Guinjoan, SM, Ross, DR, Perinot, L., Maritato, V., Jord á-Fahrer, M.

, Fahrer, RD
(2001). El uso de objetos transitorias en Auto-Dirigida Agresión por pacientes con
trastorno límite de la personalidad, la anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. J.
Amer.Acad. Psychoanal., 29: 457-467.

(2001). Diario de la Academia Americana de Psicoanálisis, 29: 457-467

El uso de objetos transitorias en Auto-Dirigida Agresión por pacientes con trastorno límite de la
personalidad, la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa

Salvador M. Guinjoan, MD, Ph.D. * , Donald R. Ross, MD ** , Lila Perinot, LCPSY. * , Vanesa
Maritato, MD * , Martha Jordá-Fahrer, MD * y Rodolfo D. Fahrer, MD, PH.D. *

Es bien sabido que hay una superposición epidemiológica significativa entre el trastorno límite de
la personalidad (TLP) y trastornos de la alimentación (ED) (Davis, Claridge, y Cerullo, 1997;
Gershuny y Thayer, 1999; Grilo, Levy, Becker, Edell y McGlashan , 1996; Herzog, Keller, Lavori,
Kenny, y Sacks, 1992;. Matsunaga et al, 2000; Sansone, Fina, Seuferer y Bovenzi, 1989;. Skodol et
al, 1993; Steiger y Stotland 1996; Yates, Sieleni, Reich y Brass, 1989). La comprensión actual es que
son síndromes claramente separadas que puedan existir con frecuencia como comorbilidades en
pacientes afectados (American Psychiatric Association, 1994). Similitudes Sin embargo, otros
autores han descrito con respecto a las variables bioquímicas (Verkes, Piji, Meinders y Van
Kempem, 1996), eventos de desarrollo (Everill y Waller, 1995), y la dinámica familiar (Waller,
1994) en estos síndromes. Una asociación entre rasgos de personalidad borderline y la
preocupación de peso también se ha observado en una población no clínica, y se ha sugerido que
este enlace se produce en un continuo desde la normalidad a la patología manifiesta (Davis et al.,
1997).

-------------

* Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires,
Argentina.

** División de Educación y Capacitación de Residencia, Sheppard Pratt Sistema de Salud,

Baltimore, MD.

Autodirigido agresión es una característica clínica destacado de DBP y ED. La automutilación es

una característica específica de diagnóstico del TLP (American Psychiatric Association, 1994).Los
pacientes con disfunción eréctil con frecuencia causan autolesiones graves a través de auto-
inanición, vómitos autoinducidos repetidos, y laxante o abuso de diuréticos. Anorexia nerviosa
grave puede resultar en graves fracturas patológicas, la muerte por inanición, y otras
complicaciones médicas graves (Becker, Grinspoon, Klibanski y Herzog, 1999; Treasure y Serpell,
1999.). Pacientes bulímicos pueden crear desgarros esofágicos de su vómito, lo que hace que este
comportamiento autodestructivo similar a formas más "tradicionales" de automutilación que
involucran sangrado (Szabo, 1993), además, las tendencias suicidas crónica y episodios que
representan las expresiones más directas de auto -harm son factores importantes de complicación
en la evolución a largo plazo de la disfunción eréctil (Coker, Vize, Wade, y Cooper, 1993; Dulit,
Fyer, León, Brodsky, y Frances, 1994; Favazza, DeRosear y Conterio, 1989). Favazza y
colaboradores (1989) fueron los primeros en proponer que los síntomas de la disfunción eréctil y
otras formas de auto-daño, como el corte de la piel y ardor característico de compartir BPD
suficientes características esenciales para justificar una categoría diagnóstica separada del
"síndrome de la autoagresión deliberada."

En este artículo presentamos y discutimos tres pacientes que habían destacado la agresión
autodirigido. Un paciente sufrió con BPD solo, y dos cumplieron con los criterios de diagnóstico
para la disfunción eréctil con TLP como condición comórbida. En cada caso, el uso de un objeto
físico específico del paciente realizado para facilitar, contiene, y estructurar el acto o de la fantasía
de las autolesiones. Demostramos cómo estos objetos sirven una función de transición como
primero descrito por Winnicott (1953). En concreto, el objeto sirve para conectar al paciente a una
imagen interiorizada de su padre de la infancia y / o con su terapeuta como padre en la
transferencia. Esto dio significados específicos a los episodios de autolesión, significados que
pueden ser comprendidos y trabajaron con productivamente en la psicoterapia psicodinámica.

