LAMPIRAN 2

SURAT LAMARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA …………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….
…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………..……………………………………………….
…………………........
Usia : ………………………..……………………………………………….
…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….
…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….
…………………........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota …………………..
berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Bawaslu Kabupaten/Kota
………………………….. Nomor ……………. tanggal ……………………………… 2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang –
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di : ……………………..……….
Pada tanggal : ………………………..…….

Pendaftar,

(………………………………………….)
 LAMPIRAN 3

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BAWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………

1. Nama : …………………………………………………...
………………........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………...

………………........
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………...
………………........
5. Agama : …………………………………………………...
………………........
6. Alamat : …………………………………………………...
…………………....
No. hp
………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)

: b. Nama istri/suami *) …………………..….

..................................................................................................
...
8. Riwayat Pendidikan : a. ............................................................................................
....
b. ...........................................................................................
.....
c. ............................................................................................
....
d. ...........................................................................................
.....
e. Dst
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ...........................................................................................
.....
b. ............................................................................................
....
c. ...........................................................................................
.....
d. ............................................................................................
....
e. Dst
1 Pengalaman : a. ............................................................................................
0. Kepemiluan ....
b. ...........................................................................................
.....
c. ............................................................................................
....
 d. ...........................................................................................
.....
e. Dst
1 Pengalaman Organisasi : 1. ............................................................................................
1. ....
2. ............................................................................................
....
3. ............................................................................................
....
4. ............................................................................................
....
5. Dst
 12. Penghargaan yang pernah : a. ............................................................................................
diperoleh terkait ....
Kepemiluan (jika ada & b. ............................................................................................
disertai fotokopi bukti- ....
bukti) c. ............................................................................................
....
d. ............................................................................................
....
e. Dst
13. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................................................
kepemiluan (jika ada & ....
disertai fotokopi bukti- bukti) b. ............................................................................................
....
c. ............................................................................................
....
d. ............................................................................................
....
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota ………………………………..

………..........…, ......, ……………………. 2023

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, BHINNEKA TUNGGAL IKA DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Dengan ini menyatakan Saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota……………... Apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari
Bawaslu.

Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*) coret yang tidakperlu

 LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik
sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………...Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan sayaini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(………………………………………..)
 LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA)
TAHUN ATAU LEBIH DAN DIBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI
PENGADILAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota………………….....Apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)

*catatan : wajib dilampirkan surat keterangan dari Pengadilan Negeri

 LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu apabila terpilih
menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA
MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 LAMPIRAN 12

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………..……………………………………………….…………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat dan Tanggal : ………………………..……………………………………………….…………………........
Lahir
Usia : ………………………..……………………………………………….…………………........
Pekerjaan / Jabatan : ………………………..……………………………………………….…………………........
Alamat : ………………………..……………………………………………….…………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu pada saat mendaftar sebagai anggota Bawaslu
Kabupaten/Kota ……………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Bawaslu Kabupaten/Kota…………………......
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : …………………………………………
Pada tanggal : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

Rp.10.000

(……………………………………)
 LAMPIRAN 14.a

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Sehat secara Jasmani untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………….……. , …………………………

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

 LAMPIRAN 14.b

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI (JIWA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Sehat secara Rohani (Jiwa) untuk dapat menjalankan tugas-tugas di Bawaslu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………….……. , …………………………

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan

 LAMPIRAN 15

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Rumah Sakit : ……………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini:

Nama : ……………………………………………........
Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………........
Usia : ……………………………………………........
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………. , …………………………

(……………………………………)

*) Dengan melampirkan Surat Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba