(QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? CARRY PY, PETIT PY QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? CARRY PY, PETIT PY Anesthésie-Réanimation, CHU Lyon-Sud Ch du Gr Revoyet, 69495 Pierre-Benite cedex Mel : pierre-yves.carry@chu-lyon.fr Différentes études ont montré le risque élevé de désaturations en 02 lors de la période postopératoire. Ces désaturations s'observent dés la sortie du bloc opératoire jusqu’a tardivement dans le service hospitalisation. Ces désaturations ou hypoxémies modérées le plus souvent (valeur de SpO2 < 90 % ‘ou une baisse de SpO2 de plus de 5 % maintenue pendant plus de 2 minutes) peuvent s'accompagner d'épisodes de désaturations plus sévéres (SpO2 < 80 %). Ce risque semble justifier 'apport d'O2. Il est habituel de distinguer les désaturations précoces et celles tardives méme si les 2 peuvent étre liges notamment par leurs conséquences | - MAINTIEN DE LOXYGENE ET PERIODE POSTOPERATOIRE PRECOCE. La période postopératoire précoce peut se définir comme lintervalle entre la sortie du bloc opératoire et la fin de la premiére journée postopératoire, incluant le séjour en SSPI. Le postulat souvent admis est la d’administrer de I'02 par voie nasale (ou trachéale en cas de trachéotomie) aux patients pendant cette période ou au moins jusqu’a la sortie de SSPI. Différents auteurs ont effet rapporté le risque élevé des désaturations (1-3). Le monitorage continu de la SpO2 a permis d’en préciser la fréquence. Ainsi, sur un collectif de 200 patients opérés sous anesthésie générale ou loco-régionale, Moller et coll. (3) ont trouvé des épisodes d'hypoxémies modérées chez 55 % des patients et des épisodes d'hypoxémies sévéres chez 13 % d’entre eux. A Mécanismes des désaturations précoces Les différentes causes sont bien répertoriées (4, 5). Elles sont parfois associ¢es - effets résiduels des agents anesthésiques ; - troubles de la ventilation avec modifications des rapports ventilation-perfusion, atelectasies et / ou hypoxie de diffusion ou aprés hyperventilation ; - frissons postopératoires. Ces désaturations sont d’autant plus fréquentes que certains facteurs de risques coexistent (chirurgie de longue durée, age avancé, tabac, anesthésie générale plutot qu'anesthésie loco-régionale, utilisation de morphiniques en postopératoire, terrain coronarien ou respiratoire chronique) (2, 3, 6). 171QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? CARRY Py, PETIT PY B Intérét de Poxygénothérapie maintenue le premier jour postopératoire 1 Ischémie et troubles du rythme cardiaque De nombreux auteurs ont montré existence d'une corrélation entre les épisodes de désaturations (surtout sévéres) et 'augmentation du risque cardiaque (7, 8). Rosenberg et coll., (9) chez un collectif de 22 patients de chirurgie digestive (sans antécédent cardiaque mais avec une analgésie postopératoire a base d'opiacés) ont retrouvé des épisodes de tachycardie (n = 7 patents), anomalies du segment ST (n 2 patients et d'extraystoles ventriculaires (n = 2 patients) corrélés & des désaturations brutales. Une étude complémentaire de la méme équipe montrait que administration d’Oxygéne a un débit nasal de 3 | / min diminuait de fagon significative la fréquence cardiaque (10). Dans ces conditions, on peut postuler que chez le patient a risque, notamment coronarien, 'apport d'02 le premier jour postopératoire diminue le risque d’épisodes ischémiques. 