System Improvements, Inc, PENA ie eeu Sita 301 ey apilcm uss th Biv theres (865) 539-2139) fax: 539-4335 Bea efi Latibwaisiaas ieee sateen e-mail: info@taproot.com ISBN 1-893130-01-0 tau OP Or TO ee nd tae we TapRooT® Root Cause Tree® Dictionarytap-root (1ap’rut’) n. [[TAP? + ROOT") 1. Raiz principal, creciendo verticalmente hacia abajo, de donde se ramifican ramas pequefias. adj. Aplicase a la raiz que se hunde verticalmente, como una prolon- gacién del tronco. _ 2. Dicese del mejor modo de descubrir las causas fundamentales de los accidentes, incidentes, fallas de los equipos, temas de calidad, problemas de producci6n, trastornos de las plantas, errores de mantenimiento 0 eventos sentinela. m Improvements, Inc. 238 South Peters Road, Suite 301 Knoxville, Tennessee 37923-5224 (865) 539-2139 fax: (865) 539-4335, sitio Web: Www.laproot.com corre taproot.com TODO CONTENIDO (© COPYRIGHT 1999) POR DERECHOS DE AUTOR A FAVOR DE SYSTEM IMPROVEMENTS, INC. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la copia 0 reproduccidn total o parcial de la presente obra de cualquier forma o por cualquier medio electronico 0 mecanico, incluyendo Ia fotocopia, grabacion, proyeccién o almacenamiento en cualquier sistema de registro y recuperacion de datos, sin la previa autorizacion por escrito de System Improvements, Inc. IMPRESO EN LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA TUERCEE EEE ECT T CETTE DICE Uso del diccionario . i ee io LA COPA DEL ARBOL DIFICULTADES DEL EQUIPO PREGUNTAS PROCEDIMIENTOS ..... Bl ces OO (No utilizadosino seguidos) a) (Incorrectas)......... peereiiaonanceal (Seguidos incorreetamente) 46 CAPACITACION (Ausencia de cién) (La comprensién NM 8 sinccees ST CONTROL DE CALIDAD eoeeereerereneee OD (Ausencia de inspeecién) : sates (1 CC NM). cette ea essa BS COMUNICACIONES nn) (Auseneia de comunicacion ono oportuna).........70 (El traspaso NM) n (Comunicaciones verbales meal comprendidas) 0.0.73 SISTEMA DE DIRECCION cece 7 (Les ENCA NM) ecco ceecaseesee® (ENCA no utilizados)... reel (Relaciones supervisién‘empleados) 85 (Medidas correctivas). ca 90 INGENIERIA HUMANA 000s ccneecenneeenee 9S (Interfase hombre miquina)...eccecnenenenn 9S (Emtormo fabri) een eeereceene LOM (Sistema complejo) =e nen OB (Sistema no tolerante a fallas)... wohl DIRECCION DEL TRABAJO lB (Preparacién) 4 (Scleceidn del trabajador) eens 120 (Supervisién durante el trabajo)... 122=_ aA - -_ =a ea a ea c- ea e=- ex es en e- = Ee e- es EMPLEO DEL DICCIONARIO El presente diccionario de bolsillo esta disefiado para su empleo con el Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT® (o Arbol TapRooT®). Proporciona definiciones para todas las categorias del arbol. Las definiciones estan en forma de preguntas. Si responde afirmativamente a una pregunta, entonces esa categoria se aplica al factor causal o cucstién que est analizando. Para simplificar el texto, en lugar de referimos a factor usales 0 cuestiones, Ilamaremos a todos los problemas “cuestiones™ en el presente diccionario. Para encontrar una definicién para una categoria del arbol, basta busear el nombre de la Categoria de Causas Basicas y categoria de Causas Fundamentales Proximas en el bloque que hay en el borde de cada pagina o buscar en la Tabla de Contenida E] Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT® forma parte del Sistema TapRooT® para el andlisis de las causas fundamentales y la investigacién de problemas. Para obtener mas datos acerca del sistema 0 instrucciones detalladas acerca del modo de utilizar el arbol, véase el libro de TapRooT®. Para hacer pedidos del libro vea www.taprool.com 0 Ilame a System Improvements al 865-539- 2139. Nota: NM = Necesita mejorar. © Copysight 199 System Improvements, hn.xo} = 6 x) Be] is} o ° 1 Nivel 1: Lo alto del Arbol DIFICULTADES DE RENDIMIENTO HUMANO: ,Tuvo relacién Ia cuestin con el rendimiento humano, un error humano o una equivocacién? {Fue la cuestién consecuencia de un trabajo incorrectamente realizado; un trabajo omitido u olvidado; falsas suposi- ciones; incumplimiento de las reglas; calculos incorrectos; u otras acciones humanas que dicron lugar a consecuencias no deseadas 0 involuntarias? Si una persona hubiera hecho algo de forma diferente, zse habria prevenido 0 reducido significativamente la cuestién? DIFICULTADES DEL EQUIPO: (Se es- troped o se desgasté el equipo? {Se averié el equipo a causa de: + una pieza defectuosa? + la ausencia o la baja calidad del manten- imiento preventivo o predictivo [MP]? * un mal disefio? NOTA: Si el fallo fue debido a: + manejo incorrecto, + mantenimiento incorrecto, 2 TepRoo}l® Root Cause Tree® Diccionario TUCERECERCCCS SSS e eet + errores de instalacién, * uso para un fin muy alejado de las previsio- nes del disefto, un disefio que provoca una dificultad de rendimiento humano, entonces el fallo no es una Dificultad del equipo, sino mas bien una Dificultad de rendimiento humano. Por consiguiente, las causas fundamentales deben investigarse bajo la seccidn de Dificultades de rendimiento hu- mano del Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®. NOTA: Si nuestra informacion acerca de por qué se averié este equipo es incompleta, hay que considerar la posibilidad de llevar a cabo un Analisis Equifactorial™ para determinar el modo de la falla, el agente de la falla y la clasificacién de la falla. Se puede hallar informacion acerca del Anilisis Equifactorial™ en el libro de TapRooT®. DESASTRE NATURAL/SABOTAJE: {Tuvo relacién la cuestién con un tornado, huracan, terremoto, rayo, avalancha de barro, inundacion, ventisca, tormenta de hielo, erupcién volcdnica u otro desastre natural contra el que no podia razonablemente prestar proteccion el disefio de la instalacién? (Por ejemplo, la proteccién podria incluir el uso de ‘© Copyright 1999 System Improvements, Inc. 3 i ° 2 s fom o 2 a ixe} 2 G x) 3s 2 co) ° a) pararrayos para proteger contra las descargas eléctricas en regiones propensas a las tormentas eléctricas). ¢Tuvo relacién la cuestién con malas intenciones deliberadas, acciones maliciosas dirigidas a causar perjuicios 0 actos de terrorismo 0 