. PERATURAN GUBERNUR ACEH NoMoR 57 TAHUN 2013 . TENTANG TARIF JASA LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN / PEMERINTAH ACEH RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN 2013GUBERNUR ACER "SPERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 57 TAHUN 2013 TENTANG TARIF, JASA LAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Menimbang Meéagingat dr. ZAINOEL ABIDIN BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA GUBERNUR ACEH, ta, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 ayat (4 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Pasal 5: ayat (1) dan ayat (3) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomo 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaa: Keuangan Badan Layanan Umum Daerah serta Keputusai Gubernur Nomor. 445/685/2011 Tentang Penetapan Pol Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daeral Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, perl menetapkan Tarif Jasa Layanan pada Rumah Sakit‘Umur Daerah dr. Zainoel Abidin; b. bahwa penetapan Tarif Jasa Layanan pada RSUD dr Zainoel Abidin dengan mempertimbangkan kontinuitas da: pengembangan layanan, daya beli masyarakat sert persaingan bisnis yang sehat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuc dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturar Gubernur tentang Tarif Jasa Layanan Pada Rumah‘ Saki Umum Daerah dr. Zainoel Abidin; :1, Undang-Undang ~ Nomor 24 Tahun 1956 tentan Pembentukan . Daerah Propinsi Atjeh dan Perubahar Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negar Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64, Tainbaha Lembaran Republik Indonesia Negara Nomor 3445); 2. Undang-Undang Nomor 1 Republik Indonesia 2004 tentan Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 4355); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perherin‘aha Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhi dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008’ tentan Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 200 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republi Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negar Republik Indonesia Nomor 4844); 4.Undang-Undang Nomor 33 ‘Tahun 2004 teptan Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat da Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesi , pa 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nome 5. Undang- F sweonsauanto\rrcun z19\4cuisMenetapkan Faworsnaneovrrcwarsiacusus -2- : 5.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun, 2009 Nomor (G1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5060); 6 rool .-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sattflembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor' 1583, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7, Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Koch (Lembaran Negara Republik, Indonesia Tahun 2006 Nomor 62,Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4633); g.Peraturan. Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Kocdinasi Kegiatan Instansi Vertikal Daerah (Lembaran «Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10,Tambahar Negara Republik Indonesia Nomor 3373); 9.Peraturan’ Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembarar Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahar Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 10, Peraturan’ Pemerintahan Nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia ‘Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembarar Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 11, Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1997 tentang: Tari Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 85, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negare Nomor 3692}; 12, Peraturan Pemerintahan Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman. Penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanar Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200% Nomor 150); 13, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 200¢ tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagairan: telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menter Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedu: ‘Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 200¢ tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 14, Peraturan. Menteri Dalam Negeri Nomor 61’ Tahun _200° tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Bada: Layanan Umum Daerah; 15. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan; MEMUTUSKAN : :PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF JASA LAYANAI PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : Daerah adalah Provinsi Aceh. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Aceh. Gubernur adalah Gubernur Aceh. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin adalah Bada Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD a Zainoel Abidin Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah di Zainoel Abidin. 6. Praktek bisnis yang schat adalah penyelenggaraan fung: organisasi berdasarkan kaidah-kaidah manajemen yang bai dalam rangka pemberian layanan yang bdermutu da berkesinambungan, Fld dad a 7. Pelayanan ...../4, 12. 13. 14, 15. 16. 17. 18. 19) 20 i. 22. Pelayanan Medis adalah pelayanan' yang bersifat individu yang Giberikan oleh tenaga dokter, berupa pemeriksaan, konsultas! dan tindakan medis. : Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang | bersifat indwidu yang diberikan oleh Perawat, berupa -asuhan “dar tindakan keperawatan. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk Gbservasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dar pelayanan keschatan lainnya tanpa menginap. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medit yang harus diberikan’ secepatnya untuk — mericegahy menanggulangi risiko kematian atau cacat. Pelayanan ICU Standar adalah pelayanan untuk pasien-pasier ” berpenyakit kritis di ruangan yang mempunyai peralatar khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakan pengawasan erawatan, pengobatan, dan penanganan jJainnya secare intensif. Pelayanan ICU khusus adalah’ pelayanan ICU Standa: ditambah dengan penggunaan alat bantu pernafasan ‘khusu: (ventilator) . Pelayanan ICCU Standar adalah pelayanan untuk pasien pasien berpenyakit jantung kritis di ruangan yang mempunya Peralatan khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakar engawacan, perawatan, pengobatan, dan penanganan lainny: secara intensi : Pelayanan ICCU Khusus adalah pelayanan ICCU/ Standa ditambah dengan penggunaen elat’ bantu pernafasan khusu (ventilator). Pelayanan NICU Standar adalah pelayanan untuk pasien pasien neonatus kritis di ruangan yang mempunyai peraiatai usus dan tenaga khusus untuk melaksanakan pengawasar erawatan, pengobatan dan penanganan lainnya secar Intensif. Pelayanan Paliatif adalah pelayanan untuk pasien-pasien. kriti di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenag: khusus~ untuk melaksanaken pengawasan, _perawatan pengobatan dan penanganan ‘ainnya ‘secara intensif. yan penyembuhannya membutuhkan waktu tidak terbatas. Pelayanan PICU Standar adalah pelayanan untuk ‘pasien pasien pediatrik kritis di ruangan yang mempunyai peralata: Khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakan pengawasar perawatan, pengobatan ,dan penanganan lainnya secar intensif. Pelayandn PICU/NICU .khusus adalah pelayanan PICU/NICI Standar ditambah dengan penggunaan alat bantu pernafasa khusus (ventilator). Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien> untu observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan ata upaya pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayana pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilita: medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain , da menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jan (sesuaikan dengan Pola Tata Kelola). 7 Jaminan Kesehatan Aceh yang selanjutnya disingkat JK adalah jaminan kesehatan bagi setiap masyarakat pemegar: KTP dan/atau Kartu Keluarga Aceh. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untu observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap. 23. Pelayanan mw \oaTAWARE\PERGUE\219\AGUSTS Fete23. 24 25. 26, 27. 28. 29 30. 31. 32. 33. 34. 