FORMAT BANTU

PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI SHAR’I

1. Nama Jemaah Haji : …………………………………………………………. Bin/Binti : ………………………………………………………

2. Nomor Porsi : 0
3. N I K (16 Digit) :

4. Jenis Kelamin : Female Male

5. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………, / /

6. Domisili Saat ini : Jl. …………………………………………………….. Kelurahan. ………………………………………………………

 Kecamatan : …………………………………………………………
 Kota : PEKANBARU
 Provinsi : RIAU
 No. HP : ………………………………………………………….

7. Pend. Terakhir : Tidak / Tamat SD SMP SMA DIII S1 S2

8. Pekerjaan : IRT ASN Swasta BUMN Pensiunan Tani

9. Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

PEMERIKSA KESEHATAN HAJI

1. Nama Dokter :
2. Jabatan :
3. Alamat Sarana :
4. Tgl. Pemeriksaan :

I. ANAMNESA
Keluhan Medis Saat ini

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT KEBIASAAN

Ya Ya Ya
Minum Menyalahgunakan
Merokok
Alkohol Narkoba
Tidak Tidak Tidak

RIWAYAT PENYAKIT
Tekanan Darah Tinggi Stroke Sakit Jantung
Batuk Lama Hemaptoe Asma
Hipertiroid Kencing Manis Gastritis
Appendisitis Hematuria Urolitiasis
Piouri Eksim Allergi
Hematochezia Haemorroid Kusta
Malaria Epilepsi Keganasan
Gangguan Jiwa Tumor CKD / Gagal Ginjal
RIWAYAT PENYAKIT Keluarga / Orang Tua
Tekanan Darah Tinggi Eksim Stroke
Allergi Sakit Jantung Kusta
Batuk Lama HIV / AIDS Batuk Berdarah
Gangguan Jiwa Asma Keganasan
Hipertiroid Kencing Manis CKD / Gagal Ginjal

II. PEMERIKSAAN FISIK

 Nadi : …………. Kali/menit  Berat Badan : …………….. Kg
 Pernapasan : …………. Kali/menit  Lingkar Pinggang : …………….. Cm
 Tek. Darah (Sistol) : …………. MmHg  IMT : ……………..
 Tek. Darah (Distol) : …………. MmHg  Kekuatan Otot : TKn …….. / TKr ………
 Suhu : …………. °C KKn …….. / KKr ………
 Tinggi Badan : …………. Cm  Reflek : Positive / Negative

Kepala Keterangan Hidung Keterangan

o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Mata Tenggorokan
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Telinga Gigi
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Leher Dada
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Paru Jantung
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Abdomen Anus/Rectum
Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Genitalia External Ekstremitas Atas

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Kelenjar Getah Bening Ekstremitas Bawah

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

Kulit Integumentum Kuku

Keterangan Keterangan
o Normal o Normal
o Abnormal o Abnormal

III. PEMERIKSAAN JIWA

Demensia Episode Depresi
Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko

Gejala Psikotik Episode Manik

Keterangan Keterangan
o Tidak Ada Resiko o Tidak Ada Resiko
o Ada Resiko o Ada Resiko

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
DARAH LENGKAP URIN LENGKAP
 Golongan Darah : …………. Resus : +/-  Warna : ………………………
 Jumlah Leukosit : …………. /mm³  Bau : ………………………
 Jumlah Trombosit : …………. m³  Kejernihan : ………………………
 Nilai Hematokrit : ………….  Darah Samar : Positive / Negative
 LED : …………. mm/h  Protein : ………..
 Hemoglobin : …………. g/dL  Glukosa : Positive / Negative
 Eritrosit : …………. Juta/mm³  Urobilinogen : Positive / Negative
 Hit. Jenis Leukosit (%)  Bilirubin : Positive / Negative
Neutrofil : …………. %  Keton : Positive / Negative
Limfosit : …………. %  Ph : ………..
Monosit : …………. %  Berat Jenis : ………..
Eosinofil : …………. %  Sedimen
Basofil : …………. % Leukosit : ……….. /lpb
KIMIA KLINIK Eritrosit : ……….. /lpb
 SGOT : ………… U/L Epitel : ……….. /lpb
 SGPT : ………… U/L
 Gula Darah Puasa : ………… mg/Dl Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila DIperlukan
 GDS : ………… mg/Dl Serologi
 GD 2PP : …………. mg/dL  TPHA : Positive / Negative
 Kolesterol Total : …………. mg/dL  HbsAg : Positive / Negative
 Kolesterol LDL : …………. mg/dL  VDRL : Positive / Negative
 Kolesterol HDL : …………. mg/dL  Anti HIV : Positive / Negative
 Trygliserida : …………. mg/dL Napza
 Ureum : …………. mg/dL  Oplat : Positive / Negative
 Kreatinin : …………. mg/dL  Canabis : Positive / Negative
 Asam Urat : …………. mg/dL  Lainnya :
Tes Kehamilan (PUS/WUS)
Tanggal Tes Kehamlan Hasil Tes Kehamilan
Positive Negative

