PEDOMAN PELAYANAN

KOMITE MEDIK
RSUD SCHOLOO KEYEN

RS SCHOLOO KEYEN
JL. TEMINABUAN-AYAMARU
SORONG SELATAN-PAPUA BARAT DAYA

2
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.........................................................................................................................1
Daftar Isi..................................................................................................................................2
BAB I. Pendahuluan................................................................................................................3

1.1. Latar Belakang..................................................................................................................3

1.2. Tujuan...............................................................................................................................3
1.3. Ruang Lingkup..................................................................................................................3
1.4. Batasan Operasional..........................................................................................................3
1.5. Landasan Hukum..............................................................................................................4

BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................................................5

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...................................................................................5
2.2. Distribusi Ketenagaan.......................................................................................................6
BAB III. Standar Fasilitas........................................................................................................7
3.1. Standar Fasilitas................................................................................................................7
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan............................................................................................8
4.1. Tugas Komite Medik.........................................................................................................8
4.2. Hubungan Komite Medik Dengan Pengelola Rumah Sakit.............................................9
4.3. Sub Komite Kredensial.....................................................................................................9
4.4. Sub Komite Mutu Profesi.................................................................................................13
4.5. Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi............................................................................17
BAB V. Logistik.......................................................................................................................23
BAB VI. Pengendalian Mutu...................................................................................................24
BAB IX. Penutup.....................................................................................................................25

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh
Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis , seperti yang
tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis ( clinical
governance ) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial , penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

1.2. TUJUAN.
Pedoman Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik yang baik
agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan komite medis di rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme satf
medis.

1.3. RUANG LINGKUP.

Komite Medik RS Umum Scholoo Keyen adalah organisasi non struktural yang memiliki
tanggung jawab menjaga pelayanan medis di RS berjalan dengan baik, bermutu dan
mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga dokter yang berpraktek di RS memiliki
kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang
lingkup pelayanan Komite medis dapat diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter,
menjaga mutu profesi dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak mengatur atau
menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan kepegawaian.

4
1.5. LANDASAN HUKUM .
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang Penyelenggaraan
Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi dan
Perijinan Praktek.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

5
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur organisasi atau
ketenagaan terdiri dari :

1. Ketua Komite Medik

2. Wakil Ketua Komite Medik

3. Sekretaris Komite Medik

4. Bendahara Komite Medik

5. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota

6. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota

7. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1
Wakil Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1
Bendahara Komite Media Dokter Umum /
Spesialis - 1

Sekretaris Komite Medis Dokter Umum /

Spesialis - 1

Ketua Sub Komite Kredensial Dokter Spesialis Pelatihan 1

Kredensial
Dokter Umum / Pelatihan Mutu 1
Ketua Sub Komite Mutu dan Audit
Spesialis Medik
Ketua Sub Komite Etik dan Dokter Umum / - 1
Disiplin Spesialis

6
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

7
 BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1. STANDAR FASILITAS.

a. Ruang Pertemuan
0 Meja dan Kursi
0 Audio visual
0 Telepon
0 Whiteboard
b. Kantor Ketua Komite Medis
0 Meja dan Kursi
0 Lemari Buku
0 Telepon
c. Kantor Adminstrasi Komite Medis
0 Meja dan Kursi
0 Lemari Buku
0 Komputer
0 Printer
0 Telepon
0 Map / folder file
0 Buku Panduan Pelayanan Klinis
0 Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM
0 White book masing-masing KSM
0 Buku-Buku Landasan Hukum
0 Pedoman / Panduan Audit Medik

8
 BAB IV
TATA LAKSANAKAN PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes No 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik, tugas Komite

Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan menegakkan disiplin
profesi serta merekomendasikan tindak lanjutnya kepada direktur rumah sakit; sedangkan
direktur rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi komite medik dengan mengerahkan semua
sumber daya agar profesionalismepara staf medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1.TUGAS KOMITE MEDIK.

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah
sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para staf medis,
dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial , rekam medis, dan sebagai nya
dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain , dan bukan oleh komite medik.

Komite medik melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :

a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the

profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui audit
medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development);
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
subkomite etika dan disiplin profesi

9
4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT.

Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit. Disatu pihak
direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar komite medik
dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme staf medis. Dilain pihak
komite medis memberikan laporan tahunan dan laporan berkalatentang kegiatan keprofesionalan
yang dilakukan kepada direktur rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan antara
direktur rumah sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut
profesionalisme staf medis saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik , direktur rumah sakit bekerjasama dalam
hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit . Kerjasama tersebut
dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dan
rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman bagi
pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian. Direktur
rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk pengaturan layanan medis ( medisal staff
rules and regulation ) agar pelyanan yang professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah
sakit hingga keluar rumah sakit .

4.3. SUB KOMITE KREDENSIAL.

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel/
b. Tujuan Khusus
o Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit.

10
 o Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege ) bagi setiap
staf medis yqng melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
o Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan klinis
( clinical appointment ) bagi setiap staf medisuntuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
o Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah sakit lainnya.
2. Konsep
a. Konsep Dasar
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang benar-benar
kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi medis ( terdiri
dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi ) dan kompetensi fisik dan
mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan proses
kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan, yang pertama
banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang mendapat sertifikat
kompetensi dari kolegium, misalnya perkembangan ilmu; faktor kedua adalah
kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan mendapatkan
izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang dikenal dengan istilah
kewenangan klinis ( clinical privilege ).
3. Mekanisme

Mekanisme kredensial adalah tanggungjawab komite medik yang dilaksanakan

oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukan,
adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan serangkaian
kegiatan termasuk didalamnya adalah :

Menyiapkan instrument yng dibutuhkan meliputi :

o Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangana Klinis

11
 o Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis
o Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
o Daftar Mitra bestari
o Buku putih ( white paper) untuk setiap pelayanan medis
o Formulir-formulir yang dibutuhkan
0 Menyusun tim mitra bestari
0 Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta kewenangan klinis
tertentu.
0 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan klinis seoang
staf medis.
4. Keanggotaan

Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis yang

memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya terdiri
dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua
komite medik.