35 36. 37 38. Bawoxnvasevscnvo sos Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitas! Pentel dan/atau upaya pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam. . Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasie yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Rehabilitasi Medis dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk Pelayanan ‘fisioterapi, terapi .okupasional, terapi wicara, vrtotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologt serta rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medis Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurea meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan “mulut serta peningkatan keschatan gigi dan mulut pada pasien. : Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan: yang diberikan kepada pasien yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medis antara lain hostel, administrasi, laundry, CSSD, Gizi dan lain-lain. Pelayanan Medico-Legal adalah pélayanan keschatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. : Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang Gilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan Kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit, yang didasarkan atas prinsip-prinsip akuntansi nirlaba Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas-dan bahan. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam Tangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visiste, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Jasa Pelayanan Medis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana medis atas jasa yang diberikan Kepada pasien dalam ‘angka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visiste, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegidtan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, meliputi Jasa Savana dan Jasa Pelayanan yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 39. Pelayanan ..../5|. Pelayanan dan/atau tindakari sederhana/kecil adalah Setiap 2 joa an sian “meaiie dan non-medik baik untuk terapi jnaupun diagnostik, yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan ‘asilitas/peralatan dan bahan yang masih sederhana untuk setiap pemeriksaan/tindakan. 40. Pelayanan dan/atau tindakan sedang adalah setiap jenis tindakan medik dan non-medis baik untuk terapi maupun diagnostik, yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan. dan bahan yang masih sederhana termasuk sedagian penggunaan/fasilitas canggih pada setiap pemeriksaan/tindakan. 41. Pelayanan dan/atau tindakan canggih adalah setiap jenis . tindakan medik dan non-medik baik untuk terapi maupun diagnostik yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan dan bahan canggih setiap pemeriksaan/tindaken. 42. Pelayanan dan/atau tindakan khusus adalah setiap’ jenis tindakan medik dan non-medik baik untuk terapi maupun diagnostik yang diberikan kepada masyarakat dengan menggunakan fasilitas/peralatan dan bahan canggih setiap pemeriksaan /tindakan. See 43, Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam beatuk konsultasi, konseling dan komunikasi verbal atau non-verbal lainnya antara pasien, keluarga atau masyarakat dengan tenaga profesional di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin. 44. Pelayanan/Tindakan Cito adalah tindakan medik dan terapi yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda untuk menyelamatkan jiwa pasien (life saving). . 45, Pemeriksaan penunjang Cito adalah pemeriksaan yang harus dilakukan segera dan tidak dapat ditunda atas permintaan dari dokter yang akan melaksanakan tindakan life saving. 46. Visum et Repertum (VeR) adalah keterangan yang dilihat dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup maupun mati, ataupun bagian/diduga bagian tubuh’manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk’ kepentingan peradilan. 47. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka observasi, penegakan diagnostik, tindakan medik dan terapi di ruangan perawatan. : 48, Pasien adalah seseorang yang membutuhkan dan memperoleh pelayanan kesehatan. 49. Pengujian- Kesehatan adalah pemeriksan kesehatan yang dilaksanakan oleh dokter umum atau dokter spesialis. 50. Satuan Unit Bisnis adalah pelayanan yang dikelola oleh rumah sakit atau lembaga yang dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin BAB IL NAMA, OBJEK DAN SUBJEK TARIF Pasal 2 Dengan nama Tarif Jasa Layanan dipungut biaya sebagai i atas pelayanan pada RSUD ay. Zaineel Abidin, as Pasal 3 (1) Objek Tarif Jasa Layanan meliputi pelayanan kesehatan, pelayanan pendidikan dan penelitian, serta pelayanan penunjang lainnya di RSUD dr. Zainoel Abidin. (2) Tidak ..../6 4 Fw OATAWANKO\ReRGUN\2019\ AGUAS(2) Tidak termasuk objek Tarif Jasa Layanan yaitu : a. pelayanan informasi; dan | b Pelayanan kesehatan yang hersifat sosial diselenggarakan oleh Pemerintah Aceh. Pasal 4 Subyek Tarif Jasa Layanan meliputi orang pribadi atau badan yang maperoigh layanan kesehatan pada RSUD Dr. Zainoel Abidin BAB III CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA LAYANAN, PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF Pasal 5 Tingkat penggunaan jasa layanan diukur berdasarkan jenis pelayanan Kesehatan yang diberikar. dikalikan dengan frekuensi pelayanan kesehatan. Pasal 6 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif pelayanan Kesehatan didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan dan penggunaan, perluasan dan peningkatan fualitas pelayanan kesehatan, sesuai dengan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan, @) Pengendalian permintaan dan _ penggunaan _pelayanan Kesehatan sebagaimana dimeksuq pada ayat (i) untuk memastikan bahwa konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan standar pelayanan yang diterapkan pada RSUD dr. zainoel Abidin. (3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), didasarkan pada pertimbangan aspek medis dan sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelavanan kesehatan tersebut. (®) Peningkatan | kualitas, pelayanan Kesehatan, sebagelimane dimaksud pada ayat (1), didasarkan atas ketersediaan teknologi medis pada RSUD dr. zainoel Abidin. BABIV STRUKTUR DAN BESARAN TARIF Pasal 7 7 (1) Struktur dan besaran Tarif JaSd Layanan Kesehatan yang dikenakan kepada pasien diperhitungkan _ berdasarkan frekwensf dan jenis pelayanan yang diberikan, kelas perawatan pasien yang diberikan pelayanan serta jenis kunjungan (visite) dan kompetensi petugas medis. (2) Besaran Tarif Layanan Kesehatan diperhitungkan atas dasar riil (real unit cost) di RSUD dr. Zainoel Abidin dengan memperhatikan kemampuan sosial ekonomi masyarakat dan tarif rumah sakit setempat lainnya serta kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Aceh. BABV JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 8 (1) Jenis pelayanan di RSUD dr. Zainoel Abidin yang dilaksanakan i inctalasrinstalasi dan bagian-bagian akan dikenakan tarit yang dikelompokkan ke dalam pelayanan sebagai berikut : a, Pelayanan Adininistrasi (Karcis dan Medical Record); b. Pelayanan ..../7 Faw exanayeo\rciniea\ncurs(2) (3) b, Pelayanan Rawat Jalan; c. Pelayanan Rawat Gawat Darurat; d. Pelayanan Ambulance; e. Pelayanan Rawat Inap; f. Pelayanan Tindakan Medis Rawat Inap meliputi + 1. Pelayanan rawat inap kelas:IJIL,1I, VIP dan kelas utara, 2. Pelayanan. rawat intensive ( ICU,ICCU,HCU,PICU,NICU, RHCU); ‘ 3, Pelayanan rawat paliatif; dan 4 Pelayanan rawat inap khusus ( HIV, Flu burung, flu abi g. Pelayanan Radio Diagnostik; h, Pelayanan Tindakan Keperawatan; i, Pelayanan Persalinan Norinal; j. Pelayanan Persalinan Khusus; , k. Pelayanan Rehabilitasi Medis; 1. Pelayanan Medis Gigi & Mulut; m. Pelayanan Konsultasi & Tindakan Khusus; n, Pelayanan medico-legal (Visum); ‘ 0. Pelayanan jenazah; p. Pelayanan penunjang diagnostik : 1, Pelayenan Laboratorium Patologi Klinik; 2. