Ratna = Sor} 7 Ny : ’ Lo |s [oe [7]. NAMA KELUARGA (AYAH/SUAMI/MARGA) NAMA SENDIRI CORET TAHUN KUNJUNGAN DAN DIRAWAT YANG TERAKHIR 2020 2025 2021 2026 2 2022 2027 aw 2028 2024 2029 @ Dipindai dengan CamScannererox/na/t0 04 amacursd yor 1 - may 7 | wae edgy hey a ae) bur {oy Wig Vy ype gone la wy os (4, wo qe sry Wj, S01 2 ey 6 00 Mo gy wy ey MMO : opin PA Xe He -tye honed |) apa ys 86 = ta OM 0 an) 5) | wet aw 410) eae ' doy Co) gy) 1D -| Wo} z snanh 00 “e A 1p. 49rery) i i INL dy 25“ abosog “ea | $00 | -T5H- & xi vurnbyloey re Mm Yow Yywoy, “vor goGyny, 50— ; avout, aft tpon utygobuem 1 - °S ee a Anh fm ay venue mop. “rh Sango 0 “LM | vhs + tore oworng fucine so] 8% = eae 2S, | (two ty spa) ae, operon ones hem EH | nse. Reyer) eu sy . von Sv MSHS ISM IN Ww * wowspoveneninsox; —reuey ‘ Oe eRe, en isjosunrea Nalsva NYSNVaWanuad NvIVIN? amr ‘8¢-86-05-00 wry ON GOV L¥O0LOGOCZ: Bay ON efoy GNSY eyeyer a geo @ Dipindai dengan CamScannermy fainop Sp yoogdiay ane (GiB 4) wqaloyadiy + Ls¥OWUOH + (ue ute)) x1 959 Sp Gwe H YQ 0 “way “Pg wde or © 1d fu 7 vpo yPL eh OV, OL 2514 a, bei flo up ec sny 3 98 ur YL or 4H! D yy 06 *U BH oy 208 Ww 13H lop +0% 0 woy ' vau>txowo * 49g Ci ec i tO/ bi * db lg oxhag, CE: /08/ OF "3 Lid J 401.0807). x0V0 . yLIOUIaH HOCOy luoyoubeuaw ro sain yoradlaw 0° - xy oa rey forsndnoen yous} YOR eon | | 05 fo rae Joouwojay Ju udwoIDgvew 30 | ee sy | UOPI 9 I oy vopiayaosuaw «a | “YONDENS oduO} SuOWP B70 +) PB | ech 3 4 5 4 t oom oped nnd 1 lume nye dos oped jd wep eueu 8} | (feu uensp amp pymnsu) | iaduars ueynang deve ununorre weep URE x ‘euesye} e1€} [seN/ehg ‘Y¥OS YeuL0} UeBUEp UeyS|/NIP) Nviove wer Rf merino "ars emysinangs thoes ‘ me YMA SISTA NOVO SV £5 @ Dipindai dengan CamScannererow/u/TO ; t ee ae £ a “: -——— tL. da7 Wie 906 *\ ae at “ewe Y } veo ang oof’ #/ 4) Be BE eno ONO OLY * dts Ye aU MY A arravog Hy . Eyer Qamey ent, Wap aro Aho Ad aud) sdirpry TO PU Wad) SOP 04 Ate wad RR Odeo | QW" xp way pte |OMWRy HOH here] ay valy phy ogi 2015729940 UF | rm Bmp tal WO ASU sr Lee NSWrRIFA TOU sApoad nca re RRU NSW oy & Bn) WPL sod MeagQxe UWA fool to WU, sl al vag SOQ E th aaah atifapbl dL ~ eo]sl/or LH), DAs Moe sy 8 Yay rpGow Oya sell Mo\Nh AeA ly Oxo av mr,“ 0 Kay) Ne nba ho OT oat ho wg, ALL“ SOND ely “PAE RW Waiam ey f “d| Wh 7A! WN} 9] vlog | [sb = = (sep[ uep pu uedvap synyproynnsu) oa | 2 (wer aL Pepersdinese sed psucus | BAL ‘eg Ren | pseuny vem de] pram Nasu nvavsnnvnaa YNYONGY ‘SISTIVNY ‘NYWSITUSINGd TISVH iswdoainmean NaISVd NVONVSWa)uad NVLVIV & x x Ss foy qr | reste ee elo . x 3lyWa ! 