PENGKAJIAN AWAL KASUS

NAMA KLIEN
NAMA PENANGGUNGJAWAB KLIEN
ALAMAT
MANAJER KASUS
DOKTER
DIAGNOSA MEDIS (AWAL)

NO KRITERIA YA TIDAK KET

1 Pasien dalam perawatan dokter
2 Saat ini pasien membutuhkan:
 Pelayanan medik
 Perawatan
 Rehabilitasi
 Dukungan social
 Alat Bantu/ Peralatan Kesehatan
 LAIN-AIN
3 Keluarga memiliki anggota yang adekuat untuk merawat
Pasien
4 Keluarga memiliki sumber daya dana pendukung untuk
penanganan masalah kesehatan : Askes, Jamsostek,
Askeskin dll.
5 Keluarga memiliki sarana dan prasarana pendukung
untuk perawatan pasien di rumah sesuai kebutuhan
pasien missal : ...............
6 Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home visit/
home care
7 Pasien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama dengan
Tim/ Petugas Kesehatan dalam perawatan keluarga di
rumah untuk melaksanakan Intervensi / Penanganan
masalah secara mandiri.
8 Pasien memiliki kemampuan untuk belajar & bertatih
9 Pasien & keluarga memahami hak dan kewajiban
selama bekerjasama dengan Tim Penyelenggara
Yanwatga di rumah/ Home Care Agency
10 Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi (dukungan
psikososial, spiritual). Kebutuhan akan managemen
kasus (pelayanan multidisiplin, sumber di masyarakat,
rekomendasi, penggunaan standar jalur klinik .

Nama Manajer Kasus : Tanggal:

Tanda Tangan