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi; dan 3, Pelayanan Radio Diagnostik. q. Pelayanen penunjang logistik; Pelayanan tindakan medis ope: f (COT); Pelayanan Jantung Terpadu meliputi : 1. Cath Lab; 2. Bedah thorax cardiovascular; 3. Bedah Vascular; dan 4, Bedah Jantung. u. Pelayanan Thalaessemia; v. Pelayanan kesehatan lainnya, meliputi : 1, Pemeriksaan untuk keterangan berbadan sehat; 2, Pemeriksaan untuk keterangan cuti/hamil; 3, Pemeriksaan untuk keterangan lahir; 4, Pemeriksaan untuk kecerangan tanda dirawat; 5. Pelayanan Farmasi; dan 6. Pelayanan Pendidikan Pelatihan Dan Penelitian y. Pelayanan khusus Non Medis, meliputi 1, Sewa Tempat/Aula; 2.Sewa Instrumen praktek pendidikan, pelatiharg dan penelitian; 3. Penggunaan Jasa CSSD; dan 4. Jasa pembakaran sampah medis (incinerator) Tarif layanan Kesehatan pada RSUD dr Zainoel Abidin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana, Jasa Pelayanan dan Jasa Medis sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan. Tarif layanan pendidikan, pelatinan dan penelitian serta_pelayanan khusus non medis pada RSUD dr Zainoel Abidin sebagaimana dimakeud pada ayat (1) meliputi Komponen Jasa Sarana, Jasa Pelayanan sesuai kebutuhan masing-masing pelayanan. (4) Penetapan ..../8 [ices-8- 4) Penetapan jenis-jenis layanan yang belum termuat dalam reel 5 ayat il) ditetapkan® dengan Surat Keputusan Direktur. Bagian Kesatu ‘Tarif Pendaftaran s Pasal 9 A (1) Untuk inendapatkan pelayanan, pasien wajib membeli karcis pendaftaran pada loket RSUD dr. Zainoel Abidin. 7 (2) Pembelian karcis pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku Bagi pasien rawat inap dan rawat jalan dengan memberikan identitas yang jelas dan benar pada -lembaran rekam medis. , (3) Pasien rawat inap sebagaimana dimsksud dalam ayat (2) harus menandatangani pernyataan dan perjanjian (informed consent) yang tersedia di dalam berkas rekam medis. Pal in Kedua Pasal 10 . (1) Jenis pelayanan rawat jalan dibedakan antara rawat jalan, rawat jalan medis spesialis dan rawat jalan spesialis eksekutif. (2) Komponen tarif pemeriksaan/ konsultasi rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Jasa sarana (termasuk karcis); b. Jasa pelayanan; dan . c. Jasa medis. (8) Komponen tarif rawat jalan sebagaimana dimaksud \pada ayat (2), belum termasuk obat-obatan, tindakan medis, tindakan medis gigi, penunjang medis, pelayanan rehabilitasi medis dan jase konsultas! antar spesialis yang apabila ada, dikenakan jiaya tambahan. (4) Tarif rawat jalan spesialis eksekutif dan tarif rawat jalan khusus lainnya ditetapkan sebagai tarif paket dan diatur dengan Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. t Bagian Ketiga ‘Tarif Pelayanan Rawat Darurat Dan Pelayanan Ambulance Pasal 11 (1) Komponen tarif pelayanan rawat darurat meliputi : a, Jasa sarana; b, Jasa pelayanan; dan c. Jasa medis. (2) Tarif pelayanan rawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk obat-obatan, tindakan medis operatif, tindakan medis gigi dan mulut, | penunjang medis, dan konsultasi spesialis dikenakan biaya tambahan. Pasal 12 (1) Pelayanan ambulance terdiri dari pelayanan ambulance non staf medis, ambulan paramedis, ambulan medis umum dan ambulan medis spesialis. (2) Komponen jasa pelayanan ambulans meliputi : a, Jasa sarana; b. Jasa pelayanan; dan c. Jasa medis. Bagiani,..../9Bagian Keempat ‘Tarif Pelayanan Rawat Inap Pasal 13 (1) Komponen dan besaran tarif rawat Inap terdiri dari: a, Jasa sarana; b. Jasa pelayanan; dan c, Jaga medis. . Fi (2) Tarif’ rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk obat-obatan, penggunaan alat-alat_keschatan, tAgakan medis, tindakan keperawatan, tindakan penunjang Etdis dan jasa konsultasi spesialis, akan dibayar tersendirt oleh pasien. ; (@) Tarif’ kunjungan (visite) spesialis dalam jam kerja disestiaikan *" dengan kelas atau ruang rawatan, . (4) Tan kunjungan (visite) dokter spesialis, dokter gigi spesialis pada hari libur, di luar jam kerja, emergency dan segera (cito) Eitambah 50% (lima pultth, persen} dari jasa medis setiap Kelas pelayanan untuk satu jenis spesialisasi| dengan catatan Pakeimal kunjungan yang dibayar hanya 2 (dua) kali per hari (5) Jasa medis (visite) cito yang dilakukan oleh dokter umum dan Gokter gigi besarnya sesuai dengan tarif dasar, dan maksimal kunjungan yang dibayar hanya 2 (dua) kali/hari. * Pasal 14 (1) Pasien dari perusahaan milik negara/daerah dan perusahaan swasta dikenakan tarif rawatan sesuai kategori kelas. (2) Besaran tarif rawat gabung bagi bayi yang lahir di RSUD dr Zainoel Abidin meliputi : : g. akomodasi dikenakan 50% (lima puluh persen) dari taril akomodasi ibunya; dan b. jasa visite spesialis anak sama dengan jasa kunjungan kelas ‘perawatan ibunya. (3) Tindakan medis di ruang rawatan yang dilakukan oleh perawai atas pendelegasian kewenangar Klinis oleh dokter, jasa nye dimasukkan kedalam jasa pelayanan. Bagian Kelima Tarif Pelayanan Persalinan Pasal 15 (1) Komponen dan besaran tarif pelayan persalinan meliputi a.Jasasarana; ~ b. Jasa pelayanai; dan c. Jasa medis (2) Pelayanan persalinan meliputi kategori pelayanan persalinar normal, persalinan abnorme] dengan tindakan per-vaginam persalinan abnormal dengan tindakan bedah (sectio caesaria) dan tindaken pelayanan onkoiogi kandungan. (3) Tarif pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud pada aya (1) dan ayat (2) tidak termasuk obat-obat narkose dan obat obat lain, tindakan medis, tindakan keperawatan, tindakat penunjang medis, jasa konsultasi spesialis dibayar terpisat oleh pasien. (4) Jasa medis spesialis anaestesi diberikan apabila ada tindakar anestesi pada pelayanan persalinan. (5) Jasa_medis spesialis anak (pediatrid) yang | mendamvin, tindakan bedah (sectio caesaria), besarnya 30% (tiga pulut persen) dari jasa medis operator (spesialis) (6) Jasa medis operator (spesialis) di Iuar jam kerja (cito) ditambal 50% (lima puluh persen) dari tarif dasar. cee Sw ounmoorrrciaas non-10- Bagian Keenam ‘Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medis Pasal 16 : (1) Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medis meliputi: a, Jasa sarana} b, Jasa medis; dan c. Jasa pelayanan (2) Komponen tarif pelayanan rehabilitasi medis jika dilakuan di huang perawatan maka besaran biayanya sama dengan taril rawat jalan. Bagian Ketujuh Tarif Pelayanan Gigi Dan Mulut Pasal 17 (1) Komponen tarif pelayanan gigi dan mulut meliputi: + a, Jasa sarang; b. Jasa medis; dan ‘ c. Jasa pelayanan @) Tarif pelayanan gigi terdiri dari pelayanan konsultasi, tindakar medis, dan pelayanan penunjang gigi. @) Tarif pelayanan_ gigi sebagaimana dimaksud ayat (1) tidal tamaduk obat-obatan, penunjang medis, pelayanan rehabilitas medis dan jasa konsultasi spesialis, dibayar terpisah olet pasien Bagian Kedelapan ‘Tarif Konsultasi Dan Tindakan Khusus Pasal 18 (1) Komponen tarif pelayanan konsultasi dan tindakan khusu meliputi : a, Jasa sarang; b, Jasa medis; dan c. Jasa pelayanan : @ Tarif pelayanan konsultasi meliputi pelayanan konsultasi gizi psikologi, psikoterapi, thalaseamia, dan konsultasi lainnya. @) Tarif tindakan khusus terdiri dari pelayanan haemodialisa da pelayanan kemoterapi. . Bagian Kesembilan Tarif Pelayanan Medico Legal Pasal 19 (1) Komponen tarif pelayanan medigo-legal terdiri dari: . a, Jasa sarana; b. Jasa pelayanan; dan c. Jasa medis, (2) Tarif pelayanan medico-legal meliputi pemeriksaan visum « repertum dan pemeriksaan kesehatan untuk kepentinga hukum. @) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meningg: hanya diberikan atas permintaan tertulis dari dokte penanggungjawab klinik dan yang berwajib sesuai denga peraturan perundang-undangan. Bagian ...../1 Bumossananer renner scusisqd) 2) () (2) (3) (4) QQ) (2) (4) oie Bagian Kesepuluh ‘Tarif Pelayanan Jenazah Pasal 20 Komponen tarif pelayanan perawatan jenazah meliputi : a, Jasa.sarana; : b. Jasa pelayanan; dan c, Jasa medis. 