violencia dirigidos a lesionar a las personas? (Por ejemplo, un empleado perturbado que destruye propiedades de la empresa). OTROS: {Hubo datos insuficientes para determinar si la causa fue una Dificultad de rendimiento humano, una Dificultad del equipo 0 un Desastre natural/sabotaje? {No tuvo relacion la cuestion con un tema cubierto por las demas categorias? Cuando encontremos un caso de Otros, hay que registrar toda la informacion posible acerca de su causa. Hay que detallar los es- fuerzos para identificar una para que no se pudiera identificar una causa concreta en el arbol o las razones por las que no se aplicaban otras categorias. usa y la razones| 4 TapRoo}T® Root Cause Tree® Diocionario TUSTSTERSS SESS SESS ESS DIFICULTADES DEL EQUIPO: Véase la definicion en las paginas 2-3. FALLA TOLERABLE: ({Fueron las consecuencias de la falla poco importantes? ¢Superaria el costo de reparacién de la causa desta falla a cualquier beneficio potencial que pudiera producir la prevencién de la falla? ¢Se produce la falla con tan poca frecuencia y son las consecuencias lo bastante pequefias como para que no merezca la pena tomar medidas correctivas? NOTA: No todas las fallas de los equipos son tolerables. Esta categoria esta reservada para fallas que se consideran aceptables (esto es, no se planea tomar medidas correctivas para evitar fallas similares en el futuro). Por con- siguiente, si decidimos que esta cuestién es una Falla tolerable no debemos identificar causas para esta cuestién en ningtin otro lugar © Copyright 1999 System Improvement, Inc 5 da) ey ae} = Be] °5 a i = Ey a Tc Q i a Ss = Fj 2 Di del arbol. En cambio, registraremos Ia falla para que se pueda analizar su tendencia para identificar Fallas repetitivas. NO utilicaremos la categoria de Falla toler- Buientes Casos concretos: able en los 1) Unas practicas razonables y correctas de MP para el equipo hubieran prevenido la falla. Véase MP. 2) La falla es una falla repetitivas y se tomaron medidas inadecuadas © nulas para prevenir su repeticion. Véase las medidas correctivas 3) La falla es una falla repetitivas y se identi- ficaron las medidas correctivas (por ejemplo: una mejora del disefio) pero no se pusieron en practica antes de la repeticién. Véase medidas CHICA. correctivas ain no puestas en pr 4) Un disefio 0 un proceso de revisién del disefio correeto y razonable hubiera prevenido la falla, Véase Diseito. correctas de control de cali- 5) Unas practic: dad hubieran prevenido la falla. Véase Control de calidad en la categoria de Equipo / piezas defectuosas. TepRool® Rool Cause Tree® Diccionario COCCCSSS ESHEETS See eT 6) La falla fue consecuencia de una pieza que tenia defectos cuando fue instalada. Véase Equipo /piezas defectuosas. 7) La falla fue provocada por problemas de rendimicnto humano. Véase Dificultades de rendimiento Inonano en \o alto del arbol (Nivel 1). DISENO: Fue el equipo disefiado interna- mente o participaron nuestros ingenieros en el disefio y se debio la dificultad del equipo a un problema de disefo que provocé la falla del equipo? Esta categoria incluye la gestion de cambios y el anilisis de riesgos para las modificaciones del equipo. NOTA: NO utilizaremos la seceién de Diseno para cuestiones de diseiio por factores huma- nos. Las cuestiones de disefio por factores humanos provocan dificultades de rendimiento humano, asi que deben ser analizadas en la categoria de Dificultades de rendimiento hu- mano (en Jo alto del arbol) NO en la categoria de Dificultades del equipo. NOTA: Si el equipo fue di: ricante sin aportacién de nuestros ingenicros, debemos analizar esta cuestion en la categoria de Equipo / piezas defectuosas, en las cat- egorias de Adgnisiciones 0 Fabricacién ado por el fab- ® Copyright 1999 System Improvements, Inc. ? iw) 3S = a 2. 2 o a om Ey Be} i= s °2 = & ot 3s F Es =) 8 3 = (=) NOTA: Si una cuestién concreta sigue repi- tiéndose a causa de deficiencias del disefio, debemos investigar también esta cuestion en las secciones de las medidas correctivas NM 0 medidas correctivas atin no puestas en prdctica del arbol. ESPECIFICACIONES DE DISENO: (Se debié una falla del equipo a unas especifica- ciones de disefio inadecuadas, a que el equipo no fuera disefiado segin las especificaciones 0 aque no se previesen problemas de funcio- namiento que debian haberse previsto durante el proceso de disefio? Las especificaciones NM: {Se debid una falla del equipo a unas especificaciones de disefio o datos basicos incorrectos o inadecuados? {Se dejaron de utilizar o se aplicaron incorrecta- mente los estandares de diseiio adecuadas? staban incompletas las especificaciones? i Disefio no ajustado a las especificaciones: Eran correctas las especificaciones de disefio pero el disefio no se ajusié a las especifica- ciones? NOTA: Si el proceso de revisién del disefio debia haber advertido el problema de que el diseio no se ajustaba a las especificaciones, 8 Diccionario 8 TapRooT® Root Cause Tre TUSETELETA STRATA hay que considerar entonces el anilisis de la cuestion en la categoria de Revisién del diseito ademas de hacerlo en la presente categoria, Problema no previsto: {No previd y disend el disefiador el equipo para soportar 0 ajustarse a los posibles problemas que pudieren producirse durante la vida ttil de servicio del equipo? OTA: Si el proceso de re’ debia haber advertido la cuestion de que el equipo no era capaz de soportar o ajustarse a los posibles problemas que pudieren pro- ducirse durante la vida util de servicio del equipo, entonces debemos investigar el pro- ceso de revision del disefio en la categoria de Revision del diseno de\ arbol. ién del diseho entorno del equipo no considerado: {No se previd un posible problema de disefho porque el disefiador nu considerd el cutomne del equipo? [Ejemplos de fallas que deben incluirse en esta categoria son: 1) deterioro de material de juntas en una sala de generadores diesel a causa de Ja exposicion a los vapores del gaséleo © 2) falla por exposicién a la in- temperie de valvulas solenoides instaladas en unos pescantes de botes al aire libre]. NOTA: Si el proceso de revision