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Apendicitis

pag.

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 Es la causa + fcte de abdomen agudo quirúrgico

ANATOMÍA Apéndice cecal o vermicular

Se origina en la superficie
- Posteromedial
- posterointerna del ciego;
- aproximadamente 2.5 CMS por debajo de la válvula ilieocecal.
No tiene posición constante.
Se origina en el sitio donde se unen las tres tenias (base).
Intraperitoneal / Extraperitoneal
Su longitud es variable (1-25 CMS).
La arteria apendicular corre por el borde libre del mesenterio del apéndice y
es rama de la arteria ilieocólica rama de la arteria mesentérica superior.
La vena drena paralelas a las arterias.
El mesenterio es contiguo al mesenterio del Intestino delgado y pasa detrás
del iléon., El apéndice tiene gran cantidad de folículos linfáticos.

Recordar los tipos de localizaciones

Fx PREDISPONENTES que tiene el apéndice
❖ Disposicion horizontal de las fibras colágenas que permiten la
expansión pasiva masiva. Los pliegues de la mucosa no tienen
suficiente reserva en caso de edema
❖ Capacidad luminal limitada: 1 ml
❖ Secreción continua de moco (2-3 mL/d) aun en presencia de
obstrucción
❖ 0.5 ml aumentan la presión en aprox. 45 mm Hg

ETIOLOGÍA Producida por la obstruccion

de la luz del apéndice
EPIDEMIOLOGÍA
1. Hiperplasia linfoidea causa +fcte en niños
❖ Mayormente entre los 10 y 30 años de edad.
(hipertrofia de amigdalas de Roux).
Rara en lactantes, aumenta durante la
2. Fecalito es la causa + fcte en adultos, realcionado a
infancia con pico máximo en la adolescencia
dietas pobres en fibras y estreñimiento. Estos
y entre los 20 y 30 años para declinar.
tienden a perforar más.
❖ Sexo: Masculino 8.6%; femenino 6.7%. 3/2
3. Parásitos: trichuris y oxiurus + fcte, áscaris causa
en adolescentes varones/mujeres.
obstrucción + en via biliar
❖ Edad: Es menor en niños < 5 y adultos >70
4. Cuerpos extraños fcte en selva, comen pepita de
años.
papaya, pepas de sandia.
❖ Raza: 1.5 veces más en blancos que en no
5. Neoplasia: tumor carnioide (NM maligna), mucocele
blancos,Geográfico/Estacional:
apendicular (nm benigno), Estenosis
inconsistente.
6. Hernias de Amyad y de Garengeot
❖ Alimentación: dieta pobre en fibra dietaria.
Historia familiar positiva

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 7. BACTERIAS:
7.1. +++ Gram -: E. COLI (predomina en fase no complicada de apendicitis) Otros: klebsiella, enterobacter.
7.2. ANAEROBIOS: Bacteroides fragilis (fase complicada).

*En fase congestiva el cultivo es estéril

FISIOPATOLOGÍA Primero la obstrucción

FASES NO COMPLICADAS (primeras 12h)

FASE SUPURADA, FLEMONOSA O ABSCESADA
FASE CONGESTIVA O CATARRAL (DURA 6H
(DURA 6H): Hay inflamación y proliferación
ANTES QUE VENGA LA MIGRACION DEL DOLOR):
bacteriana, como aún hay irrigación la bacteria que
Asa cerrada, la presión intraluminal aumenta y cuando
prolifera es e. coli. Este apéndice inflamado llega
supera 85mmHg Disminuye el retorno venoso y
al contacto del peritoneo parietal estimula a las
linfático, el apéndice se edematiza, se distiende el
fibras somáticas y origina dolor LOCALIZADO,
peritoneo visceral que contiene a las fibras simpáticas
dolor a la descompresión etc.
por ende la clínica es ANOREXIA, DOLOR VISCERAL
PERIUMBILICAL O MESOGASTRIO Y NAUSEAS Y
VÓMITOS.

FASES COMPLICADAS
FASE GANGRENOSA (necrosis total) O
F. PERFORADA: DURA DE 24H A MÁS NECROTICA (es solo una parte) (PASAN
24H después de haber iniciado el cuadro, signos 12H HASTA QUE SE PERFORE): DURA DE
peritoneales. La salida del contenido conlleva a abscesos 12 A 24H
y peritonitis. En esta etapa ya hay ruptura vascular,
proliferación anaerobios (bacteroides)
Entonces recuerda :3 clínicamente hay fiebre, leucocitos elevados.
Esta etapa conduce a la perforación
- Apendicitis de 8h de evolución: tto para G-
- Apendicitis de 48h de evolución: tto para anaerobios y G-. Otro dato importante: la fiebre aparece
casi al último.

