ARTICULO ESPECIAL ISSN 0025-7680 MEDICINA (Busnos Aires) 2018; 79: 55-74 GUIAS 2012 PARA EL DIAGNOSTICO, LA PREVENCION Y EL ‘TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS LEON SCHURMAN", ALICIA BAGUR”, HARALDO CLAUS-HERMBERG”, OSVALDO D. MESSINA“, ARMANDO L. NEGRI", ARIEL SANCHEZ", CLAUDIO GONZALEZ”, MARIA DIEHL", PAULA REY, JULIETA GAMBA", JAVIER, ‘CHIARPENELLO™, MARIA SUSANA MOGGIA™, SILVINA MASTAGLIA'™ ‘Grupo de Investigacién en Osteopatias y Metabolismo Mineral (GIOMM), Universidad Nacional de La Plata, contro de Osteopatias Médicas Dr. Carlos Mautalon, Buones Aires, *Servcio de Endocrinologia y Metabolismo, Hospital Alomén, Buenes Ares, “Servicio de Roumatologta del Hospital Argarich, Buonos Aires, *Universidad dal Salvador, Buenos Aires, “Centro de Endocrinologla, Rosario, *Cétedra de Farmacolegla, Instituto Universitario CEMIC, Buenos Aires, "Servicio de Endocrnologla, Hospital Itallano de Buenos Altes, "Servicio de Endocrnologla y Metabolismo, Hospital de! Centenario, Universidad Nacional de Rosario, "Seccién Cilmaterie, Dvisién Ginecologia, Hospital de Clinicas José de San Martin, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, "Insitute de Inmunalogia, Genética y Metabolismo (INIGEM), CONICET-UBA Resumen La osteoporosis os una patologia en constante crecimiento y que afecta a mas de 200 millones de personas a nivel mundial. Las recomendaciones presentes son guias para el diagnéstico, la provene'én y tratamiento pero no normas para las decisiones clnioas en pacientes indviduales, E! méalico debe Adaplarlas a situaciones y paciontes deforontes, incorporando factores personales que trascienden los limites de estas guias y hacen al saber y al are del médico. Como todo conocimiento médica cientiico deben ser revi: sadas y actualizadas peri6sicamente a medida que se adquieran nuevas, mejores y mas efectivas herramientas lagnéstias y terapeutias, Pe bras clave: osteoporosis, guias, prevencién, dlagndstico, tratamiento Abstract Guidelines for the diagnosis, prevention and treatment of osteoporosis, 2012. Osteoporosis is 2 constantly growing disease which affects over 200 milion people worldwide. The present recom ‘mendations aro guidelines for is diagnosis, prevention and treatment, but they do not constitute standards for Ciiical decisions in individual patients, The physician must adapt thom to individual patients and special situations incorporating personal factors thal transcend the limits of these guidelines and are dependent on the knowledge {and art of the physician. These guidelines should be reviewed and updated periodically as new, better and more effective diagnostic and therapeutic tools become available Key words: osteoporosis guidelines, osteoporosis/prevention & control, asteaporosis/reatment Con ol objeto de revisar y ampliarlas Guias elaboradas en el afio 2007 la Asociacién Argentina de Osteologla y ‘Metabolismo Mineral y la Sociedad Argentina de Osteopo- rosis han incorporado alas mismas fos titimos adlantos en el diagnéstico, la prevencién y el tratamiento de la osteoporosis. “Comité de Exparos designados por la Sociedad Arganna de Osos ‘soso paral caticacn de la elder "anupo de bisqueda y aotualzacén biblogréioa Direcelén postal: Or Ariel SSnchez. Centra de Endocrnologa, San Lorenao 876, 2000 Rosario, Santa Fe, Argentina Fave (54-34%) 421-2929, ‘email azanchen@ekmero.org.at Todos los aspectos del cuidado de la osteoporosis y de sus complicaciones fueron revisados y descriptos con sus niveles de evidencia, expresando asimismo una serie de recomendaciones. Las recomendaciones fueron clasificadas segin las Guias de Précticas Clinicas para el diagnéstico y manejo de la osteoporosis en Canada, 2002" Epidemiologia y costos La osteoporosis es una enfermedad que afecta a la poblacién a nivel mundial, presentandola en la actua- lidad mas de 200 millones de personas. Se calcula que del 30 al 50% de las mujeres posmenopausicas la padecerant56 En los EEUU. aproximadamente ol 40% de mujeres, blancas y el 13% de hombres de 50 y mas afios de edad sufren por lo menos una fractura osteopordtica clinica, cena cadora, la mufieca o la columna vertebral alo largo de su vidas. Luego de una fractura de cadera, la tasa de mortalidad. al afio es en promedio 20%. Aproximadamente el 10% de los pacientes quedan dependientes, el 19% requiere ccuidados domiciiarios y entre el 30% y el 50% pueden retomar sus actividades habituales". En la Argertina se hhan hecho algunos estudios sobre este tema: la morta lidad intrahospitalaria posfractura de cadera esta en un rango de 5-10%; entre 7 y 33% de los pacientes tractu- rados murieron durante el afio posterior a la fractura™® ‘También se ha comprobado mayor mortalidad en varones, {que en mujeres. Recientes trabajos demuestran que la rmortalidad consecutiva ala fractura de cadera luego del afio desciende ligeramente, pero permanece elevada aun pasando los 6 y 10 afios!. Datos demograficos generales Sibien en la mayoria de los paises de la regién predom= ra la poblacién mestiza, en la Argentina la composicién étnica es predominantemente blanca 0 caucdsica La expectativa de vida en nuestro pais es actualmente de 77 afios y se estima que llegard a 82 afos para el 2050", con lo cual la osteoporosis constituye un serio problema de salud, y sera aun mayor en el futuro. Prevalencia de osteoporosis y osteopenia De acuerdo a los criterios de la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), en la Argentina una de cada 4 mujeres ‘mayores de 50 afios presenta densitometria normal, dos: tienen osteopenia y una osteoporosis, SSiguiendo las proyecciones antes mencionadas, para el 2025 se estima que habra 3.3 millones de mujeres mayores de 50 afios con osteopenia, y 1.65 millones ccon osteoporosis; cifras que aumentaran a 5.24 y 2.62 millones respectivamente para ol 2050* Si bien la tasa de fracturas por fragilidad es mas alta, €en los pacientes con osteoporosis, el niimero absoluto de fracturas 6s mayor en los pacientes osteopénicos"= , Fracturas de cadera Enla Argentina la tasa media anual de fracturas de cadera fs de 298 cada 100 000 mujeres mayores de 50 anos, y 118 en varones':"*%, Esto implica una relacién MIV de 2.5/1. De esta manera son mas de 34 000 tracturas de ccadera las que ocurren cada afo en esta poblacién, lo ue representa un promedio aproximado de 90 fracturas por dia. MEDICINA - Volumen 73 - N® 1, 2013 En los paises desarrollados la incidencia de fractura de cadera es maxima ala edad de 75-79 afios®. Seguin el estudio mas numeroso publicado en nuestro pais, laedad promedio de los pacientes con fractura de cadera fue de 82 afios en mujeres, y 79 afios en varones; la mayoria de las fracturas ocurrieron durante el diay en la casa. Més del 40% de los pacientes habian suttido fracturas previas””. De acuerdo alas proyecciones, para el 2050 ocurriran mas de 63 000 fracturas de cadera en mujeres y mas de 113.000 en hombres (casi el doble de los nlimeros actua- les), implicando un considerable ineremento en los costos fen salud para el tratamiento de las mismas Fracturas vertebrales ‘Se estima que solo una de cada tres fracturas vertebrales recibe atencién clinica’ Estas fracturas implican un importante factor de ries- 90 de futuras fracturas osteopordticas a nivel vertebral ¥y también en otros sitios anatémicos. El LAVOS (Latin ‘American Vertebral Osteoporosis Study), un tamizaje