del diseno debia haber identificado los problemas de ® Copyright 1999 System improvements, Inc. 9 g 4 Fe} = a im D Bo a econ ec)2 5 Es key PI Bs 8 Ss fy ss! 3 pot iO entorno del equipo, entonces debemos inves- tigar el proceso de revisién del disefio en la categoria de Revisidn del disefio del arbol de causas fundamentales TapRooT REVISION DEL DISENO: Si este equipo era especialmente significative para la segu- ridad, la confidabilidad o la calidad: + {Dejé de detectar el proceso de revisi6n del disefio errores de disefio que debian haber sido detectados? + (Fue cl proceso de revisién del disefio in- adecuado? {Se dejé de detectar un error evidente? + {No habia norma alguna para realizar una revision detallada (gestién de cambios) de los cambios de diseno que pudieran afectar a la seguridad de la instalacién? + Aum cnianda se exigia, gs dejd de levara cabo la gestion de cambios para un disefo existente cuando se modificé el disefio? + {Se dejé de llevar a cabo un analisis de los riesgos del sistema o no fue suficiente? NOTA: Seleccionar sélo la categoria de Revisién del disefio si se podria esperar razonablemente que el revisor detectara el error (sin olvidar que el revisor generalmente no conoce el diseno tan intimamente como el disefiador) 10 TapRooT® Root Cause Tree® Diocionario CUCCCUREE ERECTA ARTES La revisién independiente NM: {Se debié la cuestion al menos parcialmente a una revision independiente inadecuada por parte de una persona diferente del disefiador? ~Hubo un control inadecuado del proceso de revision independiente para asegurar que revisaran el disefio 0 los cambios del disefio las personas adecuadas en el momento oportuno durante el proceso de disefio? Para las industrias cubiertas por la Norma OSHA de Gestién de la Seguridad en el Proceso o la RMP de la EPA, gse aplicé incorrectamente el proceso de gestion de cambios y. por tanto, dejo de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, ¢se aplicé incorrectamente el proceso 50.59 y, por tanto, dejo de detectar cuestiones de seguridad no revisadas? Para otras industrias, gjustificaba la importan- cia medioambiental, para la seguridad o para la produccién de un disefio o de un cambio en el disefio una revision independiente del diseno 0 del cambio en el disefio y no se levé a cabo o la revision fue de algiin modo inadecuada? {Se omitié o no fue suficiente un analisis de los riesgos del sistema? NOTA: Si decidimos que debia haberse exigido una revision independiente, tal vez haya que investigar por qué no sc Ilevé a cabo © Copyright 1999 System Improvements, Inc, 1" g 3 a $ 8 a or = 3 ES}2 2 S a oO ar] no] Q Ey s 8 si 3 = a la revision. Como no llevar a cabo una revision es una dificultad de rendimiento humano. debemos utilizar la seccion de Dificuliades de rendimiento humano del arbol. la gestion de cambios (gdc) NM: {Justificaba la importancia medioambiental, para la dad 0 para la produccién de un diseio o de un cambio en el disefo una revision independi- ente del disefio o del cambio en el disefio y no se llevé a cabo ola revision fue de algtin modo inadecuada? Para las industrias cubiertas por la Norma OSHA de Gestion de la Seguridad enel Proceso o la RMP de la EPA, jse dejo de aplicar o se aplicé incorrectamente el proceso de gestion de cambios y, por tanto, dejd de detectar riesgos creados por un cambio? Para la industria nuclear, «se dejé de aplicar o se dy, por -guri- aplicé incorrectamente el proceso S tanto, dejé de detectar cuestiones de seguridad no revisadas? el analisis de riesgos NM: {Justificaba la importancia medioambiental, para la seguridad o para la produccion de un proceso un anilisis independiente de los riesgos del proceso, pero elanilisis de riesgos no se lleva cabo o no fue suficiente para detectar riesgos que deberian haber sido reconocidos y corregidos? TapRoo}T® Roo! Cause Tree® Diecionario CEMESSSSE SESE SST see ee EQUIPO/PIEZAS DEFECTUOSAS: ;.Era defectuosa una pieza antes de su instalacién? Demostraron las piezas 0 el equipo ser de- fectuosos porque fueron fabricados indebida- mente, adquiridos indebidamente, manejados indebidamente durante el envio (incluyendo problemas de embalaje). almacenados inde- bidamente o fueron sometidos a controles de calidad inadecuados antes de su instalacién? NOTA: Sila pieza se rompié durante la insta- lacién debido a un error humano, entonces la cuestin debe analizarse como una Dificultad de rendimiento humano mas que como una Dificultad del equipo. ADQUISICION: (Se obtuvieron piezas 0 equipos defectuosos de un proveedor a causa de problemas en el proceso de adquisicién? NOTA: Si es necesario hallar la(s) causa(s) fundamental(es) del problema de adquis- icién, el investigador tendra que desarrollar una nueva Tabla de Secuencias y Problemas (SnapChart™) para la adquisicion de la pieza defectuosa y después identificar las cuestiones que requicren posterior andlisis para descubrir la(s) causa(a) fundamental(es) del problema de adquisicion. ® Copyright 1999 System Improvements, Inc. 8 = 4 Fe} a a io a a Q es 2 i= a 6B ad is gy Ey 5 BS 3 BS {ay FABRICACION: {Suministré un proveedor piezas 0 equipo defectuoso 0 inadecuado como consecuencia de problemas de fabricacién? NOTA: Si es necesario hallar la(s) caus: fundamental(es) del problema de fabricacién que condujo a la produccién de una pieza defectuosa, entonces el investigador tendra que desarrollar una nueva SnapChari™ del proceso de fabricacion que condujo a la pro- duceién de Ia pieza defectuosa. Si la pieza fue fabricada por un fabricante o proveedor extemo, esto significa que habra que ampliar la sus instalaciones y procesos. inyestigacior MANIPULACION: {Se deterioraron las piezas 0 cl equipo durante su manipulacién antes de su instalacién? NOTA: Si es necesario hallar la(s) causa(s) fundamental(es) del problema de manipu- lacion, el investigador tendré que desarrollar una nueva SnapChart™ para la manipulacién de las piezas defectuosas y después anali- zat cada cuestién para hallar su(s) causa(s) fundamental(es). NOTA: Esto no incluye las piezas que sufrieron dafios durante el proceso de instalacién a causa de