STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. Abudin Tgl Pemeriksaan : 12 April 2023

Umur : 44 tahun
Kelamin : Laki-Laki Bangsal/kamar :
Agama : Islam Masuk RS. Tgl 12/04/2023 jam
Suku/bangsa : Indonesia Keluar RS. Tgl /03/2023 jam
Alamat : Meninggal Tgl....................jam.........
Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code : Hijau

1. ANAMNESE
1. Keluhan Utama :
Kedua kaki dan pergelangan tangan tidak dapat digerakkan
2. Anamnese Terpimpin :
- Informasi Mengenai Keluhan Utama
Pasien masuk dengan keluhan kedua kaki dan pergelangan tangan tidak dapat
digerakkan secara tiba-tiba yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu setelah pasien
mengalami kecelakaan motor. Saat kejadian tersebut, pasien mengaku mengalami
benturan pada bagian belakang, leher, hingga kepala serta tidak sadarkan diri
selama + 1 jam dan terbangun saat di Puskesmas. Keluhan ini tidak disertai adanya
riwayat demam, nyeri kepala, pusing, kejang, mual, muntah, dan perdarahan pada
hidung maupun telinga. Keluhan diawali oleh adanya rasa keram, kaku, dan tidak
bisa digerakkan pada kedua kaki maupun tangan. Namun untuk saat ini kedua
tangan pasien sudah bisa digerakkan, tetapi belum dapat menggenggam dengan
baik. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke,
ataupun kolesterol. Pasien juga mengaku tidak dapat BAB maupun BAK sejak
kecelakaan tersebut.

- Informasi Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
kolesterol, stroke, dan jantung. Adapun untuk riwayat trauma didapatkan pada
pasien.

- Informasi Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan yang sama.

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit Sedang - Tensi :120/80 mmHg - Anemis : (-/-)
- Kesadaran : E4V5M6 - Nadi : 67x / menit - Ikterus : (-/-)
- Gizi : Baik - Suhu : 36,80C - Sianose : (-/-)
- Pernafasan : 18x/ menit
- SpO2 : 98%

TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral

 - Palpasi : Vocal Fremitus kiri = kanan
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas Jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ SI& SII murni regular

ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal

- Palpasi/Perkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), organomegaly (-)

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik
- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik
- Kecerdasan : Baik

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala :
- Posisi : Central - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan : Tidak ada

2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan Normal Normal
- Lapangan Penglihatan Normal Normal

- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata sentral sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk + 2,5 mm/bulat +2,5 mm/bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung RCL (+)/ RCTL (+) RCL (+)/ RCTL (+)
- Refleks akomodasi Normal Normal
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Normal
*Refleks dagu/masseter : Normal
*Refleks Kornea : Normal

- N.VII (Facialis) :

2
 *Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
- Istirahat : Normal Normal Normal

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : +/+
*Test rinne/weber : TDP
*Fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Disfagia :-

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-
*Disatria :-

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernig’s sign : (-)/(-)
*Tanda-tanda iritasi radix : - Lasegue sign : (-)/(-)
- Patrick sign : (-)/(-)
- Kontra Patrick sign : (-)/(-)
*Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembesaran
*Arteri karotis : Palpasi : Teraba
*Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran

4. Abdomen :
Refleks kulit dinding perut : TDP

5. Kolumna vetebralis : Cervical sulit dinilai (Terpasang collar neck)

- inspeksi : Tidak adanya deformitas dan abnormalitas postur, gibbus (-)
- palpasi : Tidak ditemukan adanya massa, nyeri (-)
- pergerakan : Terbatas
- perkusi : Tidak ditemukan nyeri local

6. Extremitas : Superior Inferior

3
 Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik
 Pergerakan Terbatas Terbatas - -
 Kekuatan 4 4 0 0
 Tonus otot Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
 Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
- Refleks fisiologis :
 Biceps ++ ++ KP ++ ++
R
 Triceps ++ ++ AP ++ ++
R