Fadioligico en mujeres latinoamericanas de 50 afios 0 mayores, encontré una prevalencia global de fracturas vertebrales del 16.2% en la Argentina’. Estas fracturas ‘aumentaban con la edad, y en la poblacién de mas de 80 afios, una de cada cuatro mujeres tenia una fractura vertebral prevalente. Los dos factores de riesgo mas im- portantes que este estudio develé fueron el antecedente do fractura y la pérdida de talla. La terapia hormonal de reemplazo se asocié con una reduccién del 35% de probabilidad de tener una fractura vertebral, y otro factor protector fue la actividad fisica, con reduccién del 27% Costos Los gastos en salud atribuibies alas fracturas osteoporé- ticas en los EE.UU. rondan fos 14 mil millones de délares anuales**, En Bélgica se caloulan en 150 millones de eu- ros anuales#*, A medida que crece la expectativa de vida aumenta la poblacién afiosa proclive a fracturarse, con lo cual los costes directos e indirectos relacionados con la osteoporosis serdn mayores en el futuro a nivel mundial En la Argentina los costos directos del tratamiento de una fractura de cadera reciente se estiman para este afio en 3 800 délares estadounidenses, y los de tratar tna fractura vertebral en 163 délares, de modo que por affo los costos del tratamiento de fracturas de cadera y vertebrales ascienden a 130 millones y 62 millones de délares respectivamente', Se caloula para el ao 2050 ln crecimiento del 13% de nuestra poblactén, pero si consideramos solo alos mayores de 50 afios, la poblacién susceptiole crecerd un 20%. Si consideramos que en el 2009 el numero de habitantes era aproximadamente de 40 millones, con una relacién V/M do 1/1.2, para 2050 laGUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS poblacién aumentard a mas de §3 millones (19.5 millones de personas mayores de 50 afos}*. Factores de riesgo de osteoporosis y fracturas Cuando se evalia a sujetos para descartar osteoporosis hay que considerar ciertos factores de riesgo que han sido ampliamente estudiados, Es importante tener presentes dichos factores, como asi también enfermedades y med ‘camentos que causan secundariamente osteoporosis. La existencia de factores de riesgo surge de la informacién recabada on un buen interrogatorio y un examen fisico completo realizado durante la consulta médica Los factores de riesgo se enumeran en la Tabla 1; los mas importantes se describen a continuacién’®. Sexo, edad y etnia La incidencia de fracturas osteoporéticas es mayor en las mujeres posmenopausicas de origen caucdsico (0 consideradas de raza blanca). La mayor parte de las Investigaciones se han realizado en estas poblaciones; de todas formas, mujeres y hombres de otras edades y razas también pueden verse afectados por a enfermedad. Ciertas fracturas, como la de cadera, que es la que presenta mayor morbimortalidad, se producen en edad avanzada. En nuestro pals, el promedio de edad de los pacientes con este tipo de fractura ronda los 80 afios en ‘ambos sexos" ‘Menopausia precoz y deficiencia de estrégenos en la premenopausia El cese de la secrecién estrogénica, cuando se produ- (8 en forma precoz (antes de los 40 afos), y mas aun TABLA 1.~ Factores do riesgo de osteoporesis Historia personal de fracturas| Anlecedentes de fractura en familiares de ter grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (<40 afios) 0 quitirgica (<45 aos) Carencia de estregonos en la premenopausia Delgader (IMC* <20) 0 trastornos en la conducta alimentaria Ingesta de conicoides u otras drogas Tabaquismo (> 10 cigarillos diarios) Trasplante de érganos ‘Amenorrea primaria o secundaria Inmoviizacién protongada Bajo consumo de calcio “IMC: Incice de masa corporal, paso en kgtala en 57 cuando es abrupta, como sucede en la coforectomia bilateral, leva aparejada una pérdida importante de masa ésea. En estas circunstancias, esté indicado un tratamiento preventivo con terapia hormonal de reem- plazo hasta la edad fisioligica de la menopausia, para prevenir osteoporosis Las amenorreas profongadas ro hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen un deterioro 6se0 que debe ser diagnosticado; eltratamiento de la enfermedad que causa el hipoestro- igenismo beneficiara al hueso™ Delgadez Hay que tener en cuenta el adelgazamiento extreme. Se considera que cuando e! indice de masa corporal (IMC: kgim?) es infetior o igual a 20, el sujeto es delgado y tie- ne un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; en mujeres puede tomarse simplemente el bajo peso (< 55 kg) como indicador de riesgo*. El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastores de la conducta alimentaria, ya que los pacien- les con estas enfermedades no solo presentan delgadez extrema sino que también suelen tenerhipoestrogenismo Uuotros trastomos hormonales, y disminucién de la absor- cién de nutrientes que pueden afectar al hueso. Historia de fracturas provias por traumas loves Las personas con antecedent de fracturas por traumas leves (osteoporéticas) tienen un riesgo mayor de sufrir nuevas fracturas osteopordticas en el futuro. Estos pacientes posiblemente ya padecen la enfermedad sin diagnéstico. La disminucién de 3. cm 0 mas en la talla del sujeto y/o el aumento de la cifosis dorsal pueden orientar al médico hacia la presencia de aplastamientos vertebrales, El antecedente de fractura en vértebras © huesos larges practicamente duplica o trplica el riesgo de suttir luna nueva fractura®=2, Antecedentes familiares Las pacientes cuyos familiares cercanos (como la madre 0 la abvela) han sufi fracturas, principalmente de cadera, vvertebrales o de mufieca, tienen un riesgo aumentado de padecer osteoporosis® Sedentarismo El ejercico influye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentarla masa ésea; ena vida adulta favorece su mantenimiento. Es importante para conservar lun tono muscular adecuado y mejorar los relies, factores que disminuyen la incidencia de caidas que prodisponen a fracturas®58 Tabaco Elriesgo de osteoporosis esta aumentado en fos fumado- ras, Esta poblacién suele ser mas delgada y tener menor actividad fisica, motivos que influyen negativamente sobre la masa ésea, También ol tabaco actiia negativamente ppor mitiples mecanismos patagénicos® ®, Alto recambio ése0 Los niveles elevados de marcadores del recambio ése0 constituyen un indicador de riesgo aumentado de frac- turas, independientemente del valor de la densitometria ‘mineral 6sea (DMO) Contcoides El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este riesgo es en gran parte indepen- diente de la DMO. Ei riesgo relativo (RR) para fractura vertebral es de 5.2 con dosis > 7.5 mg de prednisona por dia‘ equivalente, mientras que con dosis menores a ese valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas ‘como 2.5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los sujetos tratados se comparan con una poblacién que no recibe corticoldes. El aumento del RR es dependiente de la dosis y del tempo de administracién, y disminuye progresivamente cuanto mas tiempo pasa desde la Interrupcién del corticcide, aunque los pacientes que hhan tomado corticoides alguna vez tienen un aumento del RR cuando se comparan con aquéllos que nunca Jos han recibido’ Sie! paciente tiene alguna de las enfermedades que se cenumeran en la Tabla 2, 0 si recibe algiin medicamento de los que se detallan en la Tabla 3, debe ser estudiado para descartar a presencia de osteoporosis secundaria adichas enfermedades o medicamentos. En estos casos la conducta a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base en primer lugar y, de ser posible, reemplazar 0 disminuirla dosis del medicamento que produce ol efecto adverso sobre el esqueleto. Diagnéstico Radiogratia Es util para detectartracturas vertebrates, debiondo sor indicada con este objetivo; el hallazgo de por lo menos una deformidad vertebral 6s un indicador de osteopare- sis (descartadas previamonte otras causas posibles do fractura) y debe considerarse un factor de riesgo para ruavas fracturas™ (grado A). Clinicamente puede sospecharse la existoncia de trace {ura vertebral cuando exista una pérdida documentada de Sem on |a estatura o de 4-6 em desde la tallarocordada MEDICINA - Volumen 73 - N® 1, 2013 TABLA 2.