COMPLICACIONES Complicación + fcte de apendicitis es la infección de herida

operatoria

COMPLICACIONES: La fase perforada da inicio a las complicaciones. LAS 4P

❖ PERFORADA: aquí aparecen signos de irritación peritoneal – signo de rebote, etc – esto conlleva a la
generación de peritonitis o de masas (abscesos y plastrones).
*Las peritonitis aparecen a las 24h
❖ PERITONITIS LOCALIZADA (absceso apendicular): Tiene pus en un cuadrante. Cuadro clínico + de 36h
de evolución. Sx de apendicitis + fiebre, resistencia en CID con o sin masa palpable.
❖ PERITONITIS DIFUSA O GENERALIZADA: Pus en 2 o + cuadrantes. Clínica de + de 48h y presencia de
signos peritoneales difusos, fiebre y compromiso tóxico.
❖ PELIFLEBITIS: (tromboflebitis portal) ES LA + GRAVE. Formación de abscesos hepáticos por
comunicación del apéndice con hígado por comunicación portal. Aparece al 4to día post qx, px con ictericia.

MASAS: a partir de 4d de evolución se consideran masas apendiculares, clínicamente en ambos hay masa palpable,
pero se diferencian con fiebre, en absceso hace fiebre en picos. Igual se pide TAC para diferenciar.

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 - ABSCESO APENDICULAR: masa con pus ---- se tiene que drenar El tto mínimo con atb de plastrones
y dar atb terapia
y abscesos es 7 a 10d, estos dos no
- PLASTRONES: masa sin pus --- se da atb terapia
se operan de emergencia, sino
Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran exudación
después de volverlo a evaluar en dos
fibrinoleucocitaria que provoca la aglutinación de las vísceras vecinas
meses (6 a 12 ss)
al proceso y el englobamiento por el gran epiplón encerrando al proceso
apendicular supurado o gangrenoso. El signo diagnóstico de certeza es
el tumor palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx ecografico.

CLÍNICA Primero se observa la anorexia – síntoma inicial pero el + inespecífico.

Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria 2°involuntario en
FID y la sensibilidad de rebote.

CRONOLOGIA O SECUENCIA DE MURPHY: Se presenta en el 50% de los casos, por eso la ausencia no dc la
enfermedad
OTROS SX: Estreñimiento o diarrea, polaquiuria
1. DOLOR que primero es visceral y luego somático
y disuria (si la localización del apéndice es
2. NAUSEAS Y VOMITOS
pélvica)
3. FIEBRE a las 12h.

PUNTOS DE DOLOR:
VERDE: Lecene – identifica retrocecales
ROJO: McBurney – localización paracecal.
AMARILLO: Morris – localización paraileal
AZUL: Lanz - une dos EIAS, el primer 1/3, indica apéndices pélvicos
SIGNOS:
- Blumberg: dolor al rebote, hipersensibilidad o resistencia muscular. Traduce peritonitis o
complicaciones aparece dsp de 24h.
- Rovsing: Dolor en el punto de McBurney y al comprimir la FII
- Iliopsoas: Decúbito lateral y extensión hacia atrás del miembro inferior del fémur. Con esto consigue
que como el apéndice se encuentra en contacto con el psoas, al hacer el movimiento con el psoas este
aplasta al apendice. Su presencia indica que va con sx urinarios por contacto directo con los uréteres.
- Obturador: Flexion de la rodilla y se rotación externa del muslo derecho en supinación genera dolor en
hipogastrio, esto indica más que nada la presencia del apéndice en la pelvis, casi siempre va de la mano
con LANZ.
- Morris: 1/3 interno línea espinoumbilical, Sx Chutro Ombligo desviado derecha. Sx Kuster Disminc.
mov. pared abd. Sx Dielafoy: Hiperestesia cutánea, Sx Motzzer: Hipoestesia cutánea, Sx Aaron:
Palpación FID, dolor epigastrio, Sx De la Roque: Presión Mc Burney, ascenso del testículo derecho.