- Klonus Lutut : -/-

Kaki : -/-
- Refleks patologis : Hoffman : - /- Babinski : -/-
Tromner : - /- Chaddock : - /-
Gordon : - /-
Schaefer : - /-
Oppenheim: - /-
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri Menurun Menurun Menurun Menurun
- Suhu TDP TDP TDP TDP
- Rasa raba halus Menurun Menurun Menurun Menurun
 Propioseptif
- Rasa sikap Normal Normal Normal Normal
- Rasa nyeri dalam Normal Normal Normal Normal
 Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi Normal Normal Normal Normal
- Stereognosis TDP TDP TDP TDP
7. Pergerakan abnormal yang spontan : -
8. Gangguan koordinasi :
- tes jari hidung : Normal
4
 - tes tumit : Normal
- tes pronasi-supinasi : Normal
- tes pegang jari : Normal
9. Gangguan keseimbangan:
- Tes Romberg : TDP
- Tes Gait : TDP
10. Pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : Normal - fungsi psikosensorik (gnosis) : Normal
- fungsi bicara : Normal - fungsi psikomotorik (praksia) : Normal
- intelegensia : Normal

11. Pemeriksaan ASIA Score

Ditemukan bahwa fungsi motoric ekstremitas atas C5 (Elbow Flexors) kanan dan kiri
pasien dengan skor 4, dan untuk C6-T1 kanan dan kiri didapatkan skor 1. Kemudian untuk
fungsi motoric ekstremitas bawah L2-S1 mengalami paralisis total. Fungsi sensorik pasien
didapatkan menurun pada dermatome C6 dan C7 dengan skor 1, baik pada pin prick maupun
light touch.

12. Pemeriksaan Vegetatif

- Miksi: Retensi Urin, terpasang kateter urine
- Defekasi: Tidak dapat BAB

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

V. RESUME
Pasien laki-laki berusia 44 tahun masuk dengan keluhan tetraplegia sejak 1 minggu
yang lalu setelah pasien mengalami kecelakaan motor. Saat kejadian tersebut, pasien
tidak sadarkan diri selama + 1 jam dan terbangun saat di Puskesmas. Keluhan diawali
parestesia, spastik, dan Tetraplegia. Namun saat ini ekstremitas superior telah membaik,
tetapi belum dapat menggenggam. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, stroke, ataupun kolesterol. Pasien juga mengaku tidak dapat BAB
maupun BAK sejak kecelakaan tersebut.
Adapun untuk pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik, dan nervus kranial dalam
batas normal. Pemeriksaan motorik didapatkan paralysis total ekstremitas inferior dan
parese ekstremitas superior dengan kekuatan otot 4. Pemeriksaan sensorik didapatkan
penurunan sensasi. Adapun untuk ASIA Score nya didapatkan fungsi motoric C6-TI skor
1 dan L2-S1 skor 0 serta fungsi sensorik dermatome C6 dan C7 didapatkan skor 1.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Tetraplegia tipe UMN
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis setinggi dermatom C6-C7
Diagnosa Etiologi : Cedera Medulla Spinalis Inkomplit
5
VII. DIAGNOSA BANDING :
- Neoplasma Spinal
- Infeksi Spinal
- Canal stenosis degeneratif

VIII. TERAPI
Non Medikamentosa:
- Edukasi mengenai risiko yang mungkin terjadi pada kondisi pasien
- Edukasi mengenai indikasi, fungsi, manfaat, dan efek samping dari terapi yang
diberikan
- Tirah baring dan diet sesuai kebutuhan kalori
- Melakukan tindakan konservatif (Airway, Breathing, Circulation,Imobilisasi
dengan menggunakan Cervical Collar)

Medikamentosa:
- IVFD RL 20 tpm sebagai terapi cairan kristaloid yang digunakan untuk
memenuhi kebutuhan cairan pasien
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam sebagai penghambat pompa proton (Proton Pump
Inhibitor) yang berfungsi membantu melindungi lambung dari peningkatan asam
lambung
- Inj Methylprednisolon 125 mg/8 jam berfungsi sebagai anti inflamasi
- Inj Ketorolac amp/12 jam sebagai anti nyeri
- Inj Mecobalamin 1x1 sebagai bentuk vitamin B12 (Vitamin neurotropic)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia

X. ANJURAN
- Pemeriksaan MRI