2 Nausées et vomissements postopératoires Une étude prospective récente a comparé effet de l'oxygénothérapie & Fi02 80 % ou a FiO2 30 %, administré pendant la chirurgie et durant les 2 heures postopératoires, sur incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) chez 231 patients (11). Alors que la SpO2 postopératoire était ‘comparable dans les deux groupes de patients, I'incidence de NVPO était de 30 % dans le groupe Fi02 30 % versus 17 % dans le groupe FiO2 80 % (p < 0,027). Les auteurs concluent a l'intérét de Voxygénothérapie précoce en faisant I'hypothése que cette derniére limite l'ischémie tissulaire ligestive aprés chirurgie digestive lourde. Il est par contre intéressant de noter que le développement du monitorage de la SpO2 a permis de montrer qu'un certain nombre de désaturations, aussi bien précoces que tardives, ne s'accompagnait d’aucune conséquence (3). Il - MAINTIEN DE LOXYGENE ET PERIODE POSTOPERATOIRE TARDIVE. Les désaturations postopératoires tardives posent la question suivante : faut-il poursuivre Poxygénothérapie au-dela du premier jour postopératoire et jusqu’a quand ? La période critique peut étre située entre le 26me et le 5éme jour postopératoire. C'est en effet surtout pendant cet intervalle que des épisodes de désaturation soit modérés soit plus sévéres peuvent s'observer principalement pendant les phases de sommeil (12). A Mécanismes des désaturations tardives La encore, ils ne sont pas univoques. Nous ne ferons que les rappeler. Trois facteurs principaux ont été avaneés. Le premier facteur concerne les modifications de la mécanique ventilatoire, surtout lors de la chirurgie abdominale et thoracique. Elles se traduisent par l’existence d’un syndrome restrictif qui serait maximum & la 168me heure postopératoire et peu persister jusqu’a une dizaine de jours. 172‘QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? ‘CARRY PY, PETIT PY Le deuxiéme facteur est du aux modifications du sommeil postopératoire. Les durées du sommeil lent odes de réveil augmente (13). La inuant la phase de sommeil et du sommeil paradoxal sont diminuées et la fréquence des 6} morp! ine jouerait 14 un réle majeur en dit récupérateur (sommeil paradoxal ou REM) qui ne représente plus qu’environ 5 % du temps total de sommeil (normalement environ 20 %). Cette diminution favorise l'apparition de troubles du comportement. Ce sommeil paradoxal est régulé de facon homéostatique. A l'arrét de la morphine, généralement entre le 3&me et ‘5éme jour postopératoire mais parfois plus a distance, un rebond de sommeil paradoxal est observé avec son cortéges de signes, notamment survenue d’apnées obstructives (par diminution du tonus des muscles pharyngés), source de désaturations (14, 15). Lorsque l'analgésie est réalisée sans morphinique, les troubles du sommeil sont moindres ainsi que leurs conséquences (13). Le troisisme met lui aussi en jeu la morphine q réponse ventilatoire au CO2 et a I'hypoxie. Une étude récente a montré que cette dépression réelle lors de utilisation de la morphine par voie intraveineuse est également présente a un degré moindre en cas de morphine intratéchale (16) Certains facteurs de risque favorisent la survenue de ces désaturations tardives. lls sont multiples tels que la chirurgie de longue durée notamment thoraco-abdominale, la laparotomie plutét que la laparoscopie, l'utilisation de morphiniques en postopératoire, I'age avancé, le tabac, l'anesthésie générale plut6t que I'anesthésie loco-régionale, le terrain coronarien ou respiratoire chronique (17, 18). L’administration de morphine seule ne permettrait pas toujours d’expliquer & elle seule les troubles du sommeil (19). Les modifications endocriniennes liées au stress chirurgical, la douleur, la stimulation de activité sympathique et linterleukine 1 pourraient étre des facteurs de risques associés. B Intérét de 'oxygénothérapie prolongée au-dela du premier jour postopératoire 1 Ischémie et troubles cardiaques le fe une corrélation significative entre I’élévation postopératoire du pouls et le risque d'ischémie myocardique (20, 21). Des épisodes concomitants d'hypoxémie et de tachycardie peuvent survenir en postopératoire tardif (7-9). Rosenberg-Adamsen et Coll. (9) ont montré que apport de 8 l/min d’O2 permettait de réduire de fagon significative la fréquence d’autant plus que le pouls préexistant était élevé. II existe donc des arguments pour faire I'hypothése que l’oxygénothérapie postopératoire permet de réduire le risque d'ischémie myocardique. Les mécanismes par lesquels !'02 réduit la fréquence cardiaque sont mal connus. IIs pourraient passer par une mise en jeu du baroreflexe et une diminution du tonus sympathique. |l est remarquable de constater que cette relation 02 - Pouls ne semble pas affectée par l'analgésie épidurale (9). 