Fisioterapia Del Suelo Pelvico-M Torres

UPL MCL LT) SES elcor Hr del Suelo Pelvico Manual para la prevencion y el tratamiento en la mujer, en el hombre y en la infanciaFisioterapia del suelo pélvico Manual para la prevencién y el tratamiento en la mujer, en el hombre y en la infancia Maria Torres Lacomba Fisioterapeuta. Doctora Internacional en Biomedicina por la Universidad de Aleald Profesora Titular y Coardinadara del Grupo de Investigacién de Alto Rendimiento Fisioterapia en los Procesos de Salud de la Mujer de la Universidad de Alcala, Alcalé de Henares, Madrid, Antonio Meldafia Sanchez Doctor en Fisioterapia, Colaborador Docente, Departamento de Fisioterapia, Universidad de Malaga, Universidad Europea de Madrid, Universidad de Valencia y Universidad de Castilis-La Mancha. Fisioterapeuta, Servicio de Fisioterapia del Suelo Pélvica, PELVICUS, Hospital San Rafael, Madrid, EDITORIAL MEDICA Panamericana Buenos Aires - Bogota - Madrid - México ‘www.medicapanamericana.comLr eitors han ech to lo cfcroe pas localiza alos psceors del copyright del material ene tiled, Sina sertidamenehubierin om alguno, con gusto hain lo afreglos eccrine cm la primers oportunidad que es on penal fn Geaciae por comprar el ariginal. Fate libro cx producto dl cafuerze de profesional como usted, ode sus proferores, sl usted es estudlante. Tenga cn cuenta que fotocoparlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos Ineletuales. Las cioncie del sled eatin en permanente cin. A medida que les nasa nvesspcianesy la experiencia clinia amplian uot conocimicnt, se eguicr modicaiones en ls mouikadestrapatica yo oe etaticntos facies Los tore de va obra han erifcado ra la informacin con ents conibls pra segue de qua sca comple y acre con loretindaes aeepein nel nomena dela bla, Sin embargo, vita del pond de un ror humane o de cabs ens inci de a sald nos autores ni evra cualquier oe persons implica en prepa ola pub cacién de ee raj, granian quc I eoralided dela informacin au conenia sea cxacz completa nos responsiizan pr coors w oisione por ls reulades obsenios del wo de eta infrmactn. Se acacia alos lcovs confirma son fa cates or ejemplo yen particular a coca 3 los Iecn svar ponpecte (apa ca ca pa) de eda femaco que plancan adminis para cercioare de quel infermacin conti cn se i eu core y que no hay roid cambios desis sagas oc a conrandicaclones para st administra, Esa rcomendacion cobra especial [rmportanca con rlacin « irmacos micro de wa infcuent, ESPANA Calle Sascods 10,5 planes 28050 Made, Papas (eme2 aac Tel (3491 1317800) Fa (4-91) 4570919 Cada Auta de Bes Ai, Ansatina ermal: ifvemeliapanamerianase Tel (S411) 4821-2066 an (54-11) 4821-1214 ou ebtomnenceson Ext = ‘Mig de Creates y Sanda 253 Pi 8, OF $01 cotompia (Calon Granada, Alcala Mig Hada Grrr TAN? 69-19 - Boots DC: Combi. (CR 11520, Cada de Meson México TAL (57-1) 235-4068 / Fae 57-1) 345-0019 “Te 6255) 52500668 mail inforpaemetiapanameian om co mall: ifompemedicpsnaercns com. ISBN: 978-84-9110-453-7 (Veni impo + Vesa digital) ISHN 978-86-9110.154-4 (Nerina) % {ECHOS RESERVADOS. Fac hi ous des pares psn ser eprom RE) archival esis supa. ni wansniidsen ningun foo por angi ali, yasean cna oe 2d? nics Freep, gabon cushy ao sn el permis previ de Fatal Miia Panamericana S.A , EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A Cle Sauceda 10, 5 plata» 28050 Madd, Espa pin Legal M-11242-20 Iimpree on EoinPrefacio Esta obra nace con la humilde pretensién de proponer un marco de conocimiento actualizado dirigido al estudiante de grado y de postgrado, al profesional de la fsioterapia, asi como a otros especialistas vin- culados con las disfunciones del suelo pélvico (DSP). Cabe descacar que esta obra pone a disposicién del lector el conocimiento mas actual a partir de la evidencia cientifica disponible en el amplio abanico de DSP femeninas, masculinas yde la infancia, advirigndole de que lo que expone hoy esta obra puede eam biar en un futuro no muy lejano. ‘Al igual que otros muchos procesos de salud, la prevencién y el tratamiento de las DSP requieren de un abordaje multidisciplinar, en el que diversos/as profesionales participan y se interrelacionan desde su propia diseiplina en beneficio de los/las pacientesiclientes. En este sentido, esta obra cuenta con la apor- tacidn de variados profesionales de la salud que han querido compartir sus conocimientos y su expetien- cia clinica investigadora, ;Gracias a todos y a todas por embarcaros en este proyecto! Prestar una atencién profesional de calidad dependera de nuestra capacidad para tomar decisiones ava~ ladas por dacos cientificos sélidos que componen la mejor evidencia disponible en ese momento. Sin embargo, la realidad muestra profesionales que oman todos los dias decisiones clinicas ldgicas, razona- das y adapradas cuando la evidencia cientifica es insuficiente per se, por disponibilidad o por no adaprarse al usuario, Aunque desde hace un par de décadas la literatura cientifica relaiva alas DSP ha ido creciendo exponencialmente, todavia se muestra insuficiente. La atencidin profesional de calidad debe pues centrarse en el/la paciente/cliente atendiendo a sus preferencias, asi como emplear el razonamiento clinico combi- nando la experiencia clinica y el con to derivado del andlisis critico de la mejor evidencia El ibro estd compuesto por cuatro partes. La primera, Generalidades, contempla aquellos aspectos comunes a mujeres, hombres ¢ infantes. Comienza con el rszonamiento elinieo en fisioterapia aplicado a las DSP como proceso fundamental de la toma de decisiones clinicas: maximizado por la valoracién fisio- terapéutica de la cavidad abdominopélvica desde la recepcién del/de la paciente identificando, interpre- tando y analizando los datos relevantes, fisicos y psicosociales, en relacién con la aparicién y/o perpetua- cin de los procesos relacionados con la cavidad abdominopélvica que permicirsn guiar la intervencidn y establecer un pronéstico coherente con el caso. Completando la valoracién fsioterapéutica, mencién parte ha merccido la ecografia funcional recientemente incorporada como mérodo de valoracion y tratamiento fisiowerapéuticos. Esta parte finaliza haciendo alusi6n a uno de los problemas de salud con mayor presencia en las consultas de fisiorerapia: cl dolor persistente, que se completa con cl dolor pélvico cré- nico y dos herramientas que permiten mancjarlo, la neuromodulacién periférica del sistema nervioso central y la educacién del paciente. Ambas herramientas terapéuticas son de gran utilidad no solo en el manejo del dolor, sino en el manejo de las DSP. La segunda parte, Mujer, secciones | a 4 (capitulos 8 a 21), aborda la prevencin y tratamiento de las DSP femeninas. Desde la pubertad a la menopausia, la mujer transita a lo largo de su vida por distintas tapas asociadas a cambios hormonales que afectan al suclo pélvico femenino directa ¢ indirectamente y que explican que las DSP sea uno de los problemas femeninos mas prevalentes. Esto, junto a las diferen cias relacionadas con el sexo y el género ponen de manifiesto la exigencia de comprender sus particulari- des y sus necesicades. Con este propésito, la segunda parte propone 4 secciones compuestas por 14 capitulos, en las que se incegran procesos fisiol6gicos como el embarazo y parto, las bases moxfofunciona- les de la cavidad abdominopélvica femenina y su valoracion fisioverapéutica, las DSP femeninas tanto desde un punto de vista médico como fisioterapéutico, para finalizar por los distintos tratamientos fisio- terapéuticos manuales, instrumentales, analiticos, globales y comportamentales. La tercera parte dedicada al hombre muestra desde el origen més comuin de la incontinencia wrinaria ‘masculina, la patologia prostitica (capitulo 22) hasta el tratamiento especifico de un varén incontinent que esperemos deje de tratarse, con ayuda de esta obra, como si fuera una mujer en el postparto, (capi- vil7 vu Prefacio tulo 24), Las disfunciones sexuales masculinas se tratan en el capitulo 25, e ida ver con mayor respaldo de la evidencia cientifica y més herramientas terapéuticas. La patologia neurolégica, aplicable en hombrey mujer, (capitulo 26), yla valoracién y tratamiento de las disfunciones anorrectales (capitulo 28) completan esta parte. En la euarta parte acerca de las disfunciones en la infancia aparecen dos secciones claramente diferen- ciadas: la seccidn 5 (capitulos 29 a 35) se centra en la determinacién y clasificacién del tipo de disfunciones del acto urinario inferior y del sistema anorrectal con indicacién de tratamiento de fisioterapia, y en la valoracién y diagnéstico, desde un punco de vista médico y de fisiocerapia de las mismas, aspectos claves para conseguir nos éptimos resultados. La seccidn 6 (capitulos 36 y 37) muestra los tipos de terapia potencial cuando los diagndsticos € y el respaldo de evidencia cientifica que estas tienen, demostrando indicaciones son acertadas. Cada una de estas partes intenta reflejar la experiencia clinica de los autores y la evidencia cientifica cxistente, con el objetivo de podler resultar una informacién dle consulta habitual para los profesionales de esta drea de la fisioterapia. El libro, gracias al sistema de edicién de Editorial Médica Panamericana se convierte en una obra didctica de facil consulta con herramientas que permicen resaltar los aspectos mas importantes, con un contenido online extra en forma de recursos web, pildoras formativas, videos, tablas, imagenes, figuras, algoritmos y casos elinicos que enriquece atin més los contenidos. Decia Emest Rutherford, premio nobel de quimica en 1908: «La verdadera ciencia ensefia a dudar y a ser ignorante». Los contenidos aqui expuestos simplemente constituyen un punto de partida para que el lector los analice, los emplee, los desarrolle y los enziquezca, para demostrar que el conocimiiento es 1 sable y que de este modo nos permita avanzar para mejorar en beneficio de nuestros pacientes, el gran objetivo de fondo de este libro. Maria Torres Lacomba Antonio Meldafa Sanchezindice de capitulos ate rs 1 Razonamiento clinico en fisioterapia en las disfunciones del suelo pélvico, 3 F Vergara Pérez 2 Valoracién fisioterapéutica de la cavidad abdominopélvica, 9 M. Torres Lacombe, B. Nevarro Brazéler y B. Arranz Martin 3. Fundamentos de la ecografia en Las disfunciones abdominoperineales, 17 A Meldaita Sénchez, 5. Martinez Bustelo, A. Ferri Morales y M. Téllez Garcia 4 Entendiendo el dolor: pensando un poco mas allé de masculos y articulaciones, 27 E Lluch Girbés y L. Duefias Moscardé 5 Dolor pélvico crénico, 35 E Diez Mohedo & Neuromodulacién periférica del sistema nervioso central: funcién y dolor, 41 M. Téllez Garcia yA. Meldaita Sénchez 7 La educacién del paciente como herramienta terapéutica, 51 M. Torres Lacombe y H. Romay Barrero Sed Seccién 1. La salud de La mujer a lo largo de la vida & Lasalud de la mujer alo largo de la vida. Fisioterapia