dificultades de rendimiento humano (por ejemplo, un 4 TapRoot® Root Cause Treeé Diccionario CUCUMERTUT ESET ESS Sah mecanico que aplica excesiva fuerza). Las cuestiones de rendimiento humano durante la instalacién deben ai izarse como una Difi- cultad de rendimiento humano mas que como una Dificultad del equipo. ALMACENAMIENTO: (Se deterioraron las piezas 0 el equipo durante su almacenamiento antes de su instalacién? la pieza después de su fecha de caducidad Se entrego NOTA: Si es necesario hallar Ja(s) causa(s) fundamental(es) del problema de almace- namiento, el investigador tendra que crear una nueva SnapChart™ para el problema de alma- cenamiento y después identificar las cuestiones especificas y sus causas fundamentales. CONTROL DE CALIDAD: \éanse las defini- ciones en las paginas 62-67. MANTENIMIENTO PREVENTIVO / PREDICTIVO: ;Debia haber prevenido un programa razonable de mantcnimiento preven- tivo o predictive (MP) la dificultad o falla del equipo? (No habia MP para cl equipo 0 era el MP inadecuado? NOTA: Emplear esta categoria sdlo si no se esta Hevando a cabo un correcto MP (basado en la importancia del equipo para la seguridad y la produceién, la experiencia industrial/ © Copyright 1999 System Improvements, inc 8 Tey es) ae Na)2 = = fag ® ro Bed 2 i eI 8 fe 3 b= ‘Oo operativa y Jas recomendaciones del proveedor, 0 un programa de mantenimiento centrado en Ja confidabilidad). No es razonable esperar que el MP evite todas las fallas ni esperar que se lleve a cabo un amplio MP sobre todos los elementos del equipo. NOTA: Si existia un programa de MP y no se utiliz6, entonces esto es una Dificultad de rendimiento humano y hay que considerar el anilisis de la omisién del uso del programa’ de MP en la categoria de Dificnliades de ren- dimiento hunano. EIMP NM: {Se debié una falla del equipo aun MP inadecuado 0 ausente? gIndicaba la experi- encia industrial que el equipo necesitaba un MP. rutinario y no se proporciond ese MP? NOTA: Emplear esta categoria solamente si no se esta Ievando a cabo un MP correcto para un elemento del equipo con base en la experiencia industrial u operativa o en las recomendaciones del proveedor. No hay que esperar que el MP evite todas las fallas ni es- perar que se Ileve a cabo un amplio MP sobre todos los elementos del equipo. NOTA: Si existia un programa de MP y no se utilizé (dando lugar a la ausencia de MP), hay que considerar el andlisis de la omisién del 16 TapRooT® Root Cause Tree® Diccionario SRRSSSSUSSTSER RROD OES uso del programa de MP en la categoria de Dificultades de rendimiento Inmano. Ausencia de MP para el equipo: {Se debio una falla del equipo a la ausencia de MP programado para un elemento del equipo? {Deberia haber habido MP para el equipo © componente concreto que suftié 1a falla {Recomendé el proveedor llevar a cabo algtin MP en el equipo? ¢Indicaba la experiencia industrial u operativa que el equipo necesitaba MP para evitar fallas? NOTA: Si existia un programa de MP y no se utilizé (dando lugar a la ausencia de MP), hay que analizar la omisién del uso del programa de MP en la categoria de Dificultades de ren- dimiento humano. EI MP del equipo NM con demasiado poca ficcur Se programo el MP wuia, tenicndy ei cuenta las recomendaciones del proveedor y la experiencia operativa para el equipo? ¢Se estaba levando a cabo MP en algunos componentes del equipo o sistema pero no se llevaba a cabo MP alguno en otros componen- tes que necesitaban MP? {Se estaba Ilevando a cabo MP pero se disponia de mejor MP y no se estaba utilizando cuando debia haberse utilizado? ‘© Copyright 1999 System Improvements. Ine. 7 oS 2 Fy Q s 8 a om odinbafo} He = fap ® ir) ed oy o s £ =) So PS (=) FALLA REPETITIVA: La dificultad con el equipo: 1) gse sabia que habia tenido lugar en el pasado, y 2) las fallas anteriores se produjeron con suficiente frecuencia como para que debieran haber sido reconocidas como repetitivas, y 3) hubo tiempo suficiente desde Ia primera falla para que la direecién pudiera haber puesto en practica medidas correctivas eficaces para evitar la repeticién del problema? NOTA: Sise registra una dificultad del equipo bajo esta categoria, debe encontrarse también otra causa bajo MP. Disefio o Equipo / piezas defectuosas porque alguna cuestion contintia provocando fallas en el equipo. SISTEMA DE DIRECCION: {Se debid una cuestin a la omision de una correccién adecuada v de la puesta cn practica de medidas correctivas para fallas conocidas, equipo poco fiable 0 deficiencias del equipo? ¢Impidié al- gtin problema con el programa de tendencias la identificacion de cuestiones que debian haberse corregido? Medidas correctivas: (Se debi6 una cuestion a la omisién de la aplicacién de medidas cor- rectivas para fallas conocidas, equipo poco fiable o deficiencias del equipo o a la puesta 18 TapRool@ Root Cause Tree® Diocionario COCECECCCCCECSSSSSSSSE en practica de medidas correctivas inadecua- das? {Se propuso la medida correctiva que hubiera prevenido la cuestién, pero no se puso n practica en un plazo razonable, antes de que se repitiera la cuestion? NOTA: Es esta seccién, las deficiencias conocidas son cualesquiera deficiencias que habjan sido identificadas previamente y habia pasado tiempo suficiente para que hubieran debido ponerse en practica medidas cortec- tivas eficaces. Hay que mantener actualizada una lista de fallas recurrentes especificas para mejorar la coherencia del anilisis de las causas fundamentales en esta categoria. NOTA: Si un investigador halla una causa fundamental proxima de Medidas correctivas, entonces es importante que el investigador determine qué provocé la falla original. Ambas causas (la causa de Medidas correctivas y la causa original de la falla) deben ser registradas y corregidas. las medidas correctivas NM: {Se dejo de recomendar una medida correctiva para una deficiencia conocida, 0 no tuvo éxito una medida correctiva puesta en pra ica para prevenir la repeticién de una cuestién? © Copyright 1999 System improvements, Inc 9 Coley eecna uel]medidas correctivas atin no puestas en prac- e dejé de poner en practica o de instalar la medida correctiva recomendada para una deficiencia conocida (a causa de retrasos en la financiamiento, retrasos en el disefo del proyecto, duracién anormal del ciclo desde la medida correctiva hasta su puesta en practica, deficiencias de seguimiento, etc.) antes de la repeticion de la cuestion? g 4 2 s a g 8 es om g B=) = 3 S fo} Boy el a oF Ky 3 a o 52] Ss ied 3 = (aa) NOTA: Hay que dar un plazo razonable para la puesta en practica. de tendencias NM: ;Hubiera con- de elanali: ducido un mejor anilisis de las tendenc las causas fundamentales al descubrimiento de un problema genérico (sistémico) que. si se hubiera corregido, hubiese prevenido esta in? (Se dejé de advertir una tendencia cues! significativa que indicaba un problema porque la instalacion no empleaba técnicas estadisti- cas adecuadas de anillisis de tendencias para — «ss a —_ =D —_ el control del proceso? —_ —_ ad —_ —® ad =? 