PSIQUIATRICA itl Genvat Ferwannes oe Frerras Diane Varcas 2.1 Breve contexto internacional A Organizaco Mundial da Satide (OMS, ou World Health Organization - WHO, em inglés), em conjunto com 0 Conselho Internacional de Enfermeiros, propés, em 2007, um atlas denominado Enfermeiros em sade mental (OMS, 2007). De acordo com esse atlas, reconhece-se que 0 cuidado da enfermagem em satide mental é parte integrante e fundamental na assisténcia & sade. Sendo o enfermeiro o lider da equi- pe de enfermagem e 0 responsdvel principal por assegurar cuidados & satide mental, deve ser habilitado para contribuir efetivamente nesses servicos. Entretanto, no levan- tamento incluido nesse atlas, constatou-se que nos paises de baixo ou médio desen- volvimento (em termos de produto interno bruto) ndo existe ntimero adequado de pro- fissionais e que em sua formagao nao eram incluidos os conhecimentos necessdrios @ habilidades para a assisténcia em satide mental e psiquidtrica, O achado mais con- sistente nesse trabalho foi a grave insuficiéncia de enfermeiros de sade mental, nos pases em desenvolvimento, de nivel baixo ou médio, em termos de produto interno bruto (Oguisso, Stefanelli e Freitas, 2009), Como explicar essa constataco, ou seja, que fatores culturais estariam contribuindo para essa realidade? H4 que se considerar um estigma em relacdo aos portadores de desordens mentais em todos os paises, € que, diante de todo 0 aparato tecnolégico desenvolvido, a drea de satide mental torna- se pouco atrativa para os egressos dos cursos de graduacdio em enfermagem. Nes- sa rea, a tecnologia mais refinada refere-se Aquela pertinente ao proprio profissional que pode ser representada, dentre outras, pelas habilidades de compreensao, acei- taco, respeito, comunicacdo e relacionamento interpessoal.PSIQUIATRIA PARRIRENFERMAGEM Por outro lado, o enfermeiro em sadde mental tem papel extremamente rele- vante no sé na assisténcia efetiva as pessoas portadoras de transtornos mentais, como também na salvaguarda dos seus direitos aos tratamentos nas instituicdes e, até mesmo, no contexto social em que vivem. A propria WHO, em Enfermeiros em satide mental (WHO, 2007), apresenta trés recomendagées dirigidas aos paises- -membros, referentes a essa tematica: a) reconhecer enfermeiros como recurso humano essencial para a assisténcia em sadde mental. b) assegurar que um numero adequado de enfermeiros capacitados seja dispo- nibilizado para a provisdo de cuidados em sade mental. ©) incorporar 0 componente sobre satide mental nos programas de formagao e de aperfeicoamento para enfermeiros e todos os profissionais de enfermagem, até mesmo aqueles que irdo atuar em instituicdes de servicos gerais e no apenas especializadas em satide mental Tais recomendagdes esto pautadas, dentre outras, na constatacao de que na maioria dos pafses desenvolvidos e em desenvolvimento nem sempre o pes- soal estd preparado — inclusive do ponto de vista técnico da assisténcia — para li- dar e se relacionar com pacientes acometidos por transtornos mentais, mormente em situagdes de atendimento em instituigdes no especializadas. A esse respei- to, Campos e Teixeira (2001), em um estudo realizado sobre o cotidiano de assis~ téncia ao doente mental por membros da equipe de enfermagem de um pronto- -socorro geral, demonstraram que a maioria dos individuos estudados apresentava fortes concepcdes de senso comum. Os sentimentos variavam entre pena, medo e raiva, dependendo do tipo de comportamento apresentado pelos pacientes. Esse estudo constatou, ainda, que o atendimento prestado era quase exclusivamente voltado aos aspectos técnicos da profissao, em uma vertente organicista ou bio- légica. Os trabalhadores nao possuiam treinamento formal para prestar assistén- cia ao doente mental e, consequentemente, sentiam-se despreparados para essa atuacdo. Esse aspecto reforca a ideia de que tal cuidado deveria ser realizado em local especifico e separado das demais especialidades, o que vai de encontro a atual politica de satide mental brasileira. Porém, tem havido um movimento no sen- tido contrario, em que se busca, gradativamente, a substituico de um atendimen- to manicomial para atenc4o em equipamentos disponibilizados no proprio territério (Conselho Federal de Medicina, 1994). No que se refere aos aspectos éticos, pesquisas da enfermagem psiquiatrica brasileira (Chamma e Forcella, 2001) tém alertado sobre certas atitudes assumi- das pelo pessoal de enfermagem no cuidado ao doente mental internado em hos- pital geral, no sentido de isolé-lo, rejeité-lo ou restringi-lo. Ainda a esse respeito, Oguisso, Stefanelli e Freitas (2009) orientam os profissionais de satide que ob- servarem casos de repressao fisica e censura postal ou telefénica impostas ao paciente psiquitrico internado a denunciarem as autoridades