Penilaian 5R APG

KRITERIA WARNA TAB
1 LAPANGAN (scafolding, pagar, spanduk, jalan kerja) 50%

2 GUDANG 30%
3 KANTOR 20%
RESUME PENILAIAN 5R
PT. ADHI PERSADA GEDUNG
DEPARTEMEN……HSE………………………………………
PROYEK ……PROYEK Renovasi Gedung Kemenhub…...
PERIODE…………24 November-24 Desember 2019………………………………….
BOBOT NILAI SCORE

NO. URAIAN
(b) (n) s = (b x n)
I. AREA KANTOR PROYEK
1.1 Ruang Kerja (Dalam Kantor) 21.40
1.1.1 Ringkas 1.00 4.00
a. Tempat Kerja 0.25 4 1.00
b. Bahan rujukan/referensi/arsip 0.25 4 1.00
c. Dokumen 0.25 4 1.00
d. Mesin/alat penunjang 0.25 4 1.00
1.1.2 Rapi 1.00 4.40

b. ATK 0.20 5 1.00
c. Bahan rujukan/referensi/arsip 0.20 5 1.00
d. Dokumen 0.20 4 0.80
e. Mesin/alat penunjang 0.20 4 0.80
1.1.3 Resik 1.00 5.00

1.1.4 Rawat 1.00 4.00

a. Pelaksanaan 1.00 4 4.00
1.1.5 Rajin 1.00 4.00

a. Pelaksanaan 1.00 4 4.00
1.2 Mushola 23.00
1.2.1 Ringkas 1.00 5 5.00
1.2.2 Rapi 1.00 5 5.00
1.2.3 Resik 1.00 4 4.00
1.2.4 Rawat 1.00 4 4.00
1.2.5 Rajin 1.00 5 5.00
1.3 Pantry, Dapur dan Ruang Makan 24.00
1.3.1 Ringkas 1.00 4 4.00
1.3.2 Rapi 1.00 5 5.00
1.3.3 Resik 1.00 5 5.00
1.3.4 Rawat 1.00 5 5.00
1.3.5 Rajin 1.00 5 5.00
1.4 Toilet 22.00
1.4.1 Ringkas 1.00 5 5.00
1.4.2 Rapi 1.00 4 4.00
1.4.3 Resik 1.00 4 4.00
1.4.4 Rawat 1.00 5 5.00
1.4.5 Rajin 1.00 4 4.00
1.5 Halaman dan Area Luar Kantor Proyek 21.00
1.5.1 Ringkas 1.00 4 4.00
1.5.2 Rapi 1.00 4 4.00
1.5.3 Resik 1.00 5 5.00
1.5.4 Rawat 1.00 4 4.00
1.5.5 Rajin 1.00 4 4.00
Sub Total (Area Kantor) 111.40
Persentase (Area Kantor) 17.8%
II AREA LAPANGAN
2.1 Pagar Proyek 20.00
2.1.1 Ringkas 1.00 4 4.00
2.1.2 Rapi 1.00 4 4.00
2.1.3 Resik 1.00 4 4.00
2.1.4 Rawat 1.00 4 4.00
2.1.5 Rajin 1.00 4 4.00
2.2 Spanduk 20.00
2.2.1 Ringkas 1.00 4 4.00
2.2.2 Rapi 1.00 4 4.00
2.2.3 Resik 1.00 4 4.00
2.2.4 Rawat 1.00 4 4.00
2.2.5 Rajin 1.00 4 4.00
2.3 Jalan Kerja 20.00
2.3.1 Ringkas 1.00 4 4.00
2.3.2 Rapi 1.00 4 4.00
2.3.3 Resik 1.00 4 4.00
2.3.4 Rawat 1.00 4 4.00
2.3.5 Rajin 1.00 4 4.00
2.4 Area Kerja 24.00
2.4.1 Ringkas 1.00 4 4.00
2.4.2 Rapi 1.00 5 5.00
2.4.3 Resik 1.00 5 5.00
2.4.4 Rawat 1.00 5 5.00
2.4.5 Rajin 1.00 5 5.00
2.5 Perancah 5 16.00
2.5.1 Ringkas 0.00 4 0.00
2.5.2 Rapi 1.00 4 4.00
2.5.3 Resik 1.00 4 4.00
2.5.4 Rawat 1.00 4 4.00
2.5.5 Rajin 1.00 4 4.00
2.6 Sampah 22.00
2.6.1 Ringkas 1.00 4 4.00
2.6.2 Rapi 1.00 5 5.00
2.6.3 Resik 1.00 4 4.00
2.6.4 Rawat 1.00 5 5.00
2.6.5 Rajin 1.00 4 4.00
Sub Total (Area Lapangan) 122.00
Persentase (Area Lapangan) 42.1%
III AREA GUDANG & WORKSHOP
3.1 Gudang 25.00
3.1.1 Ringkas 1.00 5 5.00
3.1.2 Rapi 1.00 5 5.00
3.1.3 Resik 1.00 5 5.00
3.1.4 Rawat 1.00 5 5.00
3.1.5 Rajin 1.00 5 5.00
3.2 Workshop 20.00
3.2.1 Ringkas 1.00 4 4.00
3.2.2 Rapi 1.00 4 4.00
3.2.3 Resik 1.00 4 4.00
3.2.4 Rawat 1.00 4 4.00
3.2.5 Rajin 1.00 4 4.00
Sub Total (Area Gudang dan Workshop) 45.00
Persentase (Area Gudang dan Workshop) 27.0%
Persentase Total Penilaian 5R 86.9%
Kategori Penerapan 5R B
Jakarta, 25 Desember 2019
Mengetahui, Penilai,
Erwin Dwi.H, ST, MT Wisnu Aditya

Project Manager HSE Officer
Kategori Penerapan 5R :
A (sangat baik) 90% - 100%
B (baik) 75% - 89%
C (cukup) 46% - 74%
D (kurang) P < 46%
4 of 31
Form Penilaian 5R Proyek untuk Ruang Kerja (Kantor Proyek)