7 Pelayanan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah pengawetan (konservasi) jenazah, pembedahan jenazah. dar lain-lainnya. Bagian Kesebelas ‘Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik Pasal 21 Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi a, Jasa sarana; b, Jasa pelayanan; dan c. Jasa medis. Jenis pelayanan penunjang diagnostik meliputi, pelayanar jnstalasi. laboratorium patologi Klinik, patologi anatomi instalasi radiologi. Besaran tarif pelayanan penunjang diagnostik adalah same untuk semua kelas, : Tarif kunjungan (visite) dokter spesialis penunjang diagnostik dokter spesialis anastesis pada hari libur, di luar jam kerja emergency dan segera (cito) ditambah 50% (lima puluh persen). Bagian Keduabelas Tarif Layanan Unit Bisnis Pasal 22 Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin dapat membuat satuan uni Bisnis pelayanan’ penunjang diagnostik yang terdiri dar pelayanan laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi radiologi. . Struktur organisasi, dan tata, Kelola unit bisnis, pelayanar penunjang diagnostik yang terdiri dari pelayanan laboratoriun Datologi Klinik dan patolog! anatomi, radiologi untuk ditetapkat oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Pembiayaan investasi untuk instalasi unit bisnis pelayanai pentnjang ciagnostik yang terdiri dari pelayanan laboratoriun patologi klinik. dan patologi anatomi, radiologi “dapa bersumber dari anggaran rumah sakit dan penyertaan mode dari seluruh pegawai rumah sekit yang struktur mbdalny, akan ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. ain-lain yang belum diatur dalam keputusan ini aka) ditetapkan kemudian melalui surat keputusan Direktur RSUI dr. Zainoel Abidin. Bagian Ketigabelas ‘Tarif Pelayanan Penunjang Logistik Pasal 23 Komponen tarif pelayanan penunjang logistik terdiri dari a. Jasa sarana; dan b, Jasa pelayanan. Pelayanan penunjang logistik terdiri dari a. Pelayanan Instalasi Farmasi; b. Pelayanan Instalasi Gizi; c. Laundry; dan d. CSSD (Central Sterile Supply Department). (3) Pelayanan .t../1 $F wconsmuio racine scue(3) 2 (10) (qu) (a) Q) @ a) @) -12- Pelayanan Instalasi farmasi sebagaimana dimaksud pada 2 (o) Huruf a, bertugas menyediakan bat, barang farmasi, ee jaminan dan pasien umum serta untuk instalasi-instale lainnya. Pelayanan Instalasi Gizi sebagaimana dimaksud_pada ayat | poeyPD, bertugas menyediakan makanan dan minuman unt pasien raat inap sesuai dengan petunjuk diet, ¢: menyediakan makanan ekstra untuk petugas. Pelayanan Instalasi laundry sebagaimana dimaksud pada ay 9) huruf c, bertugas menyediakan linen yang bersih unt ebutuhan pelayanan. Pelayanan Instalasi CSSD szbagaimana dimaksud pada ayat hoett d, bertugas menyediakan alat-alat medis steril, lin Sten! untuk kebutuhan pelayanan dan tindakan medis Pelayanan penunjang logistik terdiri dari penunjang logis untuk kebutuhan Operasional rutin dan kebutuhan untuk pelayanan bisnis . Pelayanan penunjang logistik Operasional rutin. merupak pelayanan penunjang yang diberikan sebagai bagian dari ja Barana pada pelayanan medis dan tindakan medis Pelayanan penunjang logistik untuk sifatnya bisnis adal pelayanan yang dilaksanakan dengan melakukan penjual Bareng-barang Kesehatan, ' obat-obatan, | makanan minuman serta jasa pencucian linen (laundry) ‘untuk keperlu logistik lainnya yang berhubungan dengan pelayanan medis. Besarnya jasa pelayanan di penunjang logistik keperluan bis: sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (4) dan (5) pasal adalah sebesar maksimal 50 % dari profit margin. Tarif produk dari pelayanan penunjang logistik keperlu bisnis’ disesuaikan dengan kondisi pasar dengan tet memperhatikan. kepentingan masyarakat. Pasal 24 Instalasi farmasi keperluan bisnis adalah sejenis apotil: y bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian deng menyediakan dan menjual obat, barang farmasi, alat-2 kesehatan dan bahan medis habis pakai yang dibutuhk pasien yang tidak dapat disediakan oleh anggaran di Instal Farmasi A; Pembiayaan investasi untuk instalasi farmasi keperluan vis dapat bersumber dari anggaran rumah sakit dan penyerte modal dari seluruh pegawai rumah sakit yang suuk modalnya akan ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zein Abidin: Harga jual obat dan barang farmasi di Instalasi farm keperluan bisnis pada RSUD dr. Zainoel Abidin ditetapt berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip lek efesien, sehingga mampu menjual lebih murah dibanding! dengan apotek luar. Struktur organisasi dan tata kelola Instalasi farmasi keperlt bisnis pada RSUD dr.Zainoel Abidin ditetapkan oleh Direk RSUD dr, Zainoel Abidin. Pasal 25 Instalasi Gizi terdiri dari Instalasi Gizi_ penunjang logit untuk kebutuhan Operasional rutin dan kebutuhan un elayanan bisnis. Instalasi Gizi untuk pelayananbisnis bertugas un melaksanakan pelayanan dengan menyediakan dan menj makanan dan minuman yang dibutuhkan sebagai maka) tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat. (3) Pembiayran F wmomnareorrercu zo scusns3) @ 6) 6) a) @ @) @) (S). © a) (2) -13- Pembiayaan investasi untuk instalasi Gizi untuk pelayanen bisnis dapat. bersumber, dari anggaran rumah sakit dan penyertaan modal dari scluruh pegawai rumah sakit yang struktur modalnya akan ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Tao Struktur organisasi dan tata kelola Instalasi Gizi_keperluan bisnis pada RSUD dr. Zainoel Abidin citetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. s oe Harga jual makanan di Instalasi Gizi_ untuk pelayanan bisnis RSUD> dr. Zainoel Abidin —_ditetapkan _berdasarkan erkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien, serta Rebutuhan standar gizi yang sehat. oe ot Komponen tarif pelayarian Gizi untuk pelayanan bisnis terdiri dari: 7 a. Jasa sarana; dan b. Jasa pelayanan. Pasal 26 Instalasi Laundry terdiri dari Instalasi laundry penunjang logistik untuk Kebutuhan Operasional rutin dan kebutuhan untuk pelayanan bisnis, : . Instalasi laundry untuk pelayanan bisnis bertugas untuk melaksanakan pelayanan pencucian linen untuk pasien, keluarga pasien dan masyarakat. Pembiayaan. investasi untuk instalasi laundry untuk pelayanan bisnis dapat bersumber dari anggaran fumah sakit Gan penyertaan modal dari seluruh pegawai rumah sakit yang struktur modalnya akan ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Struktur organisasi dan tata kelola Instalasi_ Laundry keperluan bisnis pada RSUD dr. Zainoel Abidin ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Harga jasa laundry untuk pelayanan bisnis RSUD dr. Zainoel Abidin. ditetapkan berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif-efisien, serta kebutuhan standar. Komponen tarif pelayanan laundry untuk pelayanan bisnis terdiri dari : a. Jasa sarana;dan b. Jasa pelayanan. Bagian Keempatbelas : ‘Tarif Tindakan Operatif (Kamar Bedah) a Pasal 27 Komponen dan besaran tarif tindakan operatif meliputi : a. Jasa Sarand; b, Jasa Pelayanan; c. Jasa Medis Operator; dan d. Jasa Medis Anastesi. Tarif tindakan operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-obat lain, biaya penunjang medis, jasa konsultasi spesialis, dibayar terpisah oleh pasien. Tarif tindakan operatif, berlaku untuk pasien yang dirawat pada semua kelas Untuk pasien Jaminan, biaya pelayanan mengikuti - tarif . jaminan, untuk selisih blayanya maka ditanggung oleh pasien ‘sendiri (cost sharing). Pasien yang berasal dari rumah sakit lain yang menggunakan fasilitas kamar operasi di ruang intensif di RSUD df. Zainoel Abidin biayanya ditambah 100% dari tarif dasar. (6) Tarif ..../14 \oaTaWAnto\racus 2019\AcuENE - ao ae aej -14- | (© Tarif tindakan,operatif. yang dilaksanakan pada diluar jam kerja, emergency dan segera (cyto) \. ditambah 50% dari tarif biasa. , (7) Kategori pelayanan/tindakan medik sebagaimana dimaksu. pada ayat (2), terdiri dari : a. sederharia/kecil; b. sedang; c. besar; d. canggih; dan : e. Khusus, Khusus |, If, II. ; ! (8) Macam dan jenis tindakan bedah sesuai katagori ditetapkan | dengan Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. | Bagian Kelimabelas Pasal 28 (1) Komponen biaya pelayanan medical check up meliputi : a. Jasa sarang; b. Jasa pelayanan; dan c. Jasa medis. (2) Pelayanan medical check up terdiri dari : a.Pelayanan medical check up .Sederhana untuk Calon Pegawai; b. Pelayanan medical check up untuk Calan Pegawai; j -” ¢, Pelayanan medical check up dasar untuk laki-laki; d.Pelayanan medical check up dasar untuk perempuan; * j . e, Pelayanan medical check up standar untuk laki-laki; | f, Pelayanan medical check up standar untuk perempuan; + | g. Pelayanan medical check up kesehatan jantung; i h. Pelayanan medical check up pra nikah; i, Pelayanan medical check up lengkap laki-laki; j. Pelayanan medical check up lengkap perempuan; k. Pelayanan medical check up eksekutif laki-laki; 1. Pelayanan medical check up eksekutif perempuan; dan m. esa renrgresrte rec ccsrcrccrcacan rr | ‘dan jenis pelayanan sesual dengan xeputusan Direktur i, RSUD dr. Zainoel Abidin. | , Bagian Keenambelas | ‘Tarif Pemeriksaan/Pelayanan Kesehatan Jantung | ‘Terpadu (cath lab) | Pasal 29 (1) Komponen biaya pelayanan kesehatan jantung terpadu (Cath Lab) meliputi : a. Jasa-sarana; b. Jasa pelayanan; c. Jasa medis; dan d. Jasa anastesi (2) Pelayanan