LA PLANIFICATION DE LA SANTE fp OF Bois, iY fas is Zz onl! Chapitre 1 La planification de la santé: approches, perspectives et démarche générale 1.1 Introduction Le premier chapitre traite de généralités sur la planification sanitaire. Tout d'abord, il précise et définit la santé, objet premier de notre démarche, En second lieu, il présente une perspective et un cadre de référence pour la planification de la santé. Le processus de planifica- tion est ensuite abordé: d'abord, différentes typologies de la planii- cation sont présentées, puis le processus général de la planification avec ses différentes tapes y est bri8vement décrit. — ——— 1.2 L’objet de la planification: la santé Avant d'aborder Ja planification, nous voulons préciser Nobjet de notre démarche et indiquer clairement orientation que nous adoptons ‘ Tégard de la planification dans le domaine de la santé. Pour nous, le point de départ de toute démarche de planification en santé, qu’clle porte sur les services ou les programmes de prévention ou de soins, doit tre Ta santé,1.2.1 Le concept de santé Le planificateur préoccupé par action doit pouvoir appréhender la santé d'une fagon qui aide a identifier ce quiconstitue un probléme de santé. Pour cela, il lui faut d’abord pouvoir définir la santé, La plupart des définitions de la santé qu'on retrouve sont peu utiles pour le planificateur, car elles ne sont pas opérationnelles A ce tire, ia definition proposée par 'Organisation mondiale de la santé est la moins utile. eLa santé est un état complet de bien-étre physique, mental et social et ne coasiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.»! Le terme santé prend différentes connotations selon les auteurs. Goldberg classe la majorité des définitions selon les modes d'abord suivants: un abord perceptuel, qu deéfinit la santé comme étant une perception de bien-étre. La définition de OMS présentée plus haut est basée sur ce concept; tun abord fonetionnel, qui décrit ia santé comme étant la eapacité de bien fonetionner ou Pétat de capacité optimale d'un individu en regard de Faccomplissement efficace des réles et des tches pour lesquels il a & socialisé; tun abord qui utilise le concept d'adaptation, Ia santé étant alors Prajustement séussi et permanent d'un organisme a son environne- ment. La maladie correspond alors 4 un défaut d’ajustement.? La definition donnée par Blum rejoint ces définitions. Pour cet auteur, a santé consiste en la eapacité de Pindividu (1) demaintenir un iat d'équilibre approprié son Age et & ses besoins sociaux, dans lequel cet individu est raisonnablement indemne de profonds incon- forts, insatisfactions, maladie ou incapacité, et (2) de se comporter une fagon qui assure la survie de son espéce aussi bien que sa propre realisation personnelle.! 1a définition proposée par Bonnevie rejoint ces dernitres, Cet auteur estime que la santé résulte d'une eapacité comportementale, comprenant des composantes biologiques aussi bien que sociales, 2 accomplir des fonctions fondamentales qui ne peuvent Petre que par un processus d'adaptation.* L'on y retrouve les trois composantes bio-psycho-sociales déja présentes dans la définition de la santé de Organisation mondiale de la santé. Bonnevie fait également référence aux différents facteurs associés & la santé, cest-a-dire aux udéterminants de la santé», La plupart des définitions présentées par les auteurs, a commencer par cclle de OMS, sont peu pratiques pour le planificateur. D'abord, elles mettent souvent sur le méme pied les caractéristiques physiques et psychologiques d'un individu, qui sont des attributs individuels de la santé, et les conditions sociales qui peuvent influencer la santé des individus, ces derniéres étant des déterminants de la santé En d'autres, termes, en planification sanitaire, il convient de limiter la santéa un ou des attributs qui appartiennent a des individus et de la distinguer de ses déterminants qui peuvent étre de nature environnementale ou sociale. Deuxiémement, tout le monde est d’accord pour reconnaitre que la mortalité et la morbidité sont des mesures négatives de la santé, et qu'il faudrait également appréhender aspect positif de la santé, cet état de bien-étre proposé par TOMS, Cependant, comment mesurer de fagon précise cet aspect positif de la santé? Avant de se lancer dans une telle aventure, il convient peut-étre d’exploiter plus a fond les données actuelles de mortalité et de morbidité, Méme dans les pays les plus industrialisés et les plus avancés sur le plan socio-sanitaire, l'on rencontre encore des décés qui pourraient étre évités, des morbidités qui n’auraient plus de raison d'apparaitre, et, de facon paradoxale, fon y observe une augmentation de lincapacité due a des causes diverses qui diminue considérablement les gains effectués sur la mortalité.* En. conséquence, il semble bien que aspect négatif de la santé sera encore pour longtemps un objet premier de préoccupation pour le planifi- ceateur de la santé. Crest done pour une définition opérationnelle de la santé que le planificatcur doit opter. A cet égard, la privation de la santé telle que mesurée par les indicateurs de mortalité, de morbidité, de facteurs de risque et d’incapacité, constitue la mesure la plus opérationnelle dont nous disposions présentement. Des progrés récents ont cependant é accomplis dans ce domaine, notamment pour tenir compte de l'aspect fonctionnel de la santé, c'est-a-dire de la capacité d'un individu de vaquer & ses fonctions personnelles, sociales et de travail.” «Onassiste depuis quelques années a L'éclosion d'un nouveau paradigme de la santé. Celui-ci 'appuie sur la ferme conviction quril existe chez ltre humain une autonomic naturelle, instinctive, un pouvoir régénéra~ teur.»