PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2014 ‘TEWTANG ‘TATA CARA PENERBITAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, Menimbang: a, Mengingat + 1 Dahwa salah satu pengelenggaraan pelayanan kepada ‘masyarakat oleh Kepolisian Negara. Republik. Indomesie diveujudkan dengan mengeluarkan surat keteranger yang iperlukan masyarskat untuk kepentingsn das tifuas lertenta, ahwa penerbitan surat keterangan oleh Kepolisian Negara Republi indonesis diberikan kepada seta waren negara yang membutubkan yeng dinyatakan ade alsu telah ferdata pada estatan Kepolisian ates. perilaia atau Perbuatarnnya dalam kehidupan bermasyacakat, bahwa untuk meningkatkan ketalitian dan mencegah fecadinya —penyalahgunaan kewenangan dela Ponyelengenrean pelayausan diperhikan pecoman dala Denerbitan Surat Keterangan Catatan Kepotisiaa, bbahwa berdasarkan pertimbangan sebagtimana dimaksud dalam huruf a; huruf b dan huruf ¢, perl menctapken Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia tentang Tata Cara Penerbitan Surat Ketevangan Cat Kepolisian; Undang-Undang Nomer 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesis, (Lembaran Negara. Republi« Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia Nomor 4168} Peraturan Pemerintah Nomor SO Tahun 2010 tentang Penerimaan Negara Bukan Palak di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republi: Indonesia Tahun 2010 Nomor 70}, Peraturan Presiden Nomor 52 Tahun 2010 tentang Susunan Organisasi dan Teta Kerja Kepolisian Negare Republik Indonesia; MEMUTUSKAN ..ose ‘MEMUTUSKAN: ‘Menetapkan: PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK MNDONESIA TENTANG TATA CARA PENEREITAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN. BAB IL KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam peraturan int yang dimaksud dengan: 1, Kepolisian Negara Republik Indonesia yang selanjutnya disingkat Polri adalah alat negara yang berperan dalam memelihara keamanan dan Ikctertiban maayarskat, menegakkan hulum serta memberilan pperlindungan, pengayoman dan pelayanan kepada masyarakat dalam angka terpeliharanya keamanan daiaan neger. 2. Intelien Keamanan Pole yang selanjutnya aisebut Intelkam Potri adaish Intelijen yang diimplementasikan dalam penyelenggaraan fngsi kepolisian sebagai salah satu angst pemerintahan negara, dalam ranglca mewujudkan keamangn dalam neger. CCatatan Kepolisian adalah catatan tertulis yang diselenggarakan oleh Poin terhadap ceseorang yang pernah melakukan perbuatan melawan dmukum atau melanggar bukum atau sedang dalam proses peradilan ates perbuatar. yang dia lakuken, 4. Surat Keterangan Catatan Kepolision yang stlanjutnva disingkat SKCK fSdalah surat keteranganreemot yang dikeluarkan oleh Pow kepeda ‘Seorang/femohon warga masyeralcat untuk memenui permohonan dari ‘yang bersangkutan atau suatu keperiuan karena adenya ketentuan yen mempersyaratkan, berdasarkan basil penclitien biodata dan ca‘atan ‘epolisiar yang eda tentang orang tereeDut. 5. Wargs Negara lndenesia yang sclanjutnya disingkat WNI adalah orang- orang bargsa Indonesia asi dan orang-orang bangsa lain yang disahken dengan undang-undang sebagai WM Warga Negara Asing yang selanjutnya disingkat WNA adalah oreng bukan WH, 7. Wentifikas! adalah usaha untuk mengenal Kembali identitas sescorang dan benda melalui dalctloskopi, fotografi dan sinyalemen. 