1 Onse PP . — @ Dipindai dengan CamScanneraa PREY g OPay Su/IRPri/oy 4) YW ue | empty | vaylPwuyepgeoeg "ecg eI ‘ ‘ay Any lo senjt soko PND 4) “GLP Motvon “Le HoN dann, med CTP Pel oy Céi¢ amo ny ay tr bony 41 DOH 9 62 Woy yds) nd inyouas0l sry od Wooly vAd'] on icv ~ 9 Al 9] AL “pm ablinog Ag Hey ay wand, gts} © for! Hey ang) swol «94 191) 9))8¢ [APY yy PANlg “0 FNL Api (401 “joy, ~9)'99 AEA” By cutesy HY) 406 Jy 29 neg CY obo) AL “wey ike) Yop: @ Dipindai dengan CamScannerseaman ' i palo rue - nmacge “F wekaep WOO ode pe ens Ee geoted Sane ~ erwinfedodny + SY Seno wa va 3 Gh aeray 778 [sa een Wiwore demisy VW '0tD *¥ AV pddy— tp my] atom we rd Cn ease] oe $8 In _ [Mheby ea reixertt 4A 1259% 73 wixos 4 [rkoe 9 Dink 2 1a + WOR) gwar mo Mn Sq 7 sama SQ. S| wey ho (wend - ‘nner snag) | PPP (UP PUP ULE yp rR) (wera, a wer rife | pel eae sate | ve vont Ss wnt eet i svdoaunrua NaISVd NVONVSINaNUad NVLVLYS \ y \ \ ‘ eloyansy | waeran are wun \ @ Dipindai dengan CamScannererro yer ora bi obey wa a ee = >. 2 An reext 8 4Lovirenadpayy AnQ at Morryewnang Noun) rp st7oney 40q ~gropety <- 649 by WPM, -wWhyo 4p vip ng y404 % {4 Yyo- ad var * cy mpoeguys 7 eer ua Lenya cosqpsauied |). YpNO- WOR Inhaaws— yauy Gow \4ony erumpag| vot aya 2 Coens Irs Seepe§ Hi capng ony urvarnb srj445 WWW. awe | 407 SH tury] AO -y Gir 9996 Qi, WITH Wee On G “Aner, MONDE} VON 5 aan le (ors 4) pug eyaliy} + paw + (AB x) 25g udp. fu |x 4 V4. y) _iwde 9). 0a waa), sae supp upanefaray Wo | oe 4) HUM) « y Sanu 9/96 sat “pag qwa indi oO} i « SNOW sor Jy woArU 30:5 (op pau usu mp ne) inpasoig/epag eased rea, veyyasoy eave (5754 TS aie ie ot @ Dipindai dengan CamScanner‘erogfw/t0 004 I ade ey Joh) OMY (ore) Bun erEyy ) (19-046 9H) eM sy MM y Sr KU OMY 7 Sy md amd $04] 249 4) “ely Svanuog Heddy NRW OE WOY Wigeg PUUAWAA) YO} DuNDuL = mo. myormand “may WE T oA) Seay ~pIK) (CY OO Vufaxe rPPUURW ey Bea odd ME UM AP} py velby ey) sb JPY LAME YE 4 | ge Puy Atay 4g a af 30) xh Aidipadhy Hay. powa, Mod Wy: 0 “rg HR Burry 107) © SYRMp sora ysagee wonouarm | ome * @ WO- an ory ap £0 NLL “my 3*04R890 Diy “Hy OY SW eto, 'd| @dito wing _Vaong Ly | uAbyo Llp = = (sep uep pup ueduap symp synasui) | 2% ie il tee, (weal _npasaipepon eed fasion | BL sea Ueeyesey eBevay [syNAsU @ Dipindai dengan CamScanner“kt@ sp % sumeay — yw eq wynvaywed — woubenad “oolndada NGO - @ ry ALL AGO ~ worsted awypauasady +d Re ey 219 wep nung Wise en, ng ey pod ol? wrqued “dp os) Ys coo aly gy (074 494 woop “iHeaOY. typgp 8 bp 11 aH wo sawgpigg n10g 1° fine aiclqoab -ypo yx qapit-abw 5 “(O°8 ) enuoprejodsy HF anpourer | Gy nKo + bid Heyuoy wifeleald Wwids9 sy tad 08 &— My Jury «ed OH0) & AG 6 da - 2 M7 aK) Sy - L&C. “Whor uw 298 » Yop N B/og +o nD WY A + ' * buesnyary symm woyepabua 30° § ay ueuap symp syns) "iungroeg "ieyoray eBeua) jsynansuy ee NYYNYSIVMIYN \YNV.N3WSISTVN ‘NYS TSH a ree & Dipindai dengan CamScannereroc/w/t0 A eas monpay x Pash) “TRE (65 #9) oma Vaio + (06 WE) > Qs o® + Saamos SA nocmn WeiR WED TY a og 6 VW dM) * “rosnsaig - th gh ¥ssye “MOA ch) Mla wwf oe 4 2 18 - wawoA, 00 =n “SHAW 3/ep) +A up wa WG PY 20 aseuua, vey eBeuay [syns sepey /ueBueny ‘ywejay ser yer eB ue, ajseg ewIeN SIpOW WeyaY JOWION, Naisva NMeNYSNTVINNER \YNYONSU ‘SISTA NYYSINWd ISVH luhGq0 ).2 Ssvuoorley “bi ep sm 2Q 300 . woymay By pos -<9/g0 : ——— AND 5D 'O] upgy YosmwGuaw so- +5 |” Ava roy puns sninaguag) | ®PIVEPEUH webu sarap syns) we rer | reuters jie | om Isvwoaunmua. NaISVd NVONVSIAS Yad NVLVLV efoy aNsY eyeyer ume f jeyag yew @ Dipindai dengan CamScannerstov0 194 Andy /aviduived ‘jOWuLsIEdEd = 140 IpY¥ay ye Es pncn or “D Bummryes wean LLWaASNS VIVOVSANAIVAY Tt we [ge [XT fea | NaMUAGAT GW [warn | OF Seung Dwvas] uae | De [xX bansby onions “ay 4a\_| yuis wg | Ge [taser PST ‘Sanvis wav feowal SOwvIs | ayiy — [evvneanad| Nvaaraa|vrevov | waven| vixyn | ISHN = ISI WOLAVA~ TVMRION NV AWA SVELENSONTT fon anse NYNITYSYad P NVITWHDN3d & Dipindai dengan CamScannerdav] sues wep PIL MUNGISIS NVVSNTUGWad “AL rea spon wpow, “a + tmp woupesy v CHEATAHOS VIVO _VSUNKIVNY “UT & Dipindai dengan CamScannera RM. Al. 240 Z Ne nog 2305070047 AGD No RM 00-53-88.39 Rumah Sehat + Jakarta, 05 Mar 1994 JK P Ragen Sotat RSUD Koja Ny RATWA SARt VO Ume 29812 12 J1.DeliNo. 4 Koja. Jakarta utara TaMesik 07752023 O74 15 Manet” -nOsuRAPURAGG SALON | FORMULIR TRANSFER PASI) Tangga| Masuk Jam: | Tanggal Pindah [ami] Azali MO (5 193 Helos "Ponek, r ! 4 Indikasi masuk = DPJP Tambahan (Rawat Bersama): tules = DRIP Utama 2 dr-_elba 8k-06 - Diagnosis Utama ‘Alasan Pemindahan Pasien GarmyAr A: aim bowtrarsi +] 0 Kondisi - memburuk / tidak stabil / tidak ade Diagnosis sekunder: perubahan 1 op PSOAK oO Fe kurang / membutuhkan peralatan yang lebih baik (0 Tenaga : membutuhkan tenaga aii /jumiah kurang 0 Pemeriksaan penunjang : plata Ha 2 3, 4, Riwayat Kesehatan : Metode Pemindahan Pasien #1 Kursiroda O Brankar (OD Tempat tidur Resiko Selama Proses Transfer Resiko Jatuh Nyeri: (OHenti Nafas 0 Pendarahan GO Henti Jantung 0 Kejang (G Muntah Deir Ge S75 Pasienkkeluarga mengetahui&menyetujui alasan pemindahan : | Peralatan Yang Menyertai Saat Pindah [pre OTidak Port. 02.../mnt —_G Suction la pemberi persetujuan adalah keluarga pasjen, lengkapi | Znfus pump Bagging isian berikut Nama dan TR etuaga | CKatoter urine = ONGT Nama 0 