keschatan jantung Terpadu meliputi pemeriksaan, .tindakan medis, tindakan keperawatan dan tindakan medis operatif pada pelayanan jantung terpadu (Cath lab). Bagian ...../15 F sp oxnmeneovrrcunoiyacusis ” a oktise Bagian Ketujuhbelas ‘Tarif Pemeriksaan Kesehatan Dan Surat Keterangan Pasal 30 (1) Komponen biaya pelayanan pemeriksaan kesehatan dan surat keterangan meliputi : . a. Jasa sarana; . b. Jasa pelayanan; (2) Pemeriksaan pelayanan kesehatan meliputi : a. surat keterangan rawatan} b. surat keterangan kelahiran; c. surat keterangan meninggal untuk kepentingan keluarga; dsurat keterangan cuti; . surat keterangan berbadan sehat; surat keterangan buta warna; surat keterangan rawat jalan, rawat inap; surat keterangan sakit; surat keterangan layak terbang: surat keterangan cacat; . surat kir kesehatan 100%; surat keterangan kesehatan jiva; " surat keterangan bebas narkoba; dan surat keterangan psikotest. plopereess Bagian Kedelapanbelas ‘Tarif Pendidikan Dan Pelatihan Serta Penelitian Pasal 31 . (1) Komponen tarif pelayanan pendidikan. dan pelatihan serta penelitian meliputi : ‘ a, Jasa sarana; b. Jasa pelayanan. (2) Tarif jasa pendidikan dan pelatihan meliputi : a. praktek Coas dan PPDS; b. praktek kerja lapangan bagi mahas' c. magang bagi pegawai dan mahasiswa; d. pelaksanaan Ujian praktek bagi mahasiswa; e f iswa; pemakaian laboratorium keperawatan; Z S pemakaian laboratorium komputer; g pemakaian perpustakaan; studi banding; i, jasa fasilitator; dan j, jasa narasumber. (3) Tarif jasa penelitian meliputi : itian studi kasus; itian data awal; itian intervensi klien; d. penelitian dengan alat/bahan; dan e. Ui coba quesioner penelitian. o x Bagian Kesembilanbelas ‘Tarif Pelayanan Non Medis Pasal 32 5 (1) Komponen terif pelayanan non medis meliputi : a, Jasa sarana; dan b. Jasa pelayanan. (2) Tarif pelayanan non medis terdiri dari : *" a, Jasa Penyewaan Aula/Ruang; b.Jasa_ Penyewaan Instrument Paraktek Pendidikan dan Pelatihan; c, Jasa Pembakaran Sampah Medis (incinerator). | Pasal 33 ...../16 # MW\DATAWANED\PERGUB)2019\AGUSTUS : : oie sw ahaPasal 33. ! Rincian besaran tarif jasa layanan sebagaimana tercantum dalam 1 lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini BAB VI . .TATA CARA PEMUNGUTAN TARIF . Pasal 34 (1) Tarif dipungut berdasarkan pelayanan yang, telah, diberikan kepada’ masyarakat menurut pelayanan/tindakan. yang Gfayani pada unit-unit pelayanan berdasarkan tarif yang erbaiea sesuiai dengan Peraturan Gubernur ini. (2) Tarif untuk Peserta Pengguna Jaminan dipungut berdasarken hasil kesepakatan dengan PT. (Persero) Askes Indonesia dan Jaminan Kesehatan Aceh. (g) Tarif pelayanan yang'menjadi tanggung jawab penjamin atau Shale ketiga dipungut berdasarkan kesepakatan antara Redua belah pihak dengan melampirkan bukti-bukti administrasi pelayanan. (4) Seluruh Tarif yang dipungut sebagaimana dimaksud pada (Nat (1), ayat (2) dan ayat (3), harus disetor kepada bendaharawan penerima RSUD dr. Zainoel Abidin. BAB VIL TATA CARA PENAGIHAN TARIF YANG TERHUTANG Pasal 35 (1) Tarif terhutang berdasarkan jumlah tarif yang harus dibayarkan bila pasien diambil pulang oleh pihak penjamin fidak dapat dibayar lunas, maka kekurangan tersebut harus dibayar dengan membuat dan menandatangani surat perjanjian dengan jangke waktu yang dibuatnya sesuai dengan formulir yang disediakan oleh pihak BLUD RSUD dr.Zainoel Abidin. 2 ‘Tarif terhutang karena pasien yang dirawat melarikan diri, maka Surat Penagihan harus dibayar oleh pihak keluarga atau pihak ketiga sebagai penjamin, (3) Apabila tarif yang terhutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) masa berakhir, maka pihak Rumah« Sakit memberikan teguran I, teguran II dan teguran III. on (4) Dalam masa 3 (tiga) bulan belum ditunasi, maka pihak BLUB RSUD dr.Zainoel Abidin menyampaikan daftar tarif yang: ceratee tersebut kepada Badan Penagihan Piutang Negara 2 BAB VIII PEMBIAYAAN TARIF LAYANAN BENCANA Pasal 36 (1) Direktur RSUD dr. Zaincel Abidin dapat menetapkan tarif layanan bencana sesuai dengan ketentuan perundang- undangan. (2) Tarif sebagaimana dimaksud pada avat (1) dilakeanakan oleh tim verfikast yang ditetapkan oleh Direktur RSUD dr. Zainoel idin. (3) Tarif sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) antara Iain diberikan kepada masyarakat:yang tertimpa bencana Alam, kerusuhan dan kejadian luar biasa. (4) Tata cara penagihan tarif layanan bencana diajukan ke Gubernur sesuai dengan jenis bencana yaitu bencana alam diajukan ke Badan Pénanggulangan” Bencana Daerah, kerusuhan diajukan ke Dinas Sosial, dan kejadian luar biasa di ajukan ke Dinas Kesehatan. : BAB IX..../17 uw oAWANHD\PERGUB\2019\ACISHS . & . sef i | moxuniee acim acu AT- BAB IX KELAS PERAWATAN Pasal 37 , pembagian Kelas Perawatan di RSUD dr Zainoel Abidin ditetapkan sebagai berikut : a. Kelas. b. Kelas II; c. Kelas I; d. Kelas Utama/vip; e.Non Kelas: ICU, HCU, ICCU, NICU, PICU, IGD, RHCU, Intermediet, Kamar Bersalin dan Paliatif; dan Ruang Rawat Khusus. Pasal 38 (1) Setiap © pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan untuk dirawat di kelas manapum, sesual dengan Pemampuan keuangan dan sesuai dengan ruang yang tersedia pada RSUD dr Zainoel Abidin. (2) Bagi pasien pengguna jaminan kesehatan mengikuti ketentuan penanggungan jaminan kesehaten terkait. (3): Bagi pasien yang menurut indikasi dokter menderita penyakit menuiar ‘tertentu, tempat perawatannya ditentukan secara khusus. (4) Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan di rawat di pase Patan dapat dirawat di kelas yang lebih tinggi apabila Gikchendald oleh pasien dan keluarganya dengan melampirkan eet keterangan dan jaminan pengamanan dari pihak yang berwenang, Pasal 39 (1) Peserta jaminan kesehatan sosial berhak | memperoleh Derawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan dan Berundang-undangan yang berlaku. (2) Peserta jaminan Kesehatan private bethak —memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan penjamin yang berlaku. (@) Apabila tarif _asuransi Kesehatan sosiel dan private lebih Apapit dati tarif rumah sakit maka berlaku cost sharing. °, : Pasal 40 : (1) Perhitungan akhir semua biaya perawatan rawat inap pada RSUD dr Zainoel Abidin sebagai berikut : a. Hari masuk pasien dihitung satu hari penuh; dan b. Hari pulang pasien dibatasi sampai pulcul 14.00 wit, dilvar Ketentuan int pasien dikenakan biaya perawatan tambahan T(satu) hari. (2) Setiap pasien yang pulang, baik dengan izin dokter yang inerawat atau atas permintaan sendiri, harus melunasi sémua biaya pelayanan keschatannya. BAB XI / SUBSIDI PELAYANAN Pasal 41 (1) Pemerintah Aceh mempunyai kewajiban memberikan subsidi dana sebagai tambahan biaya dari selisih perhitungan unit cost dari tarif yang telah ditetapkan, (2) Direktur \.../18 LB Oy-18- (2) Direktur RSUD dr Zainoel Abidin dope menggunakan_ subsidi Direkt gebut untuk biaya operdsional » biaye investasi, dan: Biaya subsidi bagi, keluaree miskin atas kekurangan biaya pelayanan yang telah ditetapkan penjamin. (@) Pemerintah Aceh dapat _memberikan subsidi dalam bentuk insentif kepada tenaga medis dan non medis yang sifatnya langka untuk kepentingan pelayanan. BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 42 (1) Dalam hel wajib tarif mum dan tarif jaminan_ tidak mmembayar tepat pada waktunya atau Kurang pembayarannya, Ter ean sanksi administrasi berupa | bung sebesar ¢/Germil setiap harinya dari jumlab tarif yang, terhutang atau icurang bayarannya dengan menggu : (2) Apabila tidak juga melaksanalcan kkewajiban sebagaimana ee FC perundang-undangan yang berlaku. BAB XIII KEBERATAN Pasal 43 (1) Wajib tarif dapat mengajukan keberatan terhadap tarif kepada Direktur dengan cara tertulis dengan mencantumkan identitas dan alasan yang jelas. (2) Dalam hal wajib tarif mengajukan keberatan atas ketetapan tarif, wajib tarif harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan tarif tersebut dalam jangka waktu, paling Jambat 3 (tiga) hari sejak menerima daftar tagihan tarif. f (3) Keberatan yang tidak memenuhi persyaraisn sebagaimiana eevckeud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak dapat dipertimbangkan. (4) Keberatan terhadap tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diproses oleh pihak RSUD dr. Zainoel Abidin paling (1) Pam51 kdua puluh satu) hari, dan apabila tidak selesal akan diproses kepada