? L’on rejoint ainsi la notion de la santé telle que formulée par Dubos, cest-a-dire une adaptation de l'individu & son milieu."Ce concept repose donc sur une conception individuelle de la santé; en effet, Pindividu demeure le meilleur juge du degré de restric- tion dont il est affecté par rapport a lexercice de ses activités. Selon cette définition, «un individuen bonnesanté est celui qui est capable de fonctionner aussi efficacement que possible dans son milieu, et de se consacrer pleinement & ses projets». Deuxitmement, cette définition apporte un élément qualitatif important la mesure de a santé, quin’est plus fondée seulement sur la mortalité ou méme sur la morbidité, mais également sur la perception 4qu'a Tindividu de sa propre fonctionnalité. Les consequences d'une telle conception vont jusqu’a questioner une politique de santé qui viserait de fagon prioritaire la prolongation de la vie sans se préoceuper de la qualité de la vie Enfin, cette définition est opérationnelle, Ainsi, on a pu élaborer tun indice synthétique de santé qui combine la mortalité avee une mesure subjective d'incapacité: c'est Vespérance de vie en bonne santé «qui prédit a individu combien de temps en moyenne il peut espérer vivre sans limitation de ses activités».!? Nous y reviendrons au chapitre suivant, En plus d'étre une notion qui renvoie a 'individu, la santé est un concept relatif et multidimensionnel, Indépendamment de la défini- tion médicale de la morbidité, ce qui constitue ou non une maladie fait référence au contexte social et culturel dans Jequel évolue un individu Certaines maladies biologiques sont tellement prévalentes dans certaines régions qu’elles finissent par s'établir comme normes de bonne santé. ‘On peut citer Pexemple des maladies parasitaires causant Péléphantiasis des membres inférieurs et qui sont tellement prévalentes che7 certains peuples d’Amazonic ou d'Afrique que les femmes qui en sont épargnées re peuvent se marier. C'est Ia un signe que la normalité, dans ce cas, est deéfinie beaucoup plus par rapport & une norme sociale que pat la simple présence d'une pathologie médicale. La définition sociale de la maladie est particuligrement importante lorsqu'il s'agit d'établir des programmes de santé. Plusieurs interventions mises de Pavant par les pays industrialisés dans des pays en voie de développement se sont avérées des échees parce qu’elles n'ont pas su tenir compte de cette realité La notion de santé revét done un caractére multidimensionnel selon les contextes sociaux et culturels et selon d'autres caractéristiques des individus, notamment leur niveau socio-éeonomique et leur 20 proximité de Nappareil de soins. Le codage de la santé tend A refléter lune definition professionnelle et médicale de la santé, Plus la cultureet leniveau socio-€conomique des individus se rapprochent de ceux des professionnels, plus la définition de la santé et de la maladie référera la morbidité."? Dans ce contexte, la position du planificateur n'est pas facile puisque, dans la définition des problémes de santé, il doit nécessairement tenir compte des différents codages ou dimensions de la santé, et que, parfois, la définition qui luiest proposée tend a refléter le point de vue des groupes les plusinfluents, Nous reviendrons tout au long de cet ouvrage sur la question de la représentativité des individus consultés ou participant & la planification. Enfin, Ia santé est multifactorielle, c'est-a-dire qu'elle dépend de plusicurs facteurs déterminants. C'est la objet de la prochaine section. 1.2.2 Les déterminants de la santé A instar de plusieurs auteurs, notre approche veut adopter la santé comme point de départ.'*'©1”-18 Le modéle gui inspire cette démarche est assez classique. On le retrouve notamment au Canada a lorigine d'un virage important au niveau de la politique de santé."¥ Certains y referent comme étant le modéle écologique «dans le cadre d'un systéme de santé dont le systéme de soins est une composante importante, mais, non unique.” Le modéle situe la santé comme une variable dépendante influeneée par différents facteurs ou déterminants: I. les facteurs biologiques ou endogénes: 2. les facteurs reliés a renvironnement; 3. les facteurs reliés aux habitudes de vie: 4, les facteurs reliés au systéme de soins, Plusicurs auteurs ont noté, fort pertinemment, que la contribution de ces facteurs & Tamélioration potentielle dela santé des populations n'est pas nécessairement relige aux sommes qui y sont actuellement consacrées, Ainsi, le cOté gauche de la figure 1.1 montre a contribution de chacun de ces facteurs, en supposant que 100 % de réduction de la mortalité représente un maximum qui peut étre-atteint avec les moyens actuellement disponibles aux Etats-Unis. L’on note que les gains possibles les plus importants proviennent des changements dans les habitudes de vie. A Tautre extréme, Pon note que Vimpact potentiel du systéme de soins, dans un pays industrialisé comme les Etats-Unis, demeure marginal aFIGURE 1.1 Déterminants de Ia santé et affectation des ressources Aifectation actuelle des dépenses de santé aux Etats-Unis (en pourcentage) Contribution potentietie 4 la reduction de la mortalité (en pourcentage) Ta 16 BIOLOGIE HUMAINE ie 19 | ENVIRONNEMENT 20 STYLE DE VIE i SYSTEME DE SOINS oo Du edi droit dela figure 1.1, 'on peut voirlarépartition actuelle des depenses de santé aux Etats-Unis, correspondant a chacun des determinants de la santé, L’on observe que le systéme de soins engloutita lui seul 90 % des dépenses de santé, alors que les dépenses consacrées aux habitudes de vie et & environnement ne représentent que 1.5 et 1.6 % chacun. Ces données sont de nature a nous faire réfléchir sur le rendement marginal des investissements dans le domaine de la santé, Par rapport a Vhistoire naturelle des maladies, les différents facteurs de production dela santé ne peuvent étre placés sur un méme 2 plan. En effet, Métat de santé d’un individu ou d'une population & un ‘moment donné (T) est le résultat de Paction deces différents facteurs & des moments différents, comme le montre la figure 1.2. Les facteurs biologiques et environnementaux et ceux reliés aux habitudes de vie interviennent comme des conditions antécédentes, probablement dans Vordre of elles sont nommées, de sorte que le nombre d'années précédant l'éclosion de la maladie (N) varie d'un facteur autre, pour un méme individu et une méme maladie. 