20 ‘TapRool® Rool Cause Tree® Dioconario © Copyright 1999 System improvements, Inc. a15 Preguntas NIVEL 2: Guia de resolucién de problemas de rendimiento humano (15 preguntas) RENDIMIENTO INDIVIDUAL, Estaba una persona excesivamente fati gada, trastornada, afectada, aburrida, distraida 0 agobiada? Para los problemas de abuso de drogas, fatiga 0 problemas per sonales, {podria un supervisor debidamente formado detectar el comportamiento aberrante y, por consiguiente, el supervisor no deberia haber asignado al trabajador a la tarea? 2 TapRooT® Root Cause Tree® Diccionario UUUUTTSSSS SASS Sas sssss Los problemas personales son problemas que distraen a una persona del trabajo que se esta realizando de forma que su rendimiento no es fiable. Cuando se evalia la fatiga, jestaba el tra- bajador “excesivamente” fatigado de forma que el supervisor deberia haber detectado la fatiga excesiva del trabajador y haber tomado medidas tales como asignar a otra persona para realizar el trabajo? (Esta fatiga puede deberse a exceso de horas extra, trastornos del suefio 0 circunstancias personales). La parte de aburrimiento o distraccién de la pregunta va mis alld de los problemas de vigilancia provocados por el abuso de drogas © la fatiga. Incluye los problemas de atencién provocados por trabajos que estan mal dis- efiados y, por consiguiente, provocan un abur- rimiento extremo y la incapacidad de detectar problemas. {Se diseié este trabajo de forma que el trabajador medio se aburre normalmente 0 con frecuencia y deja de vigilar los indicadores clave? {Era el trabajo tan poco interesante que la persona se distraia facilmente y dejaba de observar indicaciones clave? La parte de agobio de esta pregunta se centra en la carga de trabajo con la que se enfrenté el individuo. ,Habia tantas alarmas 0 seiiales que © Copyright 1999 System Improvements, Inc 2 Saye Rey)craic cls la persona no podia verlas o interpretarlas? {Estaba la persona sobrecargada de trabajo? {Dejé de observar la persona sefiales clave porque estaba demasiado ocupada para ver- -Estaba la persona reaccionando lo mas deprisa posible pero seguia siendo incapaz de s sefiales, aciones de s necesarias? ; Hubo paci- seguir el ritmo de nueva control t otras respue: una crisis que agobié los sentidos o la ¢: dad de respuesta de la persona? Esta pregunta no incluye las decisiones consci- entes de un trabajador de ignorar indicaciones © los requisitos de un procedimiento. Tampoco incluye las payasadas u otras violaciones de las normas de la empresa. Este tipo de problemas seran analizados en preguntas posteriores. ¢Deberia la persona haber tenido y em- pleado un pracedimiento escrito pero no fue asi? Esta pregunta tiene que ver con las dificultades provocadas por la falta de uso de un procedimiento por parte de la persona que ejecuta el trabajo. Para responder a esta pregunta hay que comprender la definicién de un procedimiento tal como se emplea en el Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®. Por consiguiente, definiremos cémo empleamos el término aqui y después 24 TapRool® Rool Cause Tree® Diccionario Proporcionaremos orientacién para el anal- ista, para ayudarle a determinar cuando debe responder “si” a esta pregunta. Definicién de “procedimiento” en el Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®: Un “procedimiento” es una descripcién escrita paso a paso de como se ha de realizar una tarea determinada, que utiliza durante la ejecucion del trabajo la persona que lleva a cabo el tra- bajo (0 dos personas que realizan el trabajo: una Ieyendo y la otra ejecutandolo). Entre los ejemplos de procedimientos se cuentan: pro- cedimientos de arranque 0 apagado de equipos procedimientos de funcionamiento normal, instrucciones escritas de funcionamiento, listas de control prevuelo, procedimientos de fun- cionamiento anormal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba, procedimientos de mantemmiento, procedimientos de mantenimiento preventivo, procedimientos de instalacion durante la construccién, procedimientos de calibracién, procedimientos de prueba hidrostatica y pro- cedimientos de inspeccién. NO incluimos en esta definicion los “procedimientos administrativos” que se emplean sélo como referencia y no se © Copyright 1999 System improvements, Inc 25 aye Keleee ner) consultan activamente mientras se esta ejecu- tando el trabajo. ¢ Lipo de procedimientos administrativos no suclen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen consultar después de la capacitacion inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no estan incluidos en esta definicién de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guias de practica de trabajo, las guias de programacién, los manuales de capacitacion, los manuales de empleo, los manuales de politica empresarial, las directi- vas de gestién y las declaraciones de visién. Este tipo de controles administrativos se analizan en la seccién de direccién de la guia y estn incluidos en la seccién de Sistema de direccién del Arbol de Causas Fundamen- tales® TapRooT® NO incluimos en esta definicion los “modos de llevar a cabo el trabajo” que no estan escritos sino que se aprenden durante la capacitacion. Entre los