8. Kartu Tik adalah sistem pencatatan dengan _menggunakan kkartu/formulir yang memuat hal-hal dan eatatan singkst mengenal dirt sescorang atau suata perkumpulan /organisasi dan permasalahan, 9, Pemohon adalah seorang WNT atau WNA yang berada/tinggal di dalam stau di lar negeri yang mengajulcan permohonan SKCK. 10. Pengguna | |10. 659 Pengguna adalah orang/badan/lembagn/intanst_pemerintah /instansi ‘nonpemerintah yang yang membutuhksncatatan kepolisan berkepentingan dalam saendapatian keteranganmengensi eatatan ‘kepolisian tentang seseorang, Pasal 2 ‘Tujuan dart peraturan inl eebagai pedoman dalam penerbitan SKCK dari tingkat Mabes Poisi sampai dengan tinglat Poleek agar cesuai dengan provedir ‘yang telah diventakan, Pasal 3 Prinsip pengaturan tata cara penerbitan SKCK: legalitas, yaitu penerbitan SKCK dilakukan seeuai dengan ketentuan ‘peracuran perundang-ndangan; ‘ransparansi, yaitu penerbitan SKCK dilekeanakan secara jelas dan terbues aluntabittas, _yaitu-“/"peneybitan “-SKCK —harus da ipertanggungiewabkan;, nondiskriminasi, ait penerbitan’ SKCK diberikan. kepada setiap emehon yang telah memenuhi persyarstan yang ditecapkan tanpa membedatan satu dengan lainnya; nesesitas, alt penerbitan SKCK dibuas ates dasar_pértimbangin keperluatl yang benar-benar dibucubkan dan bermanfaat beet pemahen, dan € cfektif dar efisien; yaitu penerbitan SKCK dilakéanakan dengan mudch, ‘murah, cepa, dan ayaman. BABI KEWENANGAN, Paal 4 Kewenangan pererbitan SKCK dilelakan pada tingkat: a Kepolisian Sektor (Polsel; Kepolisian Resor (Pores); Kepolistan Daerah (Polda): atau. Maras Besar (Mates) Por. Pasal S Kewenangan penerbitan SKCK pada tinglat Poleck scbagaimana ddimaksud dalam Pasal 4 buruf a eecara admunistratifdilakeanalean ol-h ‘ait Intelkam Poloee, £2) SKCK ..2 % a @ ea a 0 660 SKCK sebagaimana dimaksud pada ayat (I) ditandatangani oh Kapolsek atau Wakspolsek atas nama Kapolsck. ‘SKCK schagsimana dimaksucl pada ayat (1) digunakan sebagai ‘elengkayen persyaratan bagi pengguna, antara lain untuk: ‘& menjadi calon pegawal pada perusahaan/lembaga/badan asta; aan D. melksanakan suata kegiatan atau keperiuan tertenta dalam lingeup wilayah Polsel antara lain: 1. penealonan kepala desa; 2. pencalonan sekretaris desas 3. pindah alamat; atau 4. melanjutkan sekolah, Pasal 6 Kewenangan penerbitan SKCK pada tingkat Polres sebagiimana simaksud dalam Pagel 4 ura) gecara administratif dilaksanakan och satuan Inelkam Polres SKCK selagafmana dimaksud pada aya (1) dtandatangani cleh Kepala Satuan (Kasat)Intelkam atau Wakspolres aeaa nama Kapolres, Dalam hal SKCK dipertukan untuk pencalonian menjadi anggota legisletif| ddan pimpinan kepala daerah di Gngkat kebupaten/leata, penerbitan ‘SKCK ditandatangani aleh Kapolres, SKCK sebagaimana’ dimakgud pada ayat (I) digunakan sebagai kelengkapen perayarata bagi peugauiny aus fn unt a, menjadi —calon —pegawai pada __lembaga/batlaninstan pemerintahan dan peruschaan vital yang’ citetaplcan ol pemerintah b, -masuke pendidian yang diselenggafakan oleh pemerintah untuk ‘menjact Pegaval Negeri Sip!) (PNS), Tentars Nasional Indonesia (PNT dan Pote: dan, © meleksanaian suata keglatén atau Keperluan dalam lingkup wilsyah Polres, antara lain: 1. pencalonan pejabat publil 2, melengkapi persyaratan iain kepemilikan Senfata Api (Seni ‘nonorganile TNT dan Pols ata 3, melanjutkan sckolah, Pasal 7 Kewenangin penerbitan SKCK pada tingkat Polda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c secara administraif dilaksanaian olsh Direktorat Intelijen Keamanan (Ditintelkam| Polda, (2) Penerbitan | | | | t i |e “) a e “1 o 661 Penerbitan SKCK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakin ywewenang Dirintelkam dan dapat didelegasikan/aitandatengant oleh Kepala Sekst Pelayanan Administrasi (Kasiyanin) Ditintelkam Polda Dalam hal SKCK diperlukan untuk pencalonan menjadi anggota lepistaif atau pimpinan kepala daerah di'tingkat provinsi, penerbitan SKCK . Ditintelkam oi tingkat Polda; dan € Satintelkam di tingkat Pores, Pasal 22 (0) Pengawasan dan pengendalian sebagaimana dimakeud dalam Pasal 21 ayat (2) diskukan dalam bentule: 2. Taporan b. supervis; dan ce. evalua (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a disampaiken secara berjenjang kepada kesatuan atas setiap bulan yang memuct das stau keterangan mengenai 8. jumbbh SKCK yang diterbitean; b, pemshon herdasarkan jurslah SKCK yang iterbitkan; dan ¢. _permagalahan dan hambatan fang dihadapi, (9) Supervisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) furufb dilakukan seca berjenjangmulai dari tingkat Mabes Polri sampai dengan tingkat Polsek (4) Bvaluasi exbagalmans dimakoud peda ayat (2) murut e dilalcaan secare periodic dan inaedenti BAB YE PEMBIAYAAN Pasal 23 Biaya administrast penerbitan SKCK aibebanlean kepada pemohon seat dengan ketentuan peraturan perundang-andangan. Bab VIE KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Pads saat peraturan ini mulai berlaku, Surat Keputusan Kepala Kepolisien [Negara Republik Indonesia No, Pol. : Skep/816/1X/2003 tanggal 17 September 2003 tentang Naskah Sementara Petunjule Lapangan Penerbitan Surat Keterangan Catatan Kepolisian, dicabut dan dinyataican tidak berlak, Pasal 25668 Passl 25 Peraturan Kapolei ini mulai betlaku pada tanggel diundangkean, [Agar setiap orang mengetahuinya, memerintabkan pengundangan Peraturan Kapolri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republi Indonesia. Ditetapkan di Jakarta ppada tanggel 28 November 2014 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK IKDONESIA, Tea, Drs. SUTARMAN. SENDERAL POLISt Diundangkan di Jakarta ‘pada tanggal § Desember 2014 \MENTERI HUEUM DAN HAK ASASI MANUSIA, REPUBLIK INDONESIA, ra. ‘YASOMA H, LAOLY [BERITA NEGARA REPUBLIC INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1866LAMPIRAN PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2014 ‘TENTANG ‘TATA CARA PENERBITAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIANon 1, KARTUTIK KARTU TK 1 & Nama? b, Alias : 2. Rebangsaan a Tg/No.KTP FOTO ». Tel/No. Paspor 3 Aga a Tal Lake Omar », Tempat Lahir ‘S Alamat ‘€_Perabahan Alamat? 7. Reduduican dalam keluarga: |. Ja. Nama Bepaiet Nama iba bialamat 9. Pekerjaan 00a: Nama Suami/fst Unmur [11 Sanak/eaudara yang meniadl b. Nama Bapak Suami/fetsl? ‘Tangmungan cc. Nama flu Suami/Tstet ¢.Alamat ‘Alama : 1a. Anaicanak? Umar? Nama? Grau 1 4 2. 8 3 6 13. Girieln bedan 1. Rambat 2. Muka 3. Kulie 4. Tinggi: 5. Tanda Istimewa 14, Rumus...ora 1. Ramus Sik Jari TS, Riayat Sekolah 1 2. 