Departemen/Proyek:…Renovasi Gedung Kemenhub Karya………………………………………………………………………………………………. Tanggal:………23-12-19…………..
Note: Pengisian Nilai dilakukan pada Kolom Kuning
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
NO. URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N) (BxN)
1 RINGKAS 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 0.25 4 1.00
a. Pembagian tempat kerja diatur a. Pembagian tempat kerja diatur a. Pembagian tempat kerja diatur a. Pembagian tempat kerja diatur a. Kriteria "Baik" terpenuhi
berdasarkan jumlah pegawai berdasarkan jumlah pegawai berdasarkan jumlah pegawai berdasarkan jumlah pegawai b. Ada standar barang-barang
b. Perlengkapan yang ada sesuai b. Perlengkapan yang ada sesuai b. Perlengkapan yang ada sesuai diatas meja kerja
dengan keperluan dengan keperluan dengan keperluan
c. Ada Layout c. Ada penanggung jawab (PIC) Area
2. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 0.25 4 1.00
a. Belum ditempatkan pada satu a. Ditempatkan pada satu lokasi a. Ditempatkan pada satu lokasi a. Ditempatkan pada satu lokasi a. Kriteria "Baik" terpenuhi
lokasi b. Belum dipilah sesuai dengan b. Dipilah sesuai dengan jenisnya b. Dipilah sesuai dengan jenisnya b. Ada daftar induk up to date
jenisnya. c. Ada daftar induk c. Ada ruang khusus penyimpanan
Arsip
3. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 0.25 4 1.00

a. Berantakan/menumpuk a. Diatas meja : diletakkan pada a. Diatas meja : diletakkan pada a. Diatas meja : diletakkan pada a. Kriteria "Baik" terpenuhi
di atas meja satu tempat / tray satu tempat / tray dan tidak melebihi satu tempat / tray dan tidak melebihi b. Ada daftar isi dokumen
b. Belum dipilah sesuai prosedur b. Dipilah sesuai prosedur tinggi tray tinggi tray c. Ada ruang khusus penyimpanan
b. Dipilah sesuai prosedur b. Dipilah sesuai prosedur dokumen yang "tidak aktif"
c. Dokumen yang "tidak aktif" c. Dokumen yang "tidak aktif"
disimpan dalam lemari disimpan dalam lemari
d. Ada daftar induk dokumen
4. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 0.25 4 1.00
a. Rusak a. Tidak berfungsi dengan baik a. Berfungsi dengan baik a. Berfungsi dengan baik a. Kriteria "Baik" terpenuhi
b. Jumlah sesuai dengan kebutuhan b. Pada saat pulang dalam keadaan "off"
d:\NIK\SHE\692348102.xls
5 of 31

KRITERIA
Bobot Nilai Skor
2 RAPI 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 0.20 4 0.80
a. Diatur sesuai layout a. Diatur sesuai layout dengan pe- a. Diatur sesuai layout dengan pe- a. Diatur sesuai layout dengan pe- a. Kriteria "Baik" terpenuhi
nempatan yang efisien nempatan yang efisien nempatan yang efisien b. Setelah selesai digunakan meja
b. Ada identitas b. Ada identitas b. Ada identitas dan kursi dirapikan sesuai pada
c. Perletakkan barang-barang diatas c. Perletakkan barang-barang diatas tempatnya.
meja kerja sesuai standar meja kerja sesuai standar
d. Diatas meja kerja tidak ada gambar/
tempelan
e. Penempelan kertas kerja harus di softboard
f. Sistem ventilasi udara, sistem penerangan
dan sistem AC berfungsi dengan baik
2. ATK 2. ATK 2. ATK 2. ATK 2. ATK 0.20 5 1.00

a. Penempatan tidak tertata dengan a. Penempatan tertata dengan rapi a. Penempatan tertata dengan rapi a. Penempatan tertata dengan rapi a. Kriteria "Baik" terpenuhi
rapi dan siap pakai dan siap pakai b. Segera dikembalikan ke tempatnya
b. Ada identitas b. Ada identitas apabila tidak digunakan lagi.
c. Kertas dikelompokkan sesuai
sesuai dengan jenisnya, diberi
identitas
6 of 31

KRITERIA
Bobot Nilai Skor
3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 0.20 5

3. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/ Arsip 1.00
a. Penempatan belum tertata a. Penempatan tertata tetapi belum a. Penempatan tertata dengan rapi a. Penempatan tertata dengan rapi a. Kriteria "Baik" terpenuhi
rapi b. Ada label b. Ada label b. Mudah ditemukan dengan cepat
c. Mudah ditemukan
4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 0.20 4 0.80

a. Penempatan belum tertata a. Penempatan tertata dengan rapi a. Penempatan tertata dengan rapi a. Penempatan tertata dengan rapi a. Kriteria "Baik" terpenuhi
b. Ada label b. Ada label b. Ada label b. Warna box/odner sama satu
c. Mampu ditelusuri c. Mampu ditelusuri lemari.
d. Mudah ditemukan
5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 5. Mesin / Alat penunjang 0.20 4 0.80
a. Penempatan belum tertata a. Penempatan tertata dengan baik a. Penempatan tertata dengan baik a. Penempatan tertata dengan baik a. Kriteria "Baik" terpenuhi
dan terlindung dan terlindung dan terlindung b. Ada identitas sesuai prosedur
b. Kabel-kabel tertata dengan rapi b. Kabel-kabel tertata dengan rapi
tidak menghalangi jalan umum tidak menghalangi jalan umum
c. Ada identitas
d. Kabel-kabel tertata
3 RESIK 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1. Tempat Kerja 1.00 5 5.00
a. Ada tempat sampah a. Ada tempat sampah dan sampah a. Ada tempat sampah dan sampah a. Ada tempat sampah dan sampah a. Kriteria "Baik" terpenuhi
b. Bersih, bebas dari : tidak penuh tidak penuh dan tidak bau tidak penuh dan tidak bau b. Kombinasi pemilihan warna
sampah, air menggenang dan b. Bersih, bebas dari : b. Bersih, bebas dari : b. Bersih, bebas dari : ruangan dan furnitur menciptakan
bau tidak sedap sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan sampah, air menggenang dan kesan yang bersih dan tidak ramai.
bau tidak sedap bau tidak sedap bau tidak sedap
c. Dinding dan plafond bersih c. Dinding dan plafond bersih c. Dinding dan plafond bersih
d. Peralatan ventilasi udara, d. Peralatan ventilasi udara,
penerangan dan AC bersih penerangan dan AC bersih
e. Furnitur dan mesin/alat penunjang
bebas dari debu
4 RAWAT 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1.00 4 4.00

a. Tidak ada jadual piket a. Ada jadual piket a. Ada jadual piket a. Ada jadual piket a. Kriteria "Baik" terpenuhi
b. Ada papan sebagai sarana b. Ada papan informasi, penempatan b. Ada papan informasi, b. Ada papan informasi, b. Penilaian dan pelaporan dilakukan
informasi tetapi penempatan strategis, tidak ada informasi yang penempatannya strategis dan ada penempatannya strategis dan ada dengan konsisten
belum strategis. disampaikan. informasi informasi, isi & waktu dimonitor
c. Setiap personil menjaga tempat c. Setiap personil menjaga tempat
kerja dalam kondisi Ringkas kerja dalam kondisi Ringkas,
dan Rapi. Rapi dan Resik
d. Pimpinan unit kerja & PIC dapat
dijadikan contoh
7 of 31