- Enfermedades y habitos que causan cisminucién de la densidad dsea* Trastornos de la conducta alimentaia, Osteomalacia Hiperparatiroiismo Hiperiroidismo Hipogonadismo Sindrome de Cushing Hiperprolactinamia con trastornos del cicto menstrual Insufciencia renal erénica LUvasis renal, higercalciuria Enfermedades hepéticas orénicas (cirtasis biiar primaria, hepatitis crénicas) Sindrome de malabsorcién Enfermedad celiaca Gastrectomia-Cirugia bariatrica Artropaliasinflamatorias crénicas Micloma mie Enfermedades hematolégicas erénicas Neoplasias hematolégicas Diabetes tipo 1 Osteagénesis imperfecta Tabaauismo Aleoholismo Inmoviizacion prolongada (més de 8 meses) Neoplasias en general SIDA TABLA 8.~ Farmacos que causan disminucién dla onsided dsoa™* Corticoldas & cualquisr dosis Hormona titidea a dosis supresivas de la TSH Andlogos de la GnRH Antiancrégenos Inhibldores de fa aromatasa Anticonvalsivantos Anticoagulantes, Furosemiaa, Tiazolidindionas Inhbidores do la bomba do protones Inhibidores selectivos do la recaptacién de serotonina Antipsicéticos de segunda generacién Lito en|ajuventud, porio que en estas situaciones puede estar justiticada la realizacién de una radiogratia de columna. La presencia de fracturas vertebrales permite realizar el diagnéstico de osteoporosis (siempre que se descar- ten otras causas) y es un factor de riesgo para nuevas fracturas* (grado A). La radiografia también es vil para descartar espondiloartrosis y calcificaciones vasculares, tentre otros factores que pueden afectar la medicién de la densidad mineral 6sea,GUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS Se doben solicitar radiagratias de columna dorsal y lumbar en perfl, o morfometria vertebral por absorcio- rmetria dual de rayos X (DXA) si la evidencia clinica es sugestiva de fractura vertebral. La radiogratia debe ser lefda por un observador entrenado, a fin de diferenciar las deformidades vertebrales minimas debidas a fracturas de aquellas causadas por otras etiologias, e informadas siguiendo un métode de clasificacién conocido, como el semicuantitaivo de Genant® La técnica de DXA, en algunos equipos densitomé- tricos, brinda la posibilidad de medir as dimensiones de las vértebras en proyeccién lateral con una sensibilidad similar a la radiologia convencional y menor dosis de radiacién. La técnica se conoce por su sigla en inglés: VFA (Vertebral Fracture Assessment). Tine algunas limitaciones: es operador-dependiente, su costo en nues- tro pais es mayor que ol de la radiogratia, esta menos isponible, permite evaluar de T4 a LS pero puede haber inconvenientes en la visualizacién de T4-6 (aunque las fracturas osteoporéticas suelen ser inferiores a TE). Densitometrfa mineral ésea En|a actualidad se siguon ulizando los crterios de a clas ccacién de la OMS de 1994". La misma se basa en comparar los valores de DMO del paciente aduito con los valores de la ‘media del aduito joven del mismo sexo y raza, ‘A continuacién se detalla la nomenclatura aceptada internacionalmente para DXA (absorciometria dual de rayos X): Nomenclatura = DXA: en lugar de DEXA T-score: en lugar de T score, score, 0 t score + Z-score: en lugar de Z score, z-score, 0 z score En a clasificacién se considera el T-score, que es el rntimero de desvios estandar por arriba 0 por debajo de la media de DMO normal de la poblacién adulta joven del ‘mismo sexo, estudiada por DXA central (Tabla 4). En la Tabla 5 se detallan las indicaclones y criterios para solicitar DMO consensuados en el Informe de la ‘Sociedad Internacional de Densitometria Clinica (ISCD) en 2007. DXA central para diagnéstico Como ya se dijo, ja OMS plantea como estandar de re- fetencia para el diagndstico de osteoporosis un T-score menor a 2.5". El estandar de referencia para calcular ese T-scorees la mujer blanca entre 20 y 29 aos de la base de datos NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey It). 59 TABLA 4.~ Clasiicacién de los valores de densidad mineral sea, segiin el Comité de Expertos de la OMS* Normal: hasta -1.0 Osteopenia: inferior @-1.0 y hasta -2.5, Osteoporosis: inferior a-2.5 Osteoporosis grave: inferior a -2.5 mas la presencia de fractura TABLA 5.~ Indicaciones para la soicitud de una donsitometiia dsea (ISCD) Mujer de edad igual o mayor a 66 afos, Mujer postmenopdusica menor a 65 afos con factores de riesgo para fractura, Mujeres on la transicién menopdusica con factores clinics de riesgo para tractura como bajo peso, fractura previa 0 uso de medicacion de alto riesgo. Hombres do edad mayor o igual a 70 afos. Hombres menores de 70 afias con factores de riesgo para fractura ‘Adultos con antecedente de fractura por tragiidad, ‘Adultos con enfermedades y condiciones asocladas a baja masa ésea 0 a pérdida ésea. En cualquier persona tratada © en la que ge considera la posibilidad de tratamiento farmacolégico para monitorear Ia oficacia dol tratamiento. En cualquier persona no tratada si la evidencia de pérdida sea va a determinar un tratamiento, Las mujeres que Interrumpan un tratamiento con estrégenos. Si bien en la Argentina hay datos de referencia na- cionales para las marcas mds difundidas de equipos densitométricos (Lunar, Hologic y Norland), se usa con frecuencia la base de referencia de poblacién caucdsica estadounidense. EI dlagnéstico de osteoporosis puede realizarse en ‘mujeres posmenopéusicas y hombres de edad mayor 0 igual a 50 afos si el T-score es menor a -2.5 en raquis lumbar, fémur total 0 cuello femoral. En algunas clrcuns- tancias puede utizarse el radio 33%. Nota: Otras regiones de interés en la cadera, inclu- yendo el area de Ward y el trocéinter, no deberian usarse para diagnéstico*. La aplicacién de estas recomendaciones puede variar de acuerdo a requerimientos locales. Stlios esquelétices a medir = Medir en todos los pacientes la cadera y la columna anteroposterior’. = Medir antebrazo en las siguientes circunstancias: imposiblidad de mediro interpretarla columna ylo cadera; hiperparatiroidismo; pacientes muy obesos que sobrepa- sen el imite de peso para la camilla del equipo (grado C).60 Columna Esta comisién revisora recomienda: = Usar L1-L4 para la medicién de la DMO - Usar todas las vértebras evaluables y excluir sola- mente las afectadas por artefactos o cambios estructu- rales locales. Sino se pueden utilizar cuatro vértebras, usar tres 0 dos, No utilizar la clasticacién dlagnéstica densitométrica fen base a una sola vértebra lumbar, - Si solo una vértebra es evaluable el diagnéstico deberia basarse en otra érea valida, Las vértebras anatémicamente anormales