ejemplos de estos métodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) un “procedimiento™ quirtrgico para una apendectomia; 2) el “procedimiento” para arrancar nuestro automévil: 0 3) el conocimiento del “truco del oficio” acerca de cémo utilizar un destornillador. Si la tarea es un modo memorizado de hacer algo, en lugar 6 TapRool® Root Cause Tree® Diccionario TULGUSESESSS ESSE SESE de una lista de control eserita, entonces NO llamariamos a esa practica un “procedimiento” para uso de la presente guia. Los problemas en Jarealizacion de este tipo de trabajo se analizan bajo Capacitacion. Asi que {cuando debemos responder “si” a esta pregunta? Si la persona que lleva a cabo el trabajo omitié cl uso de un procedimiento debido a que: + No habia procedimiento. + No habia una llamada 0 aviso claro para utilizarlo, + Lapersona no advirtié ono comprendié la llamada o el aviso para utilizarlo. + Elsupervisor deberia haberlo mencionado. en las instrucciones previas al trabajo, pero no lo hizo. + No estaba indicado en Ia relacion de trabajo utilizada, + No se habia exigido utilizarlo. + La persona olvid6 utilizarlo. * Hubo una decisidn consciente de no utilizarlo. éSe cometié un error mientras se uti- lizaba un procedimiento? Esta pregunta cubre los errores cometidos al utilizar un procedimiento (véase la definicion anterior de “procedimiento” en la pigina 25). {Se siguié ©Copyright 1989 System Improvements, Sattoeye Rell15 Preguntas incorrectamente el procedimiento? , Intent la persona utilizar el procedimiento pero cometid unerror de todos modos? ¢Se utiliz6 el proced- imiento incorrecto? ¢Se siguié el procedimien- to tal como estaba escrito pero su seguimiento: provocé una dificultad de todos modos? {Se utilizé el procedimiento de memoria y se omitid 0 se record6 incorrectamente un paso? {Omitid el procedimiento informacién critica ono cubrié todas las situaciones que deberian haber sido previstas razonablemente? {No estaban disponibles 0 se entendieron mal las alarmas 0 indicadores para recon- ocer o responder a una situacién? Esta pregunta se centra en la interfase hombre- maquina que era necesaria para reconocer situaciones 0 problemas y comprender lo que estaba ocurriendo. jFue insuficiente la informacion proporcionada por el sistema? {Era poco clara la informacién necesaria para analizar o responder a una situacion? {Se vio la persona agobiada por exceso de informacion de forma que la informacion importante no se detect6 entre el revoltijo? gLa distribucién del panel, pantalla de ordenador o lugar de trabajo era tal que quedaba oculta informacién importante? ¢Se comprendié mal la alarma o indicador? a TapRool® Root Cause Tree’ Diccionario TESTES Eee eee e treet ect ¢Se identificaron 0 manejaron indebidam- ente indicadores, alarmas, controles, her- ramientas 0 eq ta pregunta cubre la propia ejecucion de las tareas. ;Se manejé in- debidamente el dispositivo, equipo o control? Se manejé de acuerdo con el procedimiento pero de todos modos provocé un problema? {Se utilizé cl equipo, dispositive o control incorrecio para Hevar a cabo una tarea? ¢Se identifico mal un indicador o alarma y, por consiguiente, las medidas tomadas fueron incorrectas? ¢Se confundié la persona a causa de la similitud entre equipos, herramientas 0 controles que no eran idénticos? ¢Era incor recta la herramienta especificada para Ievar acabo un trabajo? ;Se utilizo la herramienta, dispositive, equipo o control incorrecto? gEran los equipos, herramienias, controles, indicadores o alarmas tan complicados que la persona no los utilizé correctamente? Se cometié un error sencillo en el uso de una herramienta, un control © cl equipo? éNecesitaba la persona mas destreza/cono- cimientos para Ieyar a cabo el trabajo o para responder a situaciones 0 para com- prender la respuesta del sistema? Esta pregunta se centra en los conocimientos, la desireza y la capacidad de la persona que leva a cabo la tarea. {No estaba Ia persona © Copyright 1999 System Improvernents, ne.a 2 = =i Fa 2 fa re capacitada para llevar a cabo la tarea? ,Dejo de asistir la persona a la capacitacion nec- esaria? Una mejor capacitacién ghubiera proporcionado a la persona la destreza o los conocimientos necesarios para llevar a cabo la tarea correctamente? ¢Comprendia la per- sona lo que habia que hacer pero no tenia la desireza necesaria para Hevar a cabo la tarea? ;Olvidé la persona Io que habia que hacer porque la capacitacién inicial no lo destacé suficientemente 0 porque la tarea se Hevaba a cabo infrecuentemente y no se proporcioné capacitacién continuada’ {Dejo de mencionar el supervisor los posibles problemas y las medidas a adoptar en las instrucciones previas al trabajo? ¢Se Hevaba a cabo el trabajo infre- cuentemente, y deberfa el supervisor haber recorrido el trabajo con la persona asignada para llevar a cabo el trabajo? gSe Hevé a cabo el trabajo en un entorno adverso (tal como caluroso, himedo, oscuro, reducido o peligroso)? Esta pregunta se centra en los factores medioambientales que pueden degradar el rendimiento humano. jEran tales las condiciones medioambien- tales que hacian la tarea més dificil? @Se apresuré la persona en terminar el trabajo a causa de las condiciones medioambientales? (Por ejemplo, hacia mucho frio, asi que se 30 TapRooT® Roo! Cause Tree® Diccionario CUULESSCERESSOSER ES ESE apresuraron en terminar el trabajo para re- gresar a la parte con calefaccidn de las instala- ciones). Tenia la persona dificultades para ver u oir? ZHabia muy poco espacio para utilizar herramientas 0 para Ievar a cabo el trabajo? Era la intendencia tan mala que provocaba errores 0 riesgos del personal’? glmplicaba el trabajo movimientos repeti- tivos, posiciones incémodas, vibraciones 0 levantamiento de pesos? Esta pregunta se centra en la ergonomia de la ejecucién del tra- bajo. ;,Tenia relaci6n la asunto con una lesion por sobrecarga del sistema musculoesquelé- tico (por ejemplo, una lesién de espalda, un esguince de rodilla o el sindrome del tinel ‘arpiano)? Rendimiento en equipo {Desempeié un papel en este problema la comunicacién yerbal o el cambio de