2 Troubles du comportement Les perturbations postopératoires des fonctions supérieures sont une complication habituelle de la chirurgie lourde, principalement chez les personnes agées. Leur incidence est de 7 477 % avec un pic diincidence au milieu de la premiére semaine (22, 23). La physiopathologie est mal connue mais les facteurs tel que I’hypoxémie et les perturbations du 173QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? CARRY PY, PETIT PY sommeil postopératoire semblent impliqués (12). Aakerlund et Rosenberg (22) ont étudié un groupe de 24 patients, d’age moyen 68 ans, aprés chirur thoracique. Cing patients ont présenté un syndrome délirant postopératoir au 3éme jour postopératoire. Parmi les facteurs analysés, seule la SpO2 était significativement différente chez ces 5 patients (SpO2 médiane 85 %) par rapport aux autres sujets (Sp02 médiane 95 % ; p < 0,05). La durée moyenne de désaturations nocturnes inférieures & 85 % était également augmentée (23 versus 0 % ; p < 0,02). L’apport a été totalement efficace dans 3 cas et partiellement efficace dans 2 cas pour corriger les troubles. Aucun mécanisme d'action de I'02 n'est avancée. Il est intéressant de noter que : - analgésie postopératoire de patients comprenait de la morphine par voie intratéchale ; - dans cette pet série de malades, aucun facteur prédictif de survenue de désaturations postopératoires n’était retenu alors que REEDER et Coll. (7) notaient I'intérét de la mesure de la SpO2 nocturne pré-opératoire comme facteur prédictif postopératoire ; 3 Infections de parois postopératoires Une étude prospective récente a comparé effet de oxygénothérapie a Fi02 80 % ou a FiO2 30 %, administré pendant la chirurgie et durant les 2 heures postopératoires, sur le taux postopératoire d'infections de paroi lors de chirurgie colique chez 500 patients de chirurgie randomisés en 2 groupes égaux (25). Le pourcentage d’infections de parois était plus important dans le groupe FiO2 30 % (28 % versus 13 % dans le groupe FiO2 80 % ; p < 0,01). Les auteurs concluent a Iintérét de loxygénothérapie précoce sans préciser le mécanisme de réduction des infections de parois qui pourrait passer par une meilleure oxygénation locale tissulaire limitant la prolifération bactérienne. Ill - LIMITES DE LOXYGENOTHERAPIE POSTOPERATOIRE Le codt d'administration d’O2 ne parait pas un probléme majeur. II s'agit d'un gaz facilement disponible dans les salles d'hospitalisation et la matériel nécessaire 4 sa délivrance est peu onéreux. Une étude économique devrait montrer que ce colt est moindre que le cotit des complications liées aux désaturations non traitées (détresse respiratoire, ischémie coronaire ....). Cette remarque est probablement encore plus vraie pour les atteintes plus tardives. Une des limites majeures rapportées a I'administration d'O2 est sa toxicité et surtout pendant les phases d'administration bréves la possibilité d'atelectasies. ‘Akca et Coll. (27) ont étudié ce risque en comparant des patients recevant en peropératoire et pendant les 2 premiéres journées postopératoires soit un mélange gazeux a FiO2 30 % (n = 14 patients) soit un mélange & FiO2 80 % (n = 16 patients). L'incidence radiologique des atelectasies a J1 est effectivement augmentée par un supplément d’O2 (44 % pour une FiO2 80 % versus 36 % pour une 2 30 %) mais la différence n'est pas significative. L'analyse scannographique des condensations pulmonaires ne montrait pas de différence significative entre les 2 groupes. Le risque pulmonaire ne parait donc pas majeur lors d'une oxygénothérapie pendant les 24 premiéres heures postopératoires. Lefficacité de cette oxygénothérapie est une autre limite. En effet si la plupart des auteurs s'accordent sur son intérét clinique pendant la phase postopératoire précoce, l'oxygénothérapie ne corrige pas toutes les conséquences des désaturations précoces. 174QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? (CARRY PY, PETIT PY Dans l'étude de Rosenberg-Adamsen et coll. (10), par exemple, 'apport postopératoire précoce inution de la fréquence cardiaque chez seulement 73 % des patients. Stone et coll (26) ont noté l'efficacité de l’oxygénothérapie lors d’une analgésie par PCA de morphine en postopératoire sur 32 patients. Si les épisodes d’hypoxémies semblaient diminuer sous 02, 7 patients ont présenté des épisodes de désaturations < a 80 % et 3 patients ont présenté des épisodes de désaturations < & 70 %. D’autre part, il n'est pas sur que l'oxygénothérapie, a elle seule, permette d'influencer les mécanismes amenant aux désaturations en postopératoire (27) Ine s'agit donc pas d’un arbre qui peut cacher la forét et des moyens complémentaires, notamment médicamenteux, doivent étre mis en ceuvre chez les sujets que l'on considere a risque pour limiter la survenue d'ischémies (28) IV - LOXYGENOTHERAPIE POSTOPERATOIRE : COMMENT ? II nous parait maintenant clair que l'oxygénothérapie doit étre envisagée en postopératoire dans les populations a risque (sujet 4gé, terrain débilité notamment coron: ien, chirurgie thoracique ou abdominale lourde, emploi important de morphinique en postopératoire). Les différents articles cités plaident en faveur d'une oxygénothérapie nocturne, de l'ordre de 31 / min ou a Fi02 40 %, pendant 3 5 jours. Différentes techniques ont été proposées pour administrer de I'02, soit au masque soit par cathéter nasal ou binasale (29). II semble que le cathéter nasal soit mieux toléré (qu'en est-il du sommeil 2). A notre avis, la technique d'administration dépendra beaucoup des habitudes du service et la bonne tolérance de la bon qu’en cas de risques d'apnées obstru La surveillance de cette oxygénothérapie est un autre probléme. Elle est principalement clinique. igital de SpO2. Mais il s'agit de matériel cotiteux dont l'emploi dans les service de chirurgie est loin d’étre habituel. formation du patient. Notons er /es, la CPAP doit étre envisagée (4, 30). Idéalement, elle devrait également s'effectuer & l'aide d'un capteur V- CONCLUSION De nombreux arguments plaident en faveur de l'oxygénothérapie prolongée postopératoire au moins de fagon nocturne pendant plusieurs jours. Toutefois, il n’existe pas actuellement a notre connaissance d'études contrélées montrant son efficacité pour diminuer la morbidité et mortalité postopératoire. De recommandations claires sur l'administration en routine d’O2 en postopératoire sont done a deéfinir. REFERENCES 1. RUSSELL GB, GRAYBEAL JM. Hypoxemic episodes of patients in a postanesthesia care unit Chest 1996 ; 104 (8): 299-808. 2. XUE FS, LI BW, ZHANG GS ET AL. The Influence of eurgialetes on erly postoperative hypoxemia in adults undergoing elective surgery ‘Anesth Analg 1999; 88: 213-9, 3. MOLLER JT, WITTRUP M, JOHANSSEN SH. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an observer study. Anesthesiology 1990 ; 73, 00-896. 175(QUAND MAINTENIR L'OXYGENE EN POSTPERATOIRE ? CARRY PY, PETIT PY 4, DUREUIL B. les complications respiratoires du rével in Gonférences d'actualisation SFAR 1998 ; 153-161, 5, TRABOLD F, BENHAMOU D Fautl systématiquement administer de Foxygéne aprée une anesthéeie générale, In MAPAR 2000 ; 179-85. 6. REEDER MK, GOLDMAN MD, LOH LET AL. Late postoperative nocturnal dips in oxygen saturation in patients undergoing major abdominal vascular surgery. Anaesthesia, 1992 ; 47 100-15. 