podrian excluirse del andlsis si son claramente anormales y no ‘evaluables con la resolucién del sistema; o hay mas de 1.0 T-score de diferencia entre la vértebra en cuestion y las adyacentes, = Cuando so excluyen vértebras, la DMO de las ros tantes se utliza para calcular el T-score. Lacolurnna lateral no deberia usarse para diagnéstico {grado C), Cadera = Utlizar el cuello femoral o el fémur proximal total (el {que sea menor) = La DMO puede medirse en cualquier cadera - Los datos para determinar si el T-score promedio dela cadera bilateral puede usarse para diagnéstico son insuficientes. = Se puede usar la DMO promedio de la cadera (cue lio femoral + trocanter / 2) para monitorear el efecto del tratamiento, pero es preferible el valor de la cadera total (grado ©). Cadera unio bilateral Numerosos estudios han demostrado diferencias peque- ‘has pero significativas en as densidades minerales éseas cde ambos témures proximales en sujetos individuales. En algunos casos las diferencias pueden llegar a ¥2 y hasta 1 desvio estandar, lo que haria cambiar la categoria lagnéstica einfuria on la decisién terapéutica (grado C). ‘Se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluacién inicial (grado D). Tanto para el seguimien- to como para el diagnéstico, se debe usar el fémur con menor valor‘, Se recomienda la medicién de ambas caderas en sujetos con escoliosis. Antebrazo - Usar el radio 83% del antebrazo no dominante para dlagnéstico, No se recomianda el uso de otras regiones: do interés del antebrazo (grado C) MEDICINA - Volumen 73 - N® 1, 2013 Informe de la DMO en mujeres posmenopausicas y hombres de edad mayor 0 igual a 50 afios - Se profieren los T-scores. - Es aplicable la clasificacién densitométrica de la coms. Contenido del informe de la DMO en mujeres premenopéusicas y hombres menores de 50 aos - Se prefieren los Z-scores, no los T-scores. Esto es par- ticularmente importante en los nifos. Un Z-score menor igual a -2.0 se define como “por debajo del rango espe- rado para la edad" y un Z-score > a-2.0 como “dentro del rango esperado para la edad. No puede diagnosticarse osteoporosis en mujeres premenopausicas y hombres menores de 50 aos solamente en base a la DMO*. DXA central para seguimiento Esta comisién revisora recomienda la realizacién de den- sitometria para la evaluacién de la eficacia terapéutica ya identificacin de los pacientes no respondedores (grado A). El intervalo del seguimiento debe establecerse sobre la base del estado del paciente y teniendo en cuenta que el cambio esperado iguale o exceda al cambio minimo significative que el sistema de medicién sea capaz de detectar, Con el objetivo de adaptarse a cualquier tipo de ‘escenario clinico se sugiore que el intervalo sea variable: 1) En pacientes sin tratamiento: mas de 2 afios. 2) En el primer control en pacientes sometidos a tra- tamionto para osteoporosis al primer ah; en controles sucesivos, intervalo de 2 afios 83) En circunstancias excepcionales (por ejemplo, trata rmiento con corticoides, trasplante): 6-12 moses (grado D). Los sectores del esqueleto periférico no son apropia- dos para el seguimiento ni para el diagnéstico®. Cada contro de densitometria deberia determinar su error de precisin y calcularel cambio significativo minimo. Datos clinicos importantes 11. Medir tala anualmente y evaluar la presencia de frac- turas vertebrales (grado A). 2, Evaluar la historia de caidas en el aio previo. Silas hhubo, se debe realizar evaluacién mutifactoral del riesgo incluyendo la capacidad para levantarse de a sila sin usar los brazos* (grado A). Laboratorio Estudios iniciales Esta comision evisoraracorrianda ofectuarlessiguontes estu- los iiciales de laboratoro en los pacientes con osteoporosis:GUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS Hemograma completo Calcio corregido (por albmina o por proteinas séricas totales) Fosfatemia Creatinineria Caleiuria Hepatograma (Creatinina urinaria Fosfatasa alcalina sérica Proteinograma electrofordtico (en pacientes con frac- turas vertebrales) 25-hidroxivitamina D; medir basal y luego de 3 meses, de adecuada suplementacién (grado D). ‘tras determinaciones bioquimicas suelen ser nece- sarias para confirmar 0 descartar causas de osteoporosis ‘secundaria (por ejemplo, cortisol sérico, TSH sérica, PTH sérica, etc). El aumento de los marcadores de remodelamiento {6800 ha sido asoclado con duplicacién del riesgo de frac- turas; esto es independiente de la DMO. Sin embargo, la utiidad de su medicién para estimar el riesgo individual de fractura no es clara (Tabla 6)" No deben ser considerados para diagnéstico de osteoporosis de acuerdo con la evidencia actual, pero para evaluar el recambio éseo en un paciente con os- teoporosis; son ules junto a los factores de riesgo para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de fractura (grado B) y fundamentalmente para evaluar precozmente la respuesta al tratamiento instituido™ (grado B) Es importante tener en cuenta los valores de referen- cia de los mismos, su variacién con la edad, y el ritmo circadiano. Un tema controvertido es el cambio que debe expe- rimentar un marcador tas instaurar un tratamiento, éste doberia sor superior al valor do la diferencia eritica del ‘marcador utlizado y se ha sugeride que deberia conside- rarse buena respuesta al tratamiento sialcanza los valores do la poblacién sana (mujeres premenopausicas)"". Se recomienda efectuar los controles bioquimicos siempre: fen el mismo laboratorio. En conclusién, la determinacién sistematica de los marcadores 6se0s no esté recomendada en pacientes con osteoporosis, aunque puede ser de utlidad on la ‘evaluacién del riesgo de fractura y de la respuesta tera: péutica (grado B), 6 Se recomionda realizar estudios adicionales para descartar causas secundarias de osteoporosis en base ala evaluacién clinica (grado D), y también medir 25-hi- droxivitamina D (250HD) en personas que van a recibir tratamiento farmacolégice para osteoporosis, en personas con fracturas recurrentes 0 con pérdida ésea a pesar del tratamiento, en aquéllos con condiciones que atecten la absorcién o accién de la vitamina D y sistematicamente ten los mayores de 65 atios (grado D). Evaluacién del riesgo de fractura a 10 afios EI FRAX™ es un algoritmo (caloulador), disefiado para cvantificar el riesgo de fractura en los préximos diez afios plicable en poblaciones de distintos paises y regiones geograficas, de ambos sexos, sin distincién do razas. A parti de un metaanaliss y del andlisis de datos primarios de rnueve cohortes estuciados prospectivamente,incorporaron los siguientes factores en el calculacor FRAX®: sexo, edad, peso y talla (para el célculo del indice de masa corporal, IMC), antecedentes personales de fractura, fractura en padres, uso de coticoides, tabaquisme, aleoholsmo, otras ‘causas de osteoporosis secundaria y DMO de cuelo femoral (opcional) expresado en T-score o Z-score con referencia a la poblacién femenina de la encuesta NHANES Il, aplicable también a los hombres, Seleccionando la opcién que incor- Pora la DMO, el algortmo deja de tener en cuenta el IMC y las otras causas de osteoporosis porque ya no contribuyen fen la prediocién del riesgo de fractura, Esta ajustado para varios paises, entre llos la Argentina‘ (grado D). Medidas generales de prevencién de osteoporosis y fracturas La prevencién debe iniciarse con un estilo de vida adecua- do desde la adolescencia y mantenido durante la adultez. ‘Todas las recomendaciones enunciadas son verdadera- mente utiles en ese periodo y se basan en revertr los {actores de riesgo que sean modificables, no tanto para la osteoporosis sino fundamentalmente para disminuir el riesgo de fracturas on edades mas avanzadas Se puede actuar sobre los habitos de vida, de los cuales los mas importantes se enumeran a continuacién: TABLA 6.