y suelo pélvico femenino, 61 M. Torres Lacomba 9 Embarazo y parto: fisioterapia perinatal, 67 ©. Diaz del Campo Gémez-Rico Seccién 2, Bases morfofuncionales, valoracién y diagnéstico de fisioterapia 10 Neuroanatomia pélvica y urogenital en ta mujer, 83 J Gonzalez Hinajosa y A. Zepico Geni 11__Valoracién fisioterapéutica del suelo pélvico femenino, 91 8. Navarro Brazélez, M. Torres Lacomba, B. Arranz Martin y B. Sénchez Sanchez x!xt) Indice de caprtutos Seccién 3. Disfunciones del suelo pélvico femenino 2 B % 6 % Epidemiologia y factores de riesgo en las disfunciones del suelo pélvico, 101 B. Sdnchez Sénchez Diagnéstico médico y tratamientos médico y quirdrgico de las disfunciones del suelo pélvico femenino, 109 ‘L. Gonzélez Hinojosa y A. Zepico Got Fisioterapia en las disfunciones del suelo pélvico |: incontinencia urinaria, prolapso de érganos pélvicos y disfunciones anorrectales, 127 1M. Torres Lacombe, 8. Naverro Brazélezy B. Arranz Martin Fisioterapia en las disfunciones del suelo pélvico Il: disfunciones sexuales y dolor pélvico, 137 Prieto Gémez, M. Torres Lacomba, B. Navarro Brazéler e | dels Rosa Diaz Fisioterapia y suelo pélvico: condiciones especificas en la vida de la mujer, 145 1M. Torres Lacomba, 8. Navarro Brazdlery B. Arranz Martin Seccién 4, Tratamientos fisioterapéuticos "7 18 ” a Técnicas especificas de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico, 161 B. Navarro Brazélez y M. Torres Lacomba Técnicas especificas manuales e instrumentales en fisioterapia pelviperineal, 167 B. Navarro Brazélec yM. Torres Lacomba Relaciones morfofuncionales de la cavidad abdominopélvica, 181 B Arranz Martin, 8. Navarro Brazélezy M. Torres Lacomba Ejercicio terapéutico en las disfunciones del suelo pélvico, 187 M. Torres Lacomba, 8. Navarro Brazélez y L. Fuentes Aparicio Técnicas comportamentales: educacién terapéutica del paciente, 195 (M Torres Lacomba, 8. Navarro Brazélez, B. Arranz Martin B. Sanchez Sénchez eR Ege 2 23 25 26 Patologia prostatica, 203, 6. Scott Paton, F Gonzélez-Chamorro, A. de Palacio Espafi, E Ferndndez Fernénder yR. Garcia Navas Anatomia funcional del suelo pélvico y det tracto urinario inferior en el hombre, 213 A. Ferri-Morales, §. Martinez-Bustelo yA. Meldafia Sénchez Tratamiento de fisioterapia en la incontinencia urinaria en el hombre, 223, 1M, Téllez Garcia y A. Meldafa Sénchez Tratamiento de fisioterapia en las disfunciénes sexuales en el hombre, 231 A, Meldaiia Sénchez y J. Feustino de Ponte Patologia neurolégica y tratamiento de fisioterapia en suelo pélvico, 241 R Antén Correas Diagnéstico y tratamiento médico-quirirgico de las disfunciones anorrectales, 251 PA, Pacheco Martinez28 Indice de capitulos x ‘Tratamiento de fisioterapia en las disfunciones anorrectales, 257 M. Amestegui Arakistein aCe CLE) Seccién 5, Bases morfofuncionales, diagnéstico y valoracién 29 30 31 32 33 36 35 Aprendizaje del control de esfinteres en la infancia, 265, E Molina Garela Anatomia funcional det tracto urinario inferior y sistema anorectal en la infancia, 269 E Corezo Téllez y M. Fontanet Sacristén Clasificacién de las disfunciones del tracto urinario inferior y sistema anorrectal en a infancia, 273 M. Fontanet Sacristén y E. Cerezo Téllez Patologias organica y neurolégica: disfunciones de suelo pélvico, 281 M. Zornaza Moreno Valoracién funcional de fisioterapia en la infanci A. Meldere Sanchez isfunciones de suelo pélvico, 287 Diagnéstico y tratamiento médico de las disfunciones del tracto urinario infer en la infancia, 291 5. Diaz Naranjo yi Gonzsiz Avia Diagnéstico y tratamiento médico-quirirgico de las disfunciones anorrectales en la infancia, 299 M. Zornaza Moreno Seccién 6. Disfunciones del suelo pélvico en la infanci 36 37 ‘Tratamiento fisioterapéutico de los trastornos del tracto urinario inferior yenuresis en la infancia, 307 P Lordélo, A. de Oliveira Teles yA. Meldafta Sénchez Tratamiento de fisioterapia en las distun B. Martinez Pascual y M. de (2 Cueva Reguera ynes anorrectales en la infancia, 317 indice analitico, 325Generalidades I 1 = Razonamiento clinico en fisioterapia en las del suelo pélvico + Valoracién fisioterapéutica de la cavidad abdominopélvica + Fundamentos de la ecograffa en las disfunciones abdo 4+ Entens joperineales 1do el dolor: pensando un poco més allé de miisculos yarticulaciones * Dolor pélvico erénico + Neuromodulacién periférica del sistema nervioso central: funcién y dolor 7 * Laeducacién del paciente como herramienta terapéuticaRazonamiento clinico en fisioterapia 1 en las disfunciones del suelo pélvico F. Vergara Pérez INTRODUCCION Las disfunciones del suelo pelvico (DSP) constituyen un amplio y complejo entramado de condiciones clinicas que deben ser abordadas desde un punto de vista interprofe- sional.'S La fisiocerapia en las DSP supone un area de creciente ‘demanda social, apoyada en la alta prevalencia de estos procesos y en el cada ver mayor ntimero de estudios que cevidencian su efectividad, situando el manejo conservador ‘como la primera cleccién terapéutica al menos en Ia incontinencia urinaria y en el prolapso de los érganos pélvicos cen las mujeres,*y en variadas condiciones presentes en los hombres, como ia incontinencia urinariao la vejiga hiper- activa, entre otros.! Mailtiples y complejos sintomas que tienen que ver con cl tracto urinario inferior (incontinencia urinaria, dolor), ‘con el sistema intestinal (incontinencia fecal), con la vagina (el prolapso de los 6rganos pélvicos), con las fun- iones sexuales (dispareunia y eyaculacién preco2) y con el dolor (miofascial, dolor pélvico crénico) se complemen- tarin con signos clinicos (incontinencia urinaria, prolapso de drganos en sus diferentes grados, examen de la ‘musculatura del suelo pélvico, hallazgos del examen pél- vvico y abdominal, de signos neurolégicos, etc.) relacionados con las perspectivas del paciente y/o su entorno sobre el proceso, con los Factores contribuyentes, con los aspectos psicosociales, ec., para guiar el proceso de toma de decisiones y resolucién de problemas clinieos desde una perspectiva biomédica y biopsicosocial, canto en la poblacién femenina como en la masculina y alo largo de Jas diferentes erapas de la vida.t25* El fisioterapeuta requiere, por tanto, la integracién de diferentes competencias que le permitan ofrecer una atencidn profesional de calidad en esta arca ante estos, complejos desafios que afectan a un gran niimero de personas, que generan cuantiosos costes econdmicos y ‘que afectan dristicamente a la calidad de vida de quie- nies los padecen.! Una de estas comperencias fundamenraleses, sin duda, eLrazonamiento clinico en fisiorerapia (RCF),* cuya apro- ximacién general consticuye el objetivo de este capitulo. Una ver contemplado globalmente, en los sucesivos eapi- tulos de este libro se aportaran elementos concretos y cespecificos en el Ambito de las DSP necesarios para ser un buen razonador clinico, incluyendo la resolucién de ‘casos clinicos. La complejidad de las DSP requiere del fisioterapeuts Iaintegracién de competencias para su Sptimo manejo clinico, entre elas, de manera fundamental, el RCE QUE ES EL RAZONAMIENTO CLINICO EN FISIOTERAPIA? El razonamiento clinico se considera una competencia cen- tal en fisiorerapia!®!! que debe ser desarrollada por los fisioterapeuras para asumir responsabilidades derivadas de su autonomia profesional!? y tener un impacto en las con- jones relacionadas con la salud de los pacientes, promo- ;do cambios en su estilo de vida."* Desde esta perspec tiva, el RCF no es una entelequia, consustancial a la fisiorerapia con implicaciones funda- rmentales para ki ELRCE, dirigido Finalmente a la resoluciéin de proble- ‘mas clinicos y a la toma de decisiones, se puede definir, segtin el Consorcio para la Investigacidn del Razonamiento 0 yu Evaluacién en el Curriculum, como un pro- cso cognitive iterativo, no lineal, durante el cual el Fisio- ‘erapeuta sintetiza informacién de manera colaborativa junto con el paciente, sus cuidadores y ¢l equipo de profesionales de la salud en el ambito clinieo, Mediante este pro- eso, el fisioterapeuta integra informacién de manera reflexiva, junto con su conocimiento previo y la mejor evidencia cientifica disponible, para guiar su préctica profesional. En esta definicién se describe el gra en diferentes modelos de razonamiento clinico pro- ppuestos en fa literatura médica,!® asumiendo un proceso complejo, colaborativo e iterativo, en el que el fisiorera- ppeuta se compromete con las necesidades del cliente y lo involucra en la toma de decisiones clinicas, siendo garante dl respeto hacia sus valores y prioridades relacionados con la salud en una situacién contextualizada, desde el com- promiso ético, moral y profesional. ELRCE se desarrolla a partir de tres dimensiones basi El conocimiento aporta una base fundamental para afrontar el RCF*y proviene de una triple verriente segtin Higgs y Tiechen:!” una vertiente proposicional, basada en. lainvestigacin, que se concreta en los conocimientos pro- pins dela fisioterapia y las ciencias con las que se relaciona; luna segunda parte deriva del conocimiento experiencial sino un proceso wrictiea clinica.4 PARTE | = Generalidades profesional que se acumula durante la préctica clinica y ‘que aporra un conocimiento no proposicional, més rela~ Gionado con el conocimiento prictico, procedimental 0 relacionado con la teoria puesta en practica: por iiimo, cl conocimiento personal, que hace referencia al fisioterapeuta y sus connotaciones afectivas, emocionales, ét integracién de la evieeneia eientifica y el juicio clinico basado en la experiencia y la reflexidn profesional y personal aplicada en un contexto linico, La practica basada en la evidencia, segiin Thomas y Young," es un elemento que contribuye al razonamiento inico, no una prescripcién, que guia, da soporte y enmarca Ja toma de decisiones y constituye, ademés, una via de desa- srollo del razonamiento ci J] _{sfisioterapiabasads en a evidenci se integra junto F conatconocimienta profesional personal del fisioterapeuta para fundamentar y desarrallar el razo- amiento clinica, La cugnicién, entendida como el proceso por el que se adquicre el conocimiento, implica habilidades para el andlisis, la sintesis y la evaluacién de datos que se contrasta- rin con la base de conocimientos de las tres vertientes seftaladas anteriormente, Segiin Christensen et al” el proceso de RCF req vex procesos de pensamiento durante o sobre la acci6n, pensamiento erético para analizar, sintetizar, eva- Juar y conceptualizar nueva informacién contrastada con Ja que ya se posee, generando un nuevo esquema mencal, pensamienta dialéctico para poder razonat desde diferentes paradigmas y, finalmente, pensamiento complejo, va ‘que la atencidn en fisioterapia requiere manejar claves para aportar soluciones a problemas multifacto- riales. La metacognicién o autoconciencia reflexiva se entiende ‘como un proceso de pensamienco sobre el propio pensa- 1 puente que une las dos dimensiones anterio- resy es garantia de aucorregulacién profesional, ya que permite detectar errores en el proceso de razonamiento y revelar aspects de mejora para, finalmente, normalizar las decisiones elinicas2" ples @ ELRCE en un proceso complejo, contextualizado y colaborativo, dri firalmente ala resolucion de aroblemaey 3 tmma de decisiones cinese COMO SE RAZONA EN FISIOTERAPIA? Lavisign actual dela arencin en fisiorerapia integrada en tun modelo biopsicosocial implica la necesidad de abordar Jos problemas clinicos tanto desde un punto de vista cog- nitivo como desde una perspectiva interactiva, relacio- nando los Factores biomédicas con los factores psicosociales de la salud, dando origen a distincos modelos de razonamiento.'6222) El proceso de RCF esti influide asi por factors internos, propios del fisioterapeura, Factores del contexto en el que se dala relacién clinica y la natura- leza de la misma, y, finalmente, por factores extemnos que derivan de las expectativas, las ereencias, los valores y las necesidades del cliente.