APENDICE A Instrumento de coleta QUESTIONARIO ‘NOME COMPLETO: DATA: PRONTUARIO; NATURALIDADE: ESTADO: _ PROCEDENCIA: TADO: SEXO: IM - CF ~DOMINANCIA MANUAL? deste sisi ambidesro NASCIMENTO: __/__/ DADE: sos COR: branco panlo | negro. (Tamaralo ESCOLARIDADE: "Analfabeto 71 anos "5.8 anes (94 11 anos (12 ou mais ESTADO CIVIL: sitio eatado divorsiado vivo“ unio estvel PROFISSAO: DADE. Do INICIO DAS CRISES REGULARES: ano SINDROME EPILEPTICA: Epilepsia do lobo temporal |. Epilepsia do lobo fomal Epilepsia do lobo parietal Epilepsia do lobo occipital" Epilepsia miolinia javen Eilepsa auséncia da nfnciajuvenl -Outra ‘TIPOS DE. CRISP, FREQUENCIA MENSALE DATA Da ULTIMA CRISE: TRATAMENTO ATUAL (wedicasio,posologia edaragio do tratament}: ‘OUTROS MEDICAMENTOS (medicaco, posologiae duraso tratamento L menos dL sms ou mis de 1 mis) LAUDO DE RM: LAUDO DE EEG:4) _Adutt Setf-Roport Scale (ASRS 18) a oe ee ene ee eral | een ERs ewcmoeNMTTMMMN [yaa] ase wh Io EL IED FSR 2) Escala de Adesio & Medicago -EAM (Rosa, etal) Rae OR TE TSR) SaaS eee aac oer mT Sm RES AS Re SAT RT TSHTS TR RTT HT 3 Danna i RoR SS] Ba Be TEREST a PR - Rew GATS STAT 6A HFA TORTS TORT = Pe SOAS Bs SARIS ae NE SIT a Re 5 OS ae rasa SANA po RAT ‘aR 1 Se PSSA HO SS GRE RST PR {Fora San aE, 9G) STR) SS Fa Wa STOTT aro 9 Of] Ha] Se RTA ST SSNS UR NT, AD SS A REST col 19, YSN Ta wa) Gare TART = PS65 3) Escala de Avallagio de Efeltos Colaterals (AEP): Durante as ttimas 4 semanas, voc8 teve algum dos seguints problemas ou efeitos colaterais que voce possa atrbuir a medicagao,citados na lista abaixa? 4)Escala HADS (como voc8 tom sa sentido na dima semana) |. Eu me sinto tensa (0) ou contraida (0): A )) a maior parte do tempo ) boa parte do tempo; ) de vez em quando; ) 2. Ew ainda sinto que gosto das mesmas coisas de antes: D {0 ) sim, do mesmo jeto que antes 41 no tanto quanto ants: 2( } 86 um poueo, 3, }j8 no consigo ter prazer em nada ‘de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer: im, do jito muito forte Sim, mas no to fort lum pouco, mas isso ndo me preocupe ro'sinta nada disso oO) OO) 0) O ) do mesmo jito que ants; ) aluaimente um pouco menos ) atuaimente bem menos: } no consigo mais,66 Estou com a cabeca chela de preocupagées: A (() amaior parte do tempo, ( }boa parte do tempo; (() de vez em quando; (raramente Eume sinto alegre: D () puna: () poueas vezes; ( )mutas vezes; ()amaior parte do tempo CConsigo ficarsentado & vontade e me sentir relaxado: A sim, quase sempre } mulas vezes } poucas vezes; } once Eu estou lenta (o) para pensar e fazer coisas: D ) quase sempre: ) muitas vezes; ) ) 6. 3 2 1 ° 6. 3 2 1 ° 7 ° 1 2 3 A 3 2 11) poucas vezes; ° i ( ( i 9. Eu tenho uma sensago rulm de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estémago: A 2( ) nunca; 1) de vez em quando; 2{ )muitas vezes; 3( )quase sempre 410. Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparéncia: D 3 ) completamente; 2, ndo estou mais me cuidando como ou deveria; 4 ( )talvez ndo tanto quanto antes 0{ )me cuido domesme jeto que antes 11, Eu me sinto inquieta (0), como s0 ou ndo pudesse ficar parada (o} om lugar nenhum: A 3() sim, demas; 2 ) bastante +( ) um pouca, 0 )ndome sinto assim 12. Fico esperando animac 0 ) do mesmo jeto que artes; 1 um pouco menos que antes, 2( ) bom menos do que antes; 3 )quase nunca 1s coisas boas qu stdo por vir: D 3, De repent, tenho a sensago de entrar em panico: A ) a quase todo momento; )varas vezes, ) de vez em quando; 4 3 2 1 0 )ndo sent issoor 414. Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisio, de rédio ou quando lelo alguma colsa: D 0) quase sempre: 1 } varias vezes 2 } poucas vezes; 3( }quase nunca