POLTEKKES KEMENKES JAMBI PRODI RPL TPMB SARJANA TERAPAN KEBIDANAN/ RPL TPMPROFESI BIDAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI SJURUSAN KEBIDANAN, 2023Form 1. Form Pendaftaran/Form Aplikasi RPL FORMULIR PENDAFTARAN RPL | Program Studi Program Pendidikan : Profesi Bidan RPL Profesi Bidan Alasan melanjutkan pendidikan: Rerdasarkan UU No 4 tentang kebidanan bahwa bidan yang ingin berpraktik mandiri (PMB) wajib mengambil Pendidikan 1. Data Diri Nama Lengkap _: Dessy Marlina, S.: Alamat —; Desa Rasau, RT OL RI Kabupaten Merangin W 005 Kecamatan Renal Pamenang. Kota Bangko Provinsi Jambi Kode Pos 37352 ‘Telepon = HP : 082182916916 Email Jenis Kelamin Perempuan ‘Tanggal Lahir = 23 desimarlina237@gmail. September 1978 com [2. Pendidikan Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang terakhir) 3 ]_Jenjang i : |_ Nama Perguruan Tinggi | Pendiditen Program Studi ‘Tahun Lutus' Universitas Kader Bangsa_| Da D4 Kebidanan 2016 — + | MadeniTieebisnan D3 D3 Kebidanan 2010 | Merangin I PPB SPK Setih Setio Ma Bungo| DI DI Bidan 1997 3. STR, SIPB DAN WIN PMB ) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Buki Dokumen ‘Nomor Reg, | Mulai Berlaku | __ Masa Berakhir 1. STR 1040262220-3285485 18 Juni 2020 | 23 September 2025 2. SIPBTPMB TIOSIPR/DPMPTSP- 7 | 23 September 2035 TK/V/2023 jones. | i| 3. jin rpm. HO/SIPB/DPMPTSP-- [ 23 September 2025 nae 10 Mei 2023 4. Pelatihan dan Kursus yang di Keluarkan Lembaga/Institusi Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang lerakhin. 7 ie Tama JPL] Nemor Nama Pelatihan Penyelenggara Pelatihan Sertitikat *) Serta (hati) a. Pelatihan Klinis b. Pelatihan Non 7 Klinis | | Pengurus Daerah { 0763 MUJM | MIDWIFERY Tkatan Bidan | 2sKP | B.1807 UPDATE Indonesia Reset | Bidet 2022 Provinsi Jambi | PDIBI Provinsi 1 2SHIQ.AST Jambi 83 Jam @ | 204010521/ Jabatan Fungsional | Berkerjasama |g | gy | 48 Menit, | H/Q.15/1201 Bidan Jenjang Ahli dengan 9 BAPELKES | Provinsi Jambi i Penguras Daerah 7 32.MUJM MIDWIFERY Watan Bidan |g | ota 2skp | Bs7.11. UPDATE Indones: 2018 Provinsi Jambi *) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukii/ pendukung (Kode Bukii....) Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.5. Konferensi/Seminar/lokakarya/Simposium/ Workshop (ada SKP) ‘Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir) ; ; ; ‘Nomor ‘Nama Kegiatan Penyelengyara Peran Serta ‘Durasi (dalam hari) Sertifikat *) Workshop Peran Isolat Protein Saya pada ae +} TRaS/S/SKP- Tumbuh ie Peserta I Hai | IBIVI/2022 Nutricia & Kembang Anak Sarihusada dengan Alergi Susu Sapi “Seminar Peran Bidan Dalam Deteksi Dini dan | sca suey cnet T8ST/S/SKP- Respons Cepat aan Peserta 1 Hari IBYVIV/2022 Tanagap | °C 18! Kegawardarurata n Maternal Seminar SKPPPIBI7871/ Nasional dalam S/SKP- Rangka HUT | PDIBI Provinsi IBYVII2022 IBI ke-71 Jambi Peserta {Har Provinsi Jambi | Pengurus Pusat f S914/S/SKP- Workshop Bidan | tt dan Sar Peserta 1 Hari $BI/VIV2019 Generasi Maju Husada Roadshow 5034/S/SKP- Peranan IBLAL2018, _ Mesehatan PP TBI dan Saluran Cerna Healtcare Peserta 1 Hari untuk 7 Mendukung ‘Nuniion | Perkembangan dan Fungsi Otak Seminar Early | PDIBIdan Sai |) pag SUSKP-BI- Life Nutrition Husada | 12016 Peningkatan ] 3IT6ISSKP- Kualitas Dan IBUAIV/2016 Akses Pelayanan | PT Hogsi Kesehatan Sub Bieceris 3 Hari Reproduksi | Melalui Integrasi IAspek Klinik, | Sosial, Lingkungan, dan Pendekatan Multidisiplin Dalam Upaya Mempersiapkan Generasi Emas *) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukit 6. Organisasi Profesi /Organisasi mia | ms Jenjang Berlaku sampai Nomor | Nama Organisasi Jabatan, eae aan ae ee i 1502.1 800.0022 | i Cater Anggota 23 September 2023 |___Merangin 151 Ranting 1502. 