KRITERIA
Bobot Nilai Skor
5 RAJIN 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1.00 4 4.00

a. Sebagian besar karyawan telah memakai a. Sebagian besar karyawan telah memakai a. Kriteria "cukup" terpenuhi. a. Seluruh karyawan telah memakai
seragam dan tanda pengenal seragam dan tanda pengenal b. Sumbang saran perbaikan seragam dan tanda pengenal
sesuai dengan ketentuan sesuai dengan ketentuan penerapan 5R sudah berjalan sesuai dengan ketentuan
b. Kehadiran personil (jam kerja b. Kehadiran personil (jam kerja b. Kehadiran personil (jam kerja
dan kegiatan perusahaan) dan kegiatan perusahaan) dan kegiatan perusahaan)
tepat waktu tepat waktu dan sesuai ketentuan tepat waktu dan sesuai ketentuan
c. Sebagian besar personil belum memahami dan c. Sebagian besar personil sudah memahami c. Seluruh personil memahami dan
belum menerapkan 5R dan menerapkan 5R menerapkan 5R
d. Sumbang saran perbaikan
penerapan 5R sudah berjalan
dan dapat dibuktikkan
TOTAL 5.00 21.40
Form Penilaian 5R Proyek untuk Kantor-Musholla-Toilet
1.2. Musholla
KRITERIA
NO. URAIAN Bobot Nilai Skor
SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
1 RINGKAS a. Ada barang lain selain untuk a. Ada barang lain selain untuk a. Tidak ada barang lain selain untuk a. Tidak ada barang lain selain untuk a. Kriteria "Baik" terpenuhi 5.00 0.00
keperluan ibadah keperluan ibadah keperluan ibadah keperluan ibadah b. Tersedia tempat perlengkapan
b. Dapat menampung min. 6 orang b. Dapat menampung min. 6 orang b. Dapat menampung min. 6 orang b. Dapat menampung min. 6 orang sholat dan sandal
c. Tersedia sajadah c. Tersedia perlengkapan sholat c. Tersedia perlengkapan sholat
(sajadah, sarung dan mukenah) (sajadah, sarung dan mukenah)
d. Tersedia sandal untuk wudhu d. Tersedia sandal untuk wudhu
e. Tersedia Alquran
2 RAPI a. Perlengkapan Sholat (sajadah) a. Perlengkapan Sholat (sajadah) a. Perlengkapan Sholat (sajadah) a. Perlengkapan Sholat (sajadah) a. Kriteria "Baik" terpenuhi 5.00 0.00
tidak siap digunakan siap digunakan siap digunakan siap digunakan b. Ada kaligrafi islami
b. Tidak ada petunjuk arah lokasi b. Ada petunjuk arah lokasi b. Sandal tidak pada tempatnya b. Sandal ada pada tempatnya
musholla musholla c. Ada petunjuk arah lokasi c. Ada petunjuk arah lokasi
c. Tidak ada petunjuk arah tempat c. Tidak ada petunjuk arah tempat musholla musholla
Wudhu Wudhu c. Ada petunjuk arah tempat c. Ada petunjuk arah tempat
d. Tidak ada petunjuk arah kiblat d. Ada petunjuk arah kiblat Wudhu Wudhu
e. Pencahayaan kurang d. Ada petunjuk arah kiblat d. Ada petunjuk arah kiblat
e. Pencahayaan cukup e. Pencahayaan cukup
f. Sirkulasi udara cukup f. Sirkulasi udara cukup
3 RESIK a. Air ditempat wudhu menggenang a. Air ditempat wudhu mengalir a. Air ditempat wudhu mengalir a. Air ditempat wudhu mengalir a. Kriteria "Baik" terpenuhi 5.00 0.00
b. Dinding, lantai dan plafond kotor b. Dinding, lantai dan plafond kotor b. Dinding, lantai dan plafond bersih b. Dinding, lantai dan plafond bersih b. Tersedia keset kaki dan terjaga
c. Perlengkapan sholat kotor c. Perlengkapan sholat kotor c. Perlengkapan sholat bersih dan c. Perlengkapan sholat bersih dan kebersihannya
d. Tidak ada keset kaki d. Tidak ada keset kaki tidak bau tidak bau
d. Ada keset kaki (kotor) d. Ada keset kaki
4 RAWAT a. Kondisi ruangan tidak terjaga a. Sebagian kondisi ruangan terjaga a. Kondisi ruangan terjaga a. Kondisi ruangan terjaga a. Kriteria "Baik" terpenuhi 5.00 0.00
kebersihannya kebersihannya. kebersihannya. kebersihannya. b. Ruangan tidak bau
b. Perlengkapan sholat tidak b. Tidak semua perlengkapan sholat b. Tidak semua perlengkapan sholat b. Perlengkapan sholat terpelihara
terpelihara terpelihara. terpelihara.
5 RAJIN a. Tidak ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab tetapi tidak a. Ada penanggung jawab dan a. Ada penanggung jawab dan a. Kriteria "Baik" terpenuhi 5.00 0.00
tanggap dengan kondisi musholla tanggap dengan kondisi musholla tanggap dengan kondisi musholla b. Dilakuka pengajian rutin setiap
b. Penanggung jawab melakukan malam jum'at
monitoring dengan rutin
25.00 0
Form Penilaian 5R Proyek untuk Musholla
Departemen/Proyek:…Renovasi Gedung Karya Kemnterian Perhubungan………........................................................................................ Tanggal 25 Desember 2019
KRITERIA
SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI Bobot Nilai Skor
NO. URAIAN
1 RINGKAS a. Luas ruangan minimal dapat a. Luas ruangan minimal dapat a. Luas ruangan minimal dapat a. Luas ruangan minimal dapat a. Luas ruangan minimal dapat 1.00 5 5
menampung 2 orang jamaah menampung 4 orang jamaah menampung 6 orang jamaah menampung 6 orang jamaah menampung 6 orang jamaah
b. Lokasi ruangan jauh dari b. Lokasi ruangan jauh dari b. Lokasi ruangan jauh dari b. Lokasi ruangan dekat dengan b. Lokasi ruangan dekat dengan
tempat wudhu tempat wudhu tempat wudhu tempat wudhu tempat wudhu