1] convient également de noter les interrelations possibles entre ces facteurs. Dans une séquence de facteurs déterminants, il faut bien reconnaitre influence possible de certains facteurs biologiques ou de environnement, sur le compor- FIGURE 1.2 Déterminants de la santé ——+|_Habituces ae vie enT-N Facteurs Systeme de biologiques |] ]—»} Etat do santé soins en -N ent. ent >N >| Environnement en TN N-01.23 Le systéme de soins, de son cOté, intervient ultérieurement, comme facteur de restauration, aprés Péclosion de la maladie. Bien sir, il faut signaler leffet possiblement iatrogénique des soins, et la flache en pointillé le reconnait, bien que, dans ce dernier cas, ilfaudrait alors considérer ce facteur comme antécédent, c'est-a-dire intervenant au temps T - N. Bref, la définition de la santé doit tenir compte des éléments culturels et sociaux qui caraetérisent le milieu oii Ton veut intervenir, Dans ce sens, le concept est relatif et multidimensionnel, De plus, a 23santé. objet de notre démarche, est une caractéristique d'un individu. Elle doit étre distinguée des facteurs déterminants de la santé qui, eux, sont reliés soit aux habitudes de vie, la biologie ou a environnement, La santé est dans ce sens multifactorielle et les facteurs qui la déter- _ selon importance qu'on leur accorde, définissent les actions ification. Cette distinction entre la santé, qui est objet de la planification (variable dépendante), et ses déterminants, qui dictent les niveaux intervention (variables indépendantes), est importante, car elle clarife le rle du planificateur de la santé ainsi que approche qu'il doit suivre, 1.2.3 Deux voies d’investigation possibles En eifet, deux voies possibles s‘offrent au planificateur de la santé. La premiére, inspirée de la santé publique et de 'épidémiologie, consiste & identifier un probléme de santé et & en trouver les facteurs associés (figure 1.3). Ensuite, siune relation de détermination peut étre démontrée entre le probléme de santé et le facteur en question, et que des actions efficaces existent, un programme d'intervention peut alors étre inis en place. FIGURE 1.3 Liapproche de santé publique la planification et aa programmation sanitaires IDENTIFICATION DETERMINANTS. DU PROBLEME ————————»_ DE LA SANTE DE SANTE (incluant les determinants sociaux) oa finciuant action au niveau de la communauté) Fine) The Place of Prevention inthe Quebec Hoan Gare Sytem Cen J Pub th 0.7, Taee,1 98 4 Liépidémiologie étudie la distribution des problémes physiques et mentaux dans la population et analyse les facteurs qui déterminent cette distribution 225% La recherche des facteurs étiologiques reliés & ces problémes conduit inévitablement & prendre en considération les caractéristiques sociales et démographiques des environnements dans lesquels ces problémes sont observés, tout autant que les antécédents personnels des individus affectés. Des variables comme la classe sociale, le sexe, la race, "occupation, l'éducation, le revenu et le statut marital sont souvent considérées comme des facteurs associés a 'émer- ‘gence des perturbations physiques et mentales.25 Le second modéle est inspiré des sciences sociales. Il aborde embiée ln question des déterminants de la santé, puisque cest davantage Pobjet d'étude de ces disciplines (figure 1.4). Implicitement, bien sr, Pon postule que des liens existent entre In santé et ses déter- ‘minants, et que toute action entreprise au niveau des déterminants aura un effet sur la santé, Par ailleurs, la démarche ne prend pas en considération le tien de «causalitéy démontré entre la santé et les facteurs déterminants, ni effet démontré des interventions sur la santé. Ce modéle s'attache surtout a la description de habitat humain et des environnements, 1'a Fanalyse des interrelations entre les Elements caractéristiques de ces environnements ou «territoires naturels» formant une communauté, L'identification de ces «territoires naturels» se fait & aide de différentes variables telles les traits topographiques (rivigres, usage des terres), les attributs sociodémographiques des résidents (ge, race, sexe, ethnie, revenu, éducation, occupation, imodéles de farnille), les facteurs populationnels (distribution, densité, FIGURE 1.4 L’approche préconisée par les sciences sociales a la planification et a la programmation sanitaire: IDENTIFICATION — — —-——————EFFETSUR DE PROBLEMES LA SANTE SOCIAUX = | INTERVENTION = ——— Peau The Place of ravention nthe Quebec Heslih Care Sy 1998.86 Can J Pub th. 0 78, 25mobilité, migration), 'emplacement et la distribution des institutions ainsi que les indicateurs de santé et de bien-ttre social tels que la mortalité infantile et autres taux spécifiques de mortalité, les enregis- trements de crimes, arrestations et suicides, et Ia prévalence des abus alcool et de drogue.’* Ce sont 1a, évidemnment, deux modéles types, qui peuvent ne pas se présenter tel quel dans la réalité; néanmoins, ils représentent deux tendances réelles et le planificateur de la santé doit se positionner par rapport a ces deux péles. Un premier point est clair: objet de la plani- fication sanitaire est la santé. Par ailleurs, les interventions proposées doivent prendre en considération tous les déterminants de la santé, méme ceux qui se trouvent a Vextérieur du systéme de soins. Enfin, le planificateur de la santé doit se préoccuper de [effet attendu ou démontrédes mesures qu'il propose surla santé, Dans ce sens, les deux modéles représentent, pour le planificateur, des approches complé- rmentaires. La premiéte lui permet de garder le cap sur la santé, alors que la deuxigme enrichit son répertoire d'actions possibles. 13 La perspective de santé communautaire en planification de la santé La santé communautaire peut servir de concept intégrateur a la pla fication de la santé.2?" La santé communautaire est née de la santé publique, en y ajoutant quelques éléments nouveaux.** Sans que le Québee puisse s'attribuer la paternité de ce concept et de son applica~ tion, fon peut dire que la santé communautaire y a été reconnue de fagon toute particuliére, comme une fonction intégrée dans les différonts organismes de santé -® L'étiquette de santécommunautaire a servi de base & un véritable mouvement idéologique qui a balayé le ‘Québoe au début des années 70.2'2? Essentiellement, ce concept com- prené les éléments suivants: ‘abord, il existe un ensemble de méthodes et d'outils pour une ification dont le point de départ est état de santé d'une popu- lation, et dont objet est d’assurer une adéquation entre les besoins de santé d'une population et les ressources mises a sa disposition; le concept de santé déborde celui de la morbidité «objectiven et imtégre des éléments de la morbidité «ressentie» par les individus. La mesure de la santé ne fait pas seulement appel a des indicateurs 3 «épidémiologiquesy, mais également & des indicateurs apsycho- sociaux». En d'autres termes, la participation de la population ala définition de sa santé est indispensable; —finalement, la santé communautaire