** Los madelo cognitivor se fundamentan en un paradigena positivista y van dirigidos a producie resultados que pueden ser generalizados y predecir escenatios fut modelos explican, entre otros, el proceso diagnéstico seguido por el fisioterapeut cidn de la condicién de experto novel y de la presenta cién clinica, os. Estos frecen diferencias en fun- Modelo hiporético-deductivo. Llamado también backward reasoning o razonamiento hacia atrés, supone tun modelo analitico y deductive, Es utilizado por fisioterapeutas noveles o cuando la presentacién clinica no 1.0 reconocible. Se basa en la logica y en el 0 critico y cransita desde la obencién de informacién relevanre hasta la formulacién de hipdtesis y el contraste de estas. Es un modelo ampliamente reconocido en Ciencias de la Salud y propuesto como modelo general en fisiorerapia 21252 Reconocimiento de patrones. Llamado también. forward reasoning o razonamiento hacia delance, es un ‘modelo no analitico e inductivo que utiliza el conoci- rmiento ticito 0 intuitivo anclado en la experiencia previa, Este modclo esté presente en fisioterapeutas exper tos que pueden hacer analogias con casos reconocibles cen su préctica clinica. La existencia de estos modelos cognitivos analiticos y no analiticos se integra en una tcoria dual del procesamiento® en la préctica clinica. El fisioverapeuta, mas alls de una eleceién explie otro en funcién de la presentacion clinica y del contexto, generando una retroalimentacién dinamica entre ambos ‘modelos desde la metacogniciOn, para optimizar la eficien- cia en la toma de decisiones. Los modelos interactives, desde un paradigma interpre- tativo, suponen la integracién de la teoria biopsicosocial en a prictica clinica entendiendo al cliente masallé de sus sintomas ¥ procesos patobiolégicos para integrarlos con sus factores psicosociales y concexcuales ‘Como ejemplos se pueden citar el modelo colabora~ sing23 que poteneia a las personas y su entorno para participar en la toma de decisiones, asegura la autonomia del cliente y una préctica ética optimizando los resultados, clinicos y el razonamiento narnatioo,**~8 mediante el que se pretenile aporvar sentido y significado desde la perspec tiva del cliente y su entorno para la toma de decisiones cli- nnicas. A estos se suman otros, como el modelo de r20- ara dirimir sobre dilemas morales, politicos o econémicos en la préctiea clinica, interdicipli- thar, para decidir en equipo,% ondicional o predict, pata de modelo, utilizars proyectar hacia el fururo respuestas al rracamiento y replan- teamiento de objetivos, y docente, para utilizar explicia-capiruta 1 + ‘mente la guia o educacién para promover cambios de comportamiento, Laexistencia de modelos cognitivos interactives coloca al fisiorerapeuta ante el reto y la oportunidad de situarse en un razonamiento dialéctico”* que integre modelos cognitivos para diagnosticar y manejar problemas de disca cidad y dolor. y modelos interactivos para mejorar la com- prensién de las experiencias de los clientes y cuidadores en sus procesos de salud. Para manejarse en este proceso dia- lctico se requeritin aprendizajes tanto instrumen como comunicativas,” fundamentales para la compren- sin ¢ informacién durante la prictica. @ Lsteoria dual det procesamiento y el razonamiento dialéctico asume la complementariedad entre modelos analiticos y no analiticos y modelos cognitivos interpretativos de razonamienta clinic. SOBRE QUE SE RAZONA EN FISIOTERAPIA? Laatencién profesional del fisioterapeuta, dirigida ala reso- lucién de problemas clinicos en la practica, se focaliza, rnamiento clinico que permiten obtener tuna perspectiva amplia sobre los problemas de salud. Se pueden ageupar en dos aspectos diferenciados: el diagnéstico y el manejo o la gestin del paciente. En cuanto a las estrategias de diagnéstic, se citan el razonamiento diagnéstico,focalizado en el diagndstico de discapacidades y alteraciones funcionales relacionadas con los mecanismos de dolor, la patologia presente, los tejidos afectados ¥ sus mecanismos patobioldgicos, y una visidn amplia de los Factores contribuyentes; yel rasona~ ‘iento narrative, centrado en la comprensién profunda de las perspectivas del paciente sobre su dolor, su disea- in Edwards etal.2? en diferentes estrategias de razo- Razonamiento clinico en fisicterapia en las disfunciones dal suelo pélvico pacidad o cualquier aspecto que afecte a la comprensién de su problema y que tendré repercusién sobre la toma de decisiones. Las estrategias de gestiin del pacienteincluyen el razona- siento relativa al procedimiento para decerminas la selec- Gn y la aplicacién de procedimientos de tratamiento, el razonamiento interactivo para establecer y hacer un segui- rmiento explicito de la relacién fisioterapeuta-paciente, cl razonamiento colaborativo, que proponga una toma de decisiones consensuada con el paciente ylo su entorno, el razo~ namiento docente para determinar el contenido, la metodologia y Ia evaluacién de la informacién aportada al paciente, el razonamiento predictive, encaminado al pro- néstico y a la anticipacién de pacientes, idencificando ypestionando barra yaspectos facilitadores sobre la resolucién de su proceso, y el razona- ‘miento ético, capaz de solventar problemas éticos que acon- texcan durante la prictiea clinica En una linea coherente con esta vision, Jones propone sistema de categortas de hipétess, esquemnatizadas en la figura I-1, sobre las que dehe focalizarse la atencién en fisiorerapia. En la pildora 1-1 se exponen las diferentes catego- sfas de hipotesis que muestra la figura 1-1 Estas categorias deben entenderse como los componentes interrelacionados sobre los que el isiorerapeura inves- tiga durante la prictica clinica para entender el problema de cada paciente y, por tanto, para adoptar decisiones eli- En este marco propuesto, asumir estas categorias implica partir de las capacidades y atender las limiraciones en acti- vvidades y las restrieciones en la participacién social, cono- ery conceder importancia a las perspectivas del paciente desde su contexto y estatus psicosocial, identificar el tipo de dolor, si esté presente, para gestionarlo con las herra- rmientas mis eficientes y disponibles en fisioerapia en Fun ros escenarios de los Figura 1-1. Sistema de categorias de hipétesis para el razenamientoclnico en fisicterapia, segin Jones6 PARTE | = Generalidades jén de las caracteristicas patobiolégicas y de comporta- rmiento particulares, identificar las Fuentes de sintomas de manera tan precisa como sea posible, entender la patolo- sia y analizar los cambios morfofuncionales per se y pre sentes particularmente en el caso, las alteraciones en la estructura o dela funcidn corporal derivadas de la poscura, los tejidos blandos, las alteraciones del movimiento, etc. imbign sera necesario reflexionar sobre los fictores contribuyentes en el proceso global, canto desde una perspectiva Fisica como psicosocial, tomar precauciones y calibrar las contraindicaciones en la exploracidn fisica y'en el trae tamiento para permitir una relacién cerapéutica segura y cficiente. Finalmente, la integracién reflexiva de las ante- Flores eategorias en el prondstico de fisioterapia permitiré establever un escenario fucuro posible disigido al cliente y no al diagnéstico patoligico o estructural. Estrategias de razonamiento y sistemas de categorias de hipétesis deben integrarse come recursos y focos ide atencién en a practica clinica, Para una relacion terapéutica eficiente, estas categorias deberian poder explicarse yrelacionarse mediance el razona- rmiento clinico, atendiendo a su relevanciasegtin el caso abordado (se remite a los lectores a la fuente original para una ‘mayor profundizaciin conceptual sobre estas categorias). ‘A contimuacidn, se ofrece una vinta clinica con pro- puesca de identficacién de categorias de hipétesis, donde se reflejan los focos de atencién en fisioterapia que se han contemplado en la paciente. ics] Marta, 42 anos, madre primeriza |FC), puede caminar 2 un ritme de 5 km/hora, pero no puede correr sin pérdidas de orina, presentando restricciones para participar en las carreras de montana con su club |a/el. Todo le encajaba en su vida hasta el momento, pero ahora no entiende el porqué de estas pérdidas y esta preacupada por la continuidad de su maxima fic [PP]. Presenta una debilidad de la musculatura dol suelo pélvico [AFE] y dolor naciceptiva isquémico ITD) achacable aun sindrome de dolor miotascial con presencia de puntos gatillo miofasciales activos en la musculatura elevadora izquierda del ano [AFE, FS). Su incontinancia de esfuerzo [P) aparecié tras el parto IFC). No ha remitido, al contrario, sigue agra vindose (AE), ya que no ha recibida tratamiento de fisioterapia y ha reiniciada su actividad de impacto IFC}. En principio no hay contraindicaciones para ta ‘exploracinfisica IPC], Marta requiere una explicacién sobre su proceso, un alivio de su dolor de origen miafascial, un fortalacimiento de la musculatura del suelo pélvicoy una limitacién parcial en su actividad de impacto para mejorar su proceso [MTI. Sise con- sigue una buena adhesion al manejo propuesto (PPI, fel prandetico de Marta serd favarable (Pl Categorias de hipsnesis: AUP: actvidadpa FS) concuusiones + La capacidad de desarrollar un buen ROF en las DSP. ‘es una competencia fundamental para apartar una atencién auténoma y eficiente como fisioterapeutas en ‘el complejo contexto de las citadas disfunciones. + Elproceso de RCF requiere una visién integrada entre aspectos biomédicos y psicosociales, anclada en La ‘evidencia cientifica y an el conocimiento experiencial y personal de cada fisioterapeuta, + La utilizacién de modelos cognitives ¢ interpretativos, enn proceso global dialéctico, apoyado en estrategias de razonamiente clinica y en una revision critica de categorias de hipdtesis para la toma de decisiones, puede contribuira mejorar este apasionante proceso y sus repercusiones en la salud de los pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Siegel AL. Pelvic Floor muscle training in males practical apli- cations. 