competentes, porconstituir invasdo de privacidade, violagdo do direito & vida privada e atentado con- tra a dignidade humana. Esses autores ainda apontam que pacientes com transtor- nos mentais podem ser vitimas de abusos dos mais variados por parte dos prdprios familiares ou outros interessados e membros da equipe de sade. Daf a necessida- de de supervisdo permanente e adequado treinamento de todo o pessoal que en- tra em contato com portadores de disturbios mentais para que nao ocorram abu- sos ou violéncia (fisica ou moral), como coagdes e restricées. Apesar de mudancas na politica de atendimento ao doente mental, ainda 6 oportuno repensar a formacao e a alocacao de recursos humanos nessa érea de atencdio, tendo em vista que 0 movimento de desinstitucionalizacéo propde um novo modelo assistencial, que prioriza a manutengao e a integracdo do paciente na comunidade. Os servigos de emergéncias psiquidtricas surgem como um dos pi- lares assistenciais desse contexto de atengao ao doente mental, provido de uma rede de atenc&o diversificada, descentralizada e integrada aos servigos de satide (Campos e Teixeira, 2001). 2.2 Principios basicos e direitos do doente mental Hé mais de uma década, a Organizaco Mundial da Satide propugnou uma carta de principios para fundamentar as agdes de governos e parlamentares, além de regu- lamentar a legislacao sobre satide mental e proteger os direitos de pessoas acometi- das por transtornos mentais. Dentre esses principios basicos e direitos, destacam-se: a) O respeito pelos valores individuais, sociais, culturais, étnicos, religiosos e fi- losdficos e as necessidades individuais das pessoas afetadas com problemas mentais devem ser efetivamente considerados. b) A assisténcia e 0 tratamento devem ser provides em ambientes com a menor restrigao pessoal possivel. Para isso, a intemagao hospitalar involuntaria deve ser 0 recurso final e Ultimo a ser utilizado, devendo ser claramente definidos: as condi¢ées e circunstancias em que pode ocorrer, os procedimentos a serem usados, a obrigacdo de dar alta quando cessarem aquelas condigdes e circuns- tancias e uma revisdo ou reavaliacdo, independentemente de decisdes tomadas sobre a internagao involuntéria. ©) Aassisténcia e o tratamento devem promover a autodeterminagao e a respon- sabilidade de cada individuo, Para tanto, as pessoas devem ter a oportunidade de escolher e tomar decisdes sobre o tipo de assisténcia e tratamento que devem receber. d) A legislacao deve, por fim, assegurar que 0 tratamento somente seré impos- to em casos muito limitados e em circunstancias claramente definidas e sempre como Ultima alternativa, Se as pessoas estiverem inabilitadas a tomar decisio por si prdprias, os passos subsequentes devem ser tomados para atender seus possiveis desejos e sentimentos.PSIQUIATRIA PARRIRENFERMAGEM €) A proviso de cuidados e tratamentos serd oferecida para que a pessoa possa atingir seu mais alto nivel de satide e bem-estar. Além disso, em termos de qualidade e continuidade da assisténcia, esse principio engloba a questo do direito ao tratamento, o que pressupée ambiente seguro, em que as Uni- cas restrigdes sejam a protecao de sua satide e seguranca, ou a seguranca de terceiros. Nao deve haver restrigées para o paciente contatar amigos e paren tes, exceto em raras situacdes bem definidas, e deve-se garantir a salvaguar- da contra abusos, exploracdo e negligéncias. ‘Apesar de se reconhecer que o processo de tomada de decisao é complexo e que nem sempre o paciente, mesmo de doenca fisica, pode escolher e tomar uma decisdo correta sobre o tipo de assisténcia e tratamento sem o aconselhamento profissional, é de se supor que a dificuldade para o portador de transtorno mental seja maior (Oguisso, Stefanelli e Freitas, 2009). Entretanto, em qualquer situaco, 0 profissional de sade tem a obrigacdo de informar, de forma clara e compreensivel, no nivel de entendimento da pessoa, sem jamais decidir por ela ou por seu respon- svel legal. Por vezes, havendo litigio ou conflito de interesses (inclusive de familia- res e/ou responsaveis legais), 0 Estado, por meio do Ministério Publico, é chamado ase manifestar, suprimindo a vontade da pessoa que esta, temporaria ou definitiva- mente, incapaz de fazé-lo ou de tomar decisao por conta propria, manifestando sua anuéncia ou nao aceitagao da assisténcia proposta. Aos familiares e/ou responsdveis legais deve ser assegurado o direito de se manifestarem em circunstancias em que o paciente esteja impossibilitado de decidir. 