FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : sesuai ktp

No. KTP/NIK/Paspor : 180206.......

Tempat / tgl. Lahir : Bandar Lampung/ 19.....

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)di coret salah satu

Kebangsaan : Indonesia
Sesuai KTP
Alamat rumah :
Kode pos : 34152
: Rumah : Kantor : Kantor TPP Kab

No. Telepon/E-mail : HP : HP Pribadi E-mail : Email Pribadi

Kualifikasi Pendidikan : Sesuaikan
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi

Perusahaan
Pendamping Lokal Desa
Jabatan :
Alamat Kantor : Lihat Kop Surat Alamat Kantor TPP Kab
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0813 6658 2970 Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-01/TPP/PLD/2022/01
:  Sertifikasi
Tujuan Asesmen  Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

FR.APL. 01 | 1
  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit
I WAJIB
1 M.74TPP01.001.2
2 M.74TPP01.002.2
3 M.74TPP01.004.2
4 M.74TPP01.005.2
5 M.74TPP01.006.2
6 M.74TPP01.007.2
Jenis Standar (Standar
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/ SKKNI)
SKKNI :
Melakukan fasilitasi Kepmenaker Nomor 201
pendataan desa tahun 2021 tentang
Melakukan fasilitasi Penetapan SKKNI kategori
pemanfaatan data desa aktifitas jasa professional,
Melakukan fasilitasi ilmiah dan teknis lainnya
perencanaan pembangunan pada jabatan tenaga
desa pendamping professional.
Melakukan fasilitasi
pelaksanaan pembangunan
desa
Melakukan monitoring
kegiatan pembangunan desa
Melakukan fasilitasi
pertanggungjawaban
pembangunan desa

7 M.74TPP01.010.2
8 M.74TPP01.022.2
Melakukan fasilitasi
pembentukan badan usaha
milik desa (bumdesa)
Menyusun laporan hasil kerja
pendampingan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Fotokopi KTP ;  ☐
2. Pasfoto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 (dua)
 ☐
lembar ;
3. Daftar Riwayat Hidup ;  ☐
4. Fotokopi Ijasah minimal Pendidikan Sekolah Lanjutan

Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat ;
☐
5. Surat Pengalaman kegiatan pembangunan desa
dan/atau pemberdayaan masyarakat minimal 2 (dua)  ☐
tahun.

FR.APL. 01 | 2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, Nama Tulis nama
maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL. 01 | 3