veut lever la barriére qui sépare le «préventify du «curatify. Dans la perspective de la santé commu- nautaire, la distinction entre le préventf et le curatifestartificielle ct elle empéche méme une analyse globale et systématique des actions & entreprendre face a un probléme de santé donné. De plus, les méthodes proposées par la santé communautaire S'appliquent & tous les problémes de santé, comme a toutes les solutions proposées, y compris celles qui débordent le systéme de santé proprement dit.' La démarche proposée par la santé communautaire correspond aux fonctions suivantes: — identifier les problémes de santé de la population et en établir un ordre de priorité; —concevoir et mettre en oeuvre des programmes pour répondre a ces problém« —Evaluer impact des programmes sur la santé de la population. L’on verra plus loin que ces fonctions correspondent aux grandes tapes du processus de planification de la santé que nous proposons. Le lecteur remarquera également que chacune de ces fonctions constitue le sujet des chapitres qui suivent 1.4 Cadre de référence pour une planification A partir des besoins de santé Comme nous Pavons dit plus haut, la santé communautaire propose tune démarche de planification dont le point de départ est les besoins de Ja population. Le modele de planification qui semble le plus fidéle & cette perspective est celui proposé par Donabedian et qui a précisé~ ment comme point de départ, état de santé de la population.» Ce modéle prend en considération et incorpore les différents déter- ‘minants de la santé mentionnés plus haut (figure 1.5). Dans ce sens, le modéle peut se préter aussi bien & analyse des habitudes de vie, de environnement, des facteurs biologiques et du systéme de soins qu'a la substitution possible entre ces facteurs, dans la mesure oit ces derniers sont reliés & la santé. aFIGURE 1.5 Modéle de planification des programmes et services de santé a partir des besoins de santé ETAT DE SANTE — BESOIN ETAT DE SANTE ACTUEL DE LA DE SANTE DESIRE DE LA POPULATION, FOPULATION | (objectf) SERVIGES_——— BESOINS ————_SeAVICES. PRODUITS ET DE SERVICES REQUIS UTILISES | RESSOURCES ————— BESOINS RESSOURCES DISPONIBLES DE RESSOURCES REQUISES physiques physiques umaines ~humaines [Adapt de Pineau RL paniiestion doe saricee de ran Une perspective pidémiotogiques ‘atm nose #200: 5. 0° 2 1879, 9.10 Comme nous le verrons plus loin, un programme de santé comprend trois composantes principales: (1) un objectif de santé, exprimé en termes d'état de santé; (2) des activités ow des services; et (3) des ressources humaines, physiques et financiéres. D’autre part, la Liche essentielle du planificateur consiste & établir des plans, c’est-i- dire a prévoir pour le futur, & partir de a situation actuelle, Cette tache nnécessite done deux démarches paralléles représentées sur la figure 1.5 par les colonnes de gauche et de droite. Le eété gauche représente analyse de la situation actuelle par rapport aux trois composantes du programme de santé, La démarche procéde de bas en haut, des ressources vers état de santé, puisqu’elle tente de déterminer dans quelle mesure les ressources disponibles produisent des services, de fagon productive et appropriée, et jusqu'a quel point ces services sont Utils de fagon pertinente pour maintenir ou améliorer Pétat de santé, Nous reviendrons au chapitre 4 sur les facteurs qui interviennent dans les relations entre ces trois éléments. La démarche prévisionnelle est représentée par le cOté droit de la figure 1.5, Elle procéde A Tinverse. D'abord, Ton fixe un ou des objectifs de santé & atteindre. Puis, l'on détermine les services requis pour atteindre cet état de santé. Enfin, la derniére étape consiste & 28 déterminer le niveau et le type de ressources requis pour produire ces services. Dans ce modéle, a notion de besoin apparait plus claire. Le besoin représente Nécart entre ce qui existe et ee qui est désirable en termes de Tétat de santé, des services ou des ressources, Dans ces deux derniers cas, Donabedian parle d'équivalents de besoins («need equivalents») ou de besoins dérivés de deuxiéme ou detroisitme ordre par rapport aux besoins réels de santé, qui, eux, sont des besoins de premier ordre.¥’ Nous reviendrons au chapitre suivant sur la notion de besoin ‘Nous verrons plus loin au chapitre 4 Putilité d'un tel modéle pour situer les différentes méthodes de prévision employées en planification dela santé. La raison pour laquelle nous le présentons dés maintenant st pour montrer qu'il traduit bien la perspective de santé communau- taire en planification. Un tel modele est aussi indispensable a l'établis sement de politiques de santé orientées vers la santé de la population, plutdt que vers les services ou les ressources. La figure 1.6 reprend les Aléments de la figure 1.5 en incluant les déterminants dela santé autres que ceux compris dans le systéme de soins, dans le contexte d'une formulation de politiques. Le systéme de santé se rapporte a tous les déterminants de la santé alors que le systéme de soins référe au réseau de services et de ressources dont Vobjectif premier est 'amélioration ou le maintien de état de santé.3* Ce cadre de référence feit ressortirclairement qu'une politique de services ou de ressources doit Sarticuler avec une politique de santé et que cette derniére doit tenir compte des wautres déterminants de la santés, «En d'autres termes, ilest peu logique de formuler des objectifs de soins ou de ressources, sans se demander si les ressources ou les setvices additionnels requis vont dans le sens des objectifs de santé.»