FORMAT B-13 PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA. 4 Desa Gempolkarya, .....3.tt ---2022 Yths Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya dan RUK Satuan Kerja Penyediaan Perumahan Provinsi Jawa Barat Perihal Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : KADIM Umur : 47 Tahun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Alamat Kel. Pangkalan RT 010 RW 003 Desa Gempolkarya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga; 2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah; S- batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Kabupaten; 4. — memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni; belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan 6. _ bersedia mengikuti ketentuan program, Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS tahun 2022 ‘Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan: a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku; slip penghasilan dan/atau surat pernyataan penghasilan diketahui Kepala Desa ; ¢. salinan sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari Kepala Desa ; d. surat pernyataan mengilcuti program; c. hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan; dan f. — rencana teknis dan RAB. Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya dapat dikabulkan, Kabupaten Karawang, ......0M4 Yang membuat pernyataan, Cadi Kadim 022 Carat *) coret yang tidak perlaFORMAT B-13 PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA Desa Gempolkarya, so. oso - 2022 Vth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Rumah Swadaya dan RUK Satuan Kerja Penyediaan Peramahan Provinsi Jawa Barat Perihal Permohonan Kegiatan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : KADIM Umur : 47 Tahun Pekerjaan Buruh Harian Lepas Alamat : Kel.Pangkalan RT 010 RW 003 Desa Gempolkarya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Warga Negara Indonesia dan sudah berkeluarga; 2. memiliki atau menguasai tanah dengan bukti kepemilikan dan penguasaan yang jelas dan sah; 3. batas penghasilan keluarga paling banyak sebesar Upah Minimum Kabupaten; 4. — memiliki dan menempati satu-satunya rumah dengan kondisi tidak layak huni; 5. belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; dan 6. bersedia mengikuti ketentuan program. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan BSPS tahun 2022 ‘Sebagai kelengkapan permohonan ini, bersama ini saya lampirkan: a. salinan KTP dan KK yang masih berlaku; slip penghasilan dan/atau surat pernyataan penghasilan diketahui Kepala Desa ; ©. salinan sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepemilikan tanah/surat keterangan menguasai tanah dari Kepala Desa ; surat pernyataan mengikuti program; hasil identifikasi keswadayaan calon penerima bantuan; dan £ — rencana teknis dan RAB. oe Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab terhadap kebenaran isinya, untuk kiranya dapat dikabulkan, Meng@ahui, Kabupaten Karawang, ...5..04 Kepala, Desa Gempolkarya Yang membuat pernyataan, a Cadi *) coret yang tidak perlaFORMAT B-2 LEMBAR VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN, TAWA BARAT. [KARAWANG FTIRTASAYA, {GEGMPOL KARYA TT pana a 2 SDSelery yas Pangan RT O10 Ra 005 ie os —_ — = ——— —FORMAT B-2 Tamaya — Tinga Keaton ata ety Ap Tas Rood Paap i [gps Dining Teas agar Konda KU Abe Ka Pap hoe, ne een gan © nea ett rman chavs Samay Tees Sint Konda aaa ‘ Tens Bakm Cay Ta aa ena Persad pean | Nova [REKOMENDASL TFL, ek ike oe lon Peers nas 1 Eadin (Kain) (25 ) rk Keema TH per eclampkan ft pada tana eo) an ces ila lamps Teor capa Sambal Derdian Aebutea ‘ern cyatan Spa 3 Komponen kta inna sk scbgiatotl, mak rams dategorkae sclaglranah tsk yak han dan pat dsr = Apahia 2 Kompoen srt imal rua sebagai dan 3 Seapeech a Suk minal rush sebapanal en ek enesho. ‘akan epoca cba rua ak yak! dan spat saan = paises krone nme ik