2.3 A reforma psiquiatrica brasileira: contextualizando um novo paradigma No que se refere aos direitos da pessoa com transtornos mentais No bojo do processo de redemocratizaco do pais no final dos anos 1980, ante as dentincias de maus-tratos e de desrespeito aos direitos humanos dos portado- res de transtorno mental nas instituigdes asilares de cardter fechado e com respal- do das pressées dos movimentos sociais associadas a luta pelos direitos humanos, realizou-se a “reforma psiquidtrica’, consolidando-se uma nova Politica de Saude Mental que tem como principais caracteristicas: a reduco de leitos e 0 maior con- trole sobre os hospitais psiquidtricos; a criacdo de rede de servicos substitutivos; a aprovacao de nova legislacéio em satide mental — a Lei n? 10.216, de 6 de abril de 2001.0 processo denominado reforma psiquidtrica brasileira se contextualiza como marca distintiva e fundamental do reclame da cidadania do insano: “Embora trazen- do exigéncias politicas, administrativas, técnicas — também tedricas — bastante no- vas, a reforma insiste num argumento originério: os ‘direitos’ do doente mental, sua ‘cidadania” (Tenério, 2002). E, portanto, consolida em todo o pais uma lei que trata da protecdo e dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redire- clonando o modelo assistencial em satide mental, o que, em Ultima andlise, influen- cia as questdes éticas relacionadas aos cuidados prestados.{435 CAPITULO 2- ASPECTOS ETICOS E LEGAIS NA ENFERMAGEM EM SAUDE MENT! J E/PSIOUIARIER A Lei n# 10.216, de 6 de abril de 2001, é produto de movimentos internacio- nais e nacionais de combate a discriminacao e aos preconceitos existentes acerca da doenca mental. Elenca uma série de direitos da pessoa com transtorno mental, destacando-se: a) Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentaneo as suas necessidades. b) Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de benefi- ciar sua satide, visando alcancar sua recuperacdo pela inser¢ao na familia, no trabalho e na comunidade. c) Ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploracao. d) Ter garantia de sigilo nas informacées prestadas. €) Ter direito & presenca médica, em qualquer tempo, para esclarecer a neces- sidade ou nao de sua hospitaliza¢ao involuntaria. 4) Ter livre acesso aos meios de comunicagao disponiveis. g) Receber 0 maior ntimero de informacées a respeito de sua doenca e de seu tratamento. h) Ser tratada em ambiente terapéutico pelos meios menos invasivos possiveis. i) Ser tratada, preferencialmente, em servicos comunitérios de satide mental. A Lei n® 10.216/2001, em seu art. 6, considera os seguintes tipos de inter- nagdo psiquidtrica: | = internaco voluntaria: aquela que se da com o consentimento do usuario; II = internago involuntaria: aquela que se dé sem o consentimento do usuario e a pedido de terceiro; e Ill = internacdo compulséria: aquela determinada pela Justica. Embora a referida lei relacione 0 cardter voluntério da internago, h& quem indique nao ser totalmente voluntéria, pois pacientes voluntariamente admitidos em algumas ins- tituigdes podem nao ter liberdade de deixé-las ou sé podem sair depois de esperar varios dias ou semanas (Oguisso, Stefanelli e Freitas, 2009). A tipica internacao involuntaria de pacientes com transtornos mentais é aquela que ocorre quando a pessoa apresenta po- tencial iminente de causar danos a simesmae a outras pessoas, ou que necessita de aju- da e tratamento. Geralmente, nesses casos, o Estado (Juiz) justifica essa medida, com 0 argumento de proteger o prdprio paciente e as outras pessoas ou o patriménio publico/ privado de danos etc. Na verdade, esse julgamento deveria ser feito com total isenco ou imparcialidade de interesse por parte do Judiciério. Hé que se destacar que a internacdio psiquidtrica somente seré realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracte- riza os motivos. Ademais, tendo como base a Lei n® 10.216/2001, a internacao involun- ‘aria deverd, no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Ministério Publico Estadual pelo responsdvel técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta (Oguisso, Stefanellie Freitas, 2009).PSIQUIATRIA PARRIRENFERMAGEM O art. 9° da Lei n? 10.216/2001 considera que “a internacao compulséria é de- terminada, de acordo com a legislacdo vigente, pelo juiz competente, que levard em conta as condigdes de seguranca do estabelecimento quanto a salvaguarda do pa- ciente, dos demais internados e funcionarios’, E necessério que enfermeiros e demais profissionais da equipe de satide atentem & disting&o entre internaco involuntéria e tratamento involuntario. Ne~ nhum tratamento involuntério, poderé ser imposto ao paciente, mesmo quando da internacdo involuntaria; salvo, quando um tratamento involuntério evite situagdes que coloquem em risco a integridade do paciente ou das pessoas préximas a ele. (Bertolote, 1995). 