™ Pour micux illustrer la distinction entre objectifs de ressources, de soins et de santé, nous présentons au tableau {.1 quelques exemples pour chacune de ces catégories Le cadre de référence que nous venons de présenter situe bien ce quest une planification orientée vers la santé, C'est la perspective que nous avons adoptée dés le début, Nous pouvons maintenant aborder le sujet de la planification sanitaire proprement dit. 29FIGURE 1.6 Cadre de référence pour la planification de la santé TABLEAU 1.1 Exemples d'objectifs de santé, de soins et de ressources & oBJecTies osvectirs osvecries Z DE SANTE DE 'SOINS DE RESSOURCES 2 gee 3 se ag | ¢ = Diminuer ta mor- = Maintenir 1a con- —— Assurer une dis- 352 vw wee ae | 3 talité due aux ma- tinuité dans les pponibilite adequate © | 2381-4 38 | get 33 |e tadies cardovas- soins Soe resscureas 6 | &2s 5s rt Be ie culaires. = | Poa 2 33" ge | 8 = 3 ~ Diminuer ~ Faire en sorte que = Augmenter le de- : sone les services oferls rd de product i ies Infectiouses __soient conformes vit dane la fours = q de entance. faux normes pro- —_niture des services, g al? fessionnelies. de OPERATIONNEL ORGANISME PLANIFICATEUR, 3 = ge 2 a fx ieee | 6G Bs Ba < Carag 32 35 5 Be gy TBE BS ee EB ° Bes § uIOANEL / NOUWINoS FIGURE 1.8 ‘Types de planning a7La stratégie est done Pélément essentiel du planning stratégique. Elle représente un plan d'action concret pour réaliser des objectifs, en tenant compte des éléments internes de organisation concernée parla planification, mais également des éléments externes, cest-a-dire de environnement. Le planning stratégique a été traditionnellement associé A une organisation comme Mhépital, le centre de santé primaire, etc. Il peut également exister & d'autres niveaux, Nous reviendrons sur ce point dans les prochaines pages Un troisitme niveau de planification concerne les objectifs pénéraux et les objects spécifiques. Les choix ont déji été faits par Fapport aux stratégies & suivre, I! s‘agit maintenant de structurer et de programmer Jes activités et les ressources pour atteindre les objectifs fixes. Cette démarche correspond au planning tactique ou structurel, qui se préoccupe de lagencement, de organisation et de encadrement des activités et des ressources. Le produit de cette étape est, évidem- ‘ment, le programme Une variante du programme est le projet. Ce dernier a une étendue plus restreinte que le programme, dans le sens qu'il embrasse moins d'objectils De plus, sa réalisation est & plus court termeet ilest dove généralement établi de fagon moins permanente que le pro- zramme. Enfin, le projet fait en général souvent Pobjet d'une certaine expérimentation et d'une évaluation plus rigourcuse. On lassocie souvent i la recherche évaluative. Le projet et le programme ne sont pas indépendants Tun de Yautre. Le projet qui subit avec suceds Tépeeuve de Vexpérimentation et de I'évaluation est habituellement intégré A un programme existant. La distinction entre projet et programme n'est pas que sémantique. Elle a, entre autres, des conséquences réelles pour la structure d'une organisation. En effet, organisme qui est davantage responsable de projets que de programmes doit maintenir une structure plus souple, ‘moins rigide et le personnel y est généralement recruté sur une base contractuelle plut6t que permanente. Ce type de structure est de nature 4 favoriser Vinnovation, mais aux dépens d'une certaine stabilité; de plus, une telle structure peut empécher le développement d'expertise dans des contenus précis, Il convient également de noter que la distinction souvent faite entre planification et programmation est quelque peu artificielle. La Planifieation englobe la programmation qui en est le prolongement ® plus spécifique et plus opérationnel. Le lien logique et fonctionne! centre planification et programmation est done trés important pour assurer une certaine cohérence & action initiée par la premiére et une certaine portée ou profondeur 4 action réalisée par la seconde. Cette observation nous permet également de questionner le bien-fondé de réunir ces deux fonctions sous une méme responsabilité adminis- trative. Finalement, sur le plan trés concret de lopérationnalisation et de la mise en oeuvre du programme, il faut se fixer des objectifs opéra- tionnels. Cest a Fobjet du planning opérationnel, c'est-i-dire des décisions a plus court terme concernant le déroulement des activités, le calendrier d'exécution, la gestion des ressources, La figure 1.9 résume objet du planning selon ces quatre niveaux. Quelques remarques s'imposent ici. D'abord, la distinction entre les divers niveaux de planification n'a rien d'absolu ni de dogmatique. Limportant, c'est de bien saisir Fordre higrarchique selon lequel ces niveaux sont établis en regard des différents types d'objectifs, et, également, en regard des liens logiques de détermination qui existent entre eux. L’on rejoint ici Simon, un théoricien de organisation, qui fost pertinemment a tenté de conclure sur «la querelle fin-moyenv que toute Ia question de distinguer entre objectifs et moyens était quelque peu sémantique puisque, de toute fagon, un objectif inférieur consti- FIGURE 1.9 Objet du planning selon les différents niveaux Niveau Obiet ee planning Normati (eaux Swategique | Fins 4 buts Tactique Lobiectis Moyers Opérationnel [Ressources Organisation ose ol acapté de Oe Sei J and Rade NI Patona and ventions nee. Long Range Planning. vo 13 188, 4”twit un moyen pour un objectif supérieur et que la chaine moyen-fin nvétait on réalité qu'une succession d'objectifs reliés entre eux de fagon Joxique, séquentielle, instrumentale et déterminante.*! Deuaitmement, cette typologie du planning est spécifique et particuligre dans le sens qu'elle vaut pour un organisme de planifi- cation bien prévis. En d'autres termes, une planification normative ou stratégique menée par un ministére de la santé peut résulter. pour les onganismes ct établissements qui Iui sont subordonnés, en une planit cation plus tactique ou opérationnelle, D'autre part, le planning normatif ou stratégique d'un organisme constitue, de toute fagon, un élément plus ou moins important dans Venvironnement d'un autre ‘organisme situé & un niveau higrarchique moindre, dans la mesure o& le systéme laisse a ces organismes suffisamment de marge de manocu- vre dans leur gestion, comme, par exemple, dans un systéme public de services de santé relativement décentralisé Pian Programme a gs g Formalisation objectts dans lespaze Activités et démarche Ovienta etprion Répartition des our atteinare des Ces divers niveaux d'objectfs constituent done un réseau organisé, un systéie intégré de planification dont les éléments sont interdépen- dants, La figure 1.10 représente articulation des différents niveaux de planning entre eux. L'on notera une interpénétration de ces différents niveau du planning. Ainsi, Vabsence ou la déficience d'un des niveaux aflaiblit tout le systéme, & plus forte raison Jorsqu'il s'agit d'un niveau supérieur. Nous avons montré ailleurs que absence d'une politique de santé fait en sorte que les interventions et les soins de santé, de méme ‘que les ressources qui y sont affeciées, tendent alors a étre planifies selon une logique qui leur est propre au lieu de s‘inscrire dans une finalité de santé, Parmi les conséquences néfastes que l'on peut ‘observer, notons de fagon plus précise. fabsence de cadre de référence pour les actions de prévention et de promotion dela santé, timportance exagerde accordée aux structures et au professionnalisme, et la diffi- culté de gérer de fagon rationnelle tant le développement que la décroissance.