~ Marcadores de formacién y rasorcién ésea Marcadores de formacién Marcadores de resoreién ‘Osteocalcina Fostatasa alcalina 6s0a Propéptides carboxilo © aminoterminal {dol procotégono tipo Pinidnolina Desoxipircinolina Telopéptidos carboxilo © aminoterminal dl colagano I (CTX sérico y urinario, y NTX urinaro)e2 Ingesta de calcio Se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. A partir de las 50 afos la misma debe contener aproximadamente 1 200 mg de calcio por dia. Esto se porta sobre todo con productos lacteos, preferiblemente Jas que estan foriicadas con calcio, ya que contienen 40-100% mas de calcio que los productos no foriicados. En caso de intolerancia a los lécteos se pueden utiizar las leches deslactosadas, o se pueden dar suplementos, farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para evaluar la dosis, la duracién del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar (grado D). La suplementacién con calcio ha demostrado un leve aumento en la DMO, pero no existe evidencia cientifica que avale su efecto en la disminucién del riesgo de frac- turas cuando se usa independientemente dela vitamina D. Esta falta de evidencia se debe en parte al disefio de los estudios y a la falta de cumplimiento por parte de los pacientes" Otros nutrientes Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo de proteinas/kg.dia) y de otros nutrientes (vitaminas y rminerales); grado B. Los pacientes con fractura de cadera que reciben su- plementos proteicos presentan una menor hospitalizacién y una mejor recuperacién funcional™ Actividad fisica El ejercicio, a través de la actividad muscular, tiene una fuerte relacién con el riesgo de fractura. Constituye el est- ‘mulo mecanico para la 6ptima adaptacién de masa, argu tectura y estructura esquelética, para sus requerimientos bbiomecanicos, y ademas reduce el riesgo de caidas que pueden conducira lafractura—aproximadamente ol 5% de las caidas. No importa qué actividad se haga, el aban- dono del sedentarismo es el punto mas importante. La 60 afios)", delgadez", enfermedades que ‘motivan el tratamiento corticoideo™, fractura prevalent, dosis actual y acumulativa de corticoides*. Es uti! medir la talla del paciente y obtener una ra- diografia del raquis al comionzo del tratamiento para documentar fracturas vertebrales, el tipo de fractura mas frecuente en estos pacientes,GUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS La medicién de la DMO tiene poca sensibildad para Identiicara los pacientes en riesgo, aunque el seguimien: to de sus cambios es itil para determinar la efectvidad del tratamiento insttuido para contrarrestar los efectos adversos de los coricoides. También sirve para monito- rear el impacto ése0 de la corticoldeoterapia, si se opt6 ppor una conducta expectante. En este titimo caso se recomienda repetir la DMO a los 6 meses de iniciado el uso de los corticoides, y considerar tratamiento en caso de registrarse un descenso mayor al cambio minimo significativ, De las consideraciones que anteceden se recomienda Iniciar tratamiento a los pacientes que presentan alguno de los factores de riesgo de fractura mencionados y en uicnos se prevé un tratamiento con cortcoides por mas de 8 meses a dosis mayores de 7,5 mg de prednisona diarios 0 equivalente". Es controvertido si deben tratarse ‘mujeres en edad fairl. Todos los pacientes deben recibir suplementacién de calcio (1 200 mgidia) y vitamina D (800-1 200 Ulidia) 65 Los bfesfonatos son oltratamionto de primera linea para prevenir las fracturas osteoporéticas.por corticoides®. E1 alendronato y el rsedronato reducen el RR en un 40%. El aumento promedio de la DMO inducido por los bifosfonatos es menor que en los pacientes con osteopo- rosis primaria (3,9% en rauis y 0,6% en cuello femoral fen 2 aos)" Es controvertida la duraci6n del tratamiento, Ideal- mente deberia ser concomitante a la dela corticoterapia, pero la duracién de los ensayos no pasa de 2 afos y los corticoides potencian el riesgo de osteonecrosis maxilar asociado a los bifosfonatos™ Una alternativa alos bifosfonatos la constituye la teri paratida, que en un ensayo aleatorizado comparativo con alendronato redujo la incidencia de fracturas vertebrales fen un 9094", Las drogas aprobadas en la Argentina para su uso en cl tratamiento de la osteoporosis figuran en el Apéndice 2, donde se explican sus efectos beneficiosos y también sus principales efectos colaterales (ver Tablas 7 y 8) APENDICE 1 Calculador de niveles de riesgo de fractura osteoporstica en mujeres que no tuvieron fractura previa, de acuerdo al T-score, en Cuello femoral y factores de riesgo clinico La probabllidad promedio que tiene una mujer que ya sulrié una fractura osteoporstica de sufrr otra fractura osteoporética mayor (cadera, radio, himero y vertebral clinica) en los préximos 10 afos segin el calculador FRAX® ajustado para Argentina estd especificado para las distintas edades en los respectivos cuadros. Por ejemplo, una mujer de 50 afios tiene un riesgo de 2.3% rmiontras que otra mujer de 70 afs tiene un riesgo de 16%. Flecomendamos iniciar tratamiento farmacolégico osteoactivo en esos pacientes, y por lo tanto considera- ‘mos a ose nivel de riesgo como referencial para la toma de decisiones en los demas pacientes que no sufrieron una fractura,Introduciendo el valor de DMO (T-score de cuello femoral) y la ausencia o presencia de otros facto- res de riesgo clinico para estimar el riesgo de fractura cde mujeres sin antecedentes personales de fractura, se Identiicé en las celdas correspondientes @ las posibles combinaciones con las letras ay ¢ (riesgo menor y mayor, respectivamente). Algunas combinaciones que aplicaban paral letra a superaban ese riesgo sise asociaban otros tactores de riesgo, lo que se consigna con la letra b. Los pacientes identiicados como b y ¢ tienen, pues, un riesgo ‘equivalente al de una mujer de la misma edad que ya ex- periment6 una fractura osteoporética, y en consecuencia también se recomienda que reciban tratamiento, Hacemos Nnotar que no se tuvieron en cuenta entre los factores de riesgo el peso, la talla (por lo tanto tampoco el IMC), ni el ‘tem “osteoporosis secundaria” pues por detecto no son tenidos en cuenta cuando se ingresa la DMO en el calcu lador. Tampoco se considera aqut el uso de cortcoides, que fue tratado en un apartado especial de esta Guia, 50 afos: 2.3% a 10 afos 60 aos: 6.7% a 10 ahs, iW faotores Ninguno © a aa Fx. padres © ¢ c a Atts rourat co 6 ab a TTabag, 0 alcohol cc ab a T-score 4 9 25 4 a © c ab aa a e © ab a8 a ° “4 4 25 4 066 MEDICINA - Volumen 73 - N* 1, 2013 65 afos: 13% a 10 anos 70 anos: 16% a 10 aos Wfactores ‘Ninguno ec a a aa e aoa a Fx, Padres ec 8 © 8 ° ca Actrtis reurat c 6 abo a a co abo oa ak Tabaq, 0 alcohol 6 6 abo a a © abo a a a Tscore 4 9 25 4 0 4 9 25 4 0 80 afos: 20% a 10 afios N° Factores ‘Ninguno ce a a a Fx. Padres ec 8 © 8 Acts rourat © ab 8 ak Tabaq, 0 aleahol cab