c. Sirkulasi udara tidak memadai c. Sirkulasi udara memadai c. Sirkulasi udara memadai c. Sirkulasi udara memadai c. Sirkulasi udara memadai
d. Sistem penerangan cahaya memadai d. Sistem penerangan cahaya
memadai
2 RAPI a. Tidak Tersedia sajadah a. Tersedia sajadah a. Tersedia sajadah a. Tersedia sajadah a. Tersedia sajadah 1.00 5 5
b. Tidak Tersedia sandal untuk b. Tidak Tersedia sandal untuk b. Tersedia sandal untuk wudhu b. Tersedia sandal untuk wudhu b. Tersedia sandal untuk wudhu
wudhu wudhu c. Ada petunjuk arah lokasi musholla c. Ada petunjuk arah lokasi musholla c. Ada petunjuk arah lokasi musholla
c. Ada petunjuk arah lokasi musholla c. Ada petunjuk arah lokasi musholla d. Ada petunjuk arah tempat wudhu d. Ada petunjuk arah tempat wudhu
e. Tersedia sarung bersih 1 buah
a. Dinding dan plafond bersih dari
3 RESIK a. Dinding kotor a. Dinding bersih a. Dinding dan plafond bersih dari coretan a. Dinding dan plafond bersih dari coretan 1.00 5 5
coretan
b. Lantai kotor b. Lantai bersih dari kotor b. Lantai bersih dari debu dan kotoran b. Lantai bersih dari debu dan kotoran b. Lantai bersih dari debu dan kotoran
c. Sajadah kotor c. Sajadah kotor c. Sajadah bersih dari debu c. Sajadah bersih dari debu c. Sajadah bersih dari debu
d. Air kotor menggenang di tempat d. Air kotor ditempat wudhu mengalir d. Air kotor ditempat wudhu mengalir d. Air kotor ditempat wudhu mengalir d. Air kotor ditempat wudhu mengalir
wudhu (tidak ada air menggenang) (tidak ada air menggenang) (tidak ada air menggenang) (tidak ada air menggenang)
e. Sajadah tidak bau e. air bersih untuk wudhu mengalir
5
Tidak dilakukakan pemeliharaan Pemeliharaan kebersihan dilakukan tiga hari Pemeliharaan kebersihan dilakukan setiap
4 RAWAT 1.00 4 4
kebersihan Pemeliharaan kebersihan dilakukan tujuh hari sekali Pemeliharaan kebersihan dilakukan setiap hari saat
Tidak Ada petugas yang Ada petugas yang bertanggung jawab untuk
bertanggung jawab untuk kebersihan musholla dan tempat wudhu.
5 RAJIN 1.00 5 5
kebersihan musholla dan tempat
wudhu.
TOTAL 5.00 24.00
Form Penilaian 5R Proyek untuk Pantry, Dapur dan Ruang Makan
Departemen/Proyek:…Project Renovasi Gedung Karya Kemenhub Tanggal : 25 Desember 2019
KRITERIA
Bobot
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B)
1 RINGKAS a. Banyak tumpukan peralatan a. Masih ada tumpukan peralatan a. Disediakan lemari atau rak untuk a. Penempatan peralatan dapur/pantry a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00
pantry/dapur di atas meja pantry/dapur di atas meja menempatkan peralatan pantry/ dan bahan makanan sudah pada b. Konsep First In First Out (FIFO)
b. Penempatan bahan makanan b. Penempatan bahan makanan sedikit dapur dan bahan makanan tempatnya masing2. berjalan dg baik, tidak banyak
masih berantakan teratur. menyisakan bahan makanan.
2 RAPI a. Tidak ada petunjuk arah pantry/ a. Ada petunjuk arah pantry/dapur a. Ada petunjuk arah pantry/dapur a. Ada petunjuk arah pantry/dapur a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00
dapur dan ruang makan dan ruang makan dan ruang makan dan ruang makan b. Tersedia wadah untuk menaruh
b. Penataan meja kursi lemari b. Penataan meja kursi lemari b. Penataan meja kursi lemari b. Penataan meja kursi lemari teratur peralatan bekas makan
masih berantakan agak teratur agak teratur c. Tersedia air bersih (tidak meninggalkan di atas meja
c. Tersedia air bersih d. Pembuangan air bekas lancar makan)
3 RESIK a. Meja dapur/pantry kotor/kusam a. Meja dapur/pantry kotor/kusam a. Meja dapur/pantry bersih a. Meja dapur/pantry bersih a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00
b. Peralatan dapur kotor/kusam b. Peralatan dapur kotor/kusam b. Peralatan dapur bersih b. Peralatan dapur bersih b. Ada wastafel dan sabun cuci tangan
c. Dinding, plafond dan lantai kotor c. Dinding, plafond dan lantai kotor c. Dinding, plafond dan lantai bersih c. Dinding, plafond dan lantai bersih
d. Tidak ada tempat sampah d. Ada tempat sampah d. Ada tempat sampah d. Ada tempat sampah
e. Sirkulasi udara segar mencukupi
(tidak pengap)
4 RAWAT a. Kebersihan tidak terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00
b. Kran air berfungsi dg baik b. Kran air berfungsi dg baik b. Ada penghijauan dari pot bunga
(tidak bocor/meneteskan air) (tidak bocor/meneteskan air) c. Ada alat perangkap serangga
c. Tidak bau c. Tidak bau
d. Tersedia APAR d. Tersedia APAR
e. Pencahayaan mencukupi
5 RAJIN a. Tidak ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab. a. Ada penanggung jawab. a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00
b. tidak dibuat monitoring/ceklist b. Dibuat monitoring / ceklist harian 5R b. Monitoring / ceklist harian 5R rutin b. Sumbang saran perbaikan
dilaksanakan tiap hari penerapan 5R sudah berjalan
TOTAL 5.00
Nilai Skor
(N) (BxN)
5 5.00
5 5.00
4 4.00
5 5.00
4 4.00
18.00
Form Penilaian 5R Proyek untuk Toilet Kantor Proyek
Departemen/Proyek: Project Renovasi Gedung Karya Tanggal: 25 Desember 2019