17. REEDER MK, GOLDMAN MD, LOH L ET AL. Postoperative hypoxeamia after major abdominal vascular surgery. Br J Anaesth, 1992 ; 68 28-26 ROSENBERG J, DIRKES WE, KEHLET H. Episodic arterial oxygen desaturation and heart rate variation folowing major abdominal surgery. Br J Anaesth 1989 ; 63 : 651-54. 8, ROSENBERG J, RASMUSSEN V, VON JESSEN F ET AL. Late postoperative episodic and constant hypoxemia and associated ECG abnormalities. Br J Anaesth, 1990 ; 65 : 684-601. 10, ROSENBERG-ADAMSEN S, LIE C, BERNHARD A ET AL. Effect of oxygen treatment on heart rate after abdominal surgery ‘Anesthesiology 1999 ; 90 : 380-4, 111. GREIF R, LACINY 8, RAPF B, ET AL. Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting Anesthesiology 1999 ; 91 (5): 1246-52 12, ROSENBERG-ADAMSEN S, KEHLET H, DODDS CET AL. Postoperative sleep disturbances: mechanisms and clinical implications. Br J Anaesth, 1996 ; 76 : 552-59, 413, KNILL RL, MOOTE CA, SKINNER MI ET AL. Anesthesia with abdominal eurgery leads to intense REM sleep during the first postoperative week, Anesthesiology, 1990 ; 73 : 52-64, 14. CATLEY DM, THORNTON C, JORDAN C ET AL. Pronouced episodic oxygen desaturation inthe postoperative period = ts. with ventilatory pattem and analgesic regimen. Anesthesiology 1985 ; 63: 20-8. 18, ROSENBERG J, KEHLET H. Postoperative episodic oxygen desaturation inthe sleep apnoea syndrome, Acat Anaesthesiol Scand, 1981 ; 35: 368-360 16. BAILEY PL, LU JK , PACE NL ET AL. Effects of intratechal morphine on the ventilatory response to hypoxia. N Eng J Med 2000 ; 843. 1228-94, 17, KLUGER MT, OWEN H, WATSON D ET AL. Oxuheamogiobin saturation folowing elctive abdominal surgery in patients receiving continuous intravenous infusion or intramuscular morphine analgesia. Anaesthesia 1992 ; 47 : 256-60, 18, ROSENBERG-ADAMSEN S, SKARBYE M, WILDSCHIODTZ G ET AL. Sieop after laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1996 ; 77:8725, 19. ROSENBERG J, WILDSCHIODTZ G, PEDERSEN MH ET AL. Late postoperative noctumal episodic hypoxasmia and associated sleep pattern. Br J Anaesth, 1994 ; 72 : 145-180. 20. MANGANO DT, WONG MG, LONDON M4 ET AL. Perioperative myocardial iechemia in patients undergoing noncardiac surgery : I Incidence and severity during the lst week after surgery. Am Coll. Cardiol 1991 ; 17: 715 - 19 21. MAC HUGH GILL NP, WYLD R ET AL. Continuous ambulatory ECG monitoring in postoperative period : relationship of preoperative status and outcome. Br J Anesth 1991 ; 68: 285 ~ 91 22. AAKERLUND LP, ROSENBERG J. Postoperative deliium: treament with supplementary oxygen. Br J Anaesth, 1994 ; 72: 286-200. 23, O|KEEFE ST, CHONCHUBHAIR AN. Postoperative dolium in eldery. BrJ Anaesth 1994 ; 78 : 673 ~ 87. 24. GREIF R, AKCA 0, HORN EP ET AL. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgica-wound infection. Outcomes Research Group, N Eng J Med, 2000 ; 42 (9): 161-7. 25. AKCA 0, PODOLSKY A, EISENHUBER E ET AL. Comparable postoperative pulmonary atelectasis in patients given 90% or 80% ‘oxygen during and 2 houre ater colon resection. Anesthesiology 1999 91 (3): 991-8 26, STONE JG, COZINE KA, WALD A. Nocturnal oygenation during patient-controlled analgesia. Anesth Analg 1999 ; 89 (1): 104 ~ 10. 27. ROSENBERG J, PEDERSEN MH, GEBUHR P ET AL. Effect of oxygen therapy on late postoperative episodic and constant hypoxaemia, Br Angosth, 1992 68: 18-22. 28. CORIAT . lechémie coronarianneper- et postopératoire : diagnostic, traitement et prévention in Conférencee dactualisation SFAR 2000 80.97 29, STAULSHOLM K, ROSENBERG-ADAMSEN 8, SKRIVER M ET AL. Comparison of thre devices for oxygen in the late postoperative Period. BrJ Anaesth, 1995 ; 74 607-9. 30. REEDER MK, GOLDMAN MD, LOH L ET AL. Postoperative obstructive slepp apnoea, hemodynamic effects of treatment with nasal (CPAP, Anagsthesia 1991 ; 46 (10): 649 ~ 853, 176