a ak T-score 4 3 25 4 © Fx padres! antocodo ‘Alcohotimo: = 3 un ‘spintosa), ‘nl macro yo! pas 10s do alco! por da (1 unidad = 8-109 do alcohel, aquivalenta 2300 mide cervaza, 160 mid vino, 36 mi do bebe {rite infonor al umbra: igual 0 supanor a umbra: bla combinacisn ds dos de los iguentas factors: arnt reumatoides, ‘abaquisme y ‘tcohoksme sunera of umbral, aunque o f super cada uno de eles indent yc: considera tatamiontefarmacoisocs (ores 8) APENDICE 2 Efecto antifracturario de los farmacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis (Tabla 7) Como ya se mencioné, la eleccién del férmaco de- ppende de varios factores, pero la calidad de la evidencia del efecto antifracturario es un atrbuto fundamental que necesariamente debe ser contemplado. Bifostonatos En mujeres posmenopdusicas reducon signifcativamon: te la ocurrencia de tracturas vertebrales, persstiendo algunas disor ‘opancias relatvas a sus efectos on la provoncién do las fracturas no vertebrales®. ~ Alendronato: reduce el rlesgo de tracturas verte brales, de mufeca y cadera en ~50% on tres afios en pacientes con una fractura vertebral previa (grado A). ‘Administrado durante 4 aos en paciontes sin fractura vertebral provia la reduccién de la incidoncia de fracturas vertebrales radiol6gicas es de 44%%" (grado A). La reduccién del riesgo de fracturas no veriebrales en pacientos sin fractura previa ha sido estimada en 30% en Lun melaandlisis que incluye 5 estucios aleatorizados"™. Luogo de 5 afos de tratamionto, la continuacién del mismo por ottos 5 aos redyo la incidencia de fracturas vertebrales en un 45% comparado con los pacientes que proviamento hablan recibido ol tratamiento activo pore que no continuaron el mismo. La reduccién absoluta del fiesgo fue de 2.4% debido al escaso nimero de casos con fracturas™ (grado A). Fue necesario un anélisis post hoc para encontrar una reduccién significativa de las fracturas no vertebrales"® (grado C}, - Risedronator reduce las fracturas vertebrales (41%) y ‘no vertobrales (38%) on 3 aftos"**™. El efecto se observa ya alos 6 meses y persiste en los estudios prolongados 8 aos" (grado A), Disminuye on un 40% el riesgo de fractura de cadera ‘en mujeres entre 70 79 afios, pero no demostré ser efec- tivo para reducir este tipo de fracturas en las mayores de 80 afi soleccionadas por criterios clinicos™” (grado B). = lbandronato: reduccién del riesgo de fracturas ver- tebrales de ~50% en 3 anos" (grado A). Estudios de metaandlisis evidenciaron una reduccién significativa también de las fracturas no vertebrales"™ (grado A). - Acido zoledrénice: reduccién del riesgo de fracturas vertebrales (70%), no vertebrales (25%) y de cadera (4196) en 3 afos"” (grado A). En una poblacién compuesta por ambos sexos que recibieron Acido zoledrénico dentro de los 90 dias pos- tetiores a suftt la primera fractura de cadera se observ tna reduccién del 46% de nuevas fracturas de vértebras y de 27% de fracturas no vertebrales, pero no hubo una reduccién signficativa de nuevas fracturas de cadera en 1.9 afios"™ (grado A)GUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS Terapia hormenal de reomplazo El tratamiento combinado de estrégenos (E) + progeste- rona (E conjugados + acetato de medroxiprogesterona) reduce las fracturas clinicas vertebrales en 35% y las de ccadera un 33%, El tratamiento con E solos (histerectomi zadas) reduce las fraoturas vertebrales clinicas en 36% y las de cadera en 35%" (grado A). Teriparatida ‘Su aplicacién por 21 meses reduce la incidencia de frac- turas vertebrales en un 65% y la de fracturas no verte- bales en un 63%. No fue posible evaluar el efecto sobre cl riesgo de fractura de cadera por la baja incidencia de fas mismas"" (grado A). Puesto que su eficacia y seguridad solo han sido estu: diadas por un periodo de 21 meses de tratamiento activo, su utilzacion ha sido aprobada por un periodo maximo de 24 meses por las autoridades regulatorias de Europa y EE. UU. En la Argentina esta aprobada para una utlizacién ‘no mayor a 18 meses. Ranolato do estroncio Disminuye las fracturas vertebralos (4194), no vertebralos (16%) y de cadera (36%) luego de 3 aos de tratamion: tor "7 (grado A). Una extensin y combinacién de los ensayos de inves- tigacién clinica primarios a afios evidencié que el efecto antifracturario se mantuvo durante ese lapso" (grado A). En un grupo de pacientes correspondiente al brazo de tratamiento activo que continué con la medicacién por tres afios més (8afios en total) en un dsefio de estudio abierto, la incidencia de fracturas fue similar alo observado en ese grupo durante el ensayo de investigacién clinica original (grado B). Moduladores selectivas dol receptor estrogénico Elraloxitono os efectivo en la prevencién de fracturas vor- tebrales en mujeres posmenopausicas con osteoporosis. ‘Administrado a la dosis de 60 mg por dia durante 3 afios reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% fen pacientes sin ese antecedente™ (grado A). La eficacia del raloxiteno en la prevencién de fracturas, no vertebrales se ha demostrado en andlisis post hoc, para pacientes con fracturas vertebrales prevalentes sseveras, con disminucién del 47% en el riesgo relative!” {grado B). Caleitonina Una dosis de 200 Uldia por via nasal demostré ser oficaz para reducir en un 33% el riesgo de fracturas vertebrales, eo no cbservndose dicho efecto en otro tipo de fracturas™. No fueron efectivas dosis menores o mayores (grado A) Denesumab o Inhibidor del RANK ligando Es una medicacién de reciente aprobacién para el trata- rmiento y prevencién de la osteoporosis Con una dosis de 60 mg subcuténea cada 6 meses durante tres aos se observé una disminucion de fracturas vvertebrales en un 68%, de fracturas no vertebrales en un 20% y de fracturas de cadera en un 40%" (grado A), Efecto de los agentes farmacolégicos izados para la prevencién de fracturas 6sea sobre la DMO y los marcadores de remodelacién ésea Los efectos sobre la DMO y los marcadores de la remo- dolacién ésea constituyen un objetivo secundatio regis- trado en todos los ensayos aleatorizados que evaluaron los férmacos utlzados para prevenir la incidencia de las tracturas éseas. Todos aumentan la DMO en un 2-5% y 4-10% de promedio en la cadera y en el raquis, respectivamente, durante el tiempo estudiado (3 a 5 afios) pero con una sgan variabilidad individual. EI monitoreo de la DMO du- rante el tratamiento puede orientar cualtativamente sobre la respuesta y adherencia al tratamiento, pero debido a tevidencias de que existen diferencias de la relacién de la DMO y ol iosgo de fractura para los distintos farmacos y que la relacion entre la reduccién del riego de fracturay los cambios de la DMO no es lineal excepto para el ranelato de estroncio-, el monitoreo de la DMO no siompre rofleja el cambio de lesgo de fractura durante el tratamiento!" ‘Los marcadores de remodelacién ésea se mueven en, consonancia con la clasificacién que le corresponde a la medicacién utilizada, Todos descienden con los antirre- sortivos, todos aumentan con teriparatida, mientras que ol ranelato de estroncio promueve un dlvorcio entre los TABLA 7.