Perihal : Permohonan Duplikat Kutipan Akta Nikah

Kepada :
Yth. Kepala KUA ...........
Di Batu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..…………………………………
NIK : ………………………………..…………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..…………………………………
Pekerjaan : ………………………………..…………………………………
Agama : ………………………………..…………………………………
Alamat : ………………………………..…………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Duplikat Kutipan Akta Nikah

Nomor Akta Nikah : ………………………………..…………………………………
Tanggal : ………………………………..…………………………………
Nama Suami : ………………………………..…………………………………
Bin : ………………………………..…………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..…………………………………
Pekerjaan : ………………………………..…………………………………
Agama : ………………………………..…………………………………
Alamat : ………………………………..…………………………………
Nama Isteri : ………………………………..…………………………………
Binti : ………………………………..…………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………..…………………………………
Pekerjaan : ………………………………..…………………………………
Agama : ………………………………..…………………………………
Alamat : ………………………………..…………………………………

Karena rusak ( cacat ) / hilang

dan akan dipergunakan untuk…………………….……………………………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………..
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab sendiri sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.
Batu ………………..………………
Pemohon

Materi
Rp. 10.000

………………………………….
Lampiran;
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KK
3. Surat Hilang Dari Kepolisian