Caso I. BPD Sin ED

W, una enfermera anestesista femenina de 31 años de edad, fue admitido en el hospital para la
ideación suicida persistente. A pesar del hecho de que este era su primer contacto psiquiátrico,
informó una larga historia de estado de ánimo deprimido y conductas autodestructivas, incluida la
quema a sí misma en bombillas, cortar delicadamente sus antebrazos, y atacando a sus
articulaciones de la rodilla con un martillo. Ella se estabilizó en el hospital, volvió a trabajar, y
comenzó la psicoterapia psicodinámica visión orientada a dos veces por semana. Durante la
terapia, ella luchaba con problemas de dependencia y la rabia hacia el terapeuta, especialmente
alrededor de la hora programada de distancia (fines de semana y, especialmente, vacaciones,
independientemente de que se iniciaron por cualquiera terapeuta o paciente). En el momento de
estas separaciones, se volvió más abatido y suicida. Se convirtió poco a poco en claro que ella no
podía mantener la imagen del terapeuta en mente mientras él estaba ausente excepto como un
rostro que condena vaga que miró hacia abajo sobre ella con disgusto y desaprobación. Esta
imagen combina con la imagen de la madre enojada del paciente a veces. El terapeuta le sugirió
que llamar a su contestador automático para escuchar su voz grabada durante los descansos, pero
esto no parecía aliviar su disforia de separación.

En el segundo año de tratamiento, W comenzó a robar drogas del suministro de medicamentos en

el trabajo y acopio de ellos con la intención expresa de utilizarlos para cometer suicidio cuando
ella "se sentía lo suficientemente malo." Recogió la digital, potasio, y la insulina junto con jeringas,
agujas, y la tubería. Cuando se informó de esto a su terapeuta, él hizo alarmado e insistió en que
ella les entregara a él en la próxima reunión con el fin de asegurar su seguridad. Ella lo hizo con
gran renuencia y la ira. Durante los próximos seis meses, ella robó suministros tres veces
más. Cada vez, que finalmente confesó esto a su terapeuta, y él la coaccionó para que se
conviertan a él.

Después de informar de este caso en la supervisión, se informó al terapeuta para explorar las
asociaciones del paciente en torno a los diversos frascos de medicamentos venenosos. Esto
resultó muy útil. W pensaría en su terapeuta cuando "planear" su suicidio. A veces esto tomaría
horas de un día de otra manera miserable y solitaria. Ella especialmente la ha encontrado útil en
fines de semana largos, cuando ella sabía que no podía ver a su terapeuta. Entonces ella sería
fantasear sobre el suicidio mientras sostiene uno de los viales en su mano. Ella imagino el dolor de
su terapeuta de enterarse de su muerte o incluso la búsqueda de su cuerpo. Ella también asocia
los frascos de medicamentos a su trabajo como enfermera. Fue sólo como una enfermera que se
sentía valiosa, vale la pena, y seguro en su sentido de sí mismo. El terapeuta ahora sugiere que ella
piensa de él hablando con ella, la imagen de su rostro y voz mientras mantiene el vial de
potasio. Ella descubrió que podía evocar y mantener esta imagen mucho más fácilmente de lo que
había sido posible antes. Con el vial de potasio en la mano, la imagen era reconfortante y claro. La
fantasía suicida cayó rápidamente fuera de la foto.

Durante el próximo año, W utiliza un vial de cloruro de potasio como un objeto de transición para
consolar a sí misma y para ayudarla a evocar la imagen de su terapeuta cuando estaba enojado
con él o cuando él estaba ausente. De esta manera, se forma fiable podría traer a la mente su
preocupación por su seguridad, como lo había expresado en términos tan claros y ambivalente al
exigir que gire sobre los viales con él en el pasado. Ahora tenía una imagen de a sí misma como
cuidados por él. Después de entender esto y trabajar durante muchos meses en la terapia con sus
sentimientos acerca de ser abandonado (por el terapeuta y los padres), que de forma espontánea
se rindió los viales de medicación. Para entonces, ella fue capaz de obtener el mismo beneficio
psicológico de usar contestador automático del terapeuta. La tendencia suicida del paciente y
otros comportamientos autodestructivos desaparecieron de la imagen como continuó el trabajo
terapéutico.