Syringe pump Hubunga (Quine petedo Keadaan Pasion Saat Pindah = Keadaan Pasien Saat Tiba Di Ruangan ! KU/Kesadaran =... Rally... LOM. KU/Kesadaran —: POI. cos: EUmevS (If) saz: % % 1D: Suhu: 2. °C °C Nadi: RR: ..W.ximnt 39....admnt Kategori Transfer Pasien :00 aed 02 of iy _| Pendamping Saat Pasien Pindah : Dokter 2005 Gj cg tone ambung leit evounMy/2019 & Dipindai dengan CamScannerRUMAH SEHAT UNTUK JAKARTA RSUD KOJA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK a Robiat Mawiyah, Deli No. 4 Tanjung Priok, Jakarta Utara - 14220 ee F— gelp. 021 - 43938478, email : rsudkojatyahoo. con Hasil Laboratorium or MR + 00538833 Dokter : dr. Muhammad Ibnu Hajar “yb : 1230505161 Asal Pasion GAWAT DARUPAT (VK) pendaftaran : 2305070047 gl. Order + 07-05-23 07:26 parcode 23098253 Bahan diterima: 07-05-23 07 a Pasien Ny. Ratna Sari Tgl. Validasi : 07-05-23 08:09 tahir / Usia : 05-03-1994 / 29 Th gl. Cetak + 07-05-23 08:09 |. Kelamin —: Perenpuan Halaman tas? eriksaan Hasil Satuan Riles Rojutan roost vah Lengkap 12.5 - 16.0 moglobin 9.2 g/d as00°= 10:80 mah Leukosit 33.37 ag 3/et 37.0 - 47.0 atourit + 26.5 bs 182 - 365 inlah Trombosit 344 ee 4.20 - 5.40 inlah Eritrosit + 3.36 x 78 - 100 v 79 z 27-31 27 32 - 36 35 ate 11.5 - 14.0 12.6 ‘ wtung Jenis 0.1 = 1.2 jasofil 0.3 R 0.7 - 5.8 zosinofil 2.0 ‘ 34.0 = 71.1 geutrofil pape a 19.3 - 51.7 Limfosit ead, a 4.7 = 12.5 Monosit ae aie vate 6.89 ee 1538 ou auc MosmAsIS ea dotik 9.9 - 1.8 34.9 aetik 21.0 - 47.0 aT MIA KLINIK jektrolit 139 nEq/t 135 - 147 Jatriom (va) +319 mEq/L 3.5 - 5.0 falium (K) 103 mEq/L 96 - 108 Morida (Cl) 8B mg/dL tuxosa sewakte Neonatus 1 har! + 40 - 60 Neonatus > 1 hari: 50 - 80 Bnak-anak. 3 60 - 100 Dewasa 70 99 + bukan Diabetes Melitus 100 - 199 : belum pasti Diabetes Meliths\ \ & Dipindai dengan CamScannerfy RUMAH SEHAT UNTUK JAKARTA RSUD KOA ‘qaed INSTALASI LABORATORIUM KLINIK sew’ Jl. Deli No. 4 Tanjung Prick, Jakarta Utara - 14220 Telp, 021 ~ 43938478, enail t rsudkojatyahoo.com Hasil Laboratorium or UR + 00538033 baker de. Muhammad Ton Hajar Lab 1230505161 Real Poston | GAWAT DARURAT (VE) Pendaftaran ; 2305070047 gl. Order: 07-05-23 07:26 Barcode 23098253 Bahan diterima: 07-05-23 07:27 a Pasien Ny. Ratna Sari gl. Validasi : 07-05-23 08:09 Labir / Usia : 05-03-1994 / 29 th gi. cetak —¢ 07-05-23 08:09 » Kelanin — Perempuan Halaman p2/2 ee teriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan >= 200: Diabetes Melitus x0L0ct si HIV Non Reaktif Non Reaktif > Kuantitati¢ + 3.72 ag/4t < 0.50 PATITIS MARKER SAG Bsag Non Reaktif Non Reaktif Htixasi DPJ? as & Dipindai dengan CamScanner& Dipindai dengan CamScanner