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Ams Elsevier Health Sciencess 2019. p, 2-31,Valoraci6n fisioterapéutica de la cavidad abdominopélvica M. Torres Lacomba, 8. Navarra Brazdlez y 8. Arranz Martin INTRODUCCION La valoraci6n fisioterapéutica debe considerarse una parte fundamental dela intervencién profesional ante cualquict proceso susceptible de ser abordado desde las competen- ciasy procedimientos dela fisioterapia. Desde el momento de recepcidn de un paciente, a valoracién ocupa un luger capital para maximizarel proceso de razonamiento clinico en Fisiorerapia (RCE), ya sea para identificar los datos rele- vyantes relacionados con la aparicién y/o perperuacién de los procesos fisiopatoldgicos en su vertiente fisiea, para la deteccién de factores psicosociales que pueden intervenit en el proceso, o para consensuar los objetivos Funcionales con el paciente, guiar el planteamiento de la intervencién y establecer un prondstico coherente con el caso. © crete capinio se abordan tans auellossepecioe spleables cualquier poblcin, stat ela feme= nina lamascutina ola nti Eno que respecta 3 Igespectice de cada una de elas, se desarollard Ge tots iferencinas en (oe capitals correspon tients te Capitutes 133) En relacién con Ia exploracién de un paciente diagnos- ticado de disfuncién de suelo pélvico (DSP) 0 con riesgo de desarrollarla, deben evaluarse los distintos componentes de la cavidad abdominopélvica (CAP). fsta se consi dera el espacio comprendido por los muisculos abdomi- rales en st parte anterior y lateral, por el muisculo diafragma en su parte superior, por la regién lumbar de Ta cohumna vertebral y sus miisculos en la parte posterior, y por el suelo pélvico en su regidn inferior. La integridad de cualquiera de los componentes de esta cavidad depen- der en gran medida de las presiones que se generen en ella, denominada presién intraabdominal (PLA):! de la coordinacién muscular de sus estructuras, pues existen diferencias en el momento y la cantidad de activacion neuromuscular entre sujetos sanos o con DSP? y de la repercusidn de la estética y dinémica postural, encon- trindose diferencias en la funcién de sus componentes dependiendo de la posicién que adopta la pelvis y la columna lumbar.‘ La valoracién fisioterapéutica dela cavidad abdomi- nopélvica es fundamental en Las OSP. VALORACION FISIOTERAPEUTICA Consideraciones formales, organizativas yde confidencialidad El miedo, la vergiienza y el sentimiento de vulnerabilidad son, entre otros, algunos de los motivos por los que los suje~ tos con DSP no consultan sobre su problema a los profesionales sanitarios. En este sentido, proporcionar un entorno de privacidad y seguridad al paciente resulta inelu- dible. © seprecsa de unasalaoconsutaindviduatquefave- renaunenerna de aegurdad eral Gueelpeccn. {Souda exprecarce con contoncay citar dots {ue pueden sercomnpromeldesy ue ademas garan- tee su prvaciéd Hea, puesto qu, en la mayors detas coutnes la vloroesnrequcriré nese de tsdesnudez dela zona, sino de procedimientosinta- Asi pues, antes de comenzar cualquier valoracién fisio- terapéutica en el Ambito de las DSP se distribuiré la sala de forma que la camilla, a ser posible de tres cuerpos y con pperneras portitiles, nose oriente hacia la puerta, de manera que una vez en ella, el paciente quede de espaldas a aqué- lla. Se dispondra de toallas para que el paciente pueda cubritse una vez desnudo. Las condiciones de temperatura, luz, ventilacidn e higiene deherin ser las apropiadas y especificas para este tipo de problemas urolégicos, ginecoldgi- cos y proctolégicos (contenedor de residuos, esterilizador autoclave, contenedor de desechos cubierto, guantes de nitvilo, fundas de proteccién para sonda con y sin litex, gel antiséptico de manos, gel lubricante, empapadores, papel fo wallitas higiénicas para limpieza intima, toallas, ee) Otro de los aspectos a tener en cuenta es el relative al consentimiento informado, en el que se informa al paciente sobte el procedimiento que se realizar, incluidos los ries- 05, beneficios, alternativas, etc. Como recoge la Ley 41/2002 que regula la autonomia del paciente, asi como, los derechos y obligaciones en cuanto informacién y docu- ‘mentacién clinica, todo paciente tiene derecho a recibir la informacién adecuada sobre cualquier actuacién sanitaria de forma que pueda decidie libremente si someterse a ella © no, Al firmar este documento libre y voluntariamente, tras haber sido informado y haber preguntado odo lo necesario para alcanzar una toral comprensién del procedi-_ . PARTE | = Generalidades ‘micnto, el paciente auroriza Ia realizacién de la actuacién, en este caso, fisioterapéutica. Este consenti ‘mado también incluiré lo relativo al cumplimiento del Reglamento (UE) 2016/679, de proteccién de datos de caricter personal, y la Ley Orgiinica 3/2018. jento infor- Antes de cvotauier actuacién de tisioterapia ser3 nececarcinormaratsacenteyrecaborsuconsen= Timiets informed, Enel anexo 2-1 se muestra un modelo general de consentimiento informado que puede emplearse en el mbito de las DSP y que puede adaprarse a cualquier procedimiento y poblacién. Entrevista clinica: por qué motivacional? La valoracién fisioterapéutica individual comienza con una entrevista clinica que se desartollara en el entorno de privacidad y seguridad ya expuesto, Teniendo en cuenta que la mayoria de los pacientes necesitarin modificar alge comportamiento, y en ciertos casos incluso adopear una rmueva norma de salud, la motivacién y la adhesion tera- péutica se revelan necesarias. Para ello seré necesario movi- lizar ciertas habilidades comunicacionales (Anexo 2-2) en lo que ha venido a denominarse «entrevista motivacionals G) Lsentrevista motivaciona es un estilo de conversa Cign colaborativo que tiene el propésito de reforzar larmotivacién del ujetoy su compromisode cambio Esta entrevista, centrada en el paciente, con él y para yen ningiin caso sobre hacia él, pretende ayudarlea resolver su ambivalencia frente al cambio. Este modelo se basa en cuatro aspectos esenciales: la empatia, no emici juicios de valor, la manifestacién de las discrepanciasy cl altruismo. fn esta entrevista motivacional se recabarin datos que explorarin todas las categorias de hipowesis del RCE. © cola categoria de histone reatua aia acti y partcipacin, as apacidades la Umtacones tas estrccones nacen referencia a aquello que el paciente puede hacer a aqullo que le timita desde {acebs nasusiy saqeelio que havior stead donde su interacincace Sutndages nen ta eit ‘Teta supone situar et funconarnente del pacienta Como un foco principal de atenclon, ademas de ser Imprescinebte para consensvar abjetvos funciona league fomententa adherenciaterapeuia ya mot vclbn (amex 23) En las categorias de hips fuente de los sintomase y se recabarin antecedentes clinicos personales de enferme- dades, ratamientos médieo-quirdrgicos previos, se explo- rarén de manera exhaustiva los sintomas actuales, para lo «Parologiar, «Origen! de dolor», si este existiese, que también se podrén emplear diarios de miccién y defe- cacidn (Anexo 2-4), asi como sintomas previos al episo- dio de consulta que puedan considerarse relevantes, estado hormonal, etc. En la categoria de hipowesis «Perspectivas del paciente» se recopilaran las conocimien- twos, las creencias y las expectativas del pacience y de su familia (61 procede) en cuanto au proceso de salud, su nivel cultural, sus estudios, su profesién, su entorno social, su edad, sus aficiones, etc. Este seré también un buen. ‘momento para preguntar expresamente acerca de afici nes relacionaclas con la lectura y lo audiovisual con el pro- pésito de conocer su forma preferente de aprendizaje este modo, adaprar, al menos en lo que a recursos did cos se refiere, el programa educative que forma parte inelu- dible de cualquier aetuacién fisiorerapéut posibles banderas negras, azules y amarillas. En cuanco a la categoria de hipdtesis «Factores contribuyentes, se inda- gardn los posibles factores de riesgo y de perpetuaciGn aso- Giados (como, por ejemplo, deportes © trabajo o actividades con PIA, estrefiimiento, tos crénica, hébitos, alimentacidn y suefo, alergias, etc). La categoria de hips- tesis »Precauciones y contraindicaciones para la explora- ‘ytratamiento» recogerd, por ejemplo, la posible etc., asi como posibles ba deras rojas. La categoria de hipdresis «Manejo/gestion del tratamientoy recabard informacién sobre tratamientos pre- buscarén ejemplo, si viene derivado de un médico especialista, hi realizado alguna intervencién quirtirgica previa a su DSI toma medicacién hormonal, diurética, antimuscarinica, tc). Ademés, se oftecern cuestionarios o escalas valida- das que evidencien los sintomas y el impacto en la calidad. de vida especifica de la DSP y que permitiran profundizar en la categoria de hipdtesis correspondiente. ©) planiticacion prova de una exhaustive e integral entrevista de isoterepia centrada ena inagacion Ge los terenes categories dehipstesi del RCP sers Clave pars ovientar a eaploracion ica laborar diagnostice de fisioterapia, propener tos objetivos terapéuticcsy tuncionatesconcensuadosy deter nar el mejor abordae fisioterapéutic, asi coma el prondatce Esta planificacién puede incluir preguncas y pruebas especificas enfocadas a cada tipo de paciente o de DSP meédicamente diagnosticada. En los capitulos especificos se describe més exhaustivamente y de forma concreta la valoracién fisioterapéutica adaprada a la poblacién correspondiente: mujer, hombre e infancia. Exploracién fisica Tas la entrevista, el fisiorerapeuta explorars la categoria de hipétesis «Alteraciones en la funcién o en la estructura corporal» para valorar las cualidades y funciones de las diferentes escructuras que conforman la CAP valiéndoseCAPITULO 2 + Valoracién fisioterapéutica de la cavidad abdominopélvica de la observacién, la palpacién, las prucbas de fuerza mus- ‘eular, las pruebas funcionales y el empleo de distintos instrumentos de medida, como son la ecogratia funcional, la lectromiografia y la manomettia © precise explicar antes de cualquier exploracén Feit por qué ex necerarc exporar av eetructurse ‘nde se localizan, qué papel ienen en su DSP de Sernecesaria una exporaccnintrscavaria, por Que {odo ello convine acerto con Laminas y/o modelos anatémicos, Siempre se comenzard por os proved mentos menos invasives. Observacién sea exploracion fisiea incluiré una observacién general de la postura, estitica 0 dindmica en gestos relacionados con la aparicién o modificacién de sintomas, y una obser vacién de las estructuras de la CAP que puedan ser fuente de