Rev.01/1/2022 Korte pos, MERUNTAH KABUPATEN MESUJI INFORMED/EDUKASI 3 {UD RAGAB BEGAWE CARAM. TINDAKANPEMBIUSAN/SEDASI Jt. Za pagar alam Brabasan Kec.Tanjung Raya, Mesut 14698 email : RM 032/81 sud. rhemesujia smail.com, Namapasien |: No Rekam Medis Sh alla Onur, Ath BY ae rungtune | = 00A\ Jeni Kelamin: C Lakiatt @rFerempuan ‘Kesadaran menurun, penempatanpipanafas pada sauran nafas (pps endovrokeal Penna [Aa re" Fyeknik Toba dns om eb, up lewst poy, tau Serhan mel rion Fiske ‘yeri molut atau Venggorokan, suare serak, cedera pada mulut don gelgi, sadar sewaktu pembiusan, cedera pada pembuluh darah, aspirasi infeksi paru entangan| Haak meron ye espe er yang mero, pote nao Egan Bs | endavate Spa ia tidal bt Penang pds aap ag Dawah een Atel toestes! Fein —F oa dean me arom Hau Toller yg Stepan Tang Ra Mave co dngen eel coal taps sede [ala [We ep, pone ngs bere ems Yard mene C Plate yong mene eer pembu dal pal ‘ntagin| Tak mart mye ina pena Gah per dengan poTurnanTdea wrombons vena, megane spot, Kernan to egogn, dapat Dern! dengan set aneses dan bah, UU nee! edu, snes pesaopre dpe Seth dung prowoton nell ate eer Terk —| Ht —] angers an wine Tapa wi gps ee aT an aden dane. : Tain | Oba a Ga vena Tangata Ta romans Geann penn tang seus oa ae ss | ag sa al yn mnt: ya Daas pas a Dt cedera pada perulh drs Tartana] Bogan dn sin aan glans alata onan, Wangan pads ths yeng teens De, apt ertomunla argon tal sete an eda, Taarrng Baw Ribat | Waa ens dn apr yang Bearman pasa wa ToT (care (mac) Fekmik | iakukan pembivsan hanya ila tndakan tidak dapat dclerans lh paten aka Pesaran ers egg apt meni aac dan aE a eaniangan | Wain dar aan aon, pon apt Booman dengan snes an eon ‘Sedasi “Akibat ‘Kesadaran menurun, amnesia selama prosedur. ~ whesang [Tent a dan ae a ita Te paRDOR HR, aT Wa BI an imran edn bebo an ae apa peal — Keuntungan [Amobilisasi dan menghindari cedera selma prosedur, — ‘kecemasan, teak arcen ey bral o atok art Sppoal Anestess Genera Jrades Vaculoprogen Samy wnt iowa saya manger i dl surat penluvaAfpenolian Ta Saya We wengeiahal semua rad, tindakan alternatil pembiusan dan hasil yang diharapkan dari tindakan | bivsan inl dan saya felah mendapat waktu yang cubup SplRev 01/2022 7 ‘Re 032/81 Gaza PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI | _INFORMED/EDUKAST eal RSUD RAGAB BEGAWE CARAM TIMOAKANPEMBIUSAN/IEDAS! (RB) 1 2s pagar alam Bratsan Ke Tanjung Raye, Me Kode pos. 34698 email : rsud.themesujusgmail.com _ PERSETUIUAN TINOAKAN ANESTESI/ SEDASI —= a asa Umer at _ Jeni ne rations ‘Alamat: an. ln menyatakan SETUNU untuk dilahukan tindatan anestesi/sedas terhadap saya/ ~ — 878, Jeni elamin: Lakitaki —() Perempuan Nama non ‘Saya memaham perlunya éan manfaat tindahan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepert di atas kepada saya, termasuk | ‘sho dan kompikasi yang mungkn timbul Saya juga menyadar bahwa oleh karena mu kedokteran bukanah dy past, maka tung kepada Tuhan Yang Maha Esa ‘saya memahami perlunya dan mantaat tinda ‘sebagaimana telah dielashan seperti di tas kepada saya, termasuk risko dan komplikal yang mungtin juga menyadari bahwa oleh Larena imu hedokterag bukanlah imu past, maka eberhasilantindakan kedokteran| enisayaan, melainkansangatbergantung bepada Tuhan Yang Maha Es Meso tangeal. sais! “pin salah satu olor pervetuluan/pendlakan dan corel Kolom persetujuan/penolakan yang tidak pelaRSUD RAGAB BEGAWE CARAM TAN PRE- ANESTESI SEDAST TT es pa a Pepa Raraiir a] Nyer dada/ Sefangan jantung. (0 | Risiko perdarshan atau mendapat pengencer darsh | toma jou sept 5 | Meng! soe teen sla ene | raceme Gear Nok © | Rony one wt | Masta situa | havnt 0s | enya ugh ote ae Left o/ tigenens 3 aaa Cnn eae ref Tica ous of Tidak ada - C= 19 | Penyahetngn/ Werdenging ol Nowtet shir eens - of rae | are : Ranker Rea Tra 2 tnt / ome o | theyre ” | somo nn : tet sr ts ots na 2 ings | Seep apna omen CPAP ra or lo Takata Fea ear aie FT o| Ske wo sre fag TIA «| faaynetan | Rowe of die saat pengrongas er Santana | Rectan ta | rywwatansnnn nn | Pepa flag ing, ings an | sits atne/sart et 8] ceson sat i - een es oats Tai ae tr Aria nga shi)? ae (0 | Hari pertama menstruasi. - a Tidak oda 0 | Paskamenopouse / histerektomi 8 | Fateda Notopeie ap ma Tree [of Tidek oda ° 8 | Rept int ve Maa Cine Prowat 8 | Pvt eter tealopances ip o| theye wate | Epc nmin nes | Tie ie BAK sah wes & | seapetnreet 2 at, jae | PONY (mal pss nes) eta ote © | Menara rte mae numa ea st nese wf Tike “ ———— Rie ST ANTE S| arith (aaaren, Repay | Riwayat honsumasi alkohol rutin wag dalam wokty 24 j | ie bana oe har 8 | Kowa ew tenant en pein 8 | nama ae Sse val Oh echadap vores dard ‘Opin lain, Sensis ae — PSIROLOGIS DAN KULTURAT, — pikatogaT oTemang Camas Ccina a Vingging —_eTWak begs Kalra 0 Penolhan /Keberatan|2/2 Sate cone Cot sore ates ‘Baka wut jt a oT, hyrosmena ja 2 Tak spn. | won em ow 1 Tsk dapat Sb dns Wdh Aooperai ROM eer fia Teas etunan json nafs in open ata fish ata Ro Thora, Tange 6, Tone eo, Tage: Uaitin: ANFSTESI/SEDASE Saws Fisk: ASA of 02 C3 of 3S oe. Rencan anastesi/ Sedasi Slade Modent Dalim Toe: no les . ‘Anaslesi oGA @Refional Combined Monitoring Anebesincare 0. Risiko, Keuntungan, dan alternative pilihan teknik anestesi vedas telah didiskusikan, oo Tanda tanga.wan evowyanr4 wall he Fale romont GIS, Tioaeai ~Garcbgy a Sean pt Lat fevpran nn (simon, 02 Ls Satna asa 7 FH “| dee.leggy PENBRINTALT KAIOPATIEN MESULT | sun RAGAN MKGAWE CARAM Va ‘rabasan Kee. Tan eevouA/20n1 LEMBAR PENCATATAN StOASI ~ novia Ae fgg 7 Sagan 2h ol pants eg has Ty daa taal