~ Clasificacin de los farmacos aprobados por las autoridades regulatorias nacionales para la prevencion de fracturas osteopordticas, segin sus efectos sobre el romadelado 6300 Anticatabalices (reducen el remodslamionta):bifestonates, tratamiento hormonal de reemplazo (THR), raloxien, calotonina, denosumab Anabslicos (aumentan el remedelamiento pero con un saldo positive a favor dela formactén):terparatida, De accién mixta (desacoplan ol proceso de remadelacién reduciendo la resorcién y aumentando la formacién): ranelato de estroncio,TABLA 8.~ Terapdutica dela osteoporosis. Sintesis de afect MEDICINA - Volumen 73 - N* 1, 2013 0s sobre DMO y reduccién de tasa de fractura; medicamentos aprobados en la Argentina (en nimeres se sefiala el porcentaje aproximado de reduccién de fracturas) Droga: THR LX CT ALN MO columna . tf f of MO femur at f 0 Marcadores 68008 vovovou Fracturas vertebralos ©3350 854 Fracturas temorales = 27 ew 8D Fracturas no vertebrales => 47" 48 RIS IBN ZOL_—Sr_—PTHI1-34)Denosumab n of 1 4 t f f of 4 f f vou von f vy 450768. 6 68 40-60 6 41 at ° 40 27 6a 5B 53 20 ‘THR: torapia hormonal de reemplaze. LX: ralonfona, CT; ealetoning, ALNE alendronao, RS; eedronat, IBN: Reandronato, PTH(1-24) terparataa, Sc: ranelate de estronce. 0: Increment U; Disminucin. (7) € pacientes mayores de 74 aoe y con T-score on cuolo mora "> Sin variation siniiatva = 3.0, estudio TROPOS, ro 118, (77) En pacientes con soverasacuras vertebral provalonas;ostucio MORE, ret 121 (7) En pacientes con T-score on cual amoral «9.0; slut BONE, re 108, marcadores de resorcién (telopéplidos séricos, crosslaps NN terminales urinarios) que descienden, y los de forma- cién (fosfatasa alcalina éseo especitica, osteocalcina, propéptidos det colageno), que aumentan. La magnitud de la respuesta de los marcadores en la direccién espe- rada segiin el tratamiento dentro de los 3-6 meses tiene cierto valor predictivo del aumento de la DMO en grandes. poblaciones, pero debido a la gran variabilidad biol6gica y analitica de los marcadores los cambios deben ser gran: des para que superen el “minimo cambio significative” y tengan significacién clinica, ‘A pesar de estas limitaciones, los cambios en estos parémetros han influenciado la sugerencia de continuar con bifostonatos al discontinuar e! tratamiento con teripa- ratida con el objetivo de preservar la mejoria de la DMO obtenida con ese tratamiento, a pesar de que la frecuencia do fracturas vertebrales os la misma en quienes recibieron alendronato y en quienes no le recibieron™” La Tabla 8 resume los efectos sobre la DMO y los marcadores bioauimicos de los distintos modicamentos: aprobados para el tratamiento y la prevencién de la os- teoporosis en la Argentina, Seguridad: efectos adversos de los farmacos utilizados en la prevencién de fracturas y tratamiento de la osteoporosis TRH ‘Cancer de mama: si bien los datos de la literatura son contradictorios, las evidencias de los mas recientes estu dios de cohorte y metaandlisis de cuatro ensayos clinicos aleatorizados (ECA) no indican un aumento del riesgo de padecer cancer de mama en mujeres posmenopausicas tatadas con E por 5 anos", El riesgo es mas elevado en mujeres tratadas con luna combinacién de E + progesterona (P) variando el RR entre 1,24 1,8 segun los estudios""™, Estos datos estadisticos de estudios de cohorte y ECA se refieren a ‘mujeres tratadas on relacién a los sintomas relacionados con el déicit de E, por lo general en los primeros alos de instalada la menopausia (la indicacién mas habitual). En se contexto se estima que un RR de 1,7 representa un ‘exceso de 5 a 10 casos de cancer de mama por 1.000 mujeres tratadas durante 5 arios™ ‘Accidente cerebrovascular: la THR aumenta el riesgo de ACV isquémico (RR: 1.31) estimandose un riesgo att- buible de 4,5 casos adicionales por 1 000 en Safios"***" Tromboembolismo venoso: el estudio WHI encuentra lun aumento det riesgo de tromboembolismo venoso de lun 32% para E solo y algo mayor para el tratamiento combinado de E + P. En|a franja de 60-59 afios de edad cl riesgo atribuible de casos adicionales es de 2/1000 y 511 000 mujeres en § afios tratadas con E y E+P, rospoc- tivamente™ ', EI uso de E transdérmicos no aumenta este riesgo", En virtud de estos potenciales efectos adversos se recomienda administrar THR en el periodo posmeno- pdusico temprano, por no mas de 5 afios, a mujeres sin factores de riesgo de cancer de mama ni antecedentes tromboemblicos y que manifiesten sintomas menopau- sicos relacionados al déficit de estrégenos. Raloxiteno ‘Aumento del riesgo de ACV fatal (RR: 1.49) y tromboem- bolismo (RR: 1.44)" Bifostonatos Intolerancia gastrointestinal Referido como epigastralgla, gastiis, reflujo esofagt- 0, esofasitis y duodenitis (10%). Es una de las principales causas de discontinuacién del tratamiento, Su patofisiologta es desconocida, DesdeGUIAS 2012 SOBRE OSTEOPOROSIS €l punto de vista anatémico las erosiones esotagicas se localizan en el extremo proximal a la unién del epitelio ‘escamocolumnar, mientras que en el estémago éstas son ‘ms frecuentes en la curvatura mayor. Se postula que la Inhibici6n de la via del mevalonato por los bifosfonatos ritrogenados afectaria la reparacién de la mucosa gastrica, y también debiitaria la barrera hidrotébica de la mucosa astrica"®, Aquellos pacientes que refieren intolerancia, {gastrointestinal o que presenten cualquier condicién méd ‘ca que contrainaique la administracién de los bifsfonatos: por via oral, serian potenciales candidatos para recibir festa medicacién por via intravenosa. Inflamacién ocular El uso de bifosfonatos est relacionado al desarrollo de inflamacién ocular inespecitica tal como uveitis, itis y conjuntvitis, siendo su incidencia del orden del 0.046. 19%, Dichas inflamaciones generalmente se resuelven después de un breve curso de corticoides, sugiriéndose interrumpir la administracién del bifosfonato durante el tratamiento, Se debe evitar o administra los bifosfonatos ‘con cautela en aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades oculares inflamatorias o uveltis. Reaccién de fase aguda Se produce entre 24 a 72 horas después de la primera administracién de cualquier bitosfonato inttavenoso". En: tte 20 y 40% de los pacientes que reciben un bifosfonato Poor via intravenosa por primera vez experimentan una reaccién de fase aguda que se manifiesta como un sin: drome seudogripal caracterizado por mialgias, febriculas y attralgia, el cual es autolimitado. Comtinmente se resuelve dentro de los tres dias posteriores a la administracién del bifosfonato, disminuyendo en las aplicaciones sucesivas. Generalmente el cuadro no se repite (o es mucho mas atenuado) en sucesivas aplicaciones del medicamento ev. Se postula como posible mecanisme de produccién dl mismo un incremento de citoquinas proinflamatorias tales como TNF-alfa las cuales son responsables de ge- nerar una respuesta de reaccién de fase aguda, Deterioro de la funcién renal Después de la administracién intravenosa de un bifosto- rato se estima que aproximadamente el 50% de la dosis ‘administrada serd incorporada al hueso mientras que una ccantidad no estimada sera excretada, sin metabolismo Intermedio previo, por via renal (por ftracién y secrecién €en el tUbulo proximal). Se recomienda evitar el uso de bifostonatos de administracisn oral en aquellos pacientes con un fitrado glomerular < 30 mU/minuto debido ala falta do datos sobre seguridad clinica on pacientes en estadio 45 de enfermedad renal crénica, definida por una tasa 69 de depuracién de creatinina < 30 milminuto. Para la ad- rministracién de un bifostonato por via intravenosa se