generacidn de los signos y sintomas presences y de este modo identificar aquellos problemas de fisiorerapia cuyo abordaje pueda resolver, minimizar o prevenir dichas disfunciones. La observacién general incluiré la valoracion de la pos- ura (presencia de rectificacién lumbar o hiperlordosis con verticalizacién u horizontalizacién del sacro, asimetria en [a altura de las espinas ilfacas anteriores 0 poste- ores, posible dismerria de miembros infetiores esco- liosis, etc.), el trofismo cuténeo, la presencia de cicatrices Visibles, el contorno del abdomen (plano, globoso 0 exca vado) y la respiracién (pacrén respiratorio, ritmo respiratorio, utilizacién de musculatura accesoria, erc.). Pueden solicitarse diferentes movimientos funcionales de tronco asociados a actividades de la vi rencias entre bipedestacién o sedestacién, otros mas especificos asociados a actividades laborales o deportivas relacionadas con la aparicién de sintomas, o gestos funcionales como la tos, para observar los patrones de activacidn muscular, la presencia de asimetrias 0 movirnien- tos compensatorios, asi como la manifescaci6n de sincomas como dolor o fu En la observacidn especifica de la regién abdominal, durante una tos © un movimiento de flexién de tronco en deciibito supino, se podré observar si aparece herniacién umbilical por la existencia de una didstasis de rectos, si hay una sinergia entre la musculacura profunda y superficial del abdomen, asi como si aparece una contraccién sinér- igica de la musculacura profanda y/o superficial del abdo- ‘men al solicar una contraccién de la musculacura del suclo pélvico (MSP). En la observacidn especifica de la regién perineal, la vvisualizacién de la coloracién ¢ hidratacién de la piel y Ji mucosa, la presencia de cicatrices u otras esiones cuté- neas, 0 la morfologta de la regién genital y anal sera im- prescindible para poder detecrar posibles banderas rojas, morivos de derivacién o necesidad de un abordaje mu disciplinar, asi como para orientar hacia un pronéstico inicial del tratamiento fisiorerape ria, como transfe~ Dentro de la observacién del suclo pelvico también se Ia habilidad de conteaer de forma volunta- tia y especifica la MSP, la cual supone un movimiento de clevacién y de cierre alrededor de los orificios del suclo pél- vico.? Estudios ec demostrado que durante la contraccién voluntaria de la MSP, el céccix se mueve en direct fisis pibica," de modo que la MSP puede contraerse con céntrica y excéntricamente, pero sin producir un movi miento global y visible de la. pelvi contraccién a una intensidad subméxima, la MSP debe activarse de manera aislada, aunque frente 2 una contrac- in a maxima intensidad, se ha identificado en poblacisn sana a posible sinergia de los msculos profundos del abdo- ‘men, considerados como rales los miisculos transversos del abdomen y los oblicuos internos Se podré verificar la concraccidn de la MSP a través de la retraccién visible del miicleo fibroso central del periné, también denominado centro tendinoso del periné, del ‘movimiento de cierre y elevacién del ano y/o de la vagina, por medio de la palpacién intravaginal o incraanal, o uti lizando instrumentos de valoracién como la ecografiay la RM dindmica. Ademés, puede observarse también la habilidad de relajar la MSP, la coordinacién con los muisculos profundos del abdomen, la secuencia de reclutamiento de los distincos muisculos que forman el suelo pélvico, la resis- tencia de estos, la presencia de asimetrias la aparicién de in de la muscularura parasicaria. En el caso de la infantil, se recurriré a las técnicas de valoracién Al valorar la habilidad de contraccién de la MSP, hay’ rar la aparicién de contraccién de los denom nados miisculos parasitarios, aquellos que inician su actividad cuando se solicita una contraccién voluntaria de la MSP. Se considera musculatura pa Tos miisculos. aghiteos, los miisculos aductores de la cadera y los miseu- los superficiales del abdomen (miisculos oblicuos externos y recto abdominal), Esta contraccién parasitaria produce {que los sujetos adquieran un concepto erténeo de lo que supone una correcta activacién del suelo pélvico, pudiendo no permitir el correcto desarrollo de las caracteristicas fisio~ logicas de la MSP, sesgando su valoracién e incluso pudiendo llegar al empeoramiento del estado de la MSP al provocar un aumento de la PLA ‘A pesar de las posibles discrepancias en relacién con las potenciales sinergias musculares, no cabe duda de que la contraccién de cualquier otro miisculo no puede asumir las funciones dindmicas dela MSP, como el cierre de esfinteres ol soporte de las visceras pélvicas.! ‘ventral hacia la sin- Durante un, Palpacién ‘Tras la observacién, la palpacién supone una herramicnta itl para valorar el tono muscular en reposo y durante la activacién muscular volunraria 0 involuncaria, la simewria de los relieves dseos, la aparicién de dolor a la palpacién en [a CAP, Ia integridad del tejido fascial abdominal, la lad (por ejemplo, la relativa a los dermaromas | =2 PARTE | + Ganeralidades con el empleo de un hisopo) y los refle- jos medulares sacros mediante el reflejo bulbocavernoso, el reflejo cremastérico, el reflejo anal y el reflejo cusigeno. En la palpaci6n especifica de la regién abdominal, en tuna posicién de decitito supino con Flexién de caderas y rodillas, se podran examinar los vientres musculares del miisculo recto abdominal en coda su extensidn, con una palpacién plana, y decerminar la existencia de puntos dolo- rosos y su activacidn en gestos de flexién de tronco. Para dererminar si un punto doloroso tiene un origen visceral ‘o muscular puede utilizarse la prueba de Carnett: una vee localizado el punto, se realiza una palpacién y se solicita tuna contraccién muscular. Si el dolor aumenta, el rejido muscular tendré mayor participacién en el cuadro doloroso del paciente que si el dolor disminuye, lo que puede tar a considerarun posible origen visceral del dolor. valorar la presencia de didstasis de rectos abdomi- Pal rales se llevaré a cabo una palpacién de la 1dominal, colocando los dedos del fisioterapes fatterapeutica,expecatmente dela MSP femenina, Ya necesidad de valdarse en posiiones proximas 2 lasacivdades dela vida daria como sedestacion Yo bipedestacién, se ha Considerade opertune Zbsrdarladeormacshaustiacn loquealeccogra, fis dl svelo pico se refere, enum capitulo sobre bus tundamentoeyap\icacanfemening n3e00N5 Yen nfanca iv. Capitulo 3 ~ =PARTE | = Generalidades ‘Adem de la exploracidn dela funcién de la MSP, grafia permite valorar el grosor, Ia simetria y la activacién ‘muscular de los diferentes miisculos abdominales, y puede cemplearse también como herramicnta de bigféedback durante los tratamientos en los que sea necesario monitorizar la actividad de la musculatura abdominal, como serd el caso del ejercicio terapéutico de las DSP. La ecogratia permitiré eva- Iuar de una manera aislada los miisculos transversos del abdomen y los oblicuos internos, algo que no peemiten otros métodos de valoracién como la palpacién o la EMG de superficie: también posibilitaré objetivar modificaciones en cl grosor muscular durante un tratamiento de cinesiterapia dela CAP 0 durante process fisioldgicos o fisiopatoldgicos como el embarazo 0 una ci objetivar La medi Tes, para lo que actualmente es la medicién gold standard para el diagndstico de didstasis de rectos.2 Enel ® video 2-2 se muestra una exploracién ecoge’- fica de la museulatura abdominal fa abdominal, y permit de la distancia interrectos abdomina- Electromiografia istro extracelular de la actividad eléctrica, voluntaria, generada por l lares. La EMG, por tanto, detect las sefales elgctricas pro- ducidas por la despolarizacién de las membranas de las células del muisculo durante el potencial de accién que per- imitela contraccién muscular. Esta recibe la denominacién de EMG cinesioldgica cuando su uso se circunseribe al estudio de la activacién neuromuscular durante post ‘movimientos funcionales y condiciones de tratamiento 0 Fibras muscu YP) Ls senatetécirica deta £6 supone un método ind 8) recto de vovalizacion des fuerza muscular: noes Unrefljoexacto ge ta mma, En funcién del procesado de la seal por parte del equipo cde EMG, la sefial se representa en erudo, mostrando espigas positivas y negarivas, ose pueden transformar las sefales en positivas, polarizando la seal a un lado y haciéndola mis comprensible, Para mejor el entendimiento por parte del Fsio- terapeuta y del paciente, habitualmente los aparatos comer- ciales amorriguan la sefal, generando una curva envolvente «que suaviza los picos de actividad neuromuscular (Fig, 2-1). La sefial de la EMG aumenta durante la contraccién ‘muscular y disminuye durante la relajacidn. Para expresar y cuantificar los datos de amplicud de actividad neuromuscular, pueden utilizarse el pico maximo, medido en micro- voltios (iV) 6 milivoltias (mV); cl érea bajo la curva de una sefal envolvente, expresado en pViso mV: o la rafz media cuadrética, més conocida por sussiglas en inglés RMS (voor ‘mean square), valorada en pV o enV, y refleo de la raiz cua drada del érea entre el cuadrado de la sefal y un tiempo determinado, generalmente de 200 a 500 ps. Debide a la gran variabilidad del reclutamiento motor, el grosor del tejido adiposo, la impedaneia de la piel, la velocidad de . Li ] sel emotete wed | ‘ Le 7 Trenpa(s) Figura 2-1. Sefil electromicgrética de la musculatura del sue pélvico en mictoveltos pl Ar seal en crudo;B: sefal rect Cada © positva:€: seal ervelvente. AMC: raiz media cuadrdtica conduccién, etc. se normalizan los datos, expresando en porcentajes la activacién neuromuscular respecto a un valor de referencia. También puede analizarse el espectro de fie cueneias, obteniendo la frecuencia media o mediana a la que se produce la activacién de las unidades mororas. Generalmente, la accién muscular detectada en EMG de superficie produce sefales entre 20 y 150 Hz; la Surface ElectroMyolraphy for the Non-Invasive Asesment of Muscles recomienda utilizar pasos de banda que registren frecten- cias de entre 20 y 500 Hz, con filtros a 50 0 60 Hz en Europa y América, respectivamente, para eliminar el ruido prodcido por la red eléetrica de la habitacin2? El registro de EMG puede ser superficial, empleando clec- todos adhesivos de superficie, incramuscular, por medio de clectrodos de aguja,o intracavitaria, mediante sondas vagi- nalesoanales Elempleo de lectrodos de superficie estéreco- ‘mendado principalmente en miisculos superfcialesylargos, como es la musculatura abdominal o los miisculos aductor mayor y ghiteo mayor, mientras que los electrostos de agua consticuyen el método idéneo para misculos profundos y ppequefios, como podria ser la MSP.52* Sin embargo, para la prdctica clinica, la EMG de aguja supone una tenica mas costosi, invasiva, dolorosa y que puede alterar a actividad ‘muscular, por lo que a nivel clinic, para la medicién de la MSP, la EMG de superficie esa modalidad mas empleada.