Caso 2. La anorexia nerviosa con TLP

Y era una mujer soltera de 20 años de edad, estudiante universitario que no estaba trabajando o
asistiendo a la escuela cuando comenzó la psicoterapia psicodinámica con su terapeuta
actual. Informó comer problemas poco después de su menarquia, en la forma de la anorexia
nerviosa restrictiva, que con los años fue interrumpido por atracones ocasionales. Había recibido
tratamiento conductual en una clínica de trastornos del ambulatorio de comer durante unos
cuatro años durante su adolescencia. Al final de su primer año en la universidad, ella rompió con
su novio que ella había estado saliendo durante varios meses. Durante las vacaciones de verano
que siguió, ella perdió un tío materno y primo en un accidente de coche. Estos episodios
precipitaron un periodo de empeoramiento de los síntomas de la labilidad afectiva, restricción
severa de alimentos con atracones ocasionales, y el incumplimiento del tratamiento. En los
siguientes tres meses, vio a cuatro terapeutas diferentes designados por su compañía de seguros
de salud, en un esfuerzo para traer sus síntomas bajo un cierto control. Finalmente, fue ingresada
en una clínica psiquiátrica para pacientes hospitalizados durante tres semanas debido a las
preocupaciones con su potencial de suicidio, la falta de respuesta al tratamiento, y el
incumplimiento de una variedad de medicamentos que se había tratado en la sucesión rápida (tres
antidepresivos, litio, carbamazepina, valproato , y dos antipsicóticos en diferentes
combinaciones). Durante su estadía en el hospital, ella usó un anillo de metal que llevaba a realizar
numerosos cortes superficiales arriba y abajo todo su miembro superior izquierdo.

En lo que respecta a los síntomas de la alimentación durante este período, Y alternó períodos de
restricción alimentaria grave con breves atracones. Su peso oscila entre 90 libras (41 kg) y 138
libras (63 kg). Mientras que los atracones, Y sería comer tanto como pudo en periodos cortos de
tiempo, incluyendo los alimentos no elaborados, como la harina de trigo. Ella sólo se detendrá
cuando duele el estómago. Si se prolonga lo suficiente (por lo general una o dos semanas), estas
fases llevarían a algún aumento de peso y la hinchazón abdominal. Y entonces se sentiría la
desesperación debido a "lo gordo" se había convertido. Como resultado, pasó largos periodos
escondidos en su habitación, acostado en la cama, viendo la televisión y "no hacer nada".
Esto sería seguido por períodos más prolongados de restricción durante el cual comía
principalmente verduras al vapor y sólo bebía agua. Su peso se reduciría y entonces ella estaba
"dispuesto a seguir con mi vida." Ella salía con sus amigas, pero se hizo tan fatigado que a menudo
tenía que volver a casa y de reposo en cama.

Después de formar una alianza de trabajo con su terapeuta actual durante varios meses, reanudó
las clases de la universidad, después de haber perdido dos semestres. A pesar de esta aparente
mejora, Y estaba en una fase de restricción severa y sabía que ella era "estar enfermo". Ella
describió que "al comienzo de cada fase de restricción me duele el estómago a causa de la terrible
hambre", pero luego esto produce un "agradable sentir en mi cuerpo, que todavía es el dolor, pero
yo reafirma como una persona real y en realidad me hace sentir una especie de 'alta'. "Y también
describió su disfrute con la idea de que otra gente se diera cuenta de su anormalmente bajo peso
y pensar" Ella realmente no está haciendo bien "o" Mira, ella es tan flaca ella es obviamente
enfermo. "Esto fue cierto incluso para los extranjeros que se encontraría en la calle, pero era
especialmente reconfortante imaginar su padre y ella se diera cuenta terapeuta y preocuparse por
ella estado caquéctico.