1800.0022 Mardi Ketua 2023 THT Ranting Meran | Retua 2020 1502. 1800,0032 *) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Buki 7. Pengalaman Kerja Data Pekerjaan Saat Ini ‘Nama Institusi/Fasyankes: Puskesmas Meranti Alamat :JIn. Kesehatan Desa Meranti Kot 1 Bangko Propinsi : Jambi ‘Negara : Indonesia {Lama Bekerja:26Tahun | Sejak _: 1997 ‘Sampai : Sekarang Satus Kepegawaian ASN v NON ASN Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi Nama: dr. lin Wibawa Posisi_: KAPUS Puskesmas Meranti No. Telepon/HP- Fax, Email : 085383691661 Riwayat Posisi Pengalaman Kerja di institusi/fasyankes (ditulis mulai posisi terakhir) Nama/Alamat | periode Posisi Uraian Penuh | Tipe Bukti No} Masts’ | pekerja | / Tugas waktu/ | (Tulis kode or ; (Tel/binj Jabata utama pada Paruh Bukti) th) a posisi waktu pekerjaan tersebut Puskesmas | 01/12/2003 |Kepala Pustu| Pelayanan Penuh |S Biss ewes Meranti Desa Rasau | Kesehatan Ibu dan | Waki Venta ‘Anak Ramee se a2 ]Puskesmas Meranti| 20/11/1997 | Bidan PTT [Pelayanan Kesehatan! Penuh | Sama i {bu dan Anak Waktu _freassrisicn aiion| *) Sertakan SK atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti.... [B. Pengalaman Lain yang Relevan No. Uraian Pengalaman Tipe Buk") Kode Bukti Bukti....) Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada program Pendidikan Profesi Bidan Jurusan/Fakultas Profesi Kebidanan/Kesehatan , PT Poltekes Kemenkes Jambi , dan saya menyatakan: 1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab atas | kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen pendukung ini; 2. Saya memberikan jin kepada Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan keaslian dan kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada institusi tempat saya bekerja sebelumnya dan/atau saat ini saya bekerja; 3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit transfer dawatay asesmen serta rekognisi pengalaman kerja atau pendidikan non formal/pelatihan terdahulu; dan 4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku, Tang wy we: (© Dessy Marlina’ ‘Tanggal : 10 Juli 2023 )Sertakan SK/surat tugas/jadwal atau bukti lain (hasi! scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Agar diperhati Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukumg sebagai bahan asesmen portofotio, Jika dilakukan sccara manuaf, maka sefuruh dokumen dimasukkan ke dalam odner/ binder dan diberikan penanda herwarna (posh if) pada setiap kumpulan bul pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam soffile atau di entryfupload ke dalam laman atau link yang disiapkan oleh Unit RPL.Kode Tipe Portofolio/ Keterangan Dokumen pendukung Di__| Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan berlanggung jawab atas isi yang disampaikan D2 | Ijazah pendidikan sebelumnya | Ijazah pendidikan Diploma 3 Kebidanan atau 1a 4 Kebid PS | STR, SIPB, Ijin PMB D4 - 5 Dikeluarkan oleh ilembaga __| Sertifikat Kursus atau Petatiban | tenggara kursus/pelatihan DS__| Sertifikat Kehadiran / Mengikuti | Dikeluarkan oleh institus/lembaga Workshop, Seminar, Simposium, | penyelenggara workshop/seminar/simposium all Dé A Penghargaan prestasi yang relevan dengan Penghareasn Raritan Korapetensi biden D7 _| Keanggotaan IBI KTA yang masih berlaku Ds Sertakan dokumen yang Sahih, cukup dan otentik dst Dokumen lain yang membuktikan kemampuan pelamar untuk membuktiken bahwa pelamar telah memiliki _pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan Capaian Pembelajaran Lulusan Prodi