T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞTEN AYRILIŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için)
01.09.2023 09:28

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI

(T.C.KİMLİK NUMARASI)
9 9 8 5 9 3 8 8 3 4 6

A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ

1 Adı SOHRAB NÜFUSA KAYITLI OLDUGU YER
2 Soyadı ASGARZADE Seçiniz
İl
3 İlk Soyadı İlçe Seçiniz
4 Baba Adı VALEH 11 Mahalle / Köy
5 Ana Adı GULXAR 0
Cilt No
6 Doğum Yeri AZERBAYCAN 0
Aile Sıra No(Hane Kütük)
7 Doğum Tarihi 02/11/2003 0
(Birey)Sıra No
8 Cinsiyeti E
İKAMETGAH ADRESİ
9 Medeni Hali

10 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC

Bulvar

Cadde-Sokak Dış İç

12 Mahalle / Köy Posta Kodu

İlçe İl

Ev Tel Cep Tel

E-posta

B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

01.10.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Kurumu SSK BAĞ Emekli Sandığı 506-G.20.M
13 3421202302339
Varsa; Sicil Numarası
Stajyer (Öğrenci) - 9901.02
14 Meslek Adı ve Kodu

C-SİGORTALININ HİZMET BİLGİLERİ

15 Sigortalının İşten Ayrılış Tarihi 01/09/2023 16 Sigortalının İşten Ayrılış 22

Ay İçinde
Prime Esas Kazanç Tutarı Eksik Gün
Gün İşe Giriş Tarihi İşten Çıkış Tarihi
Yıl Ay Belge Türü
Sayısı
Hak Edilen Ücret Prim İkramiye ve Bu
17 Gün Ay Gün Ay Sayısı Nedeni
Nitelikteki
2023 8 22 23 10284.45 0.00 0 0 0 0 8 07
2023 9 22 1 447.15 0.00 0 0 1 9 0 00

X
18 ÜCRET(Yüzde Usulü) Evet Hayır
D-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET
null ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ S MESLEK DOSYA NO İL
19 ÇSGB İŞ KOLU:
DOSYA NUMARASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
20 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI YENİ ESKİ NO
1 8542 2 2 1256955 34 11 91 0

4830261790
21 Vergi Numarası

E-BEYAN VE TAAHHÜTLER
İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv. İşyerinin (Kurumun) Adresi
22
İTÜ ÖĞRENC İ İŞLERİ DAİRE BAŞKANLIĞI İTÜ AYAZAĞA KAMPÜSÜ

23 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan Sigortalının adı-soyadı,imzası

Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin
24 5510, 4857, 5953, 854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)