BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
1.1 1.1.1 a Puskesmas. (R) TDD 95.00%

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
b berlaku. (R, D, W) 5

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada
rencana strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R,
c D,W) 5

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
d masyarakat, dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W). TDD

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun

bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R,
e 0
D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil pemantauan
f dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 0
 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau
pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
g kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0

1.1.2 a Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien serta

jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
b 10
pengguna layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam

implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
c Puskesmas kepada pengguna layanan (D, O, W). 10

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

layanan dan pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
d telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 10

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi
1.2 1.2.1 a yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh

pegawai yang bekerja di Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya (R,
b 10
D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
c pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). 10

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10
 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
b didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan 10
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
c 10

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan

dan jejaring Puskesmas (R).
1.2.3 a 10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
b dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
c penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian

indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
d Puskesmas (D). 10

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan

pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan terkait sistem informasi
1.2.4 a Puskesmas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas secara periodik (D, W).

b 10

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui

c sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian
bila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan
1.2.5 1 UKM (R). 10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam

pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas

mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
3 10

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-
1.3 1.3.1 a undangan (D, W). 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdas

b 10

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
c 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau

rekredensial tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
d terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai 10
ketentuan yang berlaku (D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas
1.3.2 a tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

b 10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali

dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai dengan
c mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai
terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
d kefarmasian serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). 10

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan

e dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai sesuai 10
kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
1.3.3 a 10

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
b 10

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan
c kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D, W). 10

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas,
1.3.4 a serta terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 10
(R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap

kelengkapan dan pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
b 10

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang

disusun (R, D, W).
1.3.5 a 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi pegawai (D, W).
b 10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
1.3.6 a terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
b program yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, 10
W).
 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,

atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling dan tindak
d lanjutnya (D, W). 10

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun
1.4 1.4.1 a berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
b 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

c 10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh

lingkup program MFK (D).
d 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK (D).
e 10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
b 10

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O,

c 10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait k

d 10

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

1.4.3 a 10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

b 10
 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
c 10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, pelaporan,
d analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
1.4.4 a 10
akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).

b 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
c dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 10

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan. (D).
d 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

1.4.5 a 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat det

b 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen

c 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna

d 10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK

1.4.6 a (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

b mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

c secara periodik (R, D, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK

1.4.7 a (D). 10
 Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang
b lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
c 10

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan

1.4.8 a bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
c 10
bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
1.5 1.5.1 a pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, 10
tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

dan prosedur manajemen keuangan yang telah ditetapkan (D,
b 10
O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
1.6 1.6.1 a 10
pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap

kinerja Puskesmas secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
b prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 10
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja terhadap
c target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan 10
Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
d kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk 10
perencanaan Puskesmas (D, W).
 Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
e memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 10
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

dalam bentuk laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta
f upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan 10
daerah kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara

konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
1.6.2 a mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak lanjut dalam
b lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, W). 10

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
c kegiatan (D, W). 10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan

uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas (R).
1.6.3 a 10

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit
b internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W). 10

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit
c 10
terkait (D, W).

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal, baik oleh kepala Puskesmas,
d penanggung jawab maupun pelaksana (D, W). 10

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
e tercantum dalam pokok pikiran (D, W). 10

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
1.7 1.7.1 a ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara
b 10
periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik, termasuk jika
c 10
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
d daerah kabupaten/kota dan memberikan umpan balik kepada 10
Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
e Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima tahunan 10
Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
yang menjadi kewenangannya dalam rangka membantu
f menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan 10
di tingkat Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan

balik hasil pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
g pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, W). 10

Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil

pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 10
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a 0 0.00%
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

c 0
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
c 0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
c 0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
2.2.2 a 0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 0
perbaikan pelayanan. (D,W)
 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
2.3 2.3.1 a 0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 0
W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
 Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
c desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
e UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

c rencana yang disusun (D, W). 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
f yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
b 0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c 0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
d 0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
e 0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a 0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
2.6.2 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2.6.3 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D)

b Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 0

untuk mencapai
Dilakukan kinerja secara
pemantauan pelayanan UKMdan
periodik Esensial
Kesehatan Keluargaterhadap
berkesinambungan sebagaimana pokok
capaian pikiran,
indikator dan
dan
c tertuang di dalam RPK, sesuai 0
upaya yang telah dilakukan (D,dengan
W). kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0
 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1 a 0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 0

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
e pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

2.8.3 a 0
 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
d 0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

e 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
3.1 3.1.1 0 0.00%
dan kebutuhan khusus (R).

b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
3.2 3.2.1 0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
 c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan seca

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

3.3 3.3.1 tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).

a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
3.4 3.4.1 0
O, W).

b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

0

a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
3.5 3.5.1 0
pasien (R, D, W).
 b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).

c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
3.6 3.6.1 lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
3.7 3.7.1 menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
 a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
3.7.2 balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).

c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0

a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8 3.8.1 (7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
3.9 3.9.1 0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).
 c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0

a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

3.10 3.10.1 0

b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
4.1 4.1.1 a penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0 0.00%
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

b stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
c disusun bersama lintas program dan lintas sektor 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
d penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).
 Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
b dan jumlah kematian bayi (R, W). 0

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
c dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
d pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jum

e 0

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terh

f 0

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepa

g 0

4.3 4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi 0

b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
c Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan pro 0
d Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai va 0
 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0

g Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 0

kepada kepala
Ditetapkan puskesmas
indikator dan dinas
dan target kesehatan
kinerja daerah
penanggulangan
4.4 4.4.1 a kabupaten/kota
tuberkulosis yangsesuai dengan
disertai prosedur
capaian yang telah(R, D,
dan analisisny. 0
ditetapkan (R, D, W).
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
b tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
d prosedur (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
g (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).
 Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
4.5 4.5.1 a D, W). 0

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 0

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
d (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
f tidak menular (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
g 0
ditetapkan (R, D, W).
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
5.1 5.1.1 a persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0 0.00%
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
b mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

c melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
d kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

5.1.2 a dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

b (D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

c Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
5.1.3 a indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

b pikiran (D, W). 0
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
c dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

d peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

e puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
5.1.4 a peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
b tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
c dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 0
mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
5.2 5.2.1 a Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

b W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

c terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

5.2.2 a dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
b rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
d minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
5.3 5.3.1 a dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
b pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

5.3.2 a teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
b dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
c sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
5.3.3 a 0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
b 0

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
5.3.4 a tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

b memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
c medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
5.3.5 a standar WHO (R). 0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

b ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
5.3.6 a sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

b risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
5.4 5.4.1 a dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

b Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
5.4.2 a acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0
 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
b 0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

c pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelapora

b 0

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait denga

5.5.2 a 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
b Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
5.5.3 a angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).
 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
b pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

5.5.4 a Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

b tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

c kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
5.5.5 a penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
b penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

5.5.6 a outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
b lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB CAPAIAN

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 95.00%

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 0.00%
dan preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 0.00%

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 0.00%

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0.00%

CAPAIAN Puskesmas 19.00%

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

2 UKM < 60% ≥ 60% ≥ 75%

3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%

4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%

5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 70% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80%