2. Pemeriksaan Radiologi 3. Pemeriksaan EKG

X Ray Thorax EKG

Pemeriksaan Radiologi Lainnya *) Jika diperlukan Pemeriksaan Lainnya *) Jika diperlukan

Radiologi Lainnya Keterangan Keterangan
o Normal USG o Normal
o Abnormal Treadmill o Abnormal

V. HASIL DAN REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS

Konsultasi Dokter Spesialis
VI. DIAGNOSIS
Diagnosa : ICD – X
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………

VII. PENETAPAN KRITERIA BERESIKO TINGGI

1. TIDAK RISTI (usia < 60 tahun tanpa penyakit)
2. RESIKO TINGGI
a. Usia ≥ 60 Tahun Tanpa Penyakit
-

b. Usia ≥ 60 Tahun + Penyakit

c. Usia < 60 Tahun + Penyakit

VIII. PENGUKURAN KEBUGARAN

A. PENGUKURAN B. PENGUKURAN
KEBUGARAN I KEBUGARAN II
Metode Kebugaran 1 Metode Kebugaran 2
 Rock Port  Rock Port
 Six MWT  Six MWT

Evaluasi Kebugaran 1 Evaluasi Kebugaran 2

 Baik Sekali  Baik Sekali
 Baik  Baik
 Cukup  Cukup
 Kurang  Kurang
 Kurang Sekali  Kurang Sekali
IX. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN
ISTITHAAH :

1. MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI

MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI DENGAN

2.
PENDAMPINGAN

3. TIDAK MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN UNTUK SEMENTARA

4. TIDAK MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN HAJI

PENDAMPING HUBUNGAN PENDAMPING DENGAN JEMAAH

Nama : ……………………………………………………………… Anak / Istri / Suami / Saudara

X. SARAN – SARAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI. STATUS VAKSINASI WAJIB
A. VAKSINASI MENINGITIS MENINGOKOKUS
     
 Tanggal Vaksinasi :
     
 No. Bacth :
     
 Tempat Vaksinasi :
     
 Dokter Penangungjawab :

B. VAKSINASI COVID-19 DOSIS 1 DOSIS 2 BOOSTER 1 BOOSTER 2

       Tanggal Vaksinasi

       No. Bacth

       Tempat Vaksinasi

       Dokter Penanggungjawab

XII. STATUS VASKSINASI PILIHAN / ANJURAN

A. INFLUENZA
 Tanggal Vaksinasi :
 No. Bacth :
 Tempat Vaksinasi :
 Dokter Penanggungjawab :

B. LAINNYA Sebutkan : ………………………………………………

 Tanggal Vaksinasi :
 No. Bacth :
 Tempat Vaksinasi :
 Dokter Penanggungjawab :
 DOKUMEN
KESEHATAN JEMAAH HAJI SHAR’I

Pas Photo

NAMA : ………………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………………..

NO. PORSI :

NO. HANDPONE : ………………………………………………………………………………..

DOKTER PEMERIKSA : ………………………………………………………………………………..

PUSKESMAS : ………………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN BERKAS : YA TDK

1. FOTO COPY KTP
2. FOTO COPY BUKTI SETORAN AWAL
3. PAS PHOTO 4 X 6