Gubernu:. : (5) Pengajuan keberatan tidak menunda pembayaran tarif dan pelaksanaan penagihan tarif. y Pasal 44 (1) Gubernur dalam jangka waktu paling lama 3 (bulan) sejak tanggal Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan, (2) Keputusan Gubernur terhadap keberatan dapat berupa Keputima seluruhnya atau sebagian, atau menolak seluruhnya tarif yang terhutang. (9) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud ‘pada ayat (1) telah lewat dan Gubernur tidak memberikan. Keputusan, keberatan yang diajukan dianggap dikabulkan. BAB XIV PENGELOLAAN PENERIMAAN RSUD Dr. ZAINOEL ABIDIN Pasal 45 ~-(1) Seluruh penerimaan yang diperoleh dari layanan di RSUD dr, Zainoel Abidin dilaporkan setiap bulan kepada Gubernur melalui Dinas Keuangan Aceh: (2) Tarif jasa layanan merupakan’ bagian dari penerimaan yang dapat digunakan secara langsung oleh RSUD dr. Zainoe! ‘Abidin sesuai dengan peraturan perundang-undangan. BAB XV..../19 BE) noxananeoyreroom aoa scorns = oeaie BAB XV PENATAUSAHAAN PENERIMAAN PADA °RSUD dri ZAINOEL ABIDIN Pasal 46 : (1) Pemungatan, pembukuan dan pelaporan penerimaan di RSUD de Zaincel Abidin merupakan pendapatan dacrah yang Reukeauakan-secara terpusat pada —_bendaharawan penerimaan. er ,r—rti‘é_ eUhC—~™™C™C—*tCr—— pembukuan dan pelaporan yang diterima di RSUD dr. Zainoel in diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD dr, Zaindel A Abidin sesuai dengan peraturan perundang-undangan. BAB XVI KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 47 e Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini cepanjang mengenai teknis pelaksanaan, akan diatur lebih lanjut Sith Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin ‘sesuai dengan ketenfuan peraturan perundang-undangan. e BAB XVII KETENTUAN PENUTUP Pasal 48 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berit’, Daerah Aceh. Ditetapican di Banda Aceh pada tanggal, stus 208% a 14 ‘Syawal Ves JUBERNUR ACER, L Diunddngkan di Banda Aceh pada tanggal, 22 Agustus 2013 TS Syawal 1434 ZASERRETARIS DAERAH A\ PRE DAERAH A conigf fe v bs, a a ETIA BUDI A BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2013 NOMOR 40 F sv,oarwaseoyrrcucors\acums - Fw ” oe2... s LAMPIRAN. PERATURAN GUBERNUR ACEH. NOMOR $7 TARUN 2013 rane EA fart Warts Pemerikeean Rawat Jalan Seve Saese | paetagg | Same edie | Tanto) aaa aa ee eae i .000| 1.000] _3.000]_ 20.000 . |Pasien umum tanpa rujukan stay rujukan Swasta 10.000] 8.750] 3.750 25.000) a = cena sano] na] sooo! —_a0aea » |Pasien wmum tanpa rujukan atau rujukan Swasta 8.000] 7,000 3.000 30.000] eo “eh ps ra cients aa No Jenis Tindakan Jawa Sarans Jas Jasa Medis | Tarif(Rp) | : at paar = ae ol ae eee SS Seo are at ee = Seo ee ate a teeter et ee SS are a ae ae see erat as ie aetna SES nisl — ee see ae Eee = ea ee a et ee fa ; ae ee SSE re es ee og ae Sf eee) —aeael —tuget —eee EE ras ere pa Ee Se ee Se ae 7 fen aa oe ae eae page eal pu eeea eee ae ee ee eee ee Savarl Bouse 585,800 297,900 | __ 99,300 (993,000, Hexen Ia | See er ssot —poeoo asa] - a a eee ektomni SCBB 4,362,000 | — 2,181,000 727,000 | _7,270,000. [Romanus SCoa ndoclp Besa $osee00 [11009900 "948 300 —3.93,000 [Hemostasis SCBB (Endoclip/ Beriplats) "3,937,800 | 1,668,900 356,300 | 3,363,000 ieee eee eee ae a ees aes ee cae ee ee ———— ie seat eae ae See Ae ae a see ee ieee er see aoe eel tee a ee ae See eee Saas See ee feet ane oes ene ee, He ee ae ee ae a a = eee ee ——— eee es eee ieee fees ae ee a a ae es aes Sea aes eee ee ete ee ee oe ee & Poe ee st a ae ee a See fe ee = oo = pee a ees Se oa me 30 cx") 69,000 42,000 18,000 320,000 Sie al T5900] — 3600} aga |] —aas SL en aagoo[— 3-900} —Sp00t — soe Eesha 3eao0 | ——s28001 —ae soot — co iiesoot fa spt soa | he — 125.000] ae soo] —Ses00 | — sas Pasane Oi Baa : : 8 ket 7500} —sriua} wagon] —eon aa Tat soo] — sean {sae | ree Bar o.s00| — Tes oso| e005 — ast ea 7a sto | —— seo] Tiss} TR Selene 0,900 | —~s1,000 — ssin00- — nes _ Te7 st | — Jone — seas | — sees Keeil Bi s00| a7 Tso Sean ii son — een ae Se 00] ae Se ett9 Saas ERE TSO Sas] Faso] — TsO aa maaan] — tase — ance IA 3s.900—17.500] —— 7.500] 50,000 [ATK Wise dengan Rae Pad 7s,000 | 59,500] 22,500 ]-__150,c00 (rasta Haematioas 9,000] —2;000 | 1,000} 120,000 [is Tila abses 75,000] 17.500] 7,500 50,000 ody Jacket) pesane Ops Ea 50,000 | 35,900 | 1.000 | 100,000 He Ska (8 pasang Oi $0,000 35,000 [15,000 [100,000 Tolldinte Bedah Syarat Femediaann Bolter Spesialls ag68 | a oo] — Tee ao oo [Fererdanan Dolter Sess Kaneva {0,000 [24,0001 2,000 80,000 Perawatan Laka / Onatl Verben EES 25,900 | _1,000] —_6t00 | *0.008 ca 40,000 [28,000] 12,000 [6,000 Besar (> 20 on") 60,000] _«2,000| 16,000 | 120,000 Resi te S ahi 7300. 0 2,250 15,000 | Sedena $20 hia] 17,500] 13.280] 3.250] 35,000. | Pees 22 ahi feiss} —t7s00| tao so. a0. ee 162.500 "750 | 48750) 325.000 [Operas Ket (Lokal Anastza 350,000] 245,000 | 10s,000 [700.000 Follialk Endowrin & Gi [Pemeriieaan Dotaer Spesialis 7900] ——Ta-600 aoe Pamerisseen Dolier Spesialls Consular 32,000 | 24.000 80,000 ‘Gan Verban Keo (<5 em] 70000] 14,900 | 6000] *0,000 Sedang( 5-20 om") ‘30,900 | 23,000 | 9,000 | 60,000 Besar (> 20 en?) 39,000] —35,900| 15,000 | 100.000 Recrstora Kult dan Janina 35,000] 24,500 | 10,500 | 70,000 ieuiabees 25,000 —I7g00| —— 7's00| £0,000 ‘Arnputaai jad (necretona Tulane Jar 50,000] 35,000 | 18,000 100,000 Necretomi Otot 30,000] 21.000. 9,000] — 60,000 reaatea Git Sender 15.000 | —10.s00'F 7 a'300T 30,00. ledulast Oi Komplek 25,0001 17.4001 ~7's001 50.000 [Edulasipemberan insu 12,500] —— 8750 3,780 ——as.000 086 Bopsiee Kas 173,000 | 122,500} ——se's001 30000 IMonatlaaent eat 32,000] 87.400 | 24.200. [ABI (ani Brachial india) 730,000] 105,000 | 45,000 [USG Thyra (elenjar Lap Partai 175,000] 122,500 | $2,500 las Noda Tyroid Resi) 1 nodul 250,000] 175,000] 75,000, ABinalNodol Thyroid (Berar 1 nodul 500,000 | 350,000 | 150,000. Perotan kak Bereta 22.500| 15,750 | 6.750 Poliklinik Tanta [Pemarizeaan Deter Spel Foe] — Taso] ano [Pemerikesan Doiter Spesalis Ranaut 32,000 | 34.000 | 24,000. EKG 70:000;| ——30,000-| —so,o00 Pemasangan Tl 0,000 {20,000 | 3,000 Pemasangan-O2 10,900 | ——s,000-| ———s,000- Tindkan Emer 30,9001] ——30,s00,| "—zo,c00 ECG 700,000 [40,000 — 60,0007 readmit 780,000 | 70,900 | 50,000 Hotter Wontar 750,000 99,000] ——so,000 [ascular Doppler 350,000 | 90,900] 60,000" Polini Kall dan Kalai = Femeniman Dolter Speslia 3560 | “Tae | ~~ ap00| ea 60 Pomerdcesen Dekier Spenatis KonouTan ‘32,900 24-000 2e.900 | —— 80,000 T Gant Verbsn i Mecl(< Sem] — 77.300] 1500 | 10,900 | 50,000 Sedang( 5-20 em") 4,000 | 20,000 14,000 80.000 Benc(= 2004] ‘65,000 30,000 24,000 | 120,000 Kec < 5 ahi 2300 | 13.306 | —ro00 | —s0.000 ‘Sesang 5.20 titan 1,250] 18.750 | 18,000 —7s-009 Besar (> 20 ialtan| $3,000] 25.000 | "20,000 | —To0.p00 Bi 33,300 421500] zoo] 179.000 nets aba 10,000 | 50.000 | 10,000 —~200, 900 ‘Currstage 33,000 | ~70,000 | ——is.o00] ——s0-000 Geuter $5,000 | 25,000 26,000 | —— 700.000 Bisa Kull Well Slums ternanuk benangy 275,000 | 125,900] 190,000 | 800000 kaa Kul Besar (belum ermal benang] ‘$50,000 250,000 | 200,000 | — 1,000,006 Fest temps - 220,000 | 00,000 | 80,000 | —‘so0.000 Eas Konie 33,000 | 15,000 | 12,900 “60.000 em 275,000 | 125,000 | ioo,000 | 300.000 a $99,000 | 250,000 | 200,000 lewees S570 | —texs00 | —ta0.900| essere taser SS 350,000 | 250,600 | 200,00 i000 000 Taree Migr ogy chioroctigT apap 110,900 [50,000 | 40,000 | — 200,000] [Bressing Sear 27,500 12,500 | 10,000 | 30.500 Dressing bana $5,900 30,0001 26,000] 730.900 linjcksi Kenakort axa ‘33,000 13,000. [ 12,000“ 60,9001 injeksi Kenakort banyak '5,000| 25.000 | 20,000] 00 900 exudation se $5,000 | 23,000 | 20,000 | 100,000 nuldeasl Moluskum “banyak 82,500 | 39,500 | 30,900 150,000 Fa[Beda Tien seat SOT sa sesT— —aaypooT 200,000] eran ince [“tesoou — raze] —st.gont —sonasn Secah Genie tems Seat —Tas-onu-]—Toe.000] 500.000 Paneer Tiateee{ sro so.o00| 200,000 eset i se Teen Tas.000 | — 10,0001 $00,000 [Facial { 33,000 15,000. 