*> © Lsewoesunméodosuricientement sensible para bbetar a acveclen muscular cuande neapecied tontrctl de la MaP no cs aulcene para generar Uinaumento de presionvoinal oanat.o un desplae Simieno carat susceplbe dese aloraee por otras instrumenos de medidas sin embaree,deben toudersae los itatonendesammedcin come fon las variacianes respecte al oucionamicnie de ios eiecrodos.o sendas la impedancia del eho Yio arttactoseruldosde seh no deseedos Enel caso de a valoracidn de la CAP, el empleo dela E permitirevaluar en tiempo real la activacion sinérgica decapituLo 2 Figura 2-2. Sondae de manemetria, A: vagin 1a musculatura abdominal al soliitar una contraceidn de la MSP yy, de forma inversa, la activacion sinérgica de la MSP. ante maniobras de contraccién abdominal wottos gests funcionales que impliquen estabilizacién abdominopélvica.?2* ? Es importante considerar que no siempre hay una relacién lineal entre la cantidad de fuerza que genera tun masculo y el nimero de unidades motoras que se activany que pueden ser registradas como actividad neuromuscular mediante la EMG. Ademds, las lesiones neuropéticas y la posterior reiner- vacién parecen aumentara duracién, la amplitud y la complejidad de los porenciales de accidn, mientras el niimero de unidades motoras reclutadas disminuye.”” Asimismo, en el caso de emplear electrodos de superficie o sondas intracavitarias, debera considerarse también el posible regis- to eruzado no deseado 0 efecto crosstalk de la acti ide misculos vecinos, como puede ser la musculatura rora- dora, extensora, abductora y aductora de cadera.*° En el © video 2-3 se explica un registro clectromio- ‘grafico de la musculatura abdominal y del suelo pelvico. Manometria La manomertia ¢s el método més empleado para valorar “objetivamente la fuerza contrictl de la MSPS Para realizarla se emplea una sonda de goma cilindrica conectada a un andmetro, capaz de medir la presién que genera la MSP al contraerse alrededor de la vagina, en el caso del manéme- f2) conctusiones + Lavaloracién fisioterapéutica de la CAP es imprescin- dible en fas OSP, Lavaloraciénlisioterapéutica de las DSP debe realizarse ‘en.un entorno que garantice la seguridad y privacidad del paciente. ‘Siempre deben explicarse al paciente los procedimien- 10s fisioterapéuticos y obtener su consentimiento. La entrevista motivacianal es de vital impartancia para fomentar la corresponsabilidad terapéutica, el cambio ‘de compartamiento de salud, la motivacisn y [a adhe- rencia terapéutica, Valoracién fisterapéutica de la cavidad abdominopélvica tro 0 perineometso vaginal (Fig. 22), 0 las presiones gene radas en el esfinter y canal anal en el caso de la anorrectal (Fig. 2-2B). Al tratane de una medi sién, as unidades serdn mm Hg, cm H,O o hPa. Las ventajas del uso de la manometria como instru- mento de valoracin se craducen en su buena tolerancia por parte del paciente por la capacidad de adaprarse a la forma de la vagina 0 el ano del paciente, por permnitir voli- menes de llenado diferentes, puede ademas reutilizarse siempre que se usen cubresondas de proteccis una tecnologia de facil utilizacion y entendimi parte del paciente y del fisioterapeura. @ La desventaja principal de la manometria es el posible registra de los aumentos de PIA producidos par mis- ‘culos adyacentesa la MSP o por estuerzos de Valsalva ‘ode empuje abdominal’, de modo que las mediciones de la MSP en estas casos estarian sobrevaloradas, “Tras la valoraci6n se podein establecer los problemas identificados porel paciente y los problemas identificados por el fisiorerapeuta (tanto reales como potenciales). El diagndstico de fisiorerapia derivado de esta valoracién incluira necesariamente las categorias de hipdt Capacidades y limitaciones/restricciones en la actividad ¥y participacién», «Alteraciones en la funcién o la estructura corporaly y «Tipo de dolor+ (este tiltimo, si procede). Todas estas consideraciones se podrin verificar en los casos clinicos que se desarrollaran lo largo del libro. *Ocasonalmenten uroginecolgi,seemplea el érmino Vakalea como sinnimo de saining ode empuje, sin embargo, se rata de dos maniow twa diferentes La maniobra de Valsalva tay como a describ su cea is area ceria boca y glo) mientras quc la maniobra de taining o de empuje o de pute comsste on un efuerea abdominal a glotsaberea que puede ocur ‘de forma no intencionada en gests cotianas, comme a levantar ‘o como consceuencia de eafueraos Irene 4 mumentos de viento 0 hinchar un globo. Seguin el eaudio de Basle etal, el descenso del uc plvico y dl cue- Usesalesmaoren lamar dc emp sbomina que ani- Iyade Valsalva, laaexvactia del MSP es mayor tansoen mujeres com ti es durant a mania de Valea que dara elesfuerzo de empuje abdominal (71-76 % fremea 29-32 %,respectivae B, Valsalea vers straining there ladder neck and puborectalis mu 36(7 1860-6. mente). BaeslerK, Met M Jung isa distin difference in rsul dle position. Neuroural Utodya, + La recogida de datos debe indagar todas las categorias de hipétesis del RCF Para valarar |a MSP se pueden utilizar diferentes instrumentos: la observacién, la palpacién intracavitaria, la RM, la ecografia funcional, [a EMG cinesiolé- gica, la manometria yla dinamemetria (esta Gltima se emplea en el caso de la mujer y se abordar8 exhaustivamente en el capitulo 11]. Todos ellos guardan relacién en sus mediciones, pero es aconsejable emplear mas de uno,PARTE | © Generalidades REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 6 2. 1. 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Ferri Morales y M, Téllez Garcia INTRODUCCION El uso de la imagen ecogrifica en este campo de la Fisiore- tapia ha supuesto el avance mas importante para pacientes y fisioterapeutas en los diltimos 20 aitos: se ha producido tun salto fundamental para ambos que silo los profesions- les que han decidido crabajar con la imagen pueden valo- tar. Los pacientes tratados con control ecogrifico acceden. ‘a mejores tratamientos, mas precisos, mas eficaces, més eficientes y lejos de las modas terapéuticas de la fisiowerapia sin repercusién clinica. Los isiorerapeuras, graciasa la ecografia, pueden desarrollar sus propios conocimientos, reeva- Iuar su forma de trabajar, mejorar sus propias habilidacles terapéuticas desde la terapia manual ala siva, y filerar de forma ripida la evidencia eientifica, nece- saria para actualiza jentos, ue cada ver cs mis ingente y no siempre de suficiente calidad. Esto es asi gracias a que la imagen permite valorar en tiempo real el comportamiento funcional del suelo pélvico, de las vis ceras de la pelvis menor, desu relacidn con otras estruccu- ras, sistemas y Funciones como la presién intraabdominal (PIA), los muisculos abdominales, el misculo diafragma tordcico, los muisculos multifidos, etc., posibilica obtener datos objetivos que permiten analizar a funcidn a nivel clinico y de investigacién, que sigue en aumento exponencial desde hace varios afios,'y ademas, ¢s un arma terapéutica excepcional para mejorar el control motor y modular la actividad del sistema nervioso central. En este sentido, la ecografia en modo B y 2D es particularmente itil debido a que es una técnica de imagen no invasiva, segura, portitil y relativamente econémica que ha permitido un salto fundamental en Ia evolucién del conocimiento y la funcién de las estructuras de la pelvis ‘menor y, por tanto, en las herramientas terapéuticas y de valoracién de los pacientes a cualquier edad, siendo espe- cialmente importante en los nifios. En esta especialidad de la fisiocerapia existen dos grandes modalidades, la ecografia transabdominal (E:TrA)? y la ecografia transperineal (E'I1P).° ambas objeto de andlisis en este capitulo, ‘También se ealizan aplicaciones especificas, como la ecografia de pene, esfinter anal, ecografia en 3D/4D, ecografia de la pared abdominal, etc. asi como el uso de la eco- sgrafia para realizar tratamientos ecoguiados de fisiorerapia invasiva, sobre estructuras miofasciales 0 del sistema ner vioso periférico, que no seran objeto de este capitulo, A lo largo del siguiente capitulo se deseribirin y analizarin las caracteristicas de estos dos tipos de ecografia, la metodo- logfa de aplicacién, la validez.y la iabilidad, asf como sus ventsjas y desventajas ECOGRAFIA FUNCIONAL TRANSABDOMINAL Tipos de ecografia funcional transabdominal Ecografia transabdominal sagital @ csto modaidas permite wavatizar las estrvetures Se laboze, de. cvelavesial enum plane S093 Es importante destacar la forma de la vejiga cuando esta ‘moderadamente llena de orina, que no se corresponde con tuna forma esférica en este plano, sino con forma de «bora de vino» y con tuna mayor longitud en su lado craneal. La vejiga moderadamente llena se convierte en una ventana actistica que permite ademas visualizar la béveda del plano profundo del suelo pélvico en reposo, asi como el desplazamiento posteroancerior de la base y del cuello de la vejiga durante la contraccién de la musculatura del suelo pélvico (MSP) (Fig. 3-0. Ecogratia transabdominal transversal Esta modalidad permite visualizarla base vesical en tun plano transversal, ademas de las dos bovedas del plano profunde del suelo pélvico gracias aa ventana acistica dela velig. Lacaract ‘stica principal de esta modalidad de evalua cidn ecogeifica es la capacidad de valorar posibles asime- tias del suelo pélvico al comparar el lado derecho respecto al izquicrdo, aspecto imposible de valoraren la modalidad transabdominal sagital (Fig. 3-2). Metodologia de aplicacién dela ecografia funcional transabdominal ara poder visualizar el suelo pelvico y la vejiga con EFA, se utilizard una sonda ecogritiea convexa 0 eurvilinea de 35-5 MHz en modo B. La colocacién de la sonda puede sersagital o transversal a la linea alba infraumbilical a nivel suprapabico, permitiendo la valoracién funcional del suelo pélvico en ambos planos. wPARTE | = Generalidade Figura 3-2. © La posicién del paciente para una valoracién funcional de la pelvis menor con ETTRA suele se inicialmente desgra vitada en decibito supino con posicién net Iumbopélvica, ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente en abduccién de cadera, plantas de los pies apoyadas y preferentemente con un soporte debajo de las rodillas del paciente. Sin embargo, posteriormente se reco- ‘mienda realizar la valoracién en otras posiciones para valo- rarla funcionalidad del suelo pélvico en situaciones gravi- tacionales (sedestacién, bipedestacién), aunque esto puede dificultar su correcta aplicacién raen la curva La colocacién de la sonda en la ETFA transversal en deciibito supino debe tener una angulacién de entre 15-30 sgrados respecto de la vertical en direccién caudal (Fig. 3-3), hasta obtener una clara imagen del aspecto inferior y posterior de la base vesical, la linea fascial del suelo pélvico, y de las estructurasviscerales mediales del diafragma urogenital (aretra, vagina, cuello uterino, ete.) Ademds, pte den realizarse ajustes menores de la posicién de la sonda en el sentido craneocaudal y mediolateral para mejorar la definicin de los bordes de ls estructuras visualizadas. La marca de la sonda ecogrifica se siruaré hacia el lado del Figura 3-3. paciente que coincida con el lado de la marea en la pantalla del ecégrafo En el caso de la ETA sagital, la sonda se siruars sa talmente en Ia linea alba, justo por encima de la sinfisis piibica. La sonda se rotari en sentido posteroinferior respecto del pubis hasta obrener una imagen clara del plano sagital dela vejiga y del suelo pélvico, La marca de la sonda ecogritica se situars en sentido craneal con respecto al pe Una vez obsenida la imagen, se modifica la y la profundidad para aumentar la definicién de los bordes fasciales de las estructuras y para asegurar que la vejiga y el suelo pélvico ocupen aproximadamente el 70 9 de la la sonda ecogréfica, ya que esto podria generar una distor sin de las escruccuras visibles en la ecografia. A su vez, el fisioterapeuta debera sujetar firmemente la sonda ecogrifica para evitar que el aumento de la PLA durante los eer cficas, principal problema de este tipo de ecografia al no disponer de un punto fijo dseo de referencia dentro de la imagen para rea lizar estas mediciones. Se ha demostrado que movimientos inferiores a 10 grados de roracién y el deslizamiento late- de la sonda y sesgue las mediciones ecc ral o craneocaudal de la sonda ecogeatica en una ETA no provocan cambios significarivos en la posicién de la base vesical.