turno? Esta pregunta esta destinada a detectar cuestiones de comunicacion. gIntervino la comunicacion como parte de la asunto? zTuvo lugar un cambio de turno 0 traspaso de trabajo durante la asunto que se analiza? gTuyo algo que ver con este problema la incapacidad de ponerse de acuerdo acerca del quién/qué/cuando/dénde de la ejecucion del trabajo? Esta pregunta se centra en la © Copyright 1999 System improvements, Inc 31 Saye Roleseater acs) preparacién y coordinacién de las personas que Hevaban a cabo la tarea. ;Dejaron de ponerse de acuerdo las personas implicadas activamente en la tarea acerca de qué habia que hacer, quién habia de hacerlo, cuando y donde se habia de llevara cabo? ;Comprendid alguien mal qué habia que hacer 0 cémo habia que Hevarlo a cabo? ;Hubo desacuerdo acerca de las instrucciones? ¢Comprendié alguien mal 0 dejé de ver u ofr comunicaciones ver- bales u otras formas de comunicacién? {Se tomaron medidas incorrectas con base en algo que alguien pensé que habia oido? ;Dejé alguien de actuar porque no oy6 algo? gHacia falta comunicacién entre limites organizativos 0 con otras instalaciones? Esta pregunta se centra en la comunicacién fuera del equipo que Ieva a cabo el trabajo. {Hizo falta comunicacion de una organizacion a otra (por ejemplo de admisién del hospital a un médico actuante)? ;Hubo un malentendido que tuvo lugar porque no se produjo la comu- nicacién de una organizacién a otra? ¢Tuvo una instalacion que disponer de servicios de otra instalacién o empresa? ¢Se interrumpié Iz comunicacién entre organizaciones? = - - a= = — el —-_s — = —_ — —s ow st 32 TepRool@ Root Cause Tree® Diccionario Sistema de direccién éSe Iev6 a cabo una tarea con prisas 0 se utiliz6 un atajo? Esta pregunta se emplea para identificar momentos en que se saltaron reglas, normas, procedimientos 0 controles adminis- trativos y se provocé por tanto un problema. (Hubo una presion excesiva para terminar un trabajo? No se siguieron las normas? éSe ignoraron los procedimientos? ;Alguien violé una regla 0 estndar? ¢Condujo la prisa por completar un trabajo a seguir atajos? Para realizar un trabajo con rapidez, gse tomé un atajo en la planificacion o preparacién? zDebid Programarse més tiempo o mas personal para realizar esta tarea a fin de reducir la carga de trabajo y la posibilidad de cometer errores? éHabia sido advertida la direccién de este Problema o habia ocurrido antes? {Ocurrié antes este factor causal 0 asunto y debian haberse tomado medidas correctivas para evitar que volviera a ocurrir? ;Ocurrié antes esta asunto y las medidas correctivas adoptadas fueron ineficaces para evitar la repeticién de la asunto? ¢Se incluycron las medidas correctivas para esic tipo de prob- lemas en la lista de trabajos atrasados a causa de una escasez de fondos o de otros © Copyright 1999 System improvements, inc 3 Saye Rell45 Preguntas recursos? {Se informé espeeificamente a la direccién del riesgo de esta asunto pero decidid trabajar sin salvaguardas adicionales? {Fue detectada la asunto por una auditoria pero se adoptaron medidas correctivas ineficaces 0 no se adoptaron? {Habia ocurrido esta asunio antes con frecuencia pero la direecion nunca supo de ella de forma que nose adopté ninguna medida correctiva? ;Deberia un programa de deteccion de tendencias haber identificado la asunto a causa de su naturaleza repetitiva? ;Dejaron de llegar las quejas de los empleados acerca de la asunto al nivel oportuno para que se pudieran adoptar medidas correctivas? Se dejaron de emplear, no existian o necesitaban mejorar las normas, controles administrativos 0 procedimientos? Esta pregunta se centra en la integridad, utilidad y uso de las normas, controles administrativos, estandares y procedimientos. {Se dejaron de cumplir por completo los procedimientos 0 normas? ;Fueron creativamente tergiversadas las normas? gDebié haber una norma 0 pro- cedimiento para prevenir este problema (por ejemplo, otras instalaciones similares tienen una norma 0 procedimiento para este tipo de trabajo) pero no lo habia? 34 ‘TapRooT@ Roo! Cause Tree® Diccionario TUCECTESSESSSesessssst iNecesitaban mejorar las normas? gIn- cumplian las normas y procedimientos de la instalaci6n los estandares gubemamentales, indusiriales y corporativos? {Se dejé de utilizar una norma o procedimienio exigido? ¢Se produjo un desvio o violacién consciente de una norma o procedimiento exigido? {Debi exigirse un programa efectivo de audi- lorfa para detectar este tipo de problema? {Deberia haber detectado el problema una revision de control de calidad independi- ente? Esta pregunia se centra en el programa formal de inspeccién de calidad para trabajos peligrosos 0 de elevada trascendencia. Esta pregunta no se aplica al autocontrol. ;,Deberia haber requerido esta tarea una inspeccién de calidad independiente (punto de espera € inspeccion de CC) antes de continuar con el paso siguiente? {Se lev a cabo una revision independiente (inspeccidn) que no detecté el problema? © Copyright 1999 System Improvements, Inc. 35 a lecye ReeFe 2£ S = 3 8 2 a PROCEDIMIENTOS: Soiree Tormato contsa ae Spon | SeSteaoe eee Sica stack no — a 0 wiiet un dmpsicatcuios toate [2 cacti mocenquccet| atsin rowers pes = aie Scent S280, spies poe aha inc einen alu co ita Lop cn utc ieee Serre NIVEL 3-5: Procedimientos PROCEDIMIENTOS: La primera pregunta a formular iMejoraria el rendimiento si se utilizara de forma correcta un proced imiento bien redactado? Si la respuesta es afirmativa, entonces debemos continuar analizando esta categoria. En funcién del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas actin con mas fiabilidad. Sin embargo, no todas las tareas mejoran. con los procedimientos. Por consiguiente, antes de analizar esta Categoria de Causas Basicas, una persona debe decidir si el uso de un procedimiento mejoraria el rendimiento 36 ‘TapRool® Root Cause Tree® Diccionano. humano. Si la respuesta es afirmativa, con Uinuaremos analizando la Categoria de Causas Basicas de Procedimientos. Algunas otras preguntas que pueden indicar que debemos analizar la categoria de Proced- i {Se dejé de utilizar un proced- imiento para el trabajo cuando deberia haberse utilizado? Se dejé de seguir conscientemente un procedimiento? ,Se siguié incorrectamente un procedimiento? ; Era incorrecto un proced- imiento? {Debié haberse ejecutado la tarea segiin un procedimiento pero no habia ninguno que utilizar? NOTA: No se puede esperar que todos los problemas 0 disefios dificiles de manejar sean superados proporcionando procedimien- tos detallados para “soslayar” los disciios dificiles de maneyjar. Por consiguiente, NO registraremos la causa como Procedimientos - Segutidas incorrectamente si un mejor dis de los factores humanos hubiera prevenido la cuestién. En cambio, analizaremos la causa bajo Ingenieria humana. io. NOTA: Analizaremos la causa bajo Ca- pacitacién si se necesitan cantidades ra- zonables de capacitacién adicional para asegurar que el personal ejecuia con éxito el trabajo cuando utiliza un procedimiento. © Copyright 1999 System Improvements, Inc. 37 ae) 3 2 3 a 3. a = Ss i)2 g = a £ 3 3 8 2 ao NOTA: Para analizar causas de procedimien- ios, las personas han de estar de acuerdo Qué es un procedimiento? stema TapRooT® hemos definido “pro- acerca de: elS) cedimiento” como sigue: Definicién de “procedimiento” en el Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®: Un “procedimiento” es una descripcién escrita paso a paso de como se ha de realizar una tarea determinada que utiliza durante la ejecucion del trabajo la persona que Heva a cabo el tra- bajo (o dos personas que realizan el trabajo: una leyendo y la otra ejecutandolo). Entre los cjemplos de procedimientos se cuentan: pro- cedimientos de arranque o apagado de equipos, procedimientos de funcionamiento normal, instrucciones escritas de funcionamiento, listas de control prevuelo, procedimientos de funcionamiento anormal, procedimientos de emergencia, procedimientos especiales de prueba, procedimientos de manienimiento, procedimientos de mantenimiento preven- tivo, procedimientos de instalacién en la construccion, procedimientos de calibracién, procedimientos de prueba hidrostitica y pro- cedimientos de inspeccion. NO incluimos en esta definicién los “pro- cedimientos administrativos” que se 38 TopR00T® Roo Cause Tree® Diccionario CULECELESEESSSTSET TEE emplean solo como referencia y no se consul- tan activamente mientras se esta ejecutando el trabajo. Este tipo de procedimientos adminis- trativos no suelen estar redactados en formato paso a paso y no se suelen consullar después de la capacitacién inicial. Entre los ejemplos de procedimientos administrativos que no estan incluidos en esta definicién de un procedimiento se cuentan los manuales de seguridad, las guias de prictica de trabajo, las guias de program- acién, los manuales de capacitacién, lo: manuales de empleo, los manuales de politica empresarial, las directivas de gestién y las declaraciones de visi6n. Este tipo de controles administrativos se analizan cn la seccién de direccién de la guia y estén incluidos en la seccién de Sistema de direccion del Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®. NO incluimos en esta definicién los *modos de Ievar a cabo el trabajo” que no estén escritos sino que se aprenden durante la capacitacién. Entre los ejemplos de estos métodos aprendidos de realizar el trabajo se cuentan 1) un “procedimiento” quiriirgico para una apendectomia: 2) el “procedimiento” para arrancar nuestro aulomévil; 0 3) el conocimiento del “truco del oficio” acerca de © Copyright 1999 Syston improvements, Inc. 9 as) Fe] s 8 a 2. 3 2 Fey a3 z g ey =! = cémo utilizar un destornillador. Si la tarea es un modo memorizado de hacer algo, en lugar de una lista de control escrita, entonces NO Hamariamos a esa prictica un “procedimiento para uso de la presente guia. Los problemas en larealizacion de este tipo de trabajo se analizan bajo Capacitacién. Se realiz6 la tarea No utilizado/no seguido: ; sin un procedimiento cuando deberia haberse utilizado uno? Decidid conscientemente la persona no utilizar el procedimiento? {De- cidié conscientemente la persona hacer algo diferente de lo que el procedimiento decia que habia que hacer? NOTA: Si se disponia de un procedimiento y se exigia su uso pero no fue utilizado 0 no fue seguido 0 se produjo una desviacién consci- ente del mismo, debemos considerar también la basqueda de causas en la seccién Sistema de direccién - ENCA no utilizados de| Arbol de Causas Fundamentales® TapRooT®. O, si el procedimiento no fue seguido de forma con- 6n permitié la istema de direc sciente, y el s desviacin del procedimiento sin una revision y aprobacién adecuada, hay que considerar la biisqueda de causas en la seccién Sistema de direccién - Los ENCA NM del Arbol de Causas Fundamentales® TapRool® 40 TapRooT® Root Cause Tree® Diccionario LULERESET ESSE ESET ESTE ausencia de procedimiento: {Se carecia de procedimiento para el trabajo, pero deberia haber estado disponible un procedimiento? En funcion del tipo de tarea, los procedimientos pueden ayudar a que las personas actiien con mas fiabilidad. Sin embargo, no todas las tar- eas mejoran con los procedimient Por consiguiente, antes de scleccionar esta causa fundamental debemos decidir si el uso de un procedimiento mejoraria el rendimiento humano de la cuestién que sc analiza. Algunas lareas que probablemente deberian contar con procedimientos incluyen tareas que podrian dar lugar a consecuencias inaceptables sino se levaran a cabo de forma exactamente correcta (por ejemplo, la omision de la bajada de los flaps durante el despegue de un acroplano), tar eas que exigen documentacién (por ejemplo, el cusamblaje de combustible nuclear), tareas que exigen cantidades considerables de memo- ria a corto plazo (por ejemplo, llevar a cabo una alineacién de valvulas con 50 valvulas), tareas que se llevan a cabo infrecuentemente (por ejemplo, arranques de planta que se reali- zan anualmente) y tareas que se Hevan a cabo bajo tension o con frecuentes interrupciones (por ejemplo, procedimientos de respuesta de emergencia para un trastorno de planta). © Copyright 1999 System improvements, Inc a ONES Me ecao by