3a 4, 16, Kesenanigan/ Regemaran/Wobe 17, Catatan Wikainal yang ada ‘ils menurit keadaan Tel Kepala Kepotisian TS. Data/Reterangan 2 Tain: 2. DABTAR ..ora. 2. DAFTAR PERTANYAAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN DAFTAR PERTANYAAN SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Yang bertanda tangan dibawah ini: ‘The undersigned is ‘menerangkan hal-hal sebaga! jewaban/keterangan atae pertanyaan-pertanyaan ‘yang diajukan sebagai beret Explain things as answer/ explanation forthe question for the posed as follows: ubungan Kekchaargaan (Relationship) ‘sts Sua (We Husband) mur 2. Bapakom Ibu vend a Kama : Name b. Umur Age Agama a “ Mationaliy ©. Beletisan ‘Occupation © Alamat fadeass Sauiara sekandung/Tiri (Siblings): ‘Namea (Namie)/Ummur (Age Per} (ob) fAlamat (Acaress) Riayat Sekolah (Education History): Av sssommnnnnmnnnnnnee “Tahun talus (Year of Graduation) ‘Tahun Julus (Year of Gradhation) ‘Tahun lulus (Year of Graduation) : ‘Tahun lulus (Year of Graduation 1. Tersanglt | | |ors. i. Tersangkut perkara Pidana dan Pelanggaran: A. Perkara Pidana: ‘2. Apakah Saudara pernab tersanghut perkara pidana ?/Have [you ever eaught ina criminal case ? >. Dalam perkara apa ?/in what kind of case > ¢. Bagaimana putusannya/Vonis halk? What ie the decision af the judge and verdict? 4. Apel Saudara saat ini sedang dalam proses periara ‘pidasia ? Kasus apa/Are you currently in the process of @ 2. Pelengasran 2. Apakah Saudara pemah melakukan pelanggaran hukum dan ‘atau nérma-norma sogial lainya 2/Have you ever violated the law and socal norms or other ? >. Pelanggaran hulkim den atau norme-notma eosial apa ? Wha Kind of violations of the tax ? ©. Sampai sefault mana proses hukumnya ?/To what extent ie the process > ul. INFORMASI LAIN (OTHER INFORMATION) ‘Rivayat Pekerjaan /negara-negara yang peraah dilcunjung)/ Work cekperience and countries you have ever Usted before: (Sebutlear tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang aienjung) 2. Kesenangan/ Kegeiaran/iiobi/Pleasure/ Fondness/ Hobbies 3 Alama yang muda dintibung (no, Tclepon)/ Contact ro. tn case of ‘emergency iphone nuamber) WW. Sponsor...1 2, 3, ‘Sponsor (husus orang asing/ foregners) 676 Disponsori oleh (Sponsored by) ‘lamest Sponsor (Sponsor adress) Telp,/Faks, (Telp,/Fas) oo JJenis Usaha (Type of Bussiness) Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah menunat kkeperesyaan saya, apabila di kemudian hari ternyats Keterangan ini tale Denar maka saje sangzup di tuntut berdasarkan huleum yang berlalcu,/ Thave made the above statement the truth according to my own bile, if in the near future this information tum out to be false then / could be prosecuted under applicable laws. 3. SURAT | |or SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN lkorsrux POLICE RECORD Nomor:SKCK/YANMAS/ Jf Diteranskan Dersama ini bahwa: ‘This is to cerify that the person Nama Name \Jenis Kelemin [Sex KKebangsaan ational {agama lRetgion [Place and date bith [present address Pekeriaan sckanan facetion atererent [somor Kar Tanda Pendudulc [Resident Identity Card Number INomor Pasoart/MPTAS At [Raspor/KITAS /AETAP Number [Ringerprints Formula ididasarkan kepada Catatan Kepolisian vane eda: [after having investigation until the issuance ofthis based on Mate dinvatakan sebagai erilst: Here with we declare that person mentioned above: a dav tan During his/her stay n Indonesia from sempal dengan ex nti Keteranganrs Keterangan inj diberikan berhubungan dengan permohona This certjieatl is made at the request to the appllcant ‘untuk kenerluan/menuin * forthe purpose cr to Berlaku dar tanggal Valid from Sampai dengan Unt Diketusrkan di pada tanggal an. KASATKER - ‘EABID/KASI/KASAT. PASFOTO Catatan: BG | ff Cn | Ditetapkan di Jakerta pada tanggal 28 Nopember 2014 ‘KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, Ta. Drs, SUTARMAN JENDERAL POLISi