Y tenía los pantalones de diferentes tamaños, y había un par que sabía "cuando cabe, eso significa
que realmente soy bastante enfermo." Si bien usar estos pantalones, ella pensaría de su padre y
su terapeuta, imaginando cómo frustrado y en la mismo tiempo preocupado serían que su estado
físico se había deteriorado tanto. Y utiliza estos pantalones como un marcador del daño que había
hecho a sí misma a través de la inanición; eran un símbolo de la agresión que había infligido a sí
misma. Al mismo tiempo, sin embargo, estos pantalones conectados Y a su padre y su terapeuta
en estos momentos de sufrimiento.

Al explorar el uso de estos pantalones particulares como un objeto de transición, un cambio

gradual ocurrió en la terapia. El paciente se sintió entendida de una manera que nunca había
hecho antes, y ella tenía una mejor comprensión de su desesperación en torno a perder
peso. Durante los próximos cuatro meses, la atención se desplazó lejos de sus comportamientos
con trastornos alimentarios (que venían bajo un mejor control, al parecer por su propia
voluntad). En las sesiones de terapia, el paciente y el terapeuta ahora estaban tratando de forma
más directa con temas de devastadoramente baja autoestima de las dinámicas familiares que
ayudaron a fomentar y mantener esto. En algún momento, el terapeuta se enteró de que el
paciente había desarrollado un nuevo uso de objeto ahora de transición haciendo de la tarjeta
verde que le dio en la recepción después de cada sesión, con el nombre del terapeuta y la fecha de
la próxima cita. Y ahora tenía esta tarjeta cerca de ella en todo momento, y se refirió a ella cuando
sintió un aumento de la ansiedad y la insta a restringir o borrachera. En este punto al inicio del
tratamiento, su peso se ha estabilizado en 136 libras (62 kg) y su menstruación tienen
devuelto. Considerando que el impulso de atracones y restricciones permanece, Y siente que "no
puedo ir en busca de la satisfacción de esta manera, y la necesidad de encontrar algo más." Por
ejemplo, se ha estado trabajando a tiempo completo en el negocio de su padre durante los
últimos tres meses, y sus síntomas depresivos han remitido en gran medida.

Caso 3. La bulimia nerviosa y el TLP

Z, una paciente solo 19 años de edad, vivía con su madre y su padre. Su tía materna y su tío
también vivían en el mismo edificio. La madre de Z era dueño de una tienda al por menor que se
especializó en la venta de dulces, pasteles y cigarrillos.

Síntomas psiquiátricos de Z habían comenzado a la edad de nueve años, en forma de

preocupación extrema de peso y los períodos de dieta, pero sin amenorrea. En ese momento Z
había tenido su menarca ya, y "había comenzado a desarrollar el cuerpo de una mujer," por su
cuenta. Cronológicamente, Z relacionado la aparición de su preocupación por el peso de un
episodio de abuso sexual por el primo de su padre, que acarició sus genitales, sin desnudos o
penetración. A la edad de 16, Z informó que su tío comenzó una relación sexual abierto con ella,
incluyendo las relaciones sexuales. En ese momento, ella desarrolló síntomas francas de atracones
y vómitos que la llevaron a buscar ayuda por primera vez.

Z informó que había estado vomitando "regularidad" durante los últimos tres años y medio. Cada
episodio de vómitos fue precedida por una borrachera en tortas que Z robó la tienda de su
madre. Antes de atracones de este alimento, se abriría un gran número de paquetes, contar las
tortas en ellos, y robar una torta de las cajas ocasionales que contenían un número impar de
tortas, creyendo que de esta manera, su madre no la descubriera. Pasaría así más de una hora
haciendo esto, y se mantiene una imagen de su madre enojada lo largo de este período de
tiempo. Z mantenido una disposición de estos pasteles robados escondidos en el armario de su
dormitorio, con el fin de tenerlos disponibles "en caso de que los necesito."

Con el tiempo se hizo evidente que uno de los momentos en los que Z "los necesitaba" era
después de romper con un chico que había comenzado hasta la fecha. En la terapia, ella fue capaz
de identificar una importante conexión entre ella atracones y vómitos y su comportamiento de
citas. Cuando ella comenzó a salir con una nueva pareja, que se sentía bien consigo misma y el
comportamiento desordenado de comer desaparecido. Sin embargo, cuando el joven se puso fin a
la relación o no siguió para arriba en él, ella comenzó a usar los pasteles en serio-atracones,
vómitos y acaparamiento ellos, todos con la imagen de su madre enojada se cierne sobre estas
actividades. Ella iba a pensar en "lo loco Madre sería de mí si me vio haciendo esto. "Ella sería
dejar de vomitar sólo después de que vio" una especie de espuma que sale, generalmente
mezclado con sangre. "Entonces sintió algo de alivio temporal. Este comportamiento dio lugar a
una esofagitis clínicamente significativo, pero incluso esto no impidió Z de una mayor provocación
del vómito.

