FORMAT PENCATATAN HASIL IMUNISASI LANJUTAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DI UNIT PELAYANAN

KOTA : SERANG
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERANG KOTA
SEKOLAH : SDN SEMPU 2
TAHUN : 2023
KELAS :1

NO NAMA NIK ANAK TANGGAL LAHIR NAMA IBU KELAS

1 AJMAL LABIB 3673010311170024 8/12/2017 NURHASANAH 1
2 ALVIAN HAIDAR 3673012511160008 11/25/2016 ENI RUSMINI 1
3 APRILIA MUTIARA WULANDARI 3604296304160002 4/23/2016 LARAS ANGGRAENI 1
4 ARFA PUTRA WIBOWO 3673011710140012 12/26/2016 RATNA SUMIRAH 1
5 ARIELYN ALIFYA KHALIQA 3172054312160004 12/3/2016 SITI RANY AUDINA 1
6 ARSYAKA RANSI ALDEN A.V 3673014505170001 5/5/2017 YENI ROSALINA 1
7 ARSYILA PUTRI RAMADHANI 3673014806170001 6/8/2017 MUDWATI 1
8 AZKIA ANASTASYA 3673016501170002 1/25/2017 ACIH PURWASIH 1
9 AZRA HILMA PADILAH 3673015712160003 12/17/2016 TOIPAH 1
10 AZZAHRA HUMAIRAH 3673014406160002 6/4/2016 ASIH SUWARSIH 1
11 BUMI HILAL RAMADHAN 3673010406160016 6/4/2016 SITI JULAEHA 1
12 DAFA AL ACHYAR 3673011207160002 7/12/2016 OKTI RINAWATI 1
13 DEFIN ARYA 3673011105150003 5/11/2015 FIRDA NURAENI 1
14 FARIZA ARSYLLA YUMNA 3673015808170010 8/12/2017 MARFU'AH 1
15 FELISYA FITRIYANI ARIF 3673014607160001 7/6/2016 FITRI YANTI 1
16 FITRI RIZKYA RAMADHANI 3673014406170003 6/4/2017 IYAH SUNARIAH 1
17 FURQON AL FATIH 3604015712820545 12/2/2016 SUPARTINI 1
18 HANI JUNIA RAHMADANI 3673015306160003 5/13/2015 SITI MULYATI 1
19 JENITA ROSWINDA 3673014807150012 7/8/2015 ROSULEHA 1
20 KEYSYA EVELYN NADEAK 3673014610160008 10/6/2016 NENI ARYUMI 1
21 MELY LINDA AQILA ANGGREYANI P 3604012106040183 5/19/2016 AYI KARTINI 1
22 MUHAMAD AZHAR NUGRAHA 3673012307160014 7/23/2016 NURAENI 1
23 MUHAMAD RIZKI 3673010902170003 2/9/2017 YUNITA 1
24 MUHAMMAD IBRAHIM 3673010503170002 3/5/2017 INDAH HARTIKA SARI 1
25 MUHAMMAD JIBRAN AL-FATIH 3202161101170003 1/11/2017 SUCI MELLYSHA CAHYANI 1
26 MUHAMMAD RAFI KURNIAWAN 3673010910160007 10/9/2016 YOLA NURUL AMALIAH 1
27 MUHAMMAD RIZKIANSYAH 3673013011150004 11/30/2015 QOMARIYAH 1
28 MUHAMMAD SYAMIL RAMADHAN 3673012306170004 6/23/2017 HENI KURNIAWATI 1
29 MUHAMMAD VLADIMIR MAHARDIKA 3604251707170002 7/17/2017 NURUL HOTIMAH 1
30 NABILA AZAHRA 3673010311090015 2/27/2017 IIN 1
31 NAILA MAGDALENA 3673016701270001 2/27/2017 IIN 1
32 NAURA SYAFA KHALISA 3673014611160006 11/6/2016 KHAERUNNISA 1
33 NURISMA PUTRIA 3673014601170001 1/6/2017 RISMA HANDAYANI 1
34 PUTRI ANZANI 3673015601170005 1/16/2017 NENI SRI MULYANI 1
35 PUTRI AULIA FAUZIAH 3673064109160002 9/1/2016 1
36 RACHEL ZILMI AVIKA 3673014202160008 2/2/2016 ANI EKAWATI 1
37 REFAN SAPUTRA 3602152212150003 12/22/2015 ITA ROSMIATI 1
38 RIVALDI MAULANA SAPUTRA 3673010603170002 3/5/2017 IRMA SUSANTI 1
39 RIZKY GRAHA MUKTI 3673012903100002 1/11/2017 SUMIYATI 1
40 ROJIFAH 3673056709170002 9/27/2017 ALIFAH 1
41 SANDI NOVANDI 3673011911160002 11/19/2016 YAYAH ROHAYATI 1
42 SINTA FALENTIA PUTRI 3673015402160002 2/14/2016 NUNUNG NURHAYATI 1
43 SYA'BAN NUR HAKIM 3673010406160001 6/4/2016 NURHAYATI 1