SIGNOS: (Enfoque de MBEE)

1) Lengua Saburral
2) Taquicardia
3) Signo de Rovsing
4) Signo de Mac Burney
5) Signo de Blumberg en F.I.D
5) Signo de irritación peritoneal generalizada
6) Fiebre

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 EXÁMENES AUXILIARES: - TAC: C/C estudio de mayor precisión. GOLD
ESTÁNDAR.
- Hemograma: Leucocitosis con DI – SIRVE PARA EL
- Dilatación del apéndice con diámetro > 6mm
SCORE DE ALVARADO
- Oclusión de lumen
- PCR
- Engrosamiento de pared > 2mm
- EOC: leucocitos, gérmenes +++ algunos, hematuria,
- Pared peri apendicular engrosado
leucocituria (estos se ven tmbn en apendicitis) buscar
- RX ABDOMINAL:
presencia de nitritos para dc ITU.
- radiopacidad en FID, es útil sobre todo en
- ECOGRAFIA ABDOMINAL: de elección en mujeres
niños porque ellos manifiestan con obstrucción
jóvenes de edad fértil. Ecografía de compresión
intestinal.
gradual. El hallazgo + importante es la dilatación del
- Niveles de liquido ubicado en el ciego, colon
apéndice > 6mm.
ascen e ileon terminal, ileo localizado (gas en
- Diámetro externo > 6mm
ciego, ileon terminal).
- Apendicolito
- Borramiento de la banda del flanco derecho,
- Anillo ecogénico submucoso
línea radiolúcida producida por la grasa entre
- Epiplon y mesenterio hiperecogénico.
el peritoneo y transverso del abdomen.
- Líquido loculado
- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho.
- Sensibilidad: 75-90% y Especificidad:86-100%
- Apéndice lleno de gas.
Existe dificultades técnicas - Gas intraperitoneal libre.
- LAPAROSCOPIA: solo en casos dudosos e
indeterminados, útil en mujeres edad fértil,
obesos, inmunosuprimidos, es dx y terapéutico.
- RMN: solo si es gestante y en la ecografía no se ve
ANATOMÍA PATOLÓGICA:

AP. MACROSCOPICO Inicialmente compromete mucosa,Se extiende a través submucosa para

CONGESTIVA comprometer las capas muscular y serosa, Congestión de pared y exudado
fribrinoso en serosa

MICROSCOPICO Exudado neutrófílico escaso en mucosa submucosa y muscular propia.

Vasos subserosos congestivos y con infiltrado neutrofílico perivascular

AP. AGUDA MACROSCOPICO Ulceración de la mucosa, Focos de necrosis supurada la submucosa, Abscesos
SUPURADA de la pared apendicular, Exudado fibrinopurulento sobre la serosa.

MICROSCOPICO Mucosa glandular necrótica que se desprende hacia la luz apendicular

Luz apendicular distendida por pus, Infiltrado neutrofilico prominente

AP. MACROSCOPICO Áreas verdosas correspondientes a ulceración hemorrágica de la mucosa

GANGRENADA Áreas negro-verdosas correspondientes a necrosis isquémica en todo
el espesor de la pared

MICROSCOPICO Arteriolas trombosadas, Microperforaciones

AP. Salida del contenido apendicial hacia el peritoneo, Formación de absceso periapendicular
PERFORADA La rotura del absceso puede causar peritonitis difusa o la formación de un plastrón apendicular,
El plastrón está compuesto por detritus de la pared, epiplón y asas de intestino delgado
que intentan localizar la agresión peritoneal

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 DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO

No aplica para gestantes ni Tiene alto VPN,

niños ni ancianos. sirve más que nada
Si la puntuación sale menos para descartar la
de 7 – se pide TAC y si no hay enfermedad.
TAC, observar al px en 12h
De 0 a 3 puntos
viendo su hemograma etc y si
descarta la
vuelve a salir con score + de
enfermedad
4, hacer qx.
Si sale + de 7: qx

DX DIFERENCIAL:
Niños pequeños Mujeres Adultos jóvenes ADULTO MAYOR
1. Adenitis mesentérica Cistitis aguda, ITU, 1. Diverticulitis de 1. Diverticulitis
(+ en niños, sobre todo Patología Tuboovarica, Meckel + en 2. Colecistitis
si tienen cuadro Eclosión del Folículo de adultos jóvenes. Aguda
inflamatorio viral Graff, E.P.I. Embarazo 2. Torsión 3. Obstrucción
previo), en el Ectópico – sospechar cuando testicular, Intestinal
hemograma se observa es de inicio súbito y tiene epididimitis. 4. Carcinoma de
+ linfocitosis. amenorrea, Endometriosis, 3. - Adenitis Colon
2. Gastroenteritis aguda Ruptura de Quiste Ovárico o Mesentérica Complicado
3. Diverticulitis de Meckel Torsión (>N°de 4. - Cálculo Renal 5. Oclusión
4. Intususcepción APENDICECTOMIAS Derecho Vascular
5. Neumonía Posterobasal NEGATIVAS) 5. - Traumatismos Mesentérica
6. Traumatismo cerrado 6. - Mononucleosis, 6. Ulcera
desapercibido Gastroenteritis, Duodenal
7. Púrpura de Henoch Perforada,
Schoenlein,