§ Para asegurar el cortecto emplazamiento y angu Iacién de la sonda ecogrifica, se solictaré al paciente que realice una serie de contracciones del suelo pélvico que se visualizarin en la pantalla del eciigrafo, En el caso de una valoracién funcional inicial del suclo pélvico, al paciente se le privaré de la visi6n de la pantalla del ecégrafo para evitar que modifique su ejecucion por el efecto de biafeed ack o retroalimentacién de la imagen ecogréfica Valoracién funcional mediante ecografia transabdominal La valoracién funcional con E'I+A permite valorar dife rentes aspectos del suelo pélvico y de las visceras de la pel-CAPITULO 3. = Fundamentos de la ecograffa en las disfunciones abdaminoperineales: La simetria 0 no del suclo pélvico en reposo. En condiciones normales, la base de la vejiga moderadamente llena de orina debe ser practicamente simeétrica ‘en ambos lados. La asimetria de la base vesical puede deberse a una hipotonia del suelo pelvico: sin embargo, ‘otras posibles causas de asimetrias en reposo pueden ser Ia hipertonfa de un lado de la musculacura profunda del suelo pélvico o incluso la falta de integridad de la fascia endopélvica paravaginal.’ Por tanto, resulta imposible determinar con una imagen ecogrifica en reposo la sa de esa asimetria; es necesario realizar una valoracin funcional ecografica del suclo pélvico solicitando 1a contraccidn voluntaria perineal seguida de jacién, para determinar el origen de esa asimecria.. ‘La contraccién voluntaria aislada de la MSP y su efecto funcional sobre la base y el cuello vesical Durante la contraccién voluncaria de la MSP se puede observar un efecto de desplazamiento de la base y del ccuello vesical en sentido craneal (en la modalidad E'TrA. transversal) on sentido craneal y anterior (en la moda lidad ET1A sagital), Este desplazamiento vesical se produce a consecuencia de la conexién fascial entre la mus- cculatura profunda del suelo pélvico y las estrucruras de la pelvis menor. Por tanto, en situaciones de falta de integridad del tejido fascial (como puede ocurrir tras ‘una grave lesibn perineal obstétrica), puede observarse ‘que no se corresponde el desplazamiento con la traccién muscular, y que esta asimetria aumenta con «rementos de la PIA, como ocurre durante la maniobra de sizaininglempuje. Se solicitarén tanto contracciones de la MSP fisicas « méxima intensidad (100 % de la fuerza méxima) y corta duracién como contrac- cones submaximas (25-30 %% de la fuerza maxima) y larga duracién para valorar fibras tipo II tipo I, respectivamente. La respiracién deberd ser libre, evitando ‘que el paciente realice apneas respiratorias o maniobras de Valsalva durante las eontracciones de la MSP. Este aspecto es muy importante en | ign del control mocor en nitios. La sinergia de Ia MSP con otros grupos musculares y su efeeto funcional sobre la base y el cuello vesieal. Ademis de valorar funcionalmente la conerac- cin aislada de la MSP, la E'TrA permite también eva- Tuar la sinergia existente entre la musculatura abdominal profuunda y el suelo pélvico al solicitarla contraccién de ambos grupos musculares simulténea o aisladamente y “observar si se produce una activacién de estas estructura yun desplazamiento o no de la base o del cuello vesical durante el ejercicio, En este sentido, es necesario cener mucho cuidado con el temido artefacto de movimiento, cl desplazamiento que puede produicirseen la sonda con Ia activacién de los miisculos de la pared abdominal. Este puede desvircuar las medidas e incluso puede producir una sensacién de descenso del cuello vesical, aun- {que no sca real, debido a que la sonda puede alejarse de Ia estructura anat6mica objeto de estudio porel desplazamiento que provoca el abdomen sobre la sonda apoyada en la pared abdominal. valoracién y reeduca- El efecto de diferentes maniobras que generan PIA sobre la estitica y la funcién de continencia de la ‘ejiga y la uretra. Tambign puede observarse el efecto de las maniobras de Valsalva o de la tos o de enalquier otro gesto funcional sobre estas estructuras, siempre cuando se mantenga estable la posicién dela sonda eco grifica para garantizar la fabilidad de los resultados. Estos parimetros son mucho mis ficilmente valorables y tienen un margen de ertor mucho menor en la prictica diaria con la ETrP (® Video 3-1). ‘Medidas fundamentales en nifios. La ETA permite obtener de forma no invasiva y precisa datos que aportan informacién muy valiosa en la valoracién de estos pacientes (B) Video 3-2). La valoracién del resi- duo posmiccional, el grosor dela pared vesical l control motor de los misculos del suelo pélvico y el del recto son fundamentales para la planificacién de un tratamiento y valorar la evolucién de estas pacientes"! Y)_serecomienda reatzar un protacolo ge enado ves B) celpara asegurer quelos pacientes tienen un ienado vesical moderado que perm ts fascia del suelo peli, tuna clara imagen de Este protocolo consiste en miccionar vol por completo una hora antes de la ETA, y beber a con- tinuacién 500 mL. de agua, sin volver a miccionar hasca después de la valoracién funcional" Ha de tenerse en cuenta que un Ilenado vesical excesivo en esta situacién puede confundir el proceso de valoracién al inerementar el tono basal de la musculatura de la MSP y reducir, de este modo, el desplazamiento de la base vesical durante la contraccién muscular perineal." Dado que los érganos pélvicos se encuentran soporta- dos por el suelo péivico y suspendidos por el tejido fascial pélvico, la contraccién de esta musculatura tiene un efecto de desplazamiento sobre la base y el cuello vesical debido a su relacién fascial. Varios autores han cuanti- ficado el desplazamiento vesical que se produce durante la contraccién de la MSP con E'IrA en adultos.!56 Estos autores proponen colocar un marcador en la base vesical en la unidn de las areas hiperecoicas e hipoccoi- cas en el punto de mayor desplazamiento observado en pantalla durante la contraccién de la MSP. Para calcular el desplazamiento vesical se valoraria la diferencia entre la posicién final menos la in este caso, los auro- res del presente capitulo proponen que en la ETA transversal se considere como punto de referencia el punto medial de las estructuras del diaftagma urogenital y no cl punto de mayor desplazamiento de la base vesical; de esca forma, en nuestra opinion y con base en la experiencia, se obtiene u desplazamienco visceral debido al efecto de la contrac- cin de la MSP" (Fig. 3-4). Para cuantificar este desplazamienco de la base o del cuello vesical se presentan varias alternativas: valoracién funcional mis exacta del ° =20 PARTE Generalidade Figura 2-4, Medic n dol desplazamiente de La hase vesicale * Realizar una medicién manual en la propia pantalla con los calipers marcadotes propios del software ecogritico. * Urilizar programas de medicién de descarga gratuita disponibles en la red para realizar mediciones manuales sencillas de disrancias recta entre dos puntos (diferencia entre el marcador en la posicién inicial y el mar- al). * Emplear un algoritmo informético eustomizadoa partir del programa MATLAB para realizar especificamente las mediciones en la E'rA.!6 Esta opeién perm més grabar aurométicamente los resultados gréficos en unarchivo de imagen y los resultados numéricos en una hoja de Excel para su posterior analisis También es necesario considerar que, ademas de reali zar una valoracién del desplazamiento vesieal con i nes estiticas al inicio y al final del ejrcicio, se lleve a cabo una valoracién dindmica mediante el registro de un video ecogrifico. En el ® video 3-3 se muestra una valoracién dindmica del cuello y de la base vesical mediante ETrA. Este for pélvico, la simetria de la contraccién o la homogeneidad del desplazamiento vesical durante toda la ejecucién del cjercicio Validez y fiabilidad de la ecografia funcional transabdominal Lectern demostrao seruna erramienadevatora- © cidntuncional vida ata ora de predecir is dreccén detmovimiento dela bae yet culo vesical durante ta contraccionvoluntari gel MSP Estudios como el de Thompson etal.! encontraron wn alto grado de concordancia (85%, Kappa 0.56: p < 0,0001) entre la direccién observada en la ETP y la ETA s tal al realizar una contraccién voluacaria de la MSP. En Ja misma linea, otros autores" encontraron una alta con- Figura 2-6. Posiciin de la sanda canvexa en neat plano sag) cordancia tanto en la ETTA transversal como sagital con 1a palpacién ligial ‘mienco vesical al realizar contracciones voluntarias de la MSP tanto en mujeres continentes como incontinentes. También se ha observado un nificativa entre el desplazamiento de la base vesical observado en la ETFA sagical con el desplazamiento del cuello vesical en Ia ETH, tanto durante la contraccién de la MSP como durante una maniobra de strzininglempuje (coeficiente de correlacién de Pearson r = 0,63 y r= 0,69, respectivamente: p< 0,000). Ademis, la ETrA ha demostrado cotdancia midiendo el desplazamiento vesical durante la contrac nntaria de la MSP en mujeres durante el posparto con la reduecién del didmetto del hiato urogenital medido con ET#P” (r p< 0,001). Sin embargo, no se ha encontrado una relacidn signifi- cativa entre el desplazamiento observado de la base ves calen la ETVA transversal y en la ETrA sagical! (r = 0,38). Estos datos pueden deberse a que cada modalidad de ETrA, valora vectores de desplazamiento de planos diferentes de la base vesical en la contraccién voluntaria de la MSP y, por tanto, no comparables entre si. Por otto lado, el grado de fuer mediante palpacién digital intravaginal o intrarrectal no parece guardar una alta correlacidn con el desplazamiento nien la ETrA transversal medide, medido con callipers en pantall nien la sagital. Segiin autores como Sherburn et al. la rela cién encontrada fue muy baja tanto en la ETrA transversal como en la sagital (r= 21 yr= 13, respectivamente).!