Mengetahui
Kepala Sekolah

WAWANG SUWANDA, S.Pd

NIP. 196905062008011006
 FORMAT PENCATATAN HASIL IMUNISASI LANJUTAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DI UNIT PELAYANAN

KOTA : SERANG
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SERANG KOTA
SEKOLAH : SDN SEMPU 2
TAHUN : 2023
KELAS :5

NO NAMA NIK ANAK TANGGAL LAHIR NAMA IBU KELAS

1 ABIEM TIRTAYASA MAULANA 3601062504120001 2011-05-05 WATI KUMALA
2 AHMAD ALFARIZI 3209341505130001 2011-12-30 SUMIATI
3 ALIFAH SILMI AFIQAH 3673014909120001 2012-09-09 LAELA SARI
4 ALIZZA NABILA 3673015410120004 2012-10-14 ELISMAN
5 ALPAN ARZUQI 3673011309130003 2013-09-13 Aprian Darmayanti
6 ALVIOLA JANNATUN MA'WA 3673015506120005 2011-06-15 Ebah Suaebah
7 AMIRA AULIA RAHMA 3672025310120001 2012-10-18 YENI INDRIYANI
8 ANGGUN NURHAYATI 3328184810130002 2013-10-08 ITA NOVITA
9 ASKANA SAKHI 3673014906130001 2013-06-09 FARIHAT
10 Aulia Melani Inaldi 3601286207120003 2012-07-22 Nani Nurhaeni
11 AZZAN ABDILLAH PUTRA 3673053008120001 2012-08-30 YANI MAULANI
12 daiya diana 3673016811120001 2012-11-28 lilis erni setiawati
13 FANY KHAERUNIESA 3673015101130003 2013-01-11 LENI MARLINA
14 FEBRIYANSAH 3673010803130005 2013-03-08 Mamay
15 FIKRI ALFARIZI 3673011412120002 2012-12-14 ENDANG PURWATI
16 Hafid Nur Arifin 3673011209120003 2012-09-12 nurlaela
17 MAULANA DHAIFULLAH TSAQIF 3673012504130002 2013-04-25 MARIYAH
18 MOCHAMMAD ANUGRAH PRATAMA 3673012403130004 2013-03-24 MARIAH ASMAUL HUSNA
19 MUHAMAD AZZAM FAHIR 3673010403130003 2013-03-04 SIDROTUL UYUN IMAWATI
20 MUHAMAD WAHYU 3673010104120005 2012-04-01 FATIMATUL ZAHRO
21 MUHAMMAD FAISAL 3673011505120006 2012-05-15 YULIANA
22 MUHAMMAD FAISAL ZARA 3673062205130001 2013-05-22 TRI RATNA SARI
23 MUHAMMAD FAQIH HUSAINI 3673012008120011 2012-08-20 DEDE JUBAEDAH
24 Muhammad farhan firdaus 3673010607130004 2013-07-06 yuyun nailufar
MUHAMMAD FURQON 3673011212120001 2012-12-12 HERMAWATI
muhammad saiful 3673010370920001 2012-07-03 antimah
NAZARA MEISY NOVITA 3673014505130001 2013-05-05 Uswatun Hasanah
NAZWA HADIANI 3673017108130001 2013-08-31 ENDAH DESIANTAMA
PUTRI CHIKA AULIA 3673015903130004 2013-03-19 WINI TISNA NINGSIH
RAHMAT FATULAH 3673010310130008 2012-10-03 PENI KUSBANDIYAH
RATU AINA TALITA ZAHRAN 3673015501130006 2013-01-15 NANA SOFIYANA
RATU SAZNA ALWINI 3673056809120001 2012-09-28 UCU SITI AROFAH
RIFAL SAPUTRA 3673013008120005 2012-08-30 MUNIAH
rinda sutianingsih 3673014412120005 2012-12-04 masitoh
Rinka Ramadani 3673015307130005 2013-07-13 AA Wasiah
SEMI MALIKA AZAHRA 3673016711120001 2012-11-27 RESA FEBRIANA
SESTHYA FITRI PERMANA 3174084709121004 2012-09-07 FITRIAH MARHAMAH
SHAFIYYAH PUTRI AMALIA 3673015401030003 2013-01-14 AMALIA
Siti Amelia Sova 3601135005130001 2013-05-09 Een Nuraeni
SITI AZZAHRA 3673014810120003 2012-10-08 AAN SAMSIAH
Talita Kamila 3673017003130008 2013-03-30 Maria Purnamasari
VANESA SAILA AZZAHRANI 3329034701130001 2013-01-07 ELIYAH
ZAHRA AYU SETIANI 3673014911120003 2012-10-09 YUNITA
ZIDAN MAULANA MALIK 3210151603130002 2013-03-16 DESI TRISNAWATI