2.4 Fundamentos juridicos e legislagées vigentes da assisténcia psiquidtrica no Brasil A anilise dos fundamentos legais a respeito da assisténcia psiquidtrica no nos- so pais requer, a priori, uma breve discussdo acerca de trés definigdes, que, dubia~ mente, limitam a compreensao da vastissima gama de conhecimentos produzidos, atualmente, nas 4reas da psiquiatria e do direito. A primeira definig&o importante a ser feita é sobre a imputabilidade ou inimpu- tabilidade do sujeito ou do agente, sendo este um individuo acometido por trans- torno mental. A imputabilidade é a possibilidade de se atribuir a alguém a res- ponsabilidade por algum fato tido como criminoso ou delituoso e que reflete um conjunto de condigdes pessoais que da ao agente a capacidade para ser-lhe, juri- dicamente, imputada a pratica de uma infragdo penal (Taborda, 1996). Embora o Cédigo Penal Brasileiro (CPB) nao defina a imputabilidade, ele enumera as hipo- teses de inimputabilidade (CPB, arts. 27 e 28), abrangendo: a) doenca mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado; b) menoridade, ou seja, menor de 18 anos; c) embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou forca maior; d) dependéncia de substancia entorpecente. Enire os critérios para definigao de inimputabilidade, o biopsicoldgico (que 6 0 adotado no Brasil) considera que a pessoa é inimputavel quando, devido a disturbio mental, era totalmente incapaz, ao tempo da aco ou omissdo, de compreender ail citude do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento (CPB, art. 26). Significa que o inimputdvel est isento de penalidade e de puni¢do, sendo im- prescindivel a comprovagao da(s) circunstancia(s) excludente(s) da acéo ou omis- so que caracterizam o delito, ou seja, 0 crime ou a contravengo, esta tiltima enten- dida como um crime de menor potencial ofensivo a coletividade (Mirabete, 1994).1 CAPITULO 2- ASPECTOS ETICOS E LEGAIS NA ENFERMAGEM EM SAUDE MENT! A segunda definigao refere-se & responsabilidade penal, Além das circunstén- cias j4 mencionadas que indicam a inimputabilidade, o art. 26, pardgrafo Unico, do CPB, estabelece que a pena pode ser reduzida de um a dois tergos, se o agente, em virtu- de de perturbacdo de satide mental ou por desenvolvimento mental in- completo ou retardado, nao era inteiramente capaz de entender o card- ter ilicito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento (Brasil, CPB). A terceira definicao é relativa 4 medida de seguranca. E prevista na lei penal bra-~ sileira e deve ser imposta quando se verificar a inimputabilidade por doenga mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado, apés requisicao judicial de exame de incidente de insanidade mental do acusado para 0 reconhecimento das causas e consequéncias do ato considerado delituoso por ele praticado. O enfermeiro nao poderé alegar desconhecimento da lei penal que, especifi- camente no art. 21 do CPB, diz que o desconhecimento da lei é inescusavel; por- tanto, ninguém se exime de responsabilidade ao alegar que nao sabia da exis- téncia e das implicagées juridicas no exercicio da enfermagem, tendo em vista as normas do ordenamento juridico patrio. Além da leitura das normas, € preciso in- terpreté-las. Dai a importdncia das nocdes conceituais a respeito da imputabilidade do sujeito que comete uma aco delituosa, tratando-se de doente mental, ou das implicagdes de suas acdes para ele e para a coletividade de profissionais e de ins- tituigdes sociais, responsaveis provisoriamente por sua custédia, integridade, se- guranca, assisténcia ou permanéncia por um determinado periodo e com um pro- pésito de acompanhamento assistencial. 2.5 Suicidio, evaso e contencao mecanica de pacientes. Algumas implicagdes legais em face da legislagao vigente da assisténcia psiquidtrica no Brasil 2.5.1 Suicidio O suicidio (consumado ou tentado) é um fato social passivel de ocorréncia em institui¢des psiquidtricas e de satide em geral. Assim, profissionais de sai- de, em especial, a equipe de enfermagem, precisam observar atentamente toda e qualquer alteraco no comportamento do paciente, comunicando e registrando essas observacées no seu prontudrio. E importante salientar que o profissional deve discernir entre as que indicam riscos de morte ou que exijam medidas ime- diatas para as condigées clinicas evidenciadas. A falta de registro ou comunica- G40 no prontudrio pode ser considerada ato de negligéncia por parte do profissio- nal responsdvel pelo paciente ou da equipe (Oguisso, Stefanelli e Freitas, 2009).PSIQUIATRIA PARALAENFERMAGEM E preciso acompanhar e estar atento aos estudos multidisciplinares acerca das possiveis etiologias de tal problema, as quais podem ser representadas, dentre outras: por fatores sociais, como aqueles que ocorrem apds a dissolucao de um vinculo (suicidio anémico); aqueles cometi- dos em beneficio de outros para aliviar a carga de alguém que tem de cuidé-los, como um modo de recuperar a honra (suicidio altrufsta); 0 sen- timento de nao estar integrado no convivio, nao ter lugar na sociedade (suicidio