FICHA DE INFORMAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES

Pessoal X Material X EPS ___________

IDENTIFICAÇÃO

Data: Hora: Área: Local:

Perdas: Pessoal Produto Processo Propriedade Planeta
###
DESCRIÇÃO DO EVENTO
AÇÕES IMEDIATAS

Nome: Prontuário:

Endereço:
Bairro: Cidade:
Função: Tempo Função: Tempo Empresa:
EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL

Data Nasc.: Estado civil : Data de Admissão:

TESTEMUNHAS
Nome: Prontuário:
Endereço: Cidade:
Nome: Prontuário:

Endereço: Cidade:
PREENCHIDO PELO DEPARTAMENTO MÉDICO
Natureza da lesão:
Local da lesão:
Dias em trabalho compatível: Dias previstos de afastamento:

Classificação Cat. 01 Cat. 02 Cat. 03

da categoria:
Assinatura do médico

Gravidade Real Baixa Média Alta Catastrófica

(Para análise: utilizar a
matriz do DRC-05)
Justificativa da Gravidade Real (Exceto acidente pessoal)
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

Será realizado ADC ? Sim Não

Gravidade Potencial Baixa Média Alta Catastrófica

Justificativa da Gravidade Potencial (produto, processo, propriedade, planeta)

C

Será realizado ADC ? Sim Não

RESPONSABILID

Líder do acidentado: Visto:

ADES

Líder da área onde ocorreu o acidente: Visto:

Responsável contratante do serviço: Visto: