TL pengkajian risiko secara register terkait keselamatan di | 5 | TS proaktif terkait keselamatan di rumah sakit o |r rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam ‘© Komite/tim k3 daftar risiko/risk register. © Komite Mutu ‘+ Bagian Umum/ Kepala IPSRS Rumah sakit telah melakukan Bukti hasil pemantauan risiko | 10 | TL pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan | 5 | TS keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada | 0 | TT setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit pimpinan rumah sakit. © Pimpinan RS * Komite/tim K3 ‘*_Bagian Umum/ Kepala IPSRS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!C. KEAMANAN, ‘Standar MFK 4 Rumah sakit_ menerapkan Program Manajemen_ Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit. ‘Maksud dan Tujuan MFK 4 Keamanan adalah perlindungan terhadap properti milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga, dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait dengan risiko keamanan termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi, pencurian, dan akses tidak terkunci/tidak aman ke area terlarang di rumah sakit. Insiden keamanan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam rumah sakit. Area yang berisiko seperti unit gawat darurat, ruangan neonati/bayi, ruang operasi, farmasi, runag rekam medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau. Anak-anak, orang dewasa, lanjut usia, dan pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka sendiri atau member’ isyarat untuk bantuan harus dilindungi dari bahaya. Area terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan lingkungan misalnya tempat parkir, mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV). Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keamanan {merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) yang meliputi a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi rumah sakit; b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan; c)_Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat dilakukan dengan penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau oleh sekuriti; d)_melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan e)_ menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!Elemen Penilaian MFK 4 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit _menerapkan | D | Bukti proses _pelaksanaan | 10 | TL proses pengelolaan pengelolaan keamanan | 5 | TS keamanan dilingkungan rumah dilingkungan rumah _—sakit | 0 | TT sakit meliputi poin a)-e) pada meliputi : maksud dan tujuan, a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekeria kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) b)pemeriksaan dan pemantauan —_keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala ©) Pemantauan ——dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit e) menghindari — terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit. © |1) Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) 2), Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keamanan INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE ‘STANDAR AKREDITASI RS KEW | Komite/tim K3 * Bagian Umum/ Kepala IPSRS ‘+ Bagian Keamanan 2. Rumah sakit telah membuat | D | Bukti dokumen daftar risiko/ risk | 10 | TL pengkajian risiko—_secara register terkait keamanan di| 5 | TS proaktif terkait keamanan di rumah sakit o |i rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam | W | ¢ Komite/tim K3 daftar risiko/risk register. + Komite Mutu ‘+ _Bagian Umum/ Kepala IPSRS 3. Rumah sakit telah membuat | D | Bukti daftar risiko/ risk register | 10 | TL pengkajian risiko—secara terkait keselamatan di rumah | 5 | TS proaktif terkait keselamatan di sakit (lihat juga MFK 3 EP 3) oj} rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). W | Komite/tim 3 ‘© Komite Mutu ‘+ Bagian Umum/ Kepala IPSRS 4. Rumah sakit telah melakukan | D | Bukti tentang: 10] T pemantauan risiko keamanan 1), pelaksanaan pemantauan | 5 | TS dan dilaporkan setiap 6 (enam) risiko keamanan dan o |i bulan kepada Direktur rumah 2) laporan setiap 6 (enam) sakit. bulan kepada Direktur rumah sakit w]e Direktur * Komite/tim K3 + Bagian Umum/ Kepala IPSRS D. PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN SERTA LIMBAHNYA Standar MFK 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (83) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Maksud dan Tujuan MFK 5 Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisa dan mengendalikan seluruh bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar keamanan dan peraturan perundang-undangan Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh untuk semua area di mana bahan berbahaya berada dan harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan atau rata-rata) dan lokasinya di rumah sakit. Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah maksimum yang diperbolehkan untuk menyimpan bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity on hand). Misalnya, jika bahan sangat mudah terbakar atau beracun, ada batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!dan diperbarui, setiap tahun, untuk memantau perubahan bahan berbahaya yang digunakan dan disimpan. Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi a) infeksius; b) patologis dan anatomi; ©) farmasi; d)_bahan kimia; e) logam berat; f)__kontainerbertekanan; 8) benda tajam; h) _ genotoksik/sitotoksik; i) radioaktif. Proses pengelolaan Bahan berbahaya beracun dan limbahnya di rumah sakit (merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) meliputi: a) _Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi; b)Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya; ©) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan; 4) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani 83; e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya; #) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; 8) Dokumentasi, termasuk izin, isensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan 83 di unitnya Informasi mengenai prosedur penanganan bahan berbahaya dan limbah dengan cara yang aman harus segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan tumpahan. Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, rumah sakit memiliki prosedur untuk menanggapi dan mengelola tumpahan dan paparan yang termasuk menyediakan kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan serta proses pelaporan tumpahan dan paparan. Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan pertama seperti akses ke tempat pencuci mata mungkin diperlukan untuk pembilasan segera dan terus menerus untuk mencegah atau meminimalkan cedera. Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko untuk mengidentifikasi di mana saja_lokasi pencuci mata diperlukan, dengan mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan, bagaimana bahan kimia ini digunakan oleh staf_untuk melakukan aktivitas kerja mereka, dan INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf. Alternatif untuk stasiun pencuci mata mungkin sesuai tergantung pada jenis risiko dan potensi eksposur. Rumah sakit yang memiliki tempat pencuci mata harus memastikan pemeliharaan yang tepat, termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif tahunan. Elemen Penilaian MFK 5 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah | D | Bukti proses pengelolaan 83 10] Te melaksanakan proses meliputi 5 | 1s pengelolaan B3 meliputi poin a- a) Inventarisasi B3 serta o |tr h pada maksud dan tujuan. limbahnya yang meliputi jenis, jumiah, simbol dan lokasi; b)Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya; ©) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau Paparan/pajanan; d)_Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani 83; e) Pemberian label/rambu- rambu yang tepat pada 83 serta limbahnya; f)Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur {terpapar), dan insiden lainnya; 8) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan h) Pengadaan/pembelian 83 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan. © | Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan W | + _Komite/tim kK3 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 100‘© Bagian Umum/ Kepala IPSRS ‘* Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium + _Kepala unit kerja terkait 2. Rumah sakit telah membuat Bukti daftar risiko/ risk register | 10 | TL pengkajian risiko—secara terkait pengelolaan 83 5 | 1s proaktif terkait pengelolaan B3 (termasuk limbah 8-3) o}t di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam ‘© Komite/tim k3 daftar risiko/risk register. © Komite Mutu + _Bagian Umum/ Kepala IPSRS 3. Di area tertentu yang rawan 1) Lihat eye washer/body 10 [1 terhadap —pajanan telah washer 5 | 1s dilengkapi dengan eye 2)_ kit tumpahan/spill kit o}t washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik ‘+ Komite/tim 3 dan tersedia kit tumpahan/spill ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS it sesuai ketentuan, + __Kepala unit kerja terkait 4. Staf dapat menjelaskan dan Peragaan penanganan 10/1 atau memperagakan tumpahan 83. 5 | 1s penanganan tumpahan B3. o}t ‘© Kepala unit kerja terkait + staf RS 5. Staf dapat menjelaskan dan ‘Staf RS 10] TL atau_memperagakan tindakan, 5 | Ts kewaspadaan, prosedur dan Staf RS dapat menjelaskan dan | 0 | TT partisipasi dalam atau memperagakan tindakan, penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3. kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah 83. ‘Standar MFK 5.1. Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah 83 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan MFK 5.1. Rumah sakit juga menetapkan jenis limbah berbahaya yang dihasilkan oleh rumah sakit dan mengidentifikasi pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah yang diberi kode warna dan diberi label). Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah 83 mengikuti ketentuan peraturan perundangan-undangan. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 101Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas pembuangan sementara limbah 8-3 sebagai berikut: a) lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi; b) tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair; ©) mudah diakses untuk penyimpanan limbah; d) dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan; e) mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah; )_ terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja; 2) terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung, dan lain-lainnya; h) dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai; i) berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan; i) peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan k) dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari. Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi bahayanya terhadap manusia berkurang atau tidak ada. Bila rumah sakit mengolah limbah B-3 sendiri maka \wajib mempunyai izin mengolah limbah 8-3. Namun, bila pengolahan B-3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin sebagai transporter B-3 dan izin pengolah B-3. Pengangkut/transporter dan pengolah limbah B3 dapat dilakukan oleh institusi yang berbeda. Elemen Penilaian MFK 5.2 Instrumen Survei KARS kor 1. Rumah sakit _melakukan | O | Lihat penyimpanan limbahB3 | 10] TL penyimpanan limbah B3 sesuai 5 | 1s poin a)-k) pada maksud dan |W |* Penanggung jawab sanitasi| 0 | TT tujuan. RS + Petugas pelaksana IPAL 2. Rumah sakit mengolah limbah ['D [ 1) Bukti pengelolaan limbah | 10 | TL 83 padat secara mandiri atau 83 padat 5 | Ts menggunakan pihak ketiga 2) Bukti ijin pengelolaan 83] 0 | TT yang berizin termasuk untuk atau kerja sama dengan pihak ketiga yang berijin INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! sLeyapemusnahan limbah B3_ cair yang tidak bisa dibuangke IPAL. | © | Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah 8-3 sendiri W | Penanggung jawab sanitasi RS + _Staf RS terkait 3. Rumah sakit mengelola limbah | D | Bukti ijin IPAL/IPLC masih 10] 1 83 cair sesuai _peraturan berlaku 5 | Ts perundang- undangan. 