* Si embargo, en otros estudios La asociacién enconcrada fue algo mayor! con valores de r = 0,62 entre la ETrA transversal y la escala de fuerza de la MSP valon ‘mente mediance la escala de Oxford modificada. En el caso de valoracién digital intrarrectal, la rel muscular y desplazamiento medido en E'TrA en hombres proscarectomizados mostré una concordancia moderad: (r = 0,57; p = 0,002). Estos hallazgos parecen demostrar que la ETA y la palpacién digital muscular valora tos distintos de la funcionalidad de la MSP, por lo que n entre fuerzaCAPITULO 3 + Fundamentos de la ecogratia en las distunciones abdomineperineales: ambas aportan informacién relevance y complementaria a Ja valoracién funcional de esta musculatura. Sin embargo, Chehrchrazi etal. si encontraron una concordancia signi ficativa entre el desplazamienco de la base vesical y el per rnedmetro digital vaginal (r= 0,72, R? = 0,52; p <0,0001)2” ‘Ala vista de todos estos resultados, puede concluirse que la ETrA realizada por un evaluador experto y aplicando una correcta metodologia parece ser una herramienta valida para valorar distintos aspectos de la funcionalidad de la MSP (desplazamiento de la base vesical simetria del tono basal, de la concraccién y de a relajacién de la MSP) y com- plementa, por tanto, la informacidn obtenida mediance ‘otras pruchas y test funcionales como la palpacién digital, ‘el mandmecro vaginal o la ET:P funcional. PP Ls eteana demostrado en diversosestudos seruna © herramienta de evaluecioncon una alla fabled tonto Intraobscrvador como nterobservader aa hore de cosine deep aramento de (a base veseal durante U3 contracein voluntara de MSP= Autores como Thompson et al. abtuvieron un coefi- 0,95 en el plano transversal en. 4 diferentes contracciones abdominales y del suelo pélvico medidas en dos dias diferentes. En el caso de la MSP en vvarones, destaca cl estudio de Nahon et al. realizado en hombres prosrarectomizados (CCI de 0,90). ‘También los resultados de fiabilidad interobservador enconcrados en mujeres fueron altos, con valores de 0,88 en el plano sagital y de 0,87 en el plano transversa ustelo Ventajas y desventajas de la ecografia funcional transabdominal ETrA tiene numerosas ventajas a + Es una teenies no invasi para el paciente, ya que no le supone tener que desvestirse. Este aspecto tiene gran utilidad en ciertos grupos de pacientes, como pueden ser los nitios. * Es una técnica cuya aplicacién es répida, por lo que ;pone un menor consumo de tiempo en la sesidn. * Eldesplazamiento vesical es ficilmente identificado por l paciente. * Visualiza Ia sim mod: 6n directa de la MSP, pudiendo comparar del lado derecho respecto al izquierdo en la lad de E'TrA transversal. Ys cesventaja principal de ta ETA esque no existe f cnlaimagen ecograica ningun punto ae referencia sea fio. Este aspecto permitrla realizar las mediciones del desplazamiento vesical con garantias de que los movimientos de la sonda no puedan distorsionar los resultados de las mediciones en muchas actividades funcionales. Por canto, para poder obrener unos resultados validos y fiables, la metodologia de aplicacion debe ser muy rigurosa. ECOGRAFIA FUNCIONAL TRANSPERINEAL Metodologia y tipos de ecogratia funcional transperineal La ecografia funcional transpetineal se aplica de forma bisica en modo B, 20 y utilizando una sonda convexa con frecuencias entre 3-6 MHz, situada en un plano medio sagital, parasagital y/o coronal, con distintas inclinacio- nes mediolacerales y anteroposteriores segiin la calidad de la imagen obtenida, la estructura a analizar y laanatomia del paciente. Se coloca al paciente en dectbico supino, con las caderas y rodillas flexionadas 70-90, los pies apoya- dos en la camilla y separados a la altura de las caderas con ligera abduccién de estas, ¥ la vejiga llena.2? Estas son las pauras basicas referenciadas en el grueso de la evie dencia cient ren utilizar esta técnica, pero existen importantes modificaciones en la realidad clinica, basicamente la posicién del paciente, ya que la bipedesta- ign deberia ser la apc: ces mejor utilizar la sonda lineal a frecuencias bajas entre 5-8 MHz para estructuras superficiales como el esfinter anal en la mujer, los misculos del periné superficial, el esfinter uretral externo en el hombre, etc.?344 No siempre la vejiga con orina es la mejor opeién, sobre todo sise ‘quieren comparar medidas ecograficas en el tiempo. y 2 mas habitual. En ocasiones veces el recto Hleno de heces es nec las heces y los gases dificultan enormemente la visibili- dad en ecografia si, por ejemplo, se quiere valorar un prolapso rectal. La aplicacién de la sonda en los planos sagi- tales sucle realizarse apoyando el transductor entre los labios mayores de la mujer, parte sobre La sinfisis pabica (donde se recomienda posicionar la marca de la sonda) y parte sobre el micleo fibroso central del periné (Fig. 3-5). En el hombre, los miisculos del periné superficial sirven de apoyo, también la sinfisis ptibica, siendo esta aplica ‘cin en ocasiones més dificil, ya que tanto la sonda como Ia estructura perineal en cl varén tienen forma convexa. La sonda forma con la anatomia del paciente un Angulo de aproximadamente 80-90 y debe ejercerse la menor pre- sidn posible sobre la zona para no afectar ala funcidn ni a las estructuras que se quieran observar."* El ajuste de los pardmetros de frecuencia, ganancia parcial y total, profundidad, posicién del foco, potencia, escala dinamica, etc., dependeri de cada paciente y de las partes anat6mi- fa pesar de que y parasagital permite ver el pubis, la vega, la urera, el cuelo vesical, la vagina yel ero «en la mujet la prdstata, as vesiculas seminal, el bulbo del pene, los cuerpos cavernosos, el misculo bulboesponjoso y cl esfinter uretral externo en el hombre; el nicleo fibroso ° =central del pering, el ano, el recto y el misculo elevador del ano en ambos sexos (Fig. 3-6). A pesar de todas las estruc turas que pueden visualizarse con este tipo de ecograf el importante niimero de funciones evaluables, tiene sus Timitaciones: 4 la articulaeién del pubis suele provocar sombra acistica que impide la visin de la estructuras que hay craneales con respect a esta articulacién, sin embargo, esta estructura es una referencia fundamental a la hora de interpretar la imagen, de sieuarse espacialmente en ella y de obtener medidas fables, vilidas y reproducibles, importantes para a valoracién inicial de los pacientes y de su evolucién; b) la pared posterior del recto no suele dife- renciarse correctamente en ET#P debido a la presencia de hheces y gases en la na, la mala ecogenicidad de las estrue- turas entre el eéceix y dicho angulo anorrectal y la forma curva de la estructura, lo que ha Hlevado a comerer errores en la medicin del Angulo anorrectal, confundiéndolo con sombras actisticas o artefactos por refraccién lateral: (Fig. 3-7), y no es posible la visbilidad del e6ccix, n Jos mtisculos del periné superficial en la mujer ni del mis culo isquiocavernoso en ef hombre en un plano medio sag Figura 3-7. Imagen d cal, lo que puede llevar a posibles interpretaciones err6neas ode algunas estru tral externo en el hombre.” La aplicacién coronal se utiliza habit visualizar el esfi del movimnie sas, como elesfinter ure jalmente para no e inrerno en la mujer principalmente, a longitud uretral en el hombre, el mov miento del cuello vesical, el cuerpo esponjoso y los cuctpos ‘cavernosos en el hombre, junto a los miisculos del periné super das en funcién de la profundidad de la estructura o fur: siliza 1.222300 La sonda convexa y lineal son Valoracién y tratamiento funcional mediante ecografia transperineal Sin duda la ETP permite valorar aspectos Fundamentales cen el hombre y en la mujer, ranto en la parte estructural ‘oo tipo de exploraciones con datos que sélo mediante la Imagen se pueden obtener. Permite un mejor diagnéstico funcional, evaluar en tiempo real el efecto de las técnicas de tratamiento aplicadas y utilizar la imagen como método de tra: tamiento, Algunos de los aspectos mas destacados son: + Valoracién de la estitica pétvica en la mujer VT Los protapses s © con ae pacient fel recto llenas. 1 pueden ser valorados realmente fen bipedestacisn, con la vajiga y Los cambios en la posicin de las visceras de la pel: vis menor entre la posicidn de supino y bipedestacis son muy evidentes en la clinica diaria de los profesionales que valoran prolapsos con la imagens sin la ETP es muy dificil la evaluaci6n en bipedestacié mente no se realizan estas exploracioncs.: * Valoracién y reeducacién del control motor La imagen puede utilizarse para valorar el control motor del miisculo elevador del ano, del esfinter anal o de los misculos del periné superficial. directa @ Se trata. por tanto, de una herramienta que poten: ialmente puede generar yvalorar procesos de neu: romodulacién en el sistema nervioso central, con la que ademas puede realizarse un balance muscular objetivo segdn la escala modificada de Oxford hasta el grado 3, valorando la activacién muscular, sin resis: tencia, y la capacidad del paciente para mantenerta El control motor también incluye la valoracién de la jente para relajar una estructura mus reresante en pacientes con dolor pélvico complejo y/o persistente. Es una herramienta de reedu- cacién y aprendizaje, aplicada como un sistema de bio-Fundamentos de la eco: {edback, para funciones basicas como puede ser la con- « ign para Fanciones tis complejas, como la redacacin dl blogueo pet neal al esfuerz0. * Valoracisn y respuesta del misculo elevador del ano y las visceras de la pelvis menor a los aumentos de PIA y activacién de los misculos abdominopélvicos Una de las principales aplicaciones de la ETP, que ha permitido mejorar exponencialmente la eficacia de los teatamientos de fisiorerap npo es poder “observar cémo responden el miisculo clevador del ano, el movimiento del cuello vesical en la mujery cl esfinter ureteal ex tos de PIAS Esto permite desarrollar modelos de evaluacién y tratamiento mas fisioldgicos, seguros y eficientes, teniendo cen cuenta que la PIA es fisioldgica y que no siempre esta indicado evitarlas al contrario, debe formar parte de la activacién del sistema de continencia y dad lam bopélvica en los programas de reeducaci6n funcional y
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