KRITERIA
Bobot Nilai
Nilai (N) = 1 Nilai (N) = 2 Nilai (N) = 3 Nilai (N) = 4 Nilai (N) = 5 (B) (N)
a. Tersedia gayung, sabun cair, dan a. Tersedia gayung, sabun cair,
1 RINGKAS a. Tidak tersedia gayung a. Tersedia gayung a. Tersedia gayung dan sabun cair 1.00 5
gantungan baju gantungan baju dan ember kecil
2 RAPI a. Tidak ada petunjuk arah toilet a. Ada petunjuk arah toilet a. Ada petunjuk arah toilet a. Ada petunjuk arah toilet a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4
b. Tersedia air bersih b. Tersedia air bersih b. Tersedia air bersih b. Tersedia air bersih b. Perlengkapan toilet ada pada
c. Pembuangan air kotor kurang c. Pembuangan air kotor lancar c. Pembuangan air kotor lancar tempatnya
lancar (tidak mampet) d. Tidak ada benda-benda pribadi yang
ditinggal di toilet (sabun, peralatan
mandi dll)
3 RESIK a. Bak air kotor a. Bak air bersih dan terisi air a. Bak air bersih dan terisi air a. Bak air bersih dan terisi air a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4
b. Perlengkapan toilet kotor/kusam b. Perlengkapan toilet kotor/kusam b. Perlengkapan toilet bersih b. Perlengkapan toilet bersih b. Tersedia pewangi toilet
c. WC kotor/kusam c. WC kotor/kusam c. WC bersih c. WC bersih
d. Dinding, plafond dan lantai kotor d. Dinding, plafond dan lantai kotor d. Dinding, plafond dan lantai bersih d. Pintu toilet bersih dan berfungsi
dengan baik
4 RAWAT a. Kebersihan tidak terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kebersihan terjaga a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 5
b. Kran air berfungsi dg baik b. Kran air berfungsi dg baik b. Ada penghijauan dari pot bunga
(tidak bocor/meneteskan air) (tidak bocor/meneteskan air) c. Ada himbauan hemat air
c. Tidak bau c. Tidak bau
d. Pencahayaan mencukupi
5 RAJIN a. Tidak ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab. a. Ada penanggung jawab dan a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4
b. tidak dibuat monitoring/ceklist b. Ada monitoring / ceklist harian 5R b. Monitoring / ceklist harian 5R rutin b. Ada monitoring pemakaian air
dilaksanakan tiap hari mingguan/bulanan.
TOTAL 5.00
royek untuk Toilet Kantor Proyek
Skor
(BxN)
5.00
4.00
4.00
5.00
4.00
17.00
Form Penilaian 5R Proyek untuk Halaman dan Area Luar Kantor Proyek
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya…………………………………………………………………………. Tanggal:…………………..

KRITERIA
Bobot Nilai Skor
1 RINGKAS a. Banyak tumpukan peralatan a. Masih ada tumpukan peralatan a. Tidak ada tumpukan peralatan 1.00 4 4.00
atau material di sekitar halaman atau material di sekitar halaman atau material di sekitar halaman
b. Akses menuju kantor proyek mudah
2 RAPI a. Tidak ada petunjuk atau layout a. Tidak ada petunjuk atau layout a. Ada petunjuk atau layout a. Ada petunjuk atau layout a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
area kantor proyek area kantor proyek area kantor proyek area kantor proyek b. Parkir kendaraan teratur dan
b. Tidak ada tempat parkir b. Sudah ada tempat parkir b. Sudah ada tempat parkir b. Parkir kendaraan teratur menerapkan parkir mundur
kendaraan kendaraan kendaraan c. Pintu gerbang dalam kondisi baik
3 RESIK a. Banyak sampah di sekitar a. Tidak banyak sampah di sekitar a. Tidak banyak sampah di sekitar a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 5 5.00
halaman kantor halaman kantor halaman kantor b. Halaman dan sekitar kantor
b. Pagar kantor kotor b. Pagar kantor bersih b. Pagar kantor bersih terlihat bersih
c. Ada tempat sampah namun c. Ada tempat sampah sesuai
belum sesuai standar standar
4 RAWAT a. Kebersihan tidak terjaga a. Kebersihan tidak terjaga a. Kebersihan tidak terjaga a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
b. Jalan akses ke kantor tidak b. Jalan akses ke kantor cukup b. Jalan akses ke kantor terawat baik b. Taman penghijauan terawat baik
terawat (becek, ada genangan, dan rusak) terawat c. Pagar dan gerbang proyek terawat
c. Pagar proyek tidak terawat c. Pagar dan gerbang proyek kurang d. Ada taman/penghijauan
d. Pintu gerbang rusak/tidak terawat
berfungsi d. Ada taman/penghijauan
5 RAJIN a. Tidak ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab a. Ada penanggung jawab. a. Ada penanggung jawab. a. Kriteria "baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
b. tidak dibuat monitoring/ceklist b. Ada monitoring / ceklist harian 5R b. Monitoring / ceklist harian 5R rutin b. Sumbang saran perbaikan
dilaksanakan tiap hari penerapan 5R sudah berjalan
TOTAL 5.00 17.00
Form Penilaian 5R Pagar Proyek (Kriteria Standar)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………………………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

KRITERIA
SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI Bobot Nilai Skor
NO. URAIAN
1 RINGKAS a. Tidak ada pagar a. Pemasangan pagar kurang a. Pagar di pasang di sebagian a. Dipasang sesuai dengan a. Dipasang sesuai dengan lokasi 1.00 4 4.00
memenuhi kebutuhan di besar lokasi yang memerlukan kebutuhan di lokasi proyek proyek
lapangan b. Tidak ada material sisa pagar
disekitar pagar proyek
2 RAPI 1. Tidak lurus 1. Lurus 1. Lurus 1. Lurus 1.00 4 4.00
2. Pola tidak bersambung 2. Pola bersambung 2. Pola bersambung 2. Pola bersambung
3. Tinggi permukaan tidak 3. Tinggi permukaan tidak rata 3. Tinggi permukaan tidak rata 3. Tinggi permukaan rata
rata 4. Ada yang penyok 4.Tidak penyok 4. Tidak penyok
4. Penyok 5. Warna pagar tidak sesuai 5. Warna pagar sesuai standar 5. Warna pagar sesuai standar
standar Adhi Adhi Adhi
3 RESIK Sebagian besar pagar kotor 1.Hanya sedikit bagian pagar kotor 1. Pagar tidak ada yang kotor 1.00 4 4.00
2. Bebas dari tempelan dan 2. Bebas dari tempelan dan coretan
coretan 3. Lokasi di depan pagar bersih,
3. Lokasi di depan pagar tidak ada sampah dan genangan
bersih, tidak ada sampah air
4 RAWAT 1. Sebagian besar kondisi pagar 1. Hanya sedikit kondisi pagar yang 1. Pagar tidak ada yang rusak 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 4
rusak rusak 1.00 4.00
2. Sebagian besar posisi pagar
2. Seluruh posisi pagar berdiri tegak 2. Seluruh posisi pagar berdiri tegak 2. Kondisi terjaga baik
tidak berdiri tegak (miring)
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab 1.00 4 4.00
TOTAL 5.00 16.00
Form Penilaian 5R Proyek untuk Spanduk, Poster, Banner dll (Kriteria Standar)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………...…………………………………………………. Tanggal:…25 Desember 2019