12,000" 60,00 eT = ee ae Seta Kin nti Sens ——a.900 [200001 100000 Se ane Spaso[——sae0 [—33,p00] 165.000 aa 7 Tregen {30.000 4000 [ 200 eee eee Sep 26,000 [0,900 — 100.000, feat Tegan {720001 ——sion0 [00,000 ase ‘gasoo | 7s00 | ——sa00| 150.000 Bots Seoot 20.000 | teomo | —— so. (cow sa = Tat so0[——ensoo | —s0.a00 | 250,000 rou = TEt boo —Too.o09 | ——eo0o1 —#00,000 Ee debe Fan eee | —tooans 1 wojp00| —s00.000 isos a able? Fr Fe Sot tens00 [Tan o00| 650.900 pore see {—Siesso}—seg00 | 2s,000] 120,000 engl —~ ais.5901—g7s000 [3009001 — 300,900 Semanal bolum tani Tarso0]—€z.s00] $0,000] 260,000 Leo ara ROW Gam) 11000) s.000) se00] 20,000 [erappi: 2. Mick npangn gl, Teak ra owe Folia ae emeciasan Doe Seeials Fees |——Tege0 | 100 | a [Pneniasan Dorie Sisal Gnman 32-000 ——2e,000 | ——2e.900-[ 90,000 ‘aia = $e 7s0| 11 930 [9,000.1 ——as.000 Sisko : 30.250| 13.780 [11.900 | $5,000 iawn iogso[ 1.730 11-000] ——ss.o00 Sete Saeo| —is7a0[— Ti900] —ss.po0 er 7 Zi 50| tz seo vo,000] ——so.o00 Sie tno Ge'sso} 17-00 [14,000] —ro,o00 Dinsese penn Se-s00] 17.500 | 1400] ro.o00 nee Ketan 7s [e780 [15,000 000 fctarahen Vian 331000 900 | ——s.000 ‘Sonus Alena 35780 i900]. 000 a Bere Set ae ‘richibsis. 38,500_ aoe Pop de F300 oon| — tenet Tale 30.50 ‘000 | ——s000 a [3.88 p00 | —ss00 ao as i900 | ——es-000 ines = =iss0 —is.s00——es.000 Rene lone Sholzso ii'se0)——s-000 Bite S00 soo] seen easier BATS Sono [ — ss 900 Skee 0280 11,900 | ——ss 000 Hosa 73,000——60 900 Halason 30350 i900 ——s.000 ‘Dalciosistitis ace ae ot. Jicus Kornea. aH 20 £2,900 Eros! korea ar ee Ena teres — Fi so0 10,000 | $0.00 sce F300 io.o00 | ——so.000 a z sane 29001 ——<.00 (antelasma, a 12,000. $2,000 a 24,750. 9,000 | 5,000 ao Fe 7o.o00| 0.00 Satis Oral #1350 is's00| sean Sauls aca 46.750 170001 —ss000 aus 33,000, 2.000 60,000 Korea — aa $300] 65000 Taner ae 15,000] 75.00 ‘Sli Lamp Sxamination oor 14,000 | 79,000. i aioe ‘00| ——ao.000 en awa ete Ae — Rents Maier “goo 18,9001 00 Stak rebnoe x x Sak eos ame si 30,900| Ten 900 (eer car Tare 5 900 — 2s 00 Ostunet 08 30,000 | 295,000 “Ane! Test, 000. 15,000 78,900 ie iL 27,500. 10,000" 30,000 [Rote Pundus se 20,000. $0,000 Tso Mas $5000 70,000 | 109,900 [punduscopy nd 30,900] —200.000 = zs To.s00| —so.o00 iedekond 3850 i aC [Spooling Bola Mata. 27500" 13,000. £5,000 [Gant Vereen a g00| soa lashes Mata 33,000 13,000" oe ia ar Foo “a 3t0] [Schirmer Test 27.500 42200. $0,000 ‘o,s00 $0,000Hse] aso] 1900 5000, (Be [Ramen Tet ot 70,900 | $0,000 a 75a 2500 7 eae ages] eno soo] Fo. [aemerioas Batter Spenialis Hoe sae 7 [Papersanan Dokter Spesalis Kensal sun [sete 3] Pemenianaa spcoret fa! par i1s.so0] 52.500) Bo. fr [Rebulleer inhatas Therapy ‘sesco] 17,500] 14,000 08 —_ = eso rao} 6,000 39. Perawatan Lala 7 Gant Ven - = é SS 75,500| —_ia,000] _soa00 | 52,000 se Se 5,000] —25,000| 20,000] 100.000 Setune $25 77.000 | 36,000 | 28,000 | 140.000 7 wtiecing; ——— Tiss] sao soo] 33,0 33,000] 16,000] 12,000 | 60,000 ‘Sedangl $20 ahi] 2. oe Selene $20 ts ‘sa00[ 29.500] 16, eet 72.000| 10,900 | —~ 8,000] 40,000 37 [Punies Fea 3igisoo [189,000 |-—“Ts1,z00 | — 736,000 foe 110,900 [50,000 | 40,000 200,000. 731.000 | ——To5,000 | 84,000 320,000 TY [Biops Jani Ratas TUE TE pr ipea How Mat 38,300] 17-500 | 14,000 70,000 13 [0H Brontodiator Tis.so0 | —sasoo| 42,000] — 310,000 14-fkapesi Dis 5,00 | 175,000 | "140,000 | 700,000 15 [Pemericaan Vane Sa "355,000 175.000 | 12,000 | —roo,a00 16 Uj Provekast Bronk 385,000] 175,000] 140,000 70, 17 Jujrath Boban 395,000 175,000] 140,000 | 700,000 1g [body Pessmogagh 388,000] 175,000 | 140,000 | roc, 000 is [eroniossiranetr 777,000 350,000 | 280,000 | —T-s00,000 20 [seep Stu 770,900 | 350,000 | 280,000 | —1's00,000 or Seee Sus $5,500 | T7.soo 14.0001 70,00 27 [Uj Mantail ~ Ts«-000 [70,9001 36.000] 80,000 | ae spae{ saa — “report apm 7 [Pemereasan Dolter Specials KoneuTan “szo00 | ——"2e.000| 24,000 20,000 37 [aciomete nada mu Too,10 48.500 | ——s6.400] —Te2,000 [adler tue 116,600 |——s8.000 [#2 400 212.000 Sacks Tea.750] 61-2504" 768,000 325,000 6 [Biopst endoakaat 37.900] ——#u.300] ~~"3.600] 178,000: 7 TBiops Re 327/700 —T03's00 |] 62,800] 414.000 5 [Biops nasofaring ber oni 185,150 69,250 66,500] 333,000 3 [tsops!nesofaring id ons 703,500 ——s2's00 | 74,900 | 370,000 1 [Biopet tumor idung oak. 406,150 ]——s8:250 [38,500 | — 193.000 11 [oes asian 1-200 |——#6,000 | 36,800 184,000 2 [ease 168,000] — 75,900] 60,000] — 300,000 12 Jeera ‘34050| 44,780] 34200 171.000 1s [Dekanalan 94.050| 42750] 34200] 171.000 15 [Bkatclal boda sag dung 92.050] —_42,ra0| 400] 171,000 16-[Bltrlal bend aang lang tenga 94,050 | —~ #27750] 34,200] 171,000 17 [Beatralai Cerumen dengan penal 3.250 26,750} 25,000| 118,000 78 [etre jaringan granaaat 742.450] 64,750 s1,900| 250,000. 15 [Bistakatkalestentom eater 122,700] ——ss,s00|——#e,a00| 20,000 20 [strat loses hung 931500 [s2's00| ——se,000 | 170,000 21 ndostorl itn “5,800 3,000] 31,200 | 156,000 22 PORSA, os 600 | ——#8,000] 38-400 102.000 23 [Oana canal 133,100 [88.500 [#6 400] 222,000 24 [nail abees periaurtala 1253950|——57'250 | 45,800] 229,000 (Cas-Tissi furs abe 122.1001 ——ss,500] ——se.s00 | 277,00 35" ingan tenes 25,250 3e.7s0| 31.000] — 155,000 27 nasi tare 67,650 30,730] 24,6001 173,000 38 |Kaustearingan ganas nga 174,900 | 79500 [63,500] 314,000 29 Teast tole 7.950 39,7501 28.500] 143,000. Ie shop opt 124,850 1—_56'750] ——as.a00] 227,000 31 TResoendosioo! dengan fer 95,700] —~s9.500| —sa,soo| 174,000 32 Rastarngostngt $9,000 1 —~#5,000'| 36,000] 160,000 [ORE (Owacusseenision) 750,350 | ——s0i250 | —~s7'soo | 23700. 3s [Paper patch ther £9,300 | ——si,s00| 25,200] 126,000 35 [Parascntese ena 101,750 |——s6.250 | 37,000 —168,000 36 |Persasanenn Slog pO 85250] 38.780] st. 900| 18,000 ‘37 [Pemasengan tampon tenga / brow/betadine ai.a00| 37,000 29.600 148,000. 38 Penglunra corpus lines tin 10.550 |—s0.s0] 90-2001 201,000 39 |Pengeluran corpus alin Nun 110,000 [—~s0-000 | —so;000 | —200,000 10" |Penobatan epistaxis 101,750 [#6 250 [37/900] —tes.000 a1 [Pay sudiomedt Zi94s0 | ——98\rs'| —ra,goo| 398,000 2 |Spoaling cers lng o7as0 28-7301 39,000] — 195,000 5 [Tes ales zis] 99,750] 79.800] 3 25 es kesembiangan wederiana a0] ease} sree — te 70,00] 48,000 [3806 | 192-000 62,900 | 29,5001 25,600 118,000. 72,100 | 39,500 | 38.800 | —Tea.000 70's00 | ——77'so0| 62,500 | —sio.000 ‘37,300 | 17,000 |~—“13,600 | —~6 So [arises Otis Rap Tesaea| —— Peon e000 see 31 (nan eee Se 119,000 | $0,000 0,000 | 700.000 injckat Kenacor $5,000] 25,000 ~20,500 | Too oa ‘3 [Suction Seloet Teng 132501 8,750 7.000] —ss.c00 Se ]Sucton Sele Higung 1s,as0] ——e.7601 —— 7.000] 36.000] eK9 35 [aoa en Tampon Te Fa TS ETT 6 [a/b eabut Tampon Hidung as7so| —isasof13.co0t 6 $7 Tabu eabut Tanpon Sinus #2 500] 37.500] 30,900 [180,000 55 [as/eabut/ bua Junin Heacing/ Ben 71,500] 12,500] 10,000] 50,000 32 [Kauss Jaringan Granules $5,000 | 25,000] 20,000 | "700,000 Go [Punk /Acprest Heaatoma SepuamlAbors 7700] 12500[ _10,g00| 0,000 ii aepiaa Fcmaioma Talings/Peraondis| 27 500| 1200| 10.000 | 30,00 2 ]Pengangiatanjeketavai/Pengeluaran Krusta Cl ame i250] 1a750| 15.000] 75,000 Rndees Cua Sue (pene 35,000 26,0001] 20,000 | Y00,009 Hes Biers /Suara (tcc Te! is,rs0] 6801 s.o00| 28,000 Sees Bary (Sarat Gor Sound] Rotem] 1730[ —-6250| 5.000 25,00] 6 [Pea Fencuman Tes Fenehidu 72,000| —io,000[ #,000| 40,00 5 [tes Feneecapen 1e-s00| 1,800] 6,900 | 30,000 66 [Sehieamer Test ig7s0[6 250] 5,000 | 25,00 es Salva a 7s0[ 6.50] —s.g00| 25,000 cs 8 [Pes Obeeri Sse 16;500| ——~1.s00| 6,000 [30,000 65 [Eleswogusatome a1390| ——In'7501—3s,000 | 75,900 pengambtan Swab Sloe? Tellngs/Pasiog/Hitund 0 [untae kutar dan Sensi tot ro2s0| 750] __7,000|__3s,000 {iiyouinpeseabutan Tampon Tlngn Al 11 |pnsea Masoidetdomt (ME) ayaso|___13,750|__15,000| _75,000 7 |Peneabutan Denn 77.500] 12.001 19.900| 30,000 73_|Tes Provorasl Hiding ig}000| 80,000 —~so,000 | 200,000 7a_|Fsule Test isrs0[ 6250] 5,000 28,000 75 |Siauskopi/ AnESODT 10,000 | 30,000 |" 20,000 | 200,000 76 ex Ompacumoston! Sel eat 7 41250] 16,750] 15.000 75.000 Fy free keseenbangan Geng ers SoeTTERRAT DT at Pie Side Tes Kalo 22500| __37,s00| ___s0}900|__180,000 Ponti eases oct anne 7s |rotingn/Hidung/Oronring dengan penvul, sesc00|___75000| _e0,900| 300,000 73 |Bstspeslsumod fina THT 165,000] 75,000] ¢0,000 | 300,000 o-|Slepnasoendoaoal 1,00 80,000 ——#0,000 | 200,000 SI [aspiae Kea. B2's00| 57-800] 30,000 1s0,009 2 ops Core ‘2500 [3500] 30,000] 150,00 85 [eka dengan lal anal 765,000 | 75,000] 60,000 “300,00 4 [Parasnese 165:0001 75,000 | 60,000 | —~a00,000 85 [Biel inssona Tamar Kapaa Cer 110,000 30,000 | ao,000 | 200,000 6 [Ektrpasi tumoral THT 165,000 75,000 |-~—¢0,000 | 300,000 57 [Gand prove 165,000 | 73.000 | 60,090 [300,000 