egoista). E, tam- bém, por fatores biolégicos claramente definidos, como nos casos de depressao, que elevam o ris- co para suicidio. Faz-se necessario comentar que, nos casos de pacientes com transtornos mentais de qualquer natureza, o risco para o suicidio é de trés a doze vezes maior do que na populacao em geral. Oliveira e Antonio (2006) pontuam que adolescentes podem estar expostos a situagdes que provocam sui- cidio, como 6 0 caso do bullying. Trata-se de uma expresso cada vez mais co- mum em varios paises, inclusive de lingua portuguesa, referente a um fenémeno que afeta a autoestima e a satide mental de adolescentes expostos a situacdes de agressdes verbais e morais que Ihes causam angustia e dor. Tal fenémeno pode desencadear alguns problemas de satide, como anorexia, bulimia, depres- so, ansiedade e, até mesmo, suicidio. A enfermagem, além de estar atenta as alteragdes comportamentais, bus- cando identificar situacées de tristeza, depresséo, ansiedade etc. (como jd deve fazé-lo no cotidiano da assisténcia prestada e nao somente na assisténcia psi- quidtrica), deve também observar as possiveis causas apontadas para os proble- mas € as mudangas comportamentais que indicam riscos de suicidio ou de lesdes autoinfligidas (autoagressao). Parece extremamente pertinente 0 estudo epidemiolégico realizado por Tei- xeira e Luis (1997) acerca de suicidio e lesdes que foram intencional ou aciden- talmente autoinfligidas, em uma populacdo de adolescentes atendidos no setor de urgéncias psiquiatricas de um hospital-escola de Ribeirdio Preto (Sao Paulo). Nesse estudo, evidenciou-se que 0 sexo feminino predominou no periodo estu- dado (1988 a 1991). Por outro lado, os profissionais também sao afetados pelas acées suicidas de seus pacientes. Um estudo realizado (Emiko, 2001) com 0 objetivo de identifi- car as representaces que membros da equipe de enfermagem constroem acer- ca do suicidio, em instituigao psiquidtrica, bem como conhecer as propostas de in- tervengao que tais sujeitos elaboram para lidar com as tentativas ou consumagao de suicidio por parte de pacientes internados, pontuou uma gama de sentimentosCAPITULO 2 ASPECTOS ETICOS E LEGAIS NA ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL E\PSIQUIANRIGA { 39 vivenciados: raiva, culpa, medo, vergonha, responsabilidade, impoténcia, entre ou- tros. Na sua totalidade, esses sentimentos expressaram a representacao do sofri- mento psiquico do trabalho de enfermagem. Como medidas interventivas para en- frentar tal situagao de desgaste e sofrimento, a autora pontuou a necessidade de se estruturar grupos de escuta, psicoterapia e educagao continuada, construfdos a partir e em parceria com aqueles profissionais a fim de ajudé-los. Diante do dilema de os profissionais que cuidam de pessoas com histéria de tentativa de suicidio estarem ou nao preparados para lidar com essa situacao, 0 estudo de natureza qualitativa exploratéria, realizado por Silva e Boemer (2004) com profissionais médicos, enfermeiros ¢ auxiliares de enfermagem que atuam na clinica psiquidtrica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ri- beiro Preto — USP, destacou que entendem o suicidio como algo que ocorre num momento de muito desespero, ao qual as pessoas recorrem para chamar a atencdo, e algo que Ihes desperta uma diversidade de sentimentos, Esse estudo também enfatizou a necessidade da especializacéo em satide mental, conside- rando-a como a possibilidade de os profissionais lidarem melhor com os precon- ceitos e dificuldades, além de ajuda-los a efetuar um melhor cuidado as pessoas que nao veem sentido na propria vida. 2.5.2 Evasao Outro tema que bastante preocupa os enfermeiros é o das implicacées juri- dicas em face da fuga ou evasao de pacientes internados, especialmente os aco metidos por transtornos mentais. Hé responsabilidade individual do enfermeiro, ou da equipe de enfermagem que assiste o paciente que evade, ou esta responsabi- lidade 6 institucional? Vieira e Agnoll (2009) realizaram um estudo em um servico de emergéncia de um hospital universitério piblico, com o intuito de apreender como a equipe multi- disciplinar lida com essa situagdo. Constataram a condicao cadtica dos servicos de emergéncia, e, nesse contexto, os profissionais da equipe de sade, mediante a fuga de pacientes, veem-se na iminéncia de um triplo julgamento: o social, 0 juridico e o institucional. Nessa perspectiva, por sugestdo da consultoria juridica da instituic&o, 0s enfermeiros devem registrar no boletim de atendimento do paciente a ocorréncia do fato para posterior registro no setor de seguranca, 0 que transparece, segundo as autoras, a preocupacao institucional com a possibilidade de instauracdo de proces- sos de responsabilizacdo. Essa preocupacdo reforca a “produgao de profissionais” inseguros, medrosos e sofredores