No. URAIAN KRITERIA
SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI BOBOT NILAI SCORE
NilaI (N) = 1 NilaI (N) = 2 NilaI (N) = 3 NilaI (N) = 4 NilaI (N) = 5 (B) (N) (B x N)
1 RINGKAS 1. Tidak ada spanduk himbauan 1. Ada spanduk 5R = 1 buah 1. Ada spanduk 5R = 1 buah 1. Jumlah spanduk himbauan 5R 1. Kriteria "Baik"terpenuhi 1.00 4 4.00
5R dalam kondisi rusak/kusam dalam kondisi baik sesuai kebutuhan/area proyek 2. Tidak ada spanduk rusak di area proyek
2. Mudah dilihat dan dipahami
2 RAPI 1. Lokasi penempatan tidak tepat 1. Ditempatkan pada lokasi yang 1. Ditempatkan pada lokasi yang 1. Kriteria "Baik"terpenuhi 1.00 4 4.00
tepat tepat 2. Proporsional terhadap space
2. Pemasangan tidak rapi 2. Pemasangan rapi 2. Pemasangan rapi yang disediakan
3. Dipasang dengan media yang
baik
3 RESIK Spanduk, poster atau banner Sebagian besar Spanduk, poster atau banner Sebagian besar Spanduk, poster atau banner Spanduk, poster atau banner 1.00 5 5.00
yang terpasang semuanya yang terpasang dalam kondisi kotor yang terpasang dalam kondisi bersih yang terpasang semuanya
dalam kondisi kotor dalam kondisi bersih
4 RAWAT 1. Terdapat spanduk, poster atau banner 1. Ada perawatan (posisi, kerapian 1. Ada perawatan (posisi, 1.00 4 4.00
dalam kondisi rusak/robek. dan kebersihan) kerapian dan kebersihan)
2. Tidak ada perawatan 2. Tidak ada spanduk, poster atau
banner yang terpasang dalam kondisi rusak, kotor, robek atau
kusam.
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab 1.00 4 4.00
TOTAL 5.00 17.00
Form Penilaian 5R Proyek untuk Jalan Kerja dan Tanda Batas Aman (Kriteria Tambahan)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub..………………..……………………………………………………………………………

Tanggal: 24 Desember 2019
KRITERIA
BOBOT NILAI SCORE
No. URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI
1 RINGKAS 1. Tidak ada jalan kerja. 1. Ada jalan kerja. 1. Ada jalan kerja, lengkap 1. Ada jalan kerja, lengkap 1.00 4 4.00
Kriteria "Baik" terpenuhi
dengan petunjuk arah. dengan petunjuk arah.
2. Tidak ada tanda batas aman 2. Ada tanda batas aman 2. Ada tanda batas aman 2. Ada tanda batas aman Konstruksi pengaman kokoh.
di tempat yg berbatasan dgn di tempat yg berbatasan dgn di tempat yg berbatasan dgn di tempat yg berbatasan dgn
area bahaya. area bahaya. area bahaya. area bahaya.
3. Ada penerangan untuk malam
hari
2 RAPI 1. Ada barang dijalan kerja 1. Ada barang berbahaya di jalan kerja. 1. Tidak ada barang berbahaya di jalan 1. Tidak ada barang berbahaya di jalan Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
kerja. kerja.
2. Tanda batas aman putus 2. Tanda batas aman putus 2. Tidak ada tanda batas aman yang 2. Tidak ada tanda batas aman yang Ada denah jalan kerja.
putus. putus.
3. Ada rambu peringatan
Ada sampah/tanah/air di area jalan kerja Tidak ada sampah/tanah/air di area jalan 1. Tidak ada sampah/tanah/air di area
3 RESIK 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 4
kerja jalan kerja 1.00 4.00
2. Ada denah jalan kerja 2. Ada rambu peringatan pada tanda batas
aman dan terlihat jelas
4 RAWAT Tidak ada aktivitas Ada aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan Aktivitas mempertahankan 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
mempertahankan kondisi, kondisi ringkas, rapi dan resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik 2. Ada evaluasi dan perbaikan
ringkas, rapi dan resik terjadwal dilakukan sesuai jadwal
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab Ada penanggung jawab 1. Ada penanggung jawab 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
jalan kerja & tanda batas aman. jalan kerja & tanda batas aman jalan kerja & tanda batas aman jalan kerja & tanda batas aman 2. Menghasilkan terobosan baru
dan melakukan koordinasi. dan melakukan koordinasi.
2. Melakukan evaluasi dan per-
baikan.
TOTAL 5.00 12.00
692348102.xls-2.3 jalan kerja 09/19/2023-12:57:31

Form Penilaian 5R Proyek untuk Area Kerja (Kriteria Tambahan)
Departemen/Proyek:Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………………………………………………………………………. Tanggal :25 Desember 2019