86 [nai bees sub mand 22,500 7.50] 30,000] 150,009 85 [asst Abses Reroauruae dan Abses Kult 32,500] 7500] 30,000 | 150000] 90 finals Abses Lainnya di bideng THT 22.500] 37.300] —o,g00| 150,00 3 nt 1383000] 75,000 | 60,000 | 300.000 acentea 5,000 | 8,000] 20,000 Eis [apes isso, Gat wa - Hoo. 93 {ita demoid,pupiloms, veruca, kelbid (aa 110.00] _s0.000| 0,000 | _200,000 34 [ins Asses 5b $2500 37,500] 30,000] 150,000 95 insist Pekonanits/Otiacnntom #2,500 | 371800 30,000] 150,00 36 [Bios Nasofaring tanya endoskosl s3'000 [25,000 [20,0001 109,000 igus Sinus Masters /AWO Right 7 RT 7 {Dupe /aiaerat 229,900, 100,000 _¢0,000| _ 00,00 35 {Repost Fakta oo Raul 720,000 | 00,500} 0,000] — 40,000 angie Reiioreement Operant Condiaaning 22 |audomany TOCA, “2 220000| 100,000 - _0,000| _ 40,000 (Visual Renforement Radio 20,900 | 100,000} 80,900 | 00,000 TOL ASSR Aun sey Sa Ree 20,900 | —190,00"| 80,000 | ——#00,000 02 taryngoakop! Opt Mber Ops dengan Bist 70,000 [Pemeriasan & identiasl Penghidu Siig 90,000 20.000 |_—_s00.099) 103 see Pst 220,000| 100,000] 80,000 400,000 Te | VideostsboocOp7 720,000 | 100,000 | ——#0,000 | 400,000 105 osurogat 220,000 | 100,000 | 80,000 | ——soo.000 10 [oR (conan Oren ng Rasponaal 75.900] 175.000] —To0.090 5 trleeatetes ziscco | —“tasuno | —ronape | so.00 1 [Remerienan Doler Spat Fagor] ——Ta coo] as 7 [Pereriaaan oktr Sess Konan 3z000| 2000 | —2ea00 | —po'p00 3 finisiat Kena 08 $0,000 35,000 15,000] 30.000 Tea Ren 50,000 | —~s0,000 | 20,000 Ki Ser Ba Tis.000| —~as,000 | ——so.s00| 200.00 ENG Soasrai 5,000] 80,000 |—~"3s,000_| 200 fee nov 130,000] 60,000 | 0 oD z 900 | 250,000 IEMG Element 270,000 See Renee 50,000 | 50,000 400,000 us a 150,900 | $0,000} 0,000 “0,000 Been ea isaaso} — 100.60 a z 35005 | 30, See 2a ee ee 150, Tenens ——— 22sine| "anor ——Ta0.000| S120 1 [Penenisan fecal SRG sagca|—seooo| 1s 000| so, ope a 15,9001 30.000 14 [EEG Sleep Resor 14 [E80 Seen Rod Tayjaoo|—i.000]so00 | at. 39,0001 “210.000 16 [EMO NEV = i ENG Bis 250,900 | 100,000] 5,000] 100.000"es ee Te eS ee tea seo et oe age ae Soo) seat a a . areas SoS eae ae eee So] Set eases zhane Seo) Set eee 2 ies re ee SS pee oe 7a Se es ee he sent 721,000] 14,000 35,000, reals a a ‘Besar {> 20m”) 66,000 | 44,000 120,000. ee cele = sii ates a ae eS ae so ie aa ee So ae ae are oo ee ee elanltae ee isis ee eee ie etio| —eoht — ee — ae farsa es ae oa aoe ae ae hee Seo peta se slaee sae) eet ae ee ee ee ee pee rea ae ea ee] ae ae ee i here feo — Set eee ae ee eel et eee ees ail ea — tet se ee aaa eat es oe st eee 2 Bo Sst eee ane ee eee = he Bool ae nee ae 2 ea ame See ee ae eee Ese sabi eet eee Se sme l a Tee ee eel ee ee a oe ee T_| Breast care AM = BO350 157750 | 11,000. a1 Sa 2 Se eS TS ae See eee a a = 2 ee re eee eee se ee 3_[Meiatih ayah menyusul bay! 27,500 12,500 | 110,000 "50,000 (SS eee — a a {ee a Pye oa a 7 ieee a ee ee ae a osu oo et 2 [Buka/Cabut 1UD_ | eS ee aa ae — ae Sees a 6 | Buke/cabut Implant "90,000. ae 7 Sunsie RS "9,600 150.008. @_|Suntk Tapros £8.990) ee = ae 2 an a ie zi ioe ey Ee ot. Foiluinik VET ® RORT {150,000} ae =e se SES ao See ae a - fe fos net — Sot ee a ee es §_[Konsultasi lang 35,009 20,000 30,000 1g 2 = ‘Pollidinik Anasthesi 28,000. ae — 2 [Pemericeaan aS SSeS Stee Le a oe[Pemasangan Aiea Vena Sentral Tas Se oe Fossasent gu Cater Epidural untuk Pain sere 200 or GE 200,000 | ar 200.000 nee - ‘oom res sot rn se a 350000 oes eae 3,500] 18,500 | ——Te,900 | 60,900 SE i aa Boo eae et toon] frites daa Smee aaxpoot——so,a00 30,000 — 168; Le ot — some | ago — op es soon | — oan See tae ake surat keterangan fohani 4,000 | 3,090 {3.000 10.000 7 —— ; ; 1 a Maa | ss555|— iam — no} — soon [MSE Test emo ade Mer rag ns] ——so.000 [1.090] 15.000] 5,000 [3. GDS | Test Depresi Pada manula] 20,000 18,000. 15,000. 50,000 SE aT Te im erence ew | soon tse] te wo Soa seam Se eT ear Rom jogs} ee — eet — ana Se a VT ee Poreritsan Dole’ Spel Tapa} —ap65| — Teas canon See aaa Sot — nes} noes] —- to pete Ont | — reo} —a00| — ea pee Se a | ee eet — na Pee ra aa ST a a (Poliklinik Bedah Uroleg t oansiuan Deer Soni Foe} emo] F900] — sop a eee ee Eat — noe — ae — et oyna Gt Dace 101 caer Tow comme] pee, [emma | ay eee Se OT soo S| eee | sonar Se mea ew ea | tao — So See ee ep goa ono J = rece Se ee ae er ee a aoe ee] as aa ee SE ee ae eee seo a eet tee pan oe ee ee Soe Ss | a a oe CT el Sr eee on — et — eae eh hlcrhULdhUrhUh SS Soon — ean — yao Soa pena —_ ~F a a a es ema ae} eet eee sae 7 stones — set — linjekes 10,500, 7,350. "3,150- 721,000] ae oe ee sey see — eet — oe ae Seat — sesh — reset — Bn ee Tees gees — arent — ger 0 ye Tasos — eee — soe — a paces Sart aesert — reeset eet —— a ee Sse — see a a Sout stant seer — tae Pa Tiewo| ——ses00| sree — aaa rae eSoo| —sasees} Sean} — ee es Peet — seat — oat — ana ao es |Membantu Proses Persalinan Emergency 175,000. 722,500 | 52,500 "350,000, eee mo ~—ieseot —"st00| — se fe i300 —isaa)| eso | ae ea Se a — ae aioe] ge — eee | — a Sel sieee — toes — a ae fot —tesseo | con — a Pyaang ley aE a rarmg aso Sao Ba 000 Poonam eet east soso | 27000 Potestan Busia Fee0 [18,900] ——s,100| 54,000, Pemesogan Bernal Dl 00 ares00 [ —ra7.s00 | —dia.c00 Fonasagan WSD freee tza.so0 {| — s2.s00| 380,000 Se ES aa esto 26380] 1,180] 81,000 Popasunaan bed Side Moaior "> Psoo[—fegso[ sso] $5,000 Foresancan Beat Feboot ——sa.s00 [| as.s00 | — 170,000] Peresangan ET Sous S500] 2400) 152,000 Femanangan gusel So [—rrasol- 7s} #8,000, Ferasangan ius SSL 2i.000 [9,000 | 6o,o00 Perasangan ius DODD Spso0 [36,750] 15,780} 195,000 aetaons sfsoo] 72750] ——20280| 198,000 [Remssangan Wook Soar eso|——Tears| 697s] +0,500, [ersaaangan NOT Seas] ——Iea78] 787s] 52,500 s:000 [10.500 ]_—~4.500 | 30,000, T7000 [11.900 —s.100| 34,00, 0-000 [19,900 | —~Ts.000 | 120,000, Stoo] 21.700] 9,300] 62,000 erasangan wants dara 000 | at-000 | 9,000 | —— 6o,s00 Ferasargan Ventlator 770-| 123 900 [53.100 | 354,000 ember Kompres Eesco| 2780] —— 9,701 65,000 embers nebuliee Spsco| 3780] 9,701 65,000 [Pemberian Obat Supostoma soo] sso [1,680 13,000 amputas Jas 3,000 [39.200] —“T6,s00| 112,000, Poerikanan Tanda Tanda Wal e000 s.s00| 2400] 16,000 engambilan Spesinen Lab 70,000 [—7,000/|-~— 3,000 20,000, Peigarbungan Tendon 10,000 | ——77,0c0.| 33,000} 30,000 erciongan persinen Serie "7,000| — 55,300] 23,700 | 158,000 boom 733000 | 85,300 73,700 158,000, Fangs! bol-ba et 900 | 203.700] ——s7,300| —s32,000 Poses Beare Gei.o0o | —209-700| 67,300 | 582,000 Ream EXO .500| 26.9801 13801 77,000 Repos Raab “soo seaso| 23801 158,000 [Repos send [—77's00 | 58.280 a3 50 | 155,000 Resuaita: Janting PRL {—o.s00 | 63,000] 27,000 | 180,000 Spooting kate Foo | i890] s,100] $4,000 isscton 33.8001 —se.680 | 14gs0 | 99,000 [Suna step 3,000 | 23,100] 9,900 66,000 [Ui prvekas! oben To] 23,000] 16,100] 6,900] 6,000 Vena sei 30,908 [77.900] ——33,0001 20,000 Vieun e repo TD 73,000 | —sa,st}| ——"2a.s00| — 1,000 Pemasangan pret abe 78.000 | sa.suu] 29.500 150,000, intra Dermal Test THT 73,000 | 16.100] 6.900] 46,000 Bins pune Ge-so0|—ge.as0] 11.580 77,000 fsooF. 33.500] ——a6,980f 7 11,580] 77,000 STATED ‘30.000 35,0001 ~~ 16,000] —Too,000 Brain Reuistiion $0,000 35,900] 18,000} 109,000 Franspor pasien lola dan venulater dim R i To so.o00 ‘Ter Palayenan Ambulane Jenla Pelayanan Rawat Ina ess Seo | paetag [same Me | Terr) (Katana Won sa edi Senaza Ea 20m 70%] — ooo] [asbslane Pararecia 0% A aaa Psbulans Meds Ua t 50% 308 Se] — 8.00070 Pesbslans Modis Spewiata t Eo Fir ove| 10.000] i ‘Tait Ptyanan Rawat nap 7 JonlsPlayanan Reet Inu wees sor | gai, [stan Maae | Ton) [Reef Peapanaa Rawat San Kees Ua 2s | — oo, Kens = 300,000 ~ 100,000, ‘300,000 eae -isstee | —a 333.00 Mite Doider Speai Past jo0c00 | 7.003 Viste Doster Spsialis Konsuian hak - “| boo Pref Pelaysnan Rawat ap intonsi Bed Ruang cu KC 2 fee ne ae zB Visite DaiaerSpenai Ta 4.200.000 Viste Boker Sena Konsultn ha eee 352.0001 Frarif Raang intermediate 300,000 Rung HOU fe e 3087560 |Visie Deker Speils Kons ar 259.009 Frart Potayenan Palit 300,000) uang Pa a ame] aaa — Wist Deir Spel Koneultn haa ~~ 125,000 Frerif Palaysnan Rawat nap lntenaif Asal. 150,000 Roang CU = 70,500] — ss foH T0500) Ruang Nic acca | sin Viste Deke Speials [ar —7o0.a00 "500.000 200,000, fs i = 230,000 wang Rawat Be SET 300,000] Peayanan Sato Har (One : 120,000 iayenan Satu Hast (One Day Care] 0.300] —so.u00 or