™ nde la raison dette. des grandes But Agencement des a ientations et des buts, Durée 5-10 Bane ten De la méme fagon, absence de planification stratégique au niveau national ou régional crée une sorte de vacuum. Dans un tel contexte, les échanges interorganisationnels ne peuvent étre coor- donnés, et les organismes et Etablissements de santé se comportent dans leur démarche de planitication stratégique comme des entreprises privées.* L’établissement de santé, !hOpital par exemple, peut alors etre davantage préoccupé a se délimiter un espace stratégique, gu'a Type de planning Siategaue Operationnel rae Meaty 20; FIGURE 1.16 Types de stratégies en planification a" Stratégie voulue Stratégio Stratégie formellement réalisee prévue Stratégie Suatégie reléguée aux opportuniste oubliettes: [iin tage de aber Paros in sieyfrmaion- Mansgeet Soance vo 26 Lon peut done conclure cette section en disant qu'un planificateur cfficace doit étr la fois un bon technicien, fondant sa crédibilit sur Son expertise et sa compétence techniques, et également un bon stratége qui comprend, intégre et manipule le contexte socio-politique de ln planification.s88 1.5.2.4 Planification selon le contexte socio-politique Nous venons de voir comment la reconnaissance et la compréhension des facteurs socio-politiques sont importantes pour une planifieation elficace. Alin de bien saisir influence de ces facteurs, il faut aller so aca encore plus loin et les voir comme déterminants du type de planifica- tion privilégige dans un contexte politique donneé. D'abord il faut comprendre comment les valeurs ociales peuvent fre & la source du changement. Comme le montre Blum,* les valeurs sociales, d'une part, créent des normes ou des attentes et, d'autre part, contribuent a la formulation de buts (figure 1.17). Du cété normatif, FIGURE 1.17 Les valeurs sociales comme source de changement Valeurs sociales ae Attentes Bie ‘ou normas Comportement ‘Comportement visant le jugement visant "action EVALUATION REALISATION Prise de conscience des écarts entre normes et realisations Source de changement ‘Trad et aaupt se Btum Planning fr oath Genero ihe Blghes Human Science Press, 3des jugements sont formulés en comparant les attentes & Pétat de 1€alisation des buts. Cest précisément Iécart entre ces deux paramétres qui est a la source d'un changement. L’on peut également penser que ampleur de cet écart est fonction du type de valeurs et de leur contenu, En d'autres termes, si Nidéologie ne permet pasaux attentes de dépasser le possible, il y aura peu de chance pour un changement. La planifica~ tion en tant que processus pour amoreer le changement devient plut6t lun processus pour réaliser les buts fixés. Il y a alors moins de place pour le planning normatif ou stratégique, et dans ce cas, le planning se limite & Popérationnel. fin de micux illustrer ce point, prenons comme exemple deux positions extrémes sur le plan des valeurs sociales, que nous appellerons, pour les fins de nos propos, la position libéraliste et la position égalita~ rite. Les points de vue des tenants hypothétiques de chacune de ces deux positions & Pégard de différents themes reliés A des valeurs socitles bien connues sont présentés au tableau 1.3. Defagon générale, la position libéraliste met accent sur la réussite personnelle et sur la liberté des individus par rapport au pouvoir de cocrcition que repré- sente intervention de Etat. La position égalitariste se fonde d’abord ct avant tout sur la notion d'égalité devant les opportunités qui Svolfrent aux individus. En d'autres termes, les individus n'ont réelle- rent des chances égales que si certains prérequis tels que l'éducation et la santé sont offerts & tous, indépendamment de leur statut socio Seonomique. Le lecteur intéressé par le sujet peut trouver une discussion plus détaillée dans Donabedian.t# En ce qui concerne influence de ces positions sur la planification, Yon peut dire, de fagon générale, que le point de vue ibéralistes'oppose toute intervention de tat dans le domaine de la santé La typologie de Blum représente bien Influence que peut avoir Taléotogie socio-potitique sur le modéle de planification adopté par un gouvernement."® Les types de planification vont du laissez-faire jusqu'au modéle de planification globale, complete et systématique (tableau 1.4), Ces deux types extrémes correspondent vraisemblable- ment & des régimes socio-politiques qui auraient adopte des positions extrémes, libéralistes ou éxalitaristes. Le laissez-faire en planification signifie, & toute fin pratique, Pabsence de planification au profit du principe des lois du marché, D’autre part, la question que l'on peut se poser est dans quelle mesure la planification globale et systématique «si possible, dans un secteur comme celui de la santé, sans une planiti- ition de tous les autres secteurs de Péconomie.%” 2 TABLEAU 1.3, \Valeurs sociales influengant les choix en planification de la santé Vateurs Position Position ‘Themes Nibéraliste égalitarisie (importance de laréus- (importance de\'egalité site personnelie et de des chances) la tiberté individuelle faca aux pouvoirs de coercition politiques) 4, Responsa- toute récompense doit certains biens (comme Dil per- tre meritée (dont les les services de santé et sonnelle soins de santa) education) sont des droits plus que des pri- viloges, 2 Conscience la charité, la philan- état doit mettre en sociale ‘opie, sont des moyens place des mécenismes Walder ceux qui ne pour éviter le recours roussissent pas 2 la charite car cist degradant at imprevi- sible pour individu 3. Liberté intervention de tat _—Etat doit sassurer fentrave les libertés in- que les libertés indivi- dividueties ‘duslles peuvent sexpri- mere. quil'soit possi- ble pour les indivious do faire des cho 4. Egalte reconnait Végalité de- aul préalable, il faut vant la loi que les opportunités solant egales pour que les individus puissent se réaliser (Gamtriage 972 poi, osTABLEAU 1.4 Comparaison entre les différents types de planification TABLEAU 1.4 (suite) Comparaison entre les différents types de planification PREOCCUPATIONS A COURT TERME PREOCCUPATIONS A MOYEN ET A LONG TERME JLaissex ——2.Etpisme 3, Plani 4.