KRITERIA
No. URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI BOBOT NILAI SCORE
1 1. Tidak tersedia tempat/lokasi 1. Tersedia tempat/lokasi 1. Tersedia tempat/lokasi 1. Tersedia tempat/lokasi 1. Kriteria "Baik" terpenuhi.
RINGKAS penyimpanan/pembuangan barang yang penyimpanan/pembuangan barang penyimpanan/pembuangan barang yang penyimpanan/pembuangan barang yang 1.00 4 4.00
sudah tidak digunakan. yang sudah tidak digunakan. sudah tidak digunakan. sudah tidak digunakan.
2 Tidak ada pengkategorian barang yang 2. Tidak ada pengkategorian barang yang 2 Ada pengkategorian barang yang 2 Ada pengkategorian barang yang 2 Tidak ada bahan/ material/ barang yang tidak
digunakan dan barang yang tidak digunakan dan barang yang tidak digunakan dan barang yang tidak digunakan dan barang yang tidak digunakan di area kerja
digunakan. digunakan. digunakan. digunakan.
3 Tidak ada tagging untuk barang yang tidak 3. Tidak ada tagging untuk barang yang 3 Tidak ada tagging untuk barang yang 3 Ada tagging untuk barang yang tidak
digunakan. tidak digunakan. tidak digunakan. digunakan.
2 RAPI 1. Tidak ada pengelompokkan barang. 1. Terdapat pengelompokkan barang. 1. Terdapat pengelompokkan barang. 1. Terdapat pengelompokkan barang. 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 5 5.00
2. Tidak ada tagging/penamaan semua 2. Tidak terdapat tagging/penamaan 2. Terdapat tempat penyimpanan 2. Terdapat tempat penyimpanan 2. Ada denah lokasi penyimpanan barang
barang/bahan/material. barang/bahan/material barang/bahan/material barang/bahan/material
3 Tidak ada garis pembatas penempatan 3. Tidak terdapat garis pembatas 3 Tidak terdapat tagging/penamaan di 3. Terdapat tagging/penamaan di semua
barang/ tidak terdapat tempat penyimpanan penempatan barang/tidak terdapat semua barang. barang.
barang. tempat penyimpanan barang.
3 RESIK 1. Banyak sampah/tanah/air di area kerja 1. Ada sampah/tanah/air di area kerja 1. Tidak ada sampah/tanah/air di area kerja 1. Tidak ada sampah/tanah/air di area kerja 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
2. Ada denah area kerja 2. Ada rambu peringatan di area kerja yang terbaca
jelas
4 1. Tidak ada aktivitas mempertahankan 1. Ada aktivitas mempertahankan kondisi, 1. Aktivitas mempertahankan kondisi 1. Aktivitas mempertahankan kondisi 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
RAWAT 1.00 4
kondisi, ringkas, rapi dan resik ringkas, rapi dan resik ringkas, rapi & resik terjadwal ringkas, rapi & resik dilakukan sesuai 4.00
jadwal 2. Ada evaluasi dan perbaikan
5 1. Tidak ada penanggung jawab pelaksanaan 1. Ada penanggung jawab pelaksanaan 1. Ada penanggung jawab pelaksanaan 5R 1. Ada penanggung jawab pelaksanaan 5R 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
RAJIN 1.00 4
5R di area kerja 5R di area kerja di area kerja di area kerja 4.00
2. 5R selalu dibahas dalam Toolbox 2. 5R selalu dibahas dalam Toolbox 2. Menghasilkan inovasi baru untuk pelaksanaan 5R
Meeting. Meeting. di area kerja
3. Melakukan evaluasi dan perbaikan
TOTAL 5.00 17.00
692348102.xls-2.4 area kerja 09/19/2023-12:57:32

Form Penilaian 5R Proyek untuk Perancah Terpasang (Kriteria Tambahan)
Departemen/Proyek:Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………………………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

KRITERIA
BOBOT NILAI SCORE
1 RINGKAS 0.00 0.00
Tidak ada penilaian untuk kategori ringkas
1. Warna tidak sesuai Prosedur Standar 1. Warna sesuai Prosedur Standar Identitas 1. Warna sesuai Prosedur Standar 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
2 RAPI Identitas Proyek ADHI Identitas Proyek ADHI 4
Proyek ADHI 1.00 4.00
2. Perancah yang terpasang secara visual 2. Perancah yang terpasang secara visual 2. Perancah yang terpasang secara 2 Ada rambu yang menunjukkan batasan beban
kelihatan tidak rapi, tidak tegak/lurus, miring, kelihatan kurang rapi, kurang tegak/lurus, visual kelihatan rapi, tegak, lurus, tidak yang diizinkan
condong/doyong dan goyang. tetapi sudah cukup kaku/rigid. miring, tidak condong/doyong dan
kaku/rigid.
Sebagian besar perancah terkena Hanya sedikit bagian perancah yang Seluruh bagian perancah terbebas dari
3 RESIK cipratan adukan beton, tanah, dan terkena cipratan adukan beton, tanah, cipratan adukan beton, tanah, dan sampah. 4
sampah. dan sampah. 1.00 4.00
1. Tidak ada aktifitas rapi dan resik untuk 1. Ada aktifitas rapi dan resik untuk menjaga 1. Ada aktifitas Rapi & Resik untuk menjaga 1. Ada aktifitas Rapi & Resik untuk 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
4 RAWAT 4
menjaga kondisi perancah kondisi perancah kondisi perancah menjaga kondisi perancah 1.00 4.00
2. Tidak terdapat tagging untuk perancah 2. Tidak terdapat tagging untuk perancah 2. Terdapat tagging untuk perancah 2. Tersedia jadwal rutin pengecekan 2. Rambu yang menunjukkan batasan beban
perancah. yang diizinkan dalam kondisi baik
3. Tidak ada jadwal rutin pengecekkan kondisi 3. 3. Terdapat tagging untuk perancah
kelengkapan perlengkapan perancah seperti Tidak tersedia jadwal rutin pengecekan
handrail, pin perancah, platform, toeboard, kondisi kelengkapan perlengkapan
railing, dsb. perancah seperti handrail, pin perancah,
platform, toeboard, railing, dsb.
1. Tidak ada penanggung jawab material 1. Ada penanggung jawab kondisi 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
5 RAJIN 4
perancah. perancah 1.00 4.00
2. Tersedia jadwal rutin pengecekan perancah.
TOTAL 4.00 16.00
692348102.xls-2.5 perancah 09/19/2023-12:57:32

Form Penilaian 5R Proyek untuk Sisa Material dan Sampah (Kriteria Tambahan)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………...……………………………………………………………………. Tangga : 25 Desember 2019.