SITUACIONES ESPECIALES:
1. NIÑOS – se complica con + rapidez, Presentación muy similar a gastroenteritis, Alta tasa de diagnóstico con
perforación, Causa: Epiplón corto. Mayor Mortalidad. Niños menores de 4 años: No presentan abdomen en
tabla.
2. EMBARAZO: Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el embarazo, Más frecuente en los dos
primeros trimestres. El aumento de la vascularización permite el desarrollo acelerado de la inflamación y el
desplazamiento del apéndice por aumento del tamaño del útero retardan el diagnóstico y lo pueden confundir
con Colecistitis aguda. Puede producir Parto prematuro y
mortalidad fetal. Las presentaciones atípicas son más
3. ANCIANO: Generalmente los síntomas son más atenuados y el frecuentes en las edades extremas y
diagnóstico es tardío, Hay elevada morbimortalidad, siempre pacientes que toman medicación
hacer dc con ca de colon derecho. (antibióticos, esteroides, analgésicos).

La presencia de condiciones o enfermedades

crónicas coexistentes dificulta y retrasa el
DX

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO: Gold estándar es apendicetomía laparoscópica

TIPOS DE INCISCIONES
PLAN DE TRABAJO:
- NPO (Nada por vía oral)
- Hidratación endovenosa (Cloruro de Sodio)
- Uso de antibióticos de acuerdo al C. Clínico
- Uso de analgésicos o antiespasmódicos cuando ya se tomó la
decisión QX. No rasurado. Recorte de abundante vello.
- Uso de SNG y S. Vesical en caso de ser necesario.
- Pre-operatorios según condición física, Consentimiento
Informado.
- Cirugía de Emergencia.
- Antibiótico Profilaxis 30 minutos antes de la cirugía
- Bajar la temperatura.
Transversa (Rocky Davis):
INCISION OPERACIÓN DRENAJE ANTIBIOTICO
3cms por debajo de cicatriz
APENDICITIS Rocky Ectomia NO PROFILAXIS,
umbilical y se centra en la
NO Davis ampi +
COMPLICADA:
línea medio clavicular.
sulbactam
APENDICITIS Rocky Ectomia SÍ Antibiótica Oblicua (Mac Burney): Pasa
COMPLICADA Davis o terapia EV de 7 por Pto. (cicatriz umbilical
P. LOCALIZADA transverso a 10d, cipro + y EIAS) 1/3 por arriba y
metronidazol
2/3 por debajo.
Rocky Ectomia + NO Atb terapia
APENDICITIS Davis lavado de hasta 14d Paramediana Derecha
COMPLICADA ampliada cavidad (Transrectales o
P. peritoneal Pararectales)
GENERALIZADA
Medianas (más en mujeres).

APENDICETOMIA CLÁSICA:
1. Localización del apéndice
2. Transección del meso (arteria)
3. Sección de la base (coprostasia)
4. Manejo del Muñon (ligadura simple, inversión o combinación
de ambos,pto. En Z o jareta).
5. APENDICECTOMIA RETROGRADA
6. PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + D)
7. PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal + herida
abierta)
8. APENDICE NORMAL

APENDICECTOMIA:

Si esta normal el apéndice: dejarlo a muñon libre, o sea solo amarrar

el muñon.

Si la base está dañada: jareta invaginante (suturar el hueco) más que

todo por riesgo que salgan heces del muñon (fístula estercoracea).

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Pj que sea
ASA V

¿qué factores incrementan la

mortalidad?
- Edades extremas de la vida
- Enfermedades pre existentes
- Inmunosupresion
- Desnutricion
- Presencia de sepsis

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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA:
- Excelente Iluminación y exposición del
campo operatorio
- Disminución de Complicaciones
- Mayor costo (equipos- anestesia general)
Mayor tiempo Operatorio (3Trocares
umbilical 10 mm, ,suprapúbico o fosa
iliaca derecha 5mm y fosa iliaca
izquierda 10 mm).
- En todos los grupos cuando la Apéndice
es normal no se extrae (no así en las
convencionales).

COMPLICACIONES DE QX APENDICITIS: La
más frecuente es ISQ

❖ Primer día: Hemorragia (Hemoperitoneo por sangrado de la arteria apendicular).

❖ Segundo día o 3ero: deshisencia de muñon varía desde fístula cecal que generalmente cierra
espontáneamente a peritonitis estercorácea, ileo (+ de 72h)
❖ 4to o 5to día: ISQ – 30% en las perforadas y 5% en las no perforadas
❖ 7mo día: Absceso intrabdominal - (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)
❖ CRÓNICO: Bridas y adherencias

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