ota ava ebay am, mak rum aneorkan Shapira est ta ‘sia rma in sca frat psn aa ana an dns hebutban prin rah Umbrvrias CPB dpa dpa Srara ono rca aplics made BSP “opt Keak Tiga keisha nga hinges 30% dan vlume a taka rasan Sedan ing 4% a vole tata ‘Tight hear bert ig 6% Jan Vole otaFORMAT B-9 IDENTIFIKASI KESWADAYAAN Nomor BNBA :584 Nama Calon Penerima Bantuan : KADIM NIK :3215091708750014 Alamat : Kel.Pangkalan RT 010 RW 003 Desa/Kelurahan Desa Gempolkarya Kecamatan * Kecamatan Tirtajaya Kabupaten/Kota : Kabupaten Karawang Provinsi : Jawa Barat Bentuk Swadeva © Ashes LS Ips [Bentuk Keswadayaan Lainnya Dukungan Keluarga | Gotong Royong KPB | Gotong Royong Wargal Desa Gempotkarya, ..4.. Jui... 2021 Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima BantuanFORMAT B-14 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama KADIM NIK 3215091708750014 Umur 47 Tahun Alamat Kel Pangkalan RT 010 RW 003 Pekerjaan Buruh Harian Lepas Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata-rata sebesar Rp. 1500000 per bulan sementara besaran Upah Minimum Kabupaten/Kota (UMK} Kabupaten Karawang sebesar Rp. 4.798.312,00 dan besaran Upah Minimum Provinsi (UMP) Jawa Barat sebesar Rp. 1.810.351,36. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi dalam pengusulan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2022. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kabupaten Karawang, ...8...0MM.....2022 Yang membuat pernyataan, *) coret yang tidak perlua) HAK> — MILIK “f) NAMA PEMEGANG HAK No = 00363. } et cnae : Desa GEMPOLKARYA. Fet-beralchieye tak: ve Ta Hh eet 1) NIB__10061811,00893 eects Gd deo Karawang, 17-08-1975, |__Dusun Pangkatan | ©) ASALHAK 4) PEMBURUAN | > Konversi ~ Penegasar/Pengakuan ARVIN 20D9- DIR | ** bekas Milik Adat Persil An. Kepala Kanior Pertanahan | No. $8 Blok D.INCNo, 149 Kabupaten? Kot 2 Pe Karawang ;, Reta Panitia Ajudi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap ‘han / Pemisahan / d) DASAR PENDAFTARAN }. Daftar Isian 202 } | Tet 05-08-2018 ‘ f= Na 1239/2018, . es 1 i ; h) PPNERBITAN SERTIPIKAT 2 Saetthepenen . 2 Tel Kardvangl'30-09.2018. [No ‘An. Kepala Kantor Pertanaban 3. Permohyhan Pemecahan, Kabupaten / tore Pemizaban / Peoggabungan bidang ur pts ©) SURAT UKUR T 28-09-2018, \ No. 00444/Gempolkarya/2018 | i H. KOSASIH, Las: 174 M2 NIP 19620902 198303 1 005 (Seratus Tujuh Empat Meter Persegi i) PENUNJUK he ~ Berdasarkan Surai Pemnyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah diatas Materai Tl, 18-06-2018. ‘Sesuai Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia ‘Nomor 6 Tahun 2018 Tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap, : = - Daftar Isian 300 13106/2018. Tgl. 27-09-2018. = Daftar Isian 208 : 47608/2018. Tg! 30-09-2018.FORMAT B-15 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN TIRTAJAYA DESA GEMPOLKARYA mat : Jin. Raya Pangkalan_RT.007/003 Desa Gempolkrya Kac.Tirtajaya -Karawang 41 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH. Nomor : 500/........./Des/2022 Yang bertanda tangan ini : Nama: _H Sadi Jabatan : Kepala Desa Gempolkarya Alamat : Gempoljaya RT/RW 004/002 Desa Gempolkarya Berdasarkan surat tanah Desa Gempolkarya, Kecamatan Tirtajaya, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat dengan ini menerangkan bahwa: 1. Sebidang tanah milik/dikuasai KADIM (Penerima Bantuan), berupa tanah kering seluas .....m? dengan batas-batas Utara Timur Selatan Barat = Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh KADIM (Penerima Bantuan) Alamat Kel.Pangkalan RT 010 RW 003, Desa Gempolkarya, Kecamatan Tirtajaya, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat 2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah Warga Negara Indnesia, pekerjaan Buruh Harian Lepas 3. Tanah Tersebut adalah benar atas nama KADIM (Penerima Bantuan) dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya. 4, Tanah tersebut digunakan untuk perumahan. 5, Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah +) coret yang tidak perluFORMAT B-16 SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BSPS Nama KADIM Umur 47 Tahun Pekerjaan Buruh Harian Lepas Alamat Kel Pangkalan RT 010 RW 003 Desa Gempolkarya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan: 1 2. 3. 4. 10, memiliki keterbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah; memiliki tanah/menguasai tanah*) dengan bukti legal dan tidak dalam status memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi tidak layak huni; belum pernah memperoleh Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya atau bantuan sejenis untuk program perumahan dalam jangka waktu 10 tahun terakhir; bersedia mengikuti ketentuan program; bersedia menerima dan akan menggunakan dana bantuan sesuai ketentuan serta sanggup menyelesaikan peningkatan kualitas rumah sesuai dengan rencana teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan; akan menghuni rumah yang telah ditingkatkan kualitasnya melalui BSPS dan tidak akan memindahtangankan kepada pihak lain tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan; bersedia diaudit oleh pihak yang berwenang; memberi Kuasa kepada PPK atau pihak yang ditunjuk PPK untuk melihat dan melakukan mutasi isi rekening; dan bersedia menerima sanksi berupa pengembalian dana bantuan yang tidak saya manfaatkan sesuai ketentuan pelaksanaan kegiatan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia dituntut di hadavan hukum sesuai peraturan perundang-undanean. Kabupaten Karawang, ...9...0MM.....2022 Yang membuat pernyataan, *) coret yang tidak perluFORMAT B-17 RENCANA TEKNIS RENCANA TEKNIS Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas Rumah Swadaya Nomor BNBA 213 oF NIK 3215091708750014 Nama Penerima Bantuan : Kadim Alamat : Ds. Gempolkarya RT 10 RW 3 Desa/Kelurahan Gempolkarya Kecamatan : Tirtajaya. Kabupaten /Kota : Karawang [ Kondisi Awal (Eksisting) 1 [ ‘Rencana Usulan a: Ukuran rumah [754] me Ukuran rumah m skim Kondisi Struktur ——jenis konstruksi SOS Kondisi Struktur jens konstruksi_ to ~ Pondasi Exe m? = Pondasi ‘Cakar Ayam = Sloof Tidak ada m ——-Sloof ‘Beton bertulang - Kolom/tiang Tidak ada m - Kolom/tiang [Beton bertulang | 0.05 | m? ~ Ring Balok Tidak ada, m= - Ring Balok Beton bertulang | 0.8 | m? =Kerangka Atap — [Kayu Tia |m* —-Kerangka atap [Kayu 114] m? Kondisi Non aa Kondisi Non acacia eee Rondel § Jenin honstroksi ae es Jens kon 4 = Penutup atap Asbes: Tia] m? Penutup atap — [ Genieng 114] m =Dinding pengisi [Bata merah | 172 | m? Dining pengist [Bata merah 172_| m? Kusen, daun ~ Kusen, daun pintu, & pintu, & jendela | Kayu 6 mm Jendela Kayu 6 | + Lanta Keramik | 54 m Lantai Keramie 54] m2 Pencahayaan s]% Pencahayaan 10 % Penghawaan 3] % Penghawaan 5 % Ketersediaan Akses |, Ketersediaan [> Sanitasi Didabe Ads. ‘Alcses Sanitasi Ad Ketertediaan Akses |"yq, | Ketersediaan Air Minum a ‘Akses Air Minum |! Ad® Titik koordinat = [E Ww Titik koordinet w Br BrB._Gambar Rencana Usulan (Skala NTS1:100) T, Dena 6. Tampak Samping Kia 7. Potongan Melintang B. Potongan Memanjang ~- eae Didampingi oleh, ‘Tenoga Faailtator Lapangan Diperikea Oleh ‘Tenaga Ahi Konstrulsi Muhammad Rapi, 8.7 Gempollarya, nat Piajukan oleh, Ketua KPB. enerima BantuanForuara-10 [RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA ENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB BSS omer ae 3 ‘uma 1, Canoe RT 183 Dea/Ketarson Gempatave Kebupateniote Kerowane Jen egiton eases = RATS so aanreenaan vou strutn | rortmtcat!| gras mnen =e = pevtwet | rts] rae — Trt oe SS a | aor ae a [rar 1 Seiemctae — oe ca “fe a =a ea sx | ar as sa a =a sta [sas | rasa waa ea coco [baa ag =e Cc TIC a tor gin SEO TT 2 ma a Ba am ae as — tt —| ae aDidamping oleh, ‘Tenaga Fasiitater Lapangan Hanif Koneten Prova Mohammad Raps, ST. Gemaolarya Kad