re- comienda determinar o estimar el clearence de creatinina antes de la aplicacién (también deberia ser superior a 30 rmifmin), asegurar una adecuada hidratacién y un tiempo de inyeccién o infusion apropiado™ Osteonecrosis de mandibula relacionada al uso de bitosfonatos ‘Se define como osteonecrosis de mandibula (ONM) a un rea de hueso alveolar expuesto de la region maxilofacial que no cicatriza en 6 a 8 semanas en un paciente pre- viamente tratado con bitosfonatos y sin antecedente de terapia radiante en la regién mencionada™. ‘Se asocian al desarrollo de ONM: 1) factores coexis- tentes: corticoides y agentes citotéxicos, 2) factores de viesgo independiantes. obesidad y tabaquismo y 3) fac- ores concomitantes: diabetes. Se identifica como factor desencadenante cualquier procedimiento invasivo de la cavidad oral como extracciones dentarias (comunicado en més de la mitad de los casos), enfermedad periodontal, {traumatismo local e implantes dentarios" La incidencia de ONM es relativamente baja en pa- cientes con diagnéstico de osteoporosis tratados con bifosfonatos (incidencia de < 1.2/100 000 pacientes-afio para risedronato y < 0.5-2.5/100 000 pacientes-afio para alendronato). Prevencién: A) Todo paciente que esté por Iniciar tratamiento para osteoporosis con bifostonatos debe realizar previamente un control odontolégico, B) El Paciente debe ser instruido para una adecuada higiene bucal. C) Los procedimientos invasivos en la cavidad bucal deben estar limitados a aquellos casos en donde los procedimientos conservadores no son apropiados 0 cfectivos para restablecer la salud bucal. 0) El paciente ‘con sospecha de ONM debe ser derivado al odontélogo para realizar la evaluacién y tratamiento correspondien- tes. E) Es controvertide atin si se deberia suspender la ‘administracién del bifosfonato durante et tratamiento de la ONM, debicio a la vida media prolongada que tiene esta medicacién en el hueso™ (grado D). Fracturas atipicas En los uiltimos afios se observé un incremento de la Prevalencia de las fracturas atipicas femorales (subtro- cantéricas y diafsiarias), 0 de pelvis y sacro en pacientes {ratados por tiempo prolongado con bifosfonatos™*. Estas son precedidas por dolor puntual en la zona ésea afectada meses o semanas previas ala fractura, siendo usualmente simples u oblicuas, blaterales y de lenta consoldacién. Radiograticamente se caracterizan por engrosamiento de la cortical y un trazo de fractura en pico, observandose fon la mayoria de los casos tractura por estrés del lado contralateral la misma altura. Comorbilidades como70 artis reumatoidea y diabetes melitus y comedicaciones ‘come corticoides, inhibidores de la bomba de protones, administracién simulténea de dos antirresortivos y el uso pprolongado del bifosfonato han surgido como posibles factores predisponentes para el desarrollo de fracturas atipicas. Se sugiere: 1) Interrumpir la administracién de bifostonatos, 2) pesquisar la presencia de fracturas por estrés contralateral a través de métodos por imagen ‘como resonancia magnética o centellograma 6se0, 3) tratamiento ortopédico adecuado, y 4) reiniciar tratamiento para osteoporosis con un agente anabdlico'* (grado D). Caleitonina Puede producir rinitis, sequedad nasal, edema nasal ccongestién nasal, nduseas, vimitos, mareos, rubor facial ‘acompafiado de sensacién de calor. Ranelato de estroncio En uno de los mas importantes ECA (SOT!) hubo una mayor frecuencia de néuseas y diarea en el grupo tralado (6.1%) que en el placebo (3.6%) durante los primeros tres ‘meses. Se comunicaron casos aislados de sindrome de hipersensibildad con erupcién cuténea, eosinofiiay sinto- ‘mas sistémicos, anomalias en el hepatograma y deteriora de la funcién renal oourtides dentro de la 8 primera semanas de iniciado el tratamiento" "", La frecuencia de esta complicacién es baja (1 cada 70 000 usuarios). Teriparatida Enel primer ECA la incidencia de néuseas, astenia, decal rmiento y cefaleas fue mayor en el grupo tratado (7%)"™ Un aumento transitorio de la calcernia postinyeccién se observé en el 11%, Se registran casos aislados de hipercalcemia persistente en cuyo caso se recomienda ‘suspender la ingesta de calcio; sila hipercalcomia no se corrige se debe suspender el tratamiento con teriparatida, Bibliogratia 1, Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, Messina OD, Negi A, Sanchez A. Guias Argentinas para Diagndst 0, Prevencisn y Tratamiento de la Osteoporosis 2007. ‘Actual Osteo! 2007; 3: 117-36; y Flev Arg Osteo! 2007; 6: 27-42 (doble publicacin). 2, Brown JP, Josee RG; Scientific Advisory Council of the Osteoporasis Society of Canada. 2002 Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and management of osteo: porosis in Canada. Can Mod Ass J 2002; 167: S1-24. 3, Salica D, Buceta A, Palacios S, Sinchez A, et al. Con- senso lberoamericana de Osteoporosis SIBOMM 2008. Osteoporosis: Prevencién, Diagnéstico y Tratamiento. Pov Arg Osteo! 2010; 8: 444 MEDICINA - Volumen 73 - N® 1, 2013 Es particularmente importante antes de iniciar tra- tamiento descartar la presencia de hiperparatiroidismo primario 0 secundatio, No se aconselala indicacén de te- riparatida en pacientes que han tenido radioterapia, pues sta aumenta el riesgo de desarrollar un osteosarcoma, Denesumab Los efectos adversos mas frecuentes en ECA fueron eczema (3% vs. 1.7% en placebo) y latulencia (2.2% vs. 1.4% en placebo)", Denosumab es un férmaco de recien- te liberacién en el mercado por lo que el verdadero perfil de seguridad alin no esta definido. Ademas de los poten- ciales efectos adversos dseos, relacionados a su potente accién antiresortva, la viglancia sobre denosumab esta orientada también a otras areas como infecciones, cancer, inmunidad, dado sus efectos pleiotrépicos por tratarse de tun anticuerpo que interfere la via de sefializacién RANK / RANKL/ OPG que regula numerosos procesos biol6gicos, ademas de su protagonismo en la homeostasis ésea" Conflicto de intereses: Leén Schurman ha recibido honorarios de Servier como disertante, Ariel Sanchez ha recibido honorarios de Servier, Gador, Novartis, GlaxoS- rmithKlein y Spedrog Caillon como disertante. Alicia Bagur ha recibide honorarios de GlaxoSmithKlein (GSK) como disertante. Armando Negri es asesor de Laboratorios Casasco. Osvaldo Messina ha recibido honorarios de GlaxoSmithklein, Prizer, Servier y Lilly. Javier Chiarpene- lio ha racibido honorarios de Servier, Serono y Spedrog Caillon como disertante. Paula Rey ha recibide honorarios de Servier como disertante, Maria Diehl ha recibido una boca educacional de Servier. El resto de los autores no declara contlicto de intereses, La responsabllidad del médico tratante y de quienes fen forma subrogante regulan su actividad profesional en los diferentes Ambitos, es exclusivamente de quien(es) cesté(n) implicado(s) en su aplicacién y no de los profe- sionales y sociedades cientificas que consensuaron y redactaron estas Gules. 4. Spivacow FR, Sanchez A. Epidemiology, costs, and burden | of osteoporosis in Argentina, 2009. Arch Osteoparas 2010; 8:16 5. Harvey WN, Earl 8, Cooper C. The epidemiology of osteopo= roti fractures. En: Favus MJ, founding editer, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Motabolism, 6° edition, Washington DC: American So- ciety for Bone and Mineral Research, 2006, p 244-8 6. 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