Durante un período de seis meses, había cuatro de estos ciclos que podrían ser identificados. El
terapeuta le ayudó a trazar la secuencia: (1) la separación y el abandono por parte del novio;(2)
sentirse disfórico inadecuada e intensamente; (3) que experimentan impulsos abrumadoras para ir
a los pasteles, de borrachera en ellos, y luego vomitar para arriba; (4) que representa a su madre
presentes durante toda esta secuencia; (5) ver la espuma y sangre y sentirse adecuadamente
castigados y aliviado. Con el tiempo, Z fue capaz de ver el patrón y empezó a cambiarlo. Una vez
más, que evoca la figura del terapeuta a través de una tarjeta de citas o marcar el número
principal del hospital y luego de colgar indicó que el terapeuta, como una figura de la
transferencia, se había convertido en parte de la experiencia de transición para este paciente.

Discusión

En los tres casos descritos en el presente documento hemos descrito los objetos físicos específicos
(un vial de cloruro de potasio, un par de pantalones muy ajustados, tortas de la tienda de la
madre) que se utilizaron en el servicio de la agresión auto-dirigido y que demostraron tener
significados particulares para cada paciente. Además de la función del objeto en el acto o de la
fantasía de las autolesiones, en cada caso también sirvió para recordar al paciente de una persona
amada (padre, terapeuta). Por lo tanto el objeto permitir la presencia internalizada de esa persona
a que presente en la mente del paciente. Esto ayudó a reducir la tensión intolerable disfórico del
paciente. Apreciando este uso del objeto físico como un objeto de transición tuvo implicaciones
valiosas para el tratamiento psicoterapéutico de cada paciente. Mediante la comprensión de la
función psicológica del objeto, el progreso era posible para reducir o eliminar el comportamiento
autodestructivo. Por otra parte, el significado y el uso del objeto transicional y su papel en la
agresión autodirigido fueron muy similares si el paciente sufría de BPD solo o ED con TLP y si la
autolesión implicaba una conducta alimentaria o formas más tradicionales de automutilación o
fantasías suicidas. Ahora tenemos más detalles sobre estos puntos.

Winnicott formuló el concepto del objeto transicional en 1953. El prototipo es la manta o el oso de
peluche que el niño "tanto crea y se encuentra" por sí mismo. Representa ni "yo" ni "no yo", sino
que es algo intermedio. Sirve una función calmante porque es un vínculo entre una representación
interna de un objeto emocionalmente importante y que objeto real en el mundo externo. En
particular, este último implica la madre del bebé, que, en un principio, en realidad debe recoger y
calmar al niño cuando se le solicite. Sólo poco a poco qué la madre se convierta en un objeto
internalizado fiable que el niño pequeño puede conjurar para calmar estados de sentimientos
perturbadores sin su presencia real. Sin embargo, esta internalización sigue siendo tenue durante
largos períodos de desarrollo, especialmente durante la fase de separación-individuación y antes
de la obtención de la constancia de objeto libidinal en aproximadamente 36 meses de edad
(Mahler, Piner y Bergman, 1975). Bajo condiciones menos favorables, esta internalización fiable
que nunca se alcanza, y la introyección "buena madre", simplemente no puede ser evocado en la
memoria bajo el estrés de la separación o enojados sentimientos (Kernberg, 1975). Aquí, un objeto
de transición sigue siendo necesario para permitir que algunos aspectos del objeto interno que se
enfocan en la mente del niño. Por lo tanto, el objeto de transición hace necesario para el efecto
calmante.