e, consequentemente, estressados, disciplinados, Vigilantes e controladores. Do ponto de vista juridico, ha jurisprudéncia (as decisdes uniformes e reite- radas dos tribunais acerca de uma determinada matéria) que aponta para a res- ponsabilidade civil do Estado, com direito & indenizacao por morte, em caso dePSIQUIATRIA PARRIRENFERMAGEM fuga de paciente acometido por esquizofrenia paranoide de hospital. Neste caso, considerou-se que houve descuido dos enfermeiros.' A ementa da jurisprudén- cia, jpsis literis, diz que trata-se de paciente, que momentos antes tentara por termo a sua vida, ali entregue pela viatura do corpo de bombeiros, e que se recusa a me~ dicar-se, a atencao do auxiliar de enfermagem, deveria ser redobrada. O paciente valeu-se do descuido e negligéncia do preposto da ré, que por dever de oficio deveria estar atento, vigilante, para lograr o seu intento, ou para a consecucio do seu intento ou desiderato, suicidar-se, A cul- pa do funcionério hospitalar, in vigilando, resulta de sua negligéncia, re~ conhecida nas informagées contidas no oficio de fis. 31 e segs. Exis- te na hipdtese sub judice a comprovacao do dano (morte) e do nexo de causalidade e auséncia de qualquer causa excludente da responsabili- dade estatal [..] A jurisprudéncia tem reconhecido, uma vez demonstra- daa culpa in vigilando do servidor ptiblico, a indenizacao de 2/3 do salé- rio profissional do morto, devendo a viva receber penso até a data em que a vitima completaria 70 anos e os filhos até completarem 21 anos de idade [..] em relagao aos danos morais, em virtude da dor moral da esposa e filhos menores, fixa-se no valor de R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais), corrigidos até a data do efetivo pagamento, caben- do a metade a esposa e outro tanto aos filhos menores [..] Apelacdo a que se da provimento, Assim, percebe-se que hd uma responsabilidade profissional — a responsabilida~ de in vigilando — passivel de ser demonstrada do ponto de vista juridico. Talvez essa seja a importancia que se tem dado ao registro dos casos de fuga ou evasao de pa- cientes internados, bem como dos eventos consumados ou das tentativas de suici- dio de pessoas em igual condigéo de internacao, especialmente se tratando de pa- cientes acometidos por transtornos mentais e com riscos previsiveis de ocorréncias ou concretizacao da fuga ou de pér fim a propria vida. Como Iideres da equipe de enfermagem, os enfermeiros nao poderdo se eximir da responsabilidade de supervi- sionar a assisténcia prestada por sua equipe, bem como identificar os casos de ris- cos de fuga ou de tentativa ou consumacao de suicidio, assim como se faz em rela- cdo a quedas de pacientes do leito, erros de medicacao etc. E preciso, a nosso ver, que haja previsibilidade, ou seja, que os enfermeiros sejam capazes de identificar € de prevenir tais situacées. Para tanto, faz-se mister que as ages sejam multidiscipli- nares (enfermeiros, médicos e outros profissionais envolvidos na assisténcia), além da atuag&o da propria instituigao de satide, que deve prover os recursos humanos e materiais necessérios para evitar que tais riscos se materializem e 0 dano se con- substancie por negligéncia institucional. Por exemplo, o fato de o enfermeiro-chefe 1A ementa da jurisprudéncia citada encontra-se disponivel no site: http://wwwjusbrasilcombr/ jurisprudencia/832488/apelacao-civirac- 1 13575-960223842-9-1r12. Acesso em: 12 fev. 2010.CAPITULO 2 - ASPECTOS ETICOS E LEGAIS NA ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL ARICA da unidade notificar formalmente a direcdio sobre o risco de evasaio de paciente e in- dicar quais medidas administrativas deveriam ser tomadas para sanar esse problema caracteriza uma circunstancia a seu favor, talvez nao o eximindo totalmente da res- ponsabilidade por tal evento. Mas nao basta notificar, é preciso agir e prevenir para que, de fato, nao ocorram tais lesdes aos pacientes, que podem, por vezes, estar pre- judicados em suas faculdades mentais e, por conseguinte, mais vulneraveis. O problema nao é resolvido com uma cultura punitiva institucional que busca apenas e to somente identificar 0 culpado e puni-lo. Ou seja, ndo se deve impor uma sangao a quem falhou, a quem nao teve 0 cuidado “adequado’. E preciso ana- lisar a situacéo como um todo, ou seja, verificar quais fatores sociais ¢ institucio~ nais tém favorecido as ocorréncias de fugas de pacientes, por exemplo. Como pre- venir que o paciente se autoin‘lija? Essa é uma politica talvez mais justa e de maior eficdcia, pois, em vez de punir o profissional que poderé ter falhado no dever de assistir 0 paciente com potencial para fuga, iré apontar as causas dos problemas institucionais, cuja resolucdo somente seré alcangada com um esforco coletivo de reconhecimento e anélise do conjunto das situagdes apresentadas. 