0 |t © | Lihat IPAL RS: W | Penanggung jawab sanitasi RS. + _Petugas pelaksana IPAL E. PROTEKSI KEBAKARAN Standar MFK 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya. ‘Maksud dan Tujuan MFK 6 Rumah sakit harus waspada terhadap risiko kebakaran, karena kebakaran merupakan risiko yang selalu ada dalam lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan sehingga setiap rumah sakit perlu memastikan agar semua yang ada di rumah sakit aman dan selamat apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap. Proteksi kebakaran juga termasuk keadaan darurat non-kebakaran misalnya kebocoran gas beracun yang dapat mengancam sehingga perlu dievakuasi. Rumah sakit perlu melakukan penilaian terus menerus untuk memenuhi regulasi keamanan dan proteksi kebakaran sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi, analisa, pengendalian risiko sehingga dapat dan meminimalkan risiko. Pengkajian risiko kebakaran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan salah satu upaya untuk menilai risiko keselamatan kebakaran. Rumah sakit melakukan pengkajian risiko kebakaran meliputi: a) Pemisah/kompartemen untuk mengisolasi asap/api. b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas plafon ©) Tempat pengelolaan sampah. 4d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit) e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi listrik. 8) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! Bier)h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat pembedahan. i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran. Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah sakit menerapkan proses proteksi kebakaran (yang merupakan bagian dari Manajemen Fasilitas dan Keamanan (MFK) pada standar MFK 1) untuk: a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas- gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran; b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; ©) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi kebakaran; d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya; e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-lainnya; dan f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap. Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur lain untuk proteksi kebakaran yang rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya, kerusakan peralatan dan sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak pada sistem keselamatan kebakaran. Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di dalam faslitas dan lingkungannya tetap aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu mencegah, mendeteksi, dan memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan keluar yang aman dari fasilitas tersebut. Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Survei KARS kor 1. Rumah sakit telah melakukan | D | Bukti daftar risiko/ risk register | 10 | TL pengkajian risiko kebakaran terkait kebakaran 5 | 1s secara proaktif meliputi poin 0 |tr a)-i) dalam maksud dan tujuan | W |» Komite/tim K3 setiap tahun yang + _Komite Mutu INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 104didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS © Tim penanggulangan bencana RS Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan. Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran: a) penyimpanan dan penanganan _bahan-bahan mudah terbakar —secara aman, termasuk _gas-gas medis yang mudah terbakar b)Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang _terkait__ dengan konstruksi.apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien; ©) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya; e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, —hidran, sistem sprinkler, dan lain- lainnya; dan f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap. * — Komite/tim K3 ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS ‘* Tim penaggulangan bencana RS. Rumah sakit __menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit. Regulasi tentang larangan merokok di seluruh area rumah sakit INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!4. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran. Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran * Komite/tim K3 + Komite Mutu ¢ _Bagian Umum/ Kepala IPSRS 5. Rumah sakit _memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran —setiap tahun, Buktipelatihan dan simulasi semua staf tentang proteksi kebakaran, penggunaan APAR dan hidran, Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, —_evaluasi, sertifikat Simulasi code red © Komite/tim K3 Bagian Umum/ Kepala IPSRS Tim penanggulangan bencana RS ‘© Staf unit terkait 6. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang- undangan dan didokumenta Bukti_peralatan _pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah dilakukan: 1) Inventarisasi 2) pemeriksaan berkala 3) ujicoba 4) _pemeliharaan berkala ‘* Komite/tim k3 ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS ‘+ Tim penaggulangan bencana RS 10] TL 5 | Ts o|tt 10 | TL 5 | Ts o |i 10] TL 5 | Ts o|tt F. PERALATAN MEDIS ‘Standar MFK 7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik. ‘Maksud dan Tujuan MFK 7 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 106Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan pengelolaan peralatan medis dengan baik dan sesuai standar serta peraturan perundangan yang berlaku. Proses pengelolaan peralatan medis (yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan / MFK pada standar MFK 1) meliputi a) _Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan ujifungsi sesuai ketentuan penerimaan alat medik baru. b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan. ©) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik secara berkala d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat. e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh prosesnya didokumentasikan Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten untuk melaksanakan ke pemeriksaan (inspeksi), uji fungsi, dan pemeliharaan serta kalibrasi didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk menyusun perencanaan dan pengajuan anggaran untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan perubahan lain. Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak atas pemberitahuan bahaya peralatan medis, penarikan kembali, insiden yang dapat dilaporkan, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau badan pengatur. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden terkait peralatan medis. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah dalam menanggapi setiap kejadian sentinel Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan (recall) dan pengembalian, atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall) Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah [D | Bukti penerapan proses | 10 ] TL menerapkan proses pengelolaan peralatan medik| 5 | TS pengelolaanperalatan medik meliputi o |i yang digunakan di rumah sakit a) Identifikasi_ dan penilaian meliputi poin a)-e) pada kebutuhan alat medik dan maksud dan tujuan. uji fungsi b)_Bukti Inventarisasi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 107) Bukti pemeriksaan d) Bukti pengujian e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi ‘* Bagian Umum/ Kepala IPSRS ‘+ Penanggung jawab peralatan medik ‘+ Operator peralatan medik + _Kepala unit pelayanan Rumah sakit _ menetapkan Regulasi_ tentang penetapan | 10 | TL Penanggung jawab yang penanggung jawab pengelolaan | - | - kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan_peralatan | 0 | TT dan pengawasan _peralatan medik medik di rumah sakit. Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar risiko/ risk register | 10 | TL pengkajian risiko _peralatan peralatan medik setiap tahun | 5 | TS medik secara proaktif setiap o |i tahun yang didokumentasikan + Komite/tim 3 dalam Daftar risiko/risk + Komite Mutu register. ‘© Bagian umum/ Kepala IPSRS ‘* Penanggung jawab peralatan medik Terdapat bukti__perbaikan Bukti_pelaksanaan_perbaikan | 10 | TL yang dilakukan oleh pihak peralatan medik yang dilakukan | 5 | TS yang -berwenang dan oleh pihak yang berwenang | 0 | TT kompeten. dan kompeten © Penanggung jawab peralatan medik ‘* Operator peralatan medik ‘+ Kepala unit pelayanan Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS Rumah sakit telah Bukti pelaksanaan pemantauan, | 10] TL menerapkan _ pemantauan, pemberitahuan kerusakan 5 | 1s pemberitahuan —_kerusakan (malfungsi) dan penarikan o |i (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien membahayakan pasien. + Penanggung jawab peralatan medik INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE AKREDITASI RS KEI Le):* Operator peralatan medik * Kepala unit pelayanan * Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS 6. Rumah sakit telah melaporkan | D | Buktilaporan insiden 10] 1 insiden keselamatan _pasien keselamatan pasien terkait 5 | Ts terkait peralatan medis sesuai peralatan medis o |i dengan peraturan perundang- undangan. W | * Komite/tim 3 + Komite Mutu ‘+ Bagian umum/ Kepala IPSRS ‘+ Penanggung jawab peralatan medik ‘* Operator peralatan medik + _Kepala unit pelayanan G. SISTEM UTILITAS Standar MFK 8 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas. ‘Maksud dan Tujuan MFK 8 Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup Jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem utiitas yang berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan pasien yang aman. Selain sistim utilitas perlu juga dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dan lain- lainnya. Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air harus tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Pengelolaan sistim utilitas yang baik dapat mengurangi potensi risiko pada pasien maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka rumah sakit harus melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif. Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen kritikal (yang merupakan bagian dati progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MEK) pada standar MFK 1) sekurang- kurangnya meliputi: INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE ‘STANDAR AKREDITASI RS KE 109a) _ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara terus menerus; b) membuat daftarinventaris_komponen-komponen sistem _utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala; ©) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventatis; d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran. Elemen Penilaian MFK 8 Instrumen Survei KARS kor 1. Rumah sakit telah menerapkan | D | Bukti penerapan proses | 10 | TL proses pengelolaan sistem pengelolaan sistem utilitas yang | 5 | TS utilitas yang meliputi poin a)-e) meliputi o |i dalam maksud dan tujuan, a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu b) daftar inventaris sistem utilitas cc) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan sistem utilitas d) jadwal pemeriksaan, —uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas © | © Lihat ketersediaan air, listrik 24 jam + Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol W | « Komite/Tim K3 RS + _Bagian umum/Kepala IPSRS Rumah sakit telah melakukan | D | Bukti pengkajian risiko sistim | 10 | TL pengkajian risiko sistim utilitas utilitas dan komponen Ts dan komponen__ kritikalnya kritikalnya secara proaktif o |i secara proaktif setiap tahun w | + Komite/Tim k3 RS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 110yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. © Komite Mutu + _Bagian umum/Kepala IPSRS ‘Standar MFK 8.1 Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas. Maksud dan Tujuan MFK 8.1 Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utilitas dan menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proses menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas pokok/penting seperti air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara, dan diperbaiki. Elemen Penilaian MFK 8.2 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit menerapkan | D | Daftar inventarisasi sistem | 10 ] TL proses inventarisasi sistem utilitas dan komponen | 5 | TS utilitas dan komponen kritikalnya oj} kritikalnya setiap tahun, © Komite/Tim k3 RS [| + Bagian umum/Kepala IPSRS 2. Sistem utilitas dan komponen. Bukti pelaksanaan —_inspeksi | 20 | TL kritikalnya telah —diinspeksi sistem utilitas dan komponen | 5 | TS secara_berkala _berdasarkan kritikalnya o |i ketentuan rumah sakit. ‘© Komite/Tim K3 RS ‘+ Bagian umum/Kepala IPSRS 3. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan pengujian | 10 | TL kritikalnya diuji secara berkala sistem utilitas dan komponen | 5 | TS berdasar atas kriteria yang o}t sudah ditetapkan. + Komite/Tim k3 RS ‘¢_Bagian umum/Kepala IPSRS 4. Sistem utilitas dan komponen Bukti pelaksanaan pemeliharaan | 10 | TL kritikalnya dipelihara berdasar sistem utilitas dan komponen | 5 | TS atas kriteria yang sudah kritikalnya o |i ditetapkan. * Komite/Tim K3 RS ‘+ Bagian umum/Kepala IPSRS INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUA\ S DITASI RS KE seen5. Sistem utilitas dan komponen | D | Bukti pelaksanaan perbaikan | 10 ] TL kritikalnya diperbaiki bila sistem utilitas dan _komponen Ts diperlukan. kritikalnya o |i W | © Komite/Tim k3 RS + _Bagian umum/Kepala IPSRS ‘Standar MFK 8.2 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan ‘Maksud dan Tujuan MFK 8.2 Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda bergantung pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan sumber daya. Walaupun begitu, pasokan sumber air_bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan, dan kontaminasi Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi kegagalan Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai dengan rencana yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan. Perbaikan ditakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik di area dengan peralatan baru, Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar karena terjadi di luar rumah sakit seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit terputus maka persediaan air bersih darurat harus tersedia segera, Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai proses meliputi a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikas! area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat); b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu; ©) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/back-up; d)_mendokumentasikan hasil-hasil pengujian; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! sede)_ memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersin dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian mencakup: (1) perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang. (2) sumber air bersih sering terkontaminasi, (3) jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan. (4)_pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-ulang, Elemen Penilaian MFK 8.2 Instrumen Survei KARS. ‘Skor 1. Rumah sakit_mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Regulasi tentang persiapan 10 | TL keadaan darurat meliputi 5 | Ts a) b) °) d) mengidentifikasi_peralatan, | 0 | TT sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan —hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan steriisasi alat); menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu; menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/ back-up; mendokumentasikan hasil- hasil pengujian; memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundang- undangan di daerah, INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! See)Tekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air, yang meliputi (1) sampai dengan (4) yang ada di maksud dan tujuan 2. Air bersih harus tersedia| O | Air bersih telah tersedia selama | 10 | TL selama 24 jam setiap hari, 7 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari | 5 | TS (tujuh) hari dalam seminggu. dalam seminggu. o |i W | © Bagian umum/Kepala IPSRS + _Kepala Sanitasi 3. Listrik tersedia 24 jam setiap | O | Listrik tersedia 24 jam setiap | 10 | TL hari, 7 (tujuh) hari dalam hari, 7 (tujuh) hari dalam | 5 | TS seminggu. seminggu o jt Ww | Bagian umum/Kepala IPSRS 4, Rumah sakit- mengidentifikasi | D /1) Hasil identifikasi area dan | 10 | TL area dan pelayanan yang pelayanan yang berisiko| 5 | TS berisiko paling tinggi bila paling tinggi bila terjadi | 0 | TT terjadi kegagalan listrik atau air kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan terganggu penanganan untuk mengurangi 2) Dokumen —_penanganan risiko. untuk mengurangi risiko W | © Komite mutu + Bagian umum/Kepala IPSRS 5. Rumah sakit- mempunyai| © | Lihat genset 10 | TL sumber listrik dan air bersih Lihat sumber air bersin | 5 | TS cadangan dalam —_keadaan cadangan o |i darurat/emergensi W | Bagian umum/Kepala IPSRS. Standar MFK 8.2.1 Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber cadangan/alternatif. listrik dan sumber air Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-area berisiko terutama area pelayanan pasien Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan darurat (dengan menyiapkan bersin darurat_ untuk area-area yang membutuhkan. Untuk memastikan kapasitas beban yang dapat dicapai oleh unit genset) dan penyediaan sumber air INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE ae see)genset apakah benar-benar mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset, dilakukan test loading dengan menggunakan alat yang bernama dummy load. Selain itu, rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau oleh kondisi sumber listrik. Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan bakar maka jumlah tempat penyimpanan bahan bakar perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan, kecuali ada ketentuan lain dari pihak berwenang, Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Instrumen Survei KARS kor 1. Rumah sakit melaksanakan uji | D | Bukti pelaksanaan 10] 1 coba sumber air bersih dan 1) uji coba sumber air bersih | 5 | TS listrik _cadangan/alternatif cadangan o|t sekurangnya 6 (enam) bulan 2) ji coba sumber _listrik sekali atau lebih sering bila cadangan /alternatif diharuskan oleh __peraturan perundang-undanganan yang | W | ¢ Bagian umum/Kepala IPSRS berlaku atau oleh kondisi * Kepala Sanitas sumber air. 2. Rumah sakit mendokumentasi | D | Bukti dokumentasi hasil ujicoba | 10 | TL hasil uji coba sumber air bersih sumber air bersih cadangan atau | 5 | TS cadangan/alternatif tersebut. alternatif tersebut. o|t W | © Bagian umum/Kepala IPSRS + _Kepala Sanitasi 3. Rumah sakit | D | Hasiluji coba sumber listrik | 10 | TL mendokumentasikan _hasil cadangan atau alternatif | 5 | TS ji sumber tersebut. o|t listrik/cadangan/alternatif tersebut, W | Bagian umum/Kepala IPSRS 4. Rumah sakit __mempunyai | O | Lihat tempat dan jumlah bahan | 10 | TL tempat dan jumlah_bahan bakar untuk sumber listrik] 5 | TS bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif 0 |tr cadangan/alternatif yang mencukupi W_| Bagian umum/Kepala IPSRS ‘Standar MFK 8.3 Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan Maksud dan Tujuan MFK 8.3 Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan yang, mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol rumah sakit, Mutu air juga kritikal di INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE!dalam proses asuhan Klinik seperti pada dialisis ginjal. Jadi, rumah sakit menetapkan proses monitor mutu air termasuk tes (pemeriksaan) biologik air yang dipakai untuk dialisis ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali atau lebih cepat mengikuti peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang ditetapkan rumah sakit seperti staf dari laboratorium Klinik, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh staf rumah sakit atau oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab rumah sakit adalah memastikan pemeriksaan {tes) dilakukan lengkap dan tercatat dalam dokumen Karena itu, rumah sakit perlu mempunyai proses meliputi: a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit 1 (satu) tahun sekali Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan peraturan perundang- undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; b) pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering bergantung pada peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil_pemeriksaan didokumentasikan; ©) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; dan d)_melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan. Elemen Penilaian MFK 8.3 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit telah | D | Bukti pelaksanaan : 10] 7 menerapkan proses a) pelaksanaan monitoring | 5 | TS sekurang-kurangnya _meliputi mutu air bersih oj} poin a)-d) pada maksud dan b)_pemeriksaan air limbah tujuan. c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal d)_ monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan W | © Bagian umum/Kepala IPSRS + _Kepala Sanitasi INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! Bene2. Rumah sakit telah melakukan | D | Bukti pemantauan dan evaluasi | 10 ] TL pemantauan dan —_evaluasi proses: 5 | 1s proses pada EP 1). a) pelaksanaan monitoring | 0 | TT mutu air bersih b)pemeriksaan air limbah ©) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk — dialisis ginjal d)_ monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan W |» Bagian umum/Kepala IPSRS + Kepala Sanitasi 3. Rumah sakit telah [D | Bukti tindak lanjut — hasil | 10 | TL menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada | 5 | TS pemantauan dan evaluasi pada EP 2) o |i EP b) dan didokumentasikan. W | + Bagian umum/Kepala IPSRS + _Kepala Sanitasi H) PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA. ‘Standar MFK9 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya. ‘Maksud dan Tujuan MFK 9 Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana alam akan berdampak pada rumah sakit. Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit yang dapat berupa kerusakan fisik, peningkatan jumlah pasien/korban yang signifikan, morbiditas dan mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan operasionalisasi rumah sakit. Untuk menanggapi secara efektif maka rumah sakit perlu menetapkan proses pengelolaan bencana yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 meliputi a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian; b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana; ©) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut; d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian; e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif; f] Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 1178) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan h) roses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung Jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf. Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang fasilitas layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur yang sama, sebelum, selama, dan segera setelah dampak keadaan darurat dan bencana Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada berbagai faktor termasuk keamanan dan keselamatan bangunan, sistem dan peralatan pentingnya, ketersediaan persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan bencana di rumah sakit terutama tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin terjadi. Kunci pengembangan menuju keamanan dan keselamatan di rumah sakit adalah melakukan analisa kerentanan terhadap kemungkinan bencana (Hazard Vulnerability Analysis) yang dilakukan rumah sakit setiap tahun. Elemen Penilaian MFK 9 Instrumen Survei KARS kor 1. Rumah sakit menerapkan | R | Regulasi tentang penerapan | 10 | TL proses pengelolaan bencana proses pengelolaan bencana| 5 | TS yang meliputi poin a)-h) pada yang meliputi o |i maksud dan tujuan diatas. a) menentukan_ jenis bencana yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi_ bahaya, ancaman, dan kejadian; b)_ menetukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan _pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila _terjadi bencana; ) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut; 4d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian; e) mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 1184) mengelola_kegiatan Klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian; 8) mengidentifikasi dan penetapan eran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; n h) proses mengelola keadaan darurat_ —ketika _terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf Rumah sakit telah 1) Dokumen identifikasi risiko | 10 | TL mengidentifikasi risiko bencana internal. dan | 5 | TS bencana internal dan eksternal eksternal rumah sakit, o}t dalam Analisa_kerentanan 2) Dokumen Analisa bahaya/Hazard Vulnerability kerentanan bahaya/Hazard Analysis (HVA) secara proaktif Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun dan diintegrasikan secara proaktif ke dalam daftar risiko/risk 3) Bukti Integrasi HVA dalam register dan profil risiko. risk register 4) Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko + Komite / Tim K3 RS ‘+ Tim penanggulangan bencana RS Rumah sakit membuat Program Regulasi tentang program | 10 | TL pengelolaan bencana di rumah pengelolaan bencana | - | - sakit berdasarkan hasil Analisa berdasarkan —hasil Analisa | 0 | TT kerentanan — bahaya/Hazard kerentanan _bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun. Rumah sakit telah melakukan Simulasi penanggulangan | 10 | TL simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) 5 | 1s bencana (disaster drill) minimal o |i setahun debriefing. sekali _ termasuk INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! st}5. Staf dapat menjelaskan dan | W | Staf dapat menjelaskan dan atau | 10 ] TL atau memperagakan prosedur memperagakan prosedur dan| 5 | TS dan peran mereka dalam peran mereka dalam | 0 | TT penanganan kedaruratan serta penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external bencana internal dan external 6. Rumah sakit telah [O | Lihat area dekontaminasi | 10 | TL menyiapkan area sesuai ketentuan pada instalasi | 5 | TS dekontaminasi sesuai gawat darurat. o |r ketentuan pada instalasi gawat darurat. W | © Komite /Tim k3 RS + _Kepala IGD I_KONSTRUKS! DAN RENOVASI ‘Standar MFK 10 Rumah sakit melakukan penilaian_risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran ‘Maksud dan Tujuan MFK 10 Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan pemeliharaan di rumah sakit dapat berdampak pada semua orang dalam area rumah sakit. Namun, pasien mungkin menderita dampak terbesar. Misalnya, kebisingan dan getaran yang terkait dengan aktivitas ini dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan debu serta bau dapat mengubah kualitas udara, yang dapat mengancam status pernapasan pasien. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha independen, dan lainnya di rumah sakit akan bervariasi tergantung pada sejauh mana aktivitas konstruksi, renovasi, pembongkaran, atau pemeliharaan dan dampaknya terhadap perawatan pasien, infrastruktur, dan utilitas. Untuk menilai risiko yang terkait dengan konstruksi, renovasi, atau proyek pembongkaran, atau aktivitas pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien maka rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan kerja terkait, termasuk, sesuai kebutuhan, perwakilan dari desain proyek, pengelolaan proyek, teknik fasilitas, fasilitas keamanan/keselamatan, pencegahan dan pengendalian infeksi, keselamatan kebakaran, rumah tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja serta layanan klinis. Penilaian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko secara komprehensif untuk mengembangkan rencana dan menerapkan tindakan pencegahan yang akan meminimalkan dampak proyek konstruksi terhadap kualitas, keselamatan dan keamanan perawatan pasien. Proses penilaian risiko konstruksi melipul a) kualitas udara; b)_pencegahan dan pengendalian infeksi; ©) utilitas; 4) kebisingan; e)_getaran; INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! 120#)_bahan dan limbah berbahaya; 8) _keselamatan kebakaran; h)_keamanan; i) prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke layanan darurat; dan i) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko infeksi pasien dari konstruksi dievaluasi melalui penilaian risiko pengendalian infeksi, juga dikenal sebagai ICRA. Setiap ada kontruksi, renovasi dan demolisi harus dilakukan penilaian risiko prakontruksi termasuk dengan rencana/pelaksanaan pengurangan risiko dampak keselamatan serta keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf. Hal ini berdampak memerlukan biaya maka rumah sakit dan pihak kontraktor juga perlu menyediakan anggaran untuk penerapan Pra Contruction Risk Assessment {PCRA) dan Infection Control Risk Assessment (ICRA). Elemen Penilaian MFK 10 Instrumen Survei KARS Skor 1. Rumah sakit _ menerapkan | R | Regulasi_ tentang penerapan | 10] TL penilaian risiko prakonstruksi penilaian risiko prakontruksi | - | - (PCRA) terkait —rencana pada rencana_—_kontruksi,| 0 | TT konstruksi, renovasi_ dan renovasi dan demolisi demolisi_ meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas. 2. Rumah — sakit —melakukan | D | Bukti pelaksanaan _penilaian | 10 | TL penilaian risiko prakontruksi risiko prakontruksi (PCRA) bila | 5 | TS (PCRA) bila ada rencana ada rencana konstruksi, renovasi | 0 | TT konstruksi, renovasi_ dan dan demolisi demolisi W | + Komite/ Tim K3 RS * Bagian umum/Kepala IPSRS + _Komite PPI/IPCN 3. Rumah sakit _ melakukan | D | Buktirencana penanganan risiko | 10 | TL tindakan berdasarkan hasil (strategi 5 | 1s penilaian —risiko. untuk pengendalian/penanganan o |i meminimalkan risiko selama risiko) pada konstruksi, renovasi pembongkaran, konstruksi, dan dan demolisi renovasi. W | © Komite/Tim k3 RS ‘+ Bagian umum/Kepala IPSRS + _Komite PPI/IPCN INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE AKREDITASI RS KEI Svan4. Rumah sakit___memastikan| D | Bukti tentang Dokumen| 10] TL bahwa kepatuhan kontraktor pelaksanaan pemantauan | 5 | TS dipantau, kepatuhan kontraktor o|t dilaksanakan, dan didokumentasikan. W | * Komite/ Tim K3 RS * Bagian umum/Kepala IPSRS + _Komite PPI/IPCN, J. PELATIHAN ‘Standar MFK 11 Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif. ‘Maksud dan Tujuan MFK 11 Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan Pengunjung. Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan. perannya dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat dan terjamin Setiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program pelatihan dapat mencakup instruksi kelompok, modul pendidikan online, materi pendidikan tertulis, komponen orientasi staf baru, dan/atau beberapa mekanisme lain yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Pelatihan diberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahun dan membahas semua program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, Pelatihan mencakup instruksi tentang proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan insiden dan cedera. Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf. Staf dilatih dan diuji tentang prosedur darurat, termasuk prosedur keselamatan kebakaran, Sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab anggota staf, pelatihan dan Pengujian membahas bahan berbahaya dan respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara, seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi seperti epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer, atau cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil pengujian. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! Sy7dElemen Penilaian MFK 11, Instrumen Survei KARS kor 1. Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 ] TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) | 0 | TT terkait keselamatan setiap terkait keselamatan TOR, tahun dan dapat menjelaskan undangan, daftar hadir, materi, dan/atau_ menunjukkan_peran laporan, evaluasi, sertifikat dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. + Komite/Tim k3 RS © Bidang diklat + _Staf RS 2. Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 [TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) | 0 | TT terkait keamanan setiap tahun terkait keamanan TOR, dan dapat_—_menjelaskan undangan, daftar hadir, materi, dan/atau_ menunjukkan_peran laporan, evaluasi, sertifikat dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. ‘* Komite/Tim k3 RS © Bidang diklat 2 Staf RS 3. Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 [TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MEK) | 0 | TT terkait pengelolaan 83 dan terkait pengelolaan 63 dan limbahnya setiap tahun dan limbahnya —meliputi_ TOR, dapat _menjelaskan_ dan/atau undangan, daftar hadir, materi, menunjukkan peran dan laporan, evaluasi, sertifikat tanggung — jawabnya— dan didokumentasikan. © Komite/Tim k3 RS © Bidang diklat + _Staf RS 4, Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 [TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) | 0 | TT terkait proteksi_ _kebakaran terkait —proteksi_kebakaran setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar menjelaskan dan/atau hadir, materi, laporan, evaluasi, menunjukkan — peran dan sertifikat tanggung —jawabnya dan didokumentasikan. + Komite/Tim k3 RS + Bidang diklat INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE DITASI RS KE! SVE}*_Staf RS Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 | TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MEK) | 0 | TT terkait peralatan medis setiap terkait peralatan medis meliputi tahun dan dapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir, dan/atau_ menunjukkan eran materi, laporan, _evaluasi, dan tanggung jawabnya dan sertifikat didokumentasikan. ‘© Komite/Tim k3 RS © Bidang diklat + staf RS Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 | TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) | 0 | TT terkait sistim utilitas setiap terkait sistim utilitas meliputi tahun dan dapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir, dan/atau_ menunjukkan’ peran materi, laporan, —_evaluasi, dan tanggung jawabnya dan sertifikat didokumentasikan. © Komite/Tim k3 RS © Bidang diklat + _Staf RS Semua staf telah diberikan Bukti pelatihan untuk semua staf | 10 | TL pelatihan program manajemen tentang program manajemen | 5 | TS fasilitas dan keselamatan (MFK) fasilitas dan keselamatan (MFK) | 0 | TT terkait penanganan bencana terkait _penanganan bencana setiap tahun dan dapat meliputi TOR, undangan, daftar menjelaskan dan/atau hadir, materi, laporan, evaluasi, menunjukkan eran dan sertifikat tanggung —jawabnya— dan didokumentasikan. © Komite/Tim k3 RS ‘© Bidang diklat + _Staf RS Pelatihan tentang pengelolaan Bukti pelatihan untuk vendor, | 10 | TL fasilitas dan program pekerja kontrak, —relawan,| 5 | TS. keselamatan mencakup vendor, pelajar, peserta didik, peserta| 0 | TT pekerja kontrak, —relawan, pelatinan, dan lainnya tentang pelajar, peserta didik, peserta pengelolaan fasilitas. dan pelatihan, dan —_lainnya, program keselamatan meliputi sebagaimana berlaku untuk TOR, undangan, daftar hadir, eran dan _tanggung _jawab INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SESUA\ S DITASI RS KE Betindividu, dan sebagaimana materi, laporan, _evaluasi, ditentukan oleh rumah sakit. sertifikat W | © Komite/Tim k3 RS Bidang diklat * Vendor, pekerja _kontrak, relawan, pelajar, peserta didi DITASI RS KE! INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS SE