Una de las funciones de agresión autodirigido es auto-calmante (Lewin y Schulz, 1990). Esto es
cierto si el comportamiento implica auto-inanición, los atracones y vómitos, o fantasías suicidas
(Favazza, 1996). Creemos que el terapeuta debe tratar de comprender los actos y fantasías de
auto-daño característicos del paciente con gran detalle. Especial atención debe prestarse a los
elementos que contribuyen a la función-how auto-calmante esta se genera y qué imágenes
internas de los objetos se llaman sucesivamente en asociación con el acto. Muchas veces lo que
parece ser un acto claramente hostil es una manera de unir a un objeto de amor, lo que Schulz se
refirió primero como "el calor por fricción" (Schulz y Kilgalen, 1969).El terapeuta y el paciente
deben trabajar para entender el deseo de conexión y la forma en que esta conexión sirve para
reducir los estados de tensión intolerables. Sólo ganando cierta comprensión de este proceso
puede ayudar al paciente a reducir la intensidad de la agresión autodirigido. Como esto se
entiende mejor, métodos alternativos de auto-calmante puede ser posible. Esto puede implicar
otros objetos, más seguros "tanto creados y encontrados" por el paciente para cumplir una
función de transición. Esto sucedió en uno de nuestros casos, donde la tarjeta de cita en la clínica
demostró un buen objeto de transición, reemplazando el uso destructivo de los pantalones
demasiado apretados. En otro caso, afilar el foco en la imagen de la cara y la voz del terapeuta
mientras sostiene el objeto físico (el vial de cloruro de potasio) hizo el vial menos necesaria y las
preocupaciones suicidas menos urgente. Con el tiempo, el paciente puede progresar hasta el
punto donde se interioriza una imagen fiable de una madre suficientemente buena que puede
sobrevivir separaciones y la ira; esta imagen fiable nueva menudo toma la forma de la terapeuta
como objeto de la transferencia.

Los pacientes con comorbilidad ED y BPD son notoriamente difíciles de tratar con eficacia, más
difícil que los pacientes con desórdenes por sí solo (Coker et al., 1993;. Dulit et al, 1994; Rossiter,
Agras, Telch, y Schneider, 1993, Steiger, Stotland y Houle, 1994; Steiger y Stotland, 1996;
Wonderlich, Fullerton, Swift, y Klein, 1994). A menudo, estos pacientes son altamente sintomático
y no responden bien a las intervenciones psicofarmacológicos o estrategias puramente de
comportamiento. Ellos tienen grandes dificultades para el establecimiento de una alianza de
trabajo y requieren de mucho tiempo y paciencia en este sentido. En un entorno de cuidado
administrado, estos problemas pueden agravarse debido a las presiones para "terapia de tiempo
efectivo" impulsado por el tercero. Como hemos descrito en otra parte (Guinjoan & Ross, 1999),
esto pone una carga adicional en las habilidades y técnicas psicoterapéuticas del terapeuta. La
comprensión del papel de los objetos de transición en los actos y fantasías de agresión
autodirigido puede ser muy útil tanto en el establecimiento de una alianza terapéutica con estos
pacientes y en la elaboración de estrategias para reducir la sintomatología manifiesta más
destructiva.

Por último, nos gustaría señalar que no parecen existir similitudes entre pacientes con DE y TLP
más allá de los significados psicodinámicos de su auto-dirigida la agresión (Parry-Jones & Parry-
Jones, 1993). Algunos de los aspectos fenomenológicos de estos trastornos pueden tener bases de
desarrollo y neurobiológicos comunes (Coid, Allolio y Rees, 1983; Demitrack, Putman, Brewerton,
Brandt y Gold, 1990). Por ejemplo, el aumento de los niveles de opiáceos endógenos se asocian
con episodios de auto-mutilación y con atracones y episodios de vómitos (Coid et al, 1983;. Davis y
Claridge, 1998; Marrazzi, Luby, Kinzie, Munjal y Spector, 1997). La exposición al abuso físico y
sexual y negligencia emocional durante la infancia es común en pacientes con DE y DBP solos o en
combinación (Everill y Waller, 1995; Gleaves y Eberenz, 1994). Si estas similitudes biológicas,
psicodinámica, y de desarrollo tienen un sustrato común o justifican considerando BPD y ED como
manifestaciones de una única entidad más básica es un asunto que merece una mayor
investigación.

Referencias

 El objeto consolador, se convierte en un objeto patológico (fetichista)

 Verbalizar las fantasías y analizar las transferencias
 Entender el objetivo del objeto consolador
 Unión de objeto – terapeuta con el paciente (alianza terapeutica)
 No olvidar las relaciones objetales internas y externas