2.5.3 Contengéo mecanica Embora a conten¢ao mecanica seja alvo de criticas e controvérsias, tanto nos as- pectos éticos quanto terapéuticos, estudos evidenciam que essa pratica constitui um recurso bastante utilizado desde os primdrdios da histéria da medicina até hoje. Ao longo da histéria da medicina, entretanto, relata-se a indicacéo abusiva da conten- ao mecAnica, desviando-a de sua finalidade real (terapéutica) e constituindo-a como uma técnica utilizada para castigar e punir, acarretando a violacao dos direitos huma- nos, provocando iatrogenias e casos de morte do paciente (Prates e Vargas, 2008). Apesar de sua ampla utilizacao em servigos de emergéncia de instituigdes de satide, pouco se tem discutido sobre as questdes éticas e legais que envolvem a contengao mecanica. No contexto brasileiro, os profissionais da satide carecem de instrumentos normativos que legislem sobre a sua utilizag&o. Na maioria das vezes, a avaliagdo e a indicacao de tal procedimento acabam sendo adotadas rotineira- mente pelos profissionais da equipe, os quais nem sempre estao suficientemente preparados ou respaldados pela instituicao para a sua realizaca Pesquisando-se resoluges e portarias dos conselhos profissionais de medici- na e enfermagem sobre a tematica, encontram-se: a Resolugao n? 1.407/1994, do Conselho Federal de Medicina (CFM), que recomenda a adogo de alguns princ- pios para a protecao de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melho- ria da assisténcia 4 satide mental; a Portaria n?¢ 1.598/2000, também do CFM, que normatiza o atendimento médico a pacientes portadores de transtorno mental; e 0 Parecer Técnico emitido em 1997 pela Camara Técnica Etica do Conselho Regio- nal de Enfermagem de Sao Paulo. Embora nao tratem, especificamente, da conten- cao mecAnica, apresentam algumas normatizacées e recomendacies no que se re- fere ao procedimento.PSIQUIATRIA PARAIAIENFERMAGEM A seguir, apresenta-se um resumo dos principais pontos estabelecidos por es- ses documentos (Prates e Vargas, 2008). 1. Nao se deverd empregar a restrico mecdnica ou o isolamento involuntério de um ususrio, exceto de acordo com os procedimentos oficialmente aprovados, adotados pelo estabelecimento de satide mental, e apenas quando for o Gni- co meio disponivel de prevenir dano imediato ou iminente ao usuario e a outros. 2. A contencao mecénica nao deverd se prolongar além do periodo estritamen- te necessério a esse propésito. 3. Todos os casos de restrig¢ao mec4nica ou isolamento involuntario, suas ra- z6es, sua natureza e extensdo, deverdo ser registrados no prontudrio médico do usuario, 4, Em qualquer caso de restrico mecAnica ou isolamento involuntério relevante, © representante pessoal do usudrio deverd ser prontamente notificado. 5.Um paciente s6 deve ser submetido a contengo mecénica por prescrigao médica 6. A contenc&o mecanica do paciente deverd ser feita pela equipe de enfer- magem com a supervisao do profissional enfermeiro, independentemente de quem a indicou, 7. Cabe & enfermagem observar o tempo de contengo, 0 qual nao deve ultra- passar 12 horas. 8.0 paciente contido deveré ser acompanhado por um profissional da equipe de enfermagem durante todo o periodo da contencao. 9.A instituicdo que utilizar a contencdo mecanica deve possuir um protocolo que norteie as acdes da equipe. Diante disso, recomenda-se que todo servico de satide que empregue as téc- nicas de conteng&o mecAnica formule um protocolo de autoria e responsabilidade da equipe multidisciplinar. Nesse protocolo, devem ser estabelecidas as diretrizes que nortearao os procedimentos a serem adotados por todos os membros da equi- pe nessas situacdes. Esse documento, além de direcionar as acdes e abordagens da equipe para uma pratica mais sistematizada, evitando contencdes desnecessé- rias, poder respaldar os profissionais e pacientes quanto aos aspectos éticos e le- gais que envolvem a contengao mecénica. A contencéio mecénica deverd ser utilizada quando for estritamente necess4- ria, e tal necessidade deve ser avaliada pelo enfermeiro e pelo médico, e o primei- ro registraré por quanto tempo e de que modo deverd ser efetuada, por meio de uma supervisdo direta e eficiente de tal circunstancia, Assim, compreensivel que um ou varios profissionais de sade contenha(m), fisicamente, um paciente por um tempo, para evitar les6es ou maior dano a si ou a outras pessoas. Também é com- preensivel que a contengdo seja mecanica, quando justificadamente necessaria. Entretanto, é inadmissfvel a contenc&o ou restric&o abusiva, a ponto de a prépria medida de contencao ser a causadora de outro tipo de les&o ao paciente, comoCAPITULO 2 - ASPECTOS ETICOS E LEGAIS NA ENFERMAGEM EM SAUDE MENTAL\E\PSIQUIRIRIG escoriacdes e hematomas, os quais podem ser compreendidos pela familia e pelo proprio paciente como carcere privado e les4o corporal infringida pelo profissio- nal e/ou equipe. Neste Ultimo caso, é possivel haver responsabilidade profissio- nal, seja por negligéncia (caracterizada pela falta de atenco, de zelo, ou seja, por omissao, descuido), seja pela falta de supervisdo adequada (Oguisso e Schmidt, 2007), Diante disso, mesmo que utilizada com fins terapéuticos, € necessério que 0 profissional se respalde de todas as maneiras ao aplicar uma conten¢éio mec&ni- ca, uma vez que nao esta isento de responder judicialmente, caso o paciente entre com a¢ao por carcere privado ¢ lesao corporal. 