5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur rumah sakit
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah disediakan
rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan pendukung (mis : bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh direktur kepada
komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ad-
hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis
yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).

7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad hoc
dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan
kompetensi yang bersangkutan.
12
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
0 Kompetensi
0 Kognitif
0 Afektif
0 Psikomotor
0 Kompetensi fisik.
0 Kompetensi mental / perilaku
0 Perilaku Etis ( etichal standing )
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh dengan
cara :
0 Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari setiap
kelompok staf medis.
0 Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar rincian
kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege )
0 Mengkaji ulang daftar trincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan secara
periodic
11. Rekomendasi pemberian kewenangan kloinis dilakukan oleh komite medis berdasarkan
masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis ( clinical
appointment ), dengan rekomendasi berupa :
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

13
 13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medis menyelenggarakan
pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis
0 Pendidikan
0 Perizinan (lisensi)
0 Kegaiatn menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi profesi)
0 Kualifikasi personal :
Riwayat disiplin dan etik profesi’
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
Keadaan sehat jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
0 Pengalaman di bidang keprofesian
0 Riwayat tempat praktek terdahulu
0 Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis
masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis dilakukan
dengan pertimbangan :
0 Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
0 Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
0 Ada tindakan disiplin dari Komite medik

4.4. SUB KOMITE MUTU PROFESI.

1. Tujuan Tujuan
Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit
2. Tujuan Khusus

14
 a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun evaluasi
kinerja profesi yang terfokus
3. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu
profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
4. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan dan bertanggungjawab
kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang
staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan
kelalaian seorang staf medis , mekamisme yang digunakan adalah mekanisme
disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf medis
( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no naming ), dan
tidak mempermalukan ( no shaming ).

15
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik
yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveillance, dan
asesmen terhadap pelayan medik di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting, yaitu :
0 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-masing staf
medis pemberi pelayanan di rumah sakit
0 Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi yang dimiliki
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan /modifikasi
rincian kewenangan klinis seorang staf medik.

Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus menerus
seperti tercantum dibawah ini:

Memilih Topik

Menerapkan Menetapkan

Perbaikan Standar

Membandingkan Mengamati
dengan standar Praktik

16
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis dilaksanakan
sebagai berikut :
(i) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit
(ii) Penetapan standard an criteria
(iii) Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit
(iv)Membandingkan standar / kriteriadengan pelaksanaan pelayanan
(v) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria
(vi) Menerapkan perbaikan
(vii) Rencana reaudit
6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .
(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis dengan pengaturan –
pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus
sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite mutu
profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu
profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta
aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan ilmiah
yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan
angka kredit dari ikatan profesi.

17
 h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari
cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi
(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis ybng
Membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi
staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

4.5. SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.

1. Tujuan.
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk dengan
tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja professional yang
baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan kinerja
professional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan medis yang aman
dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan berperilaku
professional staf medis di lingkungan rumah sakit.

18
 c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengmbilan
keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu
memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit merupakan
upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di rumah sakit yang
bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada
hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakan
disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1. Peraturan internal rumah sakit
2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara lain:
1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.
6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
8. Pedoman pelayanan medis/klinik
9. Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang –
kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical

19
 appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang –
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.
Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu
kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya
yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang staf medis atau lebih
dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan komte medis dengan persetujuan kepal/direktur rumah sakit atau
kepala/direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan
yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional adalah
sebagai berikut :
6. Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
o Manajemen rumah sakit.
o Staf medis lain
o Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
o Pasien atau keluarga pasien

20
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari :

o Hasil konferensi kematian dan konferensi klinis

21
7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, ataran lain.
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien
8. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar tertutup dn
pengambilan keputusannya bersift rahasia.
9. Keputusan.
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan
dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika
dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final
dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medis.
10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite
etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)

22
 c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
11. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan disiplin
profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite medis sebagai
rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan eksekusi
12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat
diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium, lokakarya, dsb yang
dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite
medis, dan sebagainya.
13. Pertimbangan Keputusan Etis.
14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di
rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis. Subkomite etika dan
disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan
pihak – pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan
keputusan etis tersebut.

23
 BAB V

LOGISTIK

PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
ATK

1 Kertas HVS 2
2 Bolpoint 12
3 Tinta komputer 8
4 Isi Cutter Besar 1
5 Isi Cutter Kecil 1
6 Klip Besar 1
7 Klip Kecil 2
8 Spidol Whiteboard 4
9 Isolasi 1

RUMAH TANGGA

1 Tissue gulung 96
2 Sabun cair cuci tangan
refiil 24
3 Sedotan 12
4 Kesek hitam sampah
besar 12

24
 BAB VI

PENGENDALIAN MUTU

Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang mengutamakan
keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS Umum Scholoo Keyen adalah :

a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis

b. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin staf medis

Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dialporkan kepada direktur serta dibuat
laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis kepada direktur.

25
 BAB IX

PENUTUP

Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya komite medik

rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite Medik ini, maka
diharapkan penyelenggaraan komite medis RS Umum Scholoo Keyen akan berjalan dengan baik
sesuai harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat tercapai.

26