£taptme faire adspi—cationdal-——drige, ton location cnente ohtrent ‘Avcune Pinifea Panica Planiicn Bante fon mi ‘ionmin: Hom pour tion mae male pour le le present present el ete court, fevcoua terme ype de Lasse Apphaue lowe lesa planes jouerles dea salu ressources fee proble- i fase tens fac Eaton ati: mea dana marche las'acescacitdes| le contexte pas de ‘sluations program- object brogam- —forequlns mes ex ————soeaun mee po severnent tant et ls largo Bhs imotabies —selonies Basin rionoe decordoee Résultats Les pro-Amiors: §—Maditca. Adlon escomplés Domes tion oes ‘on des ‘on des oot problémes prods problemes resoudre —‘Betuela, Sintoren- Belvo Gem ion selon ture meres Ia renin bite des ac- tions entre prices et ntrepeen- we s4 S.Planit. 6. Plant. 7_Plariis: cation ation ‘exploit ‘ronmatie ‘bon oppor ‘uate Planter Paniter Prantior Plantier enaceord pour te fe tune toutes tes ‘vee te fue rentations fondances prosontos Tuturos entree Détermine Explore es Slaut sur Las steal uly jondaneos’ Feat utur tors sont liter doe ‘ures asi Ale Bran con fendances party dela foueles Eerantie ‘ohare uation ressowroes —futural ane fllo- Selagon alec, ‘ation ces coquetes Lan os ressources Program —souteas Se agon & resets Son dst tor prot ferences buses en een tore cones Solent ‘quence. chanoss, ‘moaiies Selon ab feciraee Reparities Sire cnconse ‘uence Résuitsts Nout Brecoun test Nest eseomplés—pravorle conan possiie possible de Beour fuse choi pou —Sinuencer—Eanirdler terme composer levutur fe tur {ovslement ‘ctu que ton Gherehe a Tavenie Shove Stendee Cherche a nabjectt slendre ——dBsrabe Un cbjectt possible Traduit a adapte do lum HL. Expanding Healy Cae Horzans, Thr Paty, Pub Co, Osan, Corsa. 1983 p20Les cas intermédiaires sont plus prés de nos préoccupations et trouvent également de plus nombreuses applications dans la réalite, Létapisme adaptation (disjointed incrementalism) et Tétapisme dhrigé et orienté sont les modales prédominants dans plusieurs pays capitalistes, notamment aux Etats-Unis. Le premier n'exige aucune ‘modification au systéme actuel, mais propose des solutions rapides pour régler les problémes lorsqu'ils se présentent, en satistaisant les intéréts de la majorité, sans préoccupation pour le long terme, Le deuxiéme ajoute un élément de contexte par rapport aux actions pposées, dans le sens que les solutions proposées, en plus de régler des problémes a court terme, sinscrivent dans une vision, un plan implicite pourle long terme. ILy a done une certaine cohérence danslechoix des actions proposées et Texamen d'autres alternatives possibles, en fonction d objectifs plus larges du systéme de santé Le planning allocation (allocative planning) est esseticlement le planification économique des activités. Les choix se fondent sur la rentabilté économique des actions proposées, L'znalysecott-résultats eu ex instrument prvilégié. La fuiblesse de cette approche est quelle ‘ne tient pas suffisamment compte des objectifs sociaux a poursuivre. De plus, Texpression des résuliats en termes monétares oblige a quantifier &t @ pondérer des mesures de nature plus qualitative. Ala limite, une telle démarche peut nous condiire, par exemple, & la dicision que des programmes visant les personnes agées ou des ‘-0upes minortaires ne sont pas rentables et qu'il faut ls abandonner, La planification d’exploitation opportuniste tient en compte des evénements a venir, mais de fagon opportuniste, sans véritablement vouloir en influencer le cours. Elle se distingue du planning d'explo- ration et surtout du planning normatif en ce sens que ces deux derniers eesercent une influence sur le cours des événements, selon le degré de conformité de ceux-ci avec des objectifs définis de fagon plus ou moins ‘normative. Ainsi, dans ces deux derniéres approches, on n*hésite pas & prendre des mesures pour éviter que tel ou tel événement se produise Sil est jugé contraire aux objectifs fixes UI serait intéressant d'analyser la planification sanitaire dans différents pays daprés cette typologie selon Tendroit od se situe cnayue pays sur Taxe libéralisme-égalitarisme. Tl serait également intéressant d'analyser pour chaque pays Tévolution dans le temps de son style de planification. Aux Etats-Unis, parexemple, Blum a montré gu'au 19e ice, la planification en santé état de type laissez-faire.® Ce set qu"d partir des années 30, suite la crise, que graduellement ily a se eu un déplacement vers un modéle d'étapisme dirigé, orienté et cohérent. Elling fait également une excellente analyse de T'influence des régimes politiques et des structures administratives sur le mode et le style de planification qui prévaut dans différents pays.®2 Comme cet auteur Ie dit, la question pratique & se poser est de déterminer que! ‘mode de planification est le plus susceptible de donner naissance i des programmes de santé pertinents et efficaces, compte tenu du contexte particulier chaque pays.% Le cas des pays en voie de développement est particuliérement intéressant 4 cet égard, et Dumoulin fait une analyse remarquable des difficultés que rencontre la planification socio-sanitaire dans ces pa} De telle études débordent évidemment le cadre du_présent ‘ouvrage. L'intérét de ces typologies est de permettre au planificateur de comprendre le systéme social dans lequel il Evolue et d'adapter sa démarche aux contraintes et aux possibilités qui sont présentes. De cette facon, la démarche devient pragmatique et efficace, sans laisser complétement de coté des objectifs désirables atteindre et des chan- gements & apporter pour les réaliser. 1.5.3 Les étapes du processus de planification Nous avons mentionné plus haut que la programmation, dans rétendue que nous prétons la planification, fat partie intégrante de celle-i. Le programme constitue done une prolongation opération- nelle du plan approche de planification par programme dans ledomaine de la santé est de plus en plus utilisé Elle est ailleurs étroitement associée la santé communautaire. Voyons briévement quels sont les principaux Aléments et étapes de cette démarche (figure 1.18), La planification par programme prend comme point de départ les problémes de santé d'une population pour laquelle un organismea une responsabilité sur le plan sanitaire. Dans ce sens, la planification par Programme Epouse une approche de santé communautaire. Les problémes de santé sont définis en termes d'indicateurs épidémiolo- ‘giques, mais également en termes d'indicateurs qui peuvent refléter la perception de la population elle-méme de son état de santé actuel et désiré. Par Ia suite, les priorités sont définies en tenant compte de différents critéres, notamment importance objective et subjective des 2problémes identifigs et la possibilité d'apporter des solutions efficaces, économiques et acceptables & ces problémes. Ces deux premiéres étapes sont 4 proprement parler des étapes preliminaires & la véritable planification du programme. Sil'on référe la terminologie présentée plus haut, ces étapes relévent davantage de Ja planification normative et stratégique, dans la mesure oon inctut 4a fixation des buts. La planification du programme commence vérita- blement & la fixation des objectifs, ct elle trouve son prolongement principalement dans la structuration des activités et des ressources. Elle consiste en une démarche de planification tactique ou structurelle Enfin, la mise en oeuvre du programme correspond la planification opérationnelie Le programme comprend donc trois éléments: (1) Pétablissement dobjectifs; (2) identification des activités requises pour atteindre ces objectifs; (3) la détermination des ressources nécessaires dla réalisation des activités. Nous y reviendrons en detail au chapitre sur la program- mation. Pour le moment, si nous reprenons les différentes notions abordées jusquiici, nous pouvons définir le programme de santé comme suit: Un programme de santé est constitué par un ensemble de ressources réunies et mises en oeuvre pour fournir & une population ddefinie des services organisés de facon cohérente dans le temps et dans espace en vue d'atteindre des objectifs déterminés en rapport avec un probleme de sanié précis La derniére étape dans la démarche générale de la planification est Tévaluation. Cette démarche fait partie intégrante du processus de lanification dans la mesure oi elle effectue un retour sur toutes les différentes étapes de Ia planification et qu'elle va questionner succes- sivement la pertinence des objectifs, leur degré d'atteinte, la justesse des activités accomplies, adéquation des ressources aux besoins, et en‘in la mise en oeuvre. Nous reviendrons plus en détail sur l'évaluation au chapitre 6 qui porte sur ce sujet. La plupart des auteurs sentendent de fagon générale sur le processus de planification et sur les tapes qui le composent, méme si les termes utilisés et le nombre '€tapes peuvent varier. Ainsi, Taylor identifie huit étapes: L. Planification de Ia planification, cest-i-dire la phase préliminaire, notamment [a mise en place d'une équipe de planification; se FIGURE 1.18 Etapes de la démarche de planification en santé et types de planification correspondants TYPE DE ETAPES PLANIFICATION Identification des problemen, : i Etabiissement \\ Normative des proms ses ie stratégique Fixation des buts Hr Na Fixation. des objectits \ goneraux a Spseriquos y Ke Determination \\ desactens” pour atteindre \ Jes objectifs 1 Provision des ressources requiaes 1 Fixation es obec epee | Tactique (structurette) Opérationnetie ‘maka 1 4 yh ae ae evadaidt cS)2. etablissement de la politique générale et des buts poursuivis en accord avee ceux de lorganisme responsable; collecte d'informations contribuant A identification des problemes; détermination des priorités parmi les problémes de santé identifies; préparation du plan en explicitant les différentes alternatives: élaboration détaillée du plan, cest-a-dire le programme; evaluation du processus d”implantation et du programme." Ce schéma ressemble de trés prés a celui que nous avons présenté Lon remarquera que Tétape 1, qui n’apparait pas dans la figure 1.18, représente en fait une phase trés importante, mais préalable & la DONABEDIAN, A., «Aspect of Medical Care. ..», op. cit. Ibid, pp. 4-15, BLUM, H.L., Expanding Health Care Horizons. Thied Party Pub, Co., California, 1983, Ibid, p. 219, BLUM, H.L,, «Does Health Planning Work Anywhere and if So, Why?» Ann Journ. of Hirh, Planning. Vol. 3, n° 3, 1978 pp, 34-47, ELLING, R.E, «Hfealth Planning in International Perspectives, Med Care. Vol. 9, n° 3, 1972, pp. 214-234, Ibid, p. 218, DUMOULIN, J., «Les techniques de planification de Ia santé: comment progresser?», Sciences Sociales et Same, N° 3-4, 1983, pp. 41-74 TAYLOR, C.E., «Stages of the Planning. .», op. eit, pp. 20-34, BL PINEAULT, R.. «Rationalisation de Vévaluation et du controle dans les organises de santé, Adi. Hosp. et Soc. Vol. 28, n® 2, 1977, pp. 14-25, ELLING, R.E., «Health Planning. ..», op. cit SPIEGEL, A.D. and HYMAN, HH. Basie Health Planning Methods ‘Aspen Corp. Germantown, Maryland, 1978, p. [4 REEVES. P.N., BERGWALL, D.F. and WOODSIDE, NB, «Introdue- tion to Health...» op. cit. p. 4 NUTT. P.C., «Planning Methods, RENAUD, M., «Commentaires de la passion et...» op. ct, HLL, «Planning for Health...», op. it », op. cit LA PLANIFICATION DE LA SANTE Chapitre 2 La détermination des besoins 2.1 Introduction Ce chapitre est consacré la premitre étape de Ia démarche de lanification, & savoir, la détermination des besoins. Ce chapitre ainsi que celui qui porte sur l'établissement des priorités ont trait & des éléments de planification stratégique: les étapes auxquelles ils corres- pondent servent a préciser les orientations & prendre en regard de la problématique sanitaire de la population ou de la communauté étude (figure 1.14), ‘Au chapitre précédent, nous avons mentionné que les acteurs impliqués dans la planification sont nombreux et quils représentent souvent des groupes ayant des intéréts différents sinon conflictuels, Ine faut pas négliger Pimportance des jeux et des enjeux politiques faisant partie de la réalité quotidienne des planificateurs, ainsi que des contraintes et des inconvénients qui y sont associés. Ces éléments, entre autres, nous forcent 4 reconnaitre la difficulté d'en arriver a un ‘consensus sur les besoins d'un groupe ou d'une communauté. Tout comme pour les autres chapitres de ce livre, nous eroyons qu'une démarche de planification plus éclairée et plus éclairante est possible dans la mesure oi les planificateurs sont mieux outillés techniquement et stratégiquement.