2.6 Consideragées finais Corroboramos com a ideia de Oguisso, Stefanelli e Freitas (2009), que, mes- mo estigmatizadas, rejeitadas ou marginalizadas pelas sociedades, as pessoas com transtornos mentais esto comecando a participar dos processos decisérios que a elas se referem e a adquirir maior poder de controle sobre eles, em associacées de usuarios de servicos de satide mental. Isto 6, de pacientes, ex-pacientes e seus fa- miliares, com profissionais de satide mental, numa perspectiva de identificar os pro- blemas relacionados a essa importante area da satide e do tecido social, a fim de discuti-los e buscar solugées mais apropriadas no que tange aos direitos & cidada- nia € ao espaco politico de expressdo e manifestacao do doente e da coletividade.PSIQUIATRIA PARRIRENFERMAGEM Referéncias Bertolote, J.M. Legislacao relativa a satide mental: revisiio de algumas experiéncias interna- cionais. Revista Sauide Publica, 1995; 29(2): 152-6. Brasil. Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dispée sobre o Cédigo Penal Bra~ sileiro, S40 Paulo: Saraiva, 1997. Brasil, Lei n? 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispde sobre a protecdo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em satide mental. In: Legislacdo em satide mental, 1990-2002. Brasflia: Ministério da Satide, 2001: 15-8. Campos, C.J.G,; Teixeira, MB. O atendimento do doente mental em pronto-socorro geral: sen- timentos e agdes dos membros da equipe de enfermagem, Rev. Escola de Enfermagem. USP, v.35, n. 2, p. 141-149, jun, 2001. Chamma, R.C; Forcella, H.T. 0 cidadao com transtomo psiquico: reflexdes sobre os direitos hu manos € 0s direitos do paciente. Rev. Escola de Enfermagem. USP, 2001; 35(2): 184-90. Conselho Federal de Medicina. Resolucdo no 1.407, de 08 de junho de 1994. Diario Oficial da Unido (Brasilia, DF), 15 jun. 1994. Secao 1: 8.799. Conselho Federal de Medicina, Resolucao no 1.598, de 09 de agosto de 2000. Didrio Oficial da Unido (Brasilia, DF), 18 ago. 2000. Secao 1: 63. Emiko, LC. Convivendo com a possibilidade de suicidio: representacdes sociais dos profissio~ nais de enfermagem. (Dissertagao de Mestrado.) Sao Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de Sao Paulo, 2001. Mirabete, J.F. Manual de direito penal, Sao Paulo: Saraiva, 1994, Oguisso, T; Schmidt, MJ. O exercicio da enfermagem: uma abordagem ético-legal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. ; Stefanelli, MC; Freitas, GF. Interfaces entre satide mental, psiquiatria, direito e enferma- gem. In: Rigonatti, SP, Andrade, MLC. Psiquiatria forense e cultura Sao Paulo: Vetor, 2009. Oliveira, A.S; Antonio, O.S. Sentimentos do adolescente relacionados ao fenémeno bullying: possi- bilidades para a assisténcia de enfermagem nesse contexto. Rev. Eletrénica de Enfermagem, 2006; 8(1): 30-41. Disponivel em: http://www.fen.ufgbr/revistaevista8_1/original_O4.htm. Pacheco, MA. et al. Aspectos do funcionamento de uma unidade de internacdo psiquidtrica de um hospital geral. Rev. Psiquiatria. RS, 2003; 25(suplemento 1): 106-14. Prates, J.G,; Vargas, D. Abordagens frente & agitacdo psicomotora e comportamento violento em emergéncias psiquidtricas. In: Herlon, SM; Damasceno, MC.T; Barakat, S.A. (Orgs.). Pronto-socorro: condutas do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Univer- sidade de Sao Paulo. 2. ed. S40 Paulo: Manole, 2008; 01: 1526-1533. Silva, V.P; Boemer, MR. O suicidio em seu mostrar-se a profissionais de satide. Revista Eletrénica de Enfermagem, 2004; 06(02): 143-152. Disponivel em: www-fen.ufg.br. Taborda, J.G.V. Psiquiatria legal. In: Taborda, J.GV. Rotinas em psiquiatria Porto Alegre: Artes Médicas, 1996. Teixeira, AMF. Luis, MAY. Suicidio, lesdes e envenenamento em adolescentes: um estudo epidemiolégico. Rev. Latino-Americana de Enfermagem, 1997; 5(n. especial): 31-6. Tenério, F. A reforma psiquidtrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: historia € conceitos. Rev. Histéria, Ciéncias, Savide - Manguinhos, Rio de Janeiro, 2002; 9(1). Vieira, S.A; Agnoll, CM. Concepgies de uma equipe multidisciplinar sobre fuga de pacientes. Rev. Brasileira de Enfermagem, 2009; 621): 79-85. WHO (World Health Organization). Atlas: Nurses in Mental Health 2007. Genebra, 2007.