KRITERIA
BOBOT NILAI SCORE
1 RINGKAS 1. Tidak ada tempat sampah 1. Ada tempat sampah 1. Ada tempat sampah 1. Ada tempat sampah 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
2. Ada alat kebersihan. 2. Ada alat kebersihan. 2. Sampah dipisahkan menurut
3. Sampah dipisahkan dari jenisnya
material / alat kerja
2 RAPI 1. Tidak ada tempat sampah 1. Ada tempat sampah tetapi tempat 1. Tempat sampah mudah diketahui. 1. Ada identifikasi tempat sampah. 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
sampah tidak mudah diketahui. 2. Ada petunjuk lokasi tempat sampah 2. Ada tulisan himbauan tentang
kebersihan dan kerapihan
3. Ada tempat penampungan material
sisa.
3 RESIK 1. Sampah berserakan dimana-mana 1. Sampah terkumpul di satu tempat 1. Sampah dimasukan ke tempat sampah 1. Area proyek bebas dari sampah 1. Area proyek bebas dari sampah 1.00 4 4.00
2. Material sisa tertata rapi
4 RAWAT 1. Tidak ada aktivitas memper- 1. Ada aktivitas mempertahankan 1. Ada aktivitas mempertahankan 1. Ada aktivitas mempertahankan 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
tahankan kondisi ringkas, kondisi ringkas, rapi dan resik kondisi ringkas, rapi dan resik kondisi ringkas, rapi dan resik 2. Ada evaluasi dan perbaikan
rapi & resik terjadwal dilakukan sesuai jadwal
1. Tidak ada penanggung jawab sampah, 1. Ada penanggung jawab sampah, tanah 1. Ada penanggung jawab sampah, tanah 1. Ada penanggung jawab sampah, tanah 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
tanah & air. & air. & air dan melaksanakan rapat & air dan melaksanakan rapat 4
5 RAJIN koordinasi koordinasi 1.00 4.00
2. Ada evaluasi dan perbaikan. 2. Menghasilkan terobosan baru.
TOTAL 5.00 12.00
692348102.xls-2.6 Sampah
Form Penilaian 5R Proyek untuk Gudang (Kriteria Standar)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…….…………………………………………………………………………………. Tanggal: 25 Desember 2019

KRITERIA
1 RINGKAS - 1. Terdapat material2 yang tidak 1. Terdapat material2 yang tidak 1. Material yang tersedia dalam 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
terdata didalam gudang terdata didalam gudang gudang sesuai dengn kebutuhan 2. Penataan material memperha-
2 Tidak ada APAR 2 Ada APAR proyek & terdata. tikan lalu lintas/arah keluar
2. Material yang tidak diperlukan masuk barang/material
oleh Proyek (barang titipan)
terdata
3. Ada APAR
2 RAPI 1. Tidak ada layout 1. Ada layout 1. Ada layout 1. Ada layout 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
2. Material tidak diatur 2. Material diletakkan sesuai 2. Material diletakkan sesuai 2. Material diletakkan sesuai 2. Ada sirkulasi udara untuk
layout dan tidak teridentifikasi layout dan teridentifikasi layout dan teridentifikasi mempertahankan mutu
3. Cara penyimpanan tidak sesuai 3. Cara penyimpanan sesuai material
standar standar
4. Sistem penerangan cahaya
memadai
5. Penempatan labeling material
teratur
3 RESIK 1. Lantai kotor 1. Lantai kotor 1. Lantai bersih 1. Lantai bersih 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
2. Tidak ada tempat sampah 2. Ada tempat sampah 2. Ada tempat sampah 2. Ada tempat sampah dengan 2. Plafond/atap bersih
3. Banyak tempelan selain 3. Banyak tempelan selain 3. Dinding bersih dari coretan jumlah cukup
labeling material di dinding labeling material di dinding 3. Dinding bersih dari coretan
4 RAWAT 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1.00 4 4.00
kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik
sebulan sekali 2 minggu sekali. seminggu sekali. seminggu dua kali. 1 kali sehari.
5 RAJIN Tidak ada penanggung jawab Ada penanggung jawab gudang Ada penanggung jawab gudang Ada penanggung jawab gudang 1. Ada penanggung jawab gudang 1.00 4 4.00
gudang. namun tidak berjalan dengan dan berjalan dengan baik. & selalu dibahas dalam & selalu dibahas dalam
baik rakor proyek rakor proyek
2. Melakukan evaluasi dan perbaikan
TOTAL 3.00 8.00

Form Penilaian 5R Proyek untuk Area Workshop (Kriteria Tambahan)
Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………………...……………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

KRITERIA
1. Terdapat barang yang tidak sesuai dengan 1. Terdapat barang yang tidak sesuai dengan 1. Tidak terdapat barang yang tidak sesuai 1. Kriteria "Baik" terpenuhi
1 keperluan di area workshop keperluan di area workshop dengan keperluan di area workshop 4
RINGKAS 1.00 4.00
2. Barang tidak terdata 2. Barang terdata 2. Barang terdata 2. Terdapat APAR

2 RAPI 1. Tdk ada layout workshop. 1. Ada layout workshop. 1. Ada layout workshop secara ke- 1. Layout lengkap dengan bagian 1. Kriteria "Baik" terpenuhi 1.00 4 4.00
seluruhan dan ada penanggung workshop dan PJ 2. Layout dan penempatan barang
2. Penempatan material tdk jawab (PJ) 2. Penempatan material sesuai dapat dilihat dari komputer
2. Penempatan material sesuai layout & teridentifikasi. tanpa datang ke lokasi
layout & teridentifikasi. 3. Barang sejenis dengan ukuran
sama diletakkan pada satu
tempat
3 1. 1. Terdapat tumpukan sampah pekerjaan 1. Tidak terdapat tumpukan sampah pekerjaan 1. Tidak terdapat tumpukan sampah pekerjaan 1. Kriteria "baik" terpenuhi.
Terdapat tumpukan sampah pekerjaan sebelumnya. sebelumnya. sebelumnya. sebelumnya. 4
RESIK 1.00 4.00
2 2. Terdapat tempat sampah namun belum 2. Terdapat tempat sampah yang sesuai standar 2. Terdapat tempat sampah yang sesuai standar. 2. Penjadwalan pembuangan sampah rutin
Tidak terdapat tempat sampah di area workshop
sesuai standar dilaksanakan
3. Rambu di area workshop bersih dan dapat
terlihat jelas.
4. Terdapat penjadwalan pembuangan sampah
4 RAWAT 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1. Aktivitas mempertahankan 1.00 4 4.00
kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik kondisi ringkas, rapi & resik
1 kali setiap 1 minggu. 1 kali setiap 4 minggu. 1 kali setiap 2 hari. 1 kali setiap 1 hari. 2 kali setiap 1 hari.
5 RAJIN 1. Ada penanggung jawab 1. Ada penanggung jawab 1. Ada penanggung jawab 1. Ada penanggung jawab 1. Ada penanggung jawab 1.00 4 4.00
workshop. workshop & melaksanakan workshop & melaksanakan workshop & melaksanakan workshop & melaksanakan
rapat koordinasi. rapat koordinasi 1 kali rapat koordinasi 1 kali rapat koordinasi 1 kali
per 1 bulan. per 2 minggu. per 1 minggu.
2. Melakukan evaluasi dan per- 2. Melakukan evaluasi dan per-
baikan. baikan.
3. Menghasilkan terobosan/inovasi baru.
TOTAL 5.00 8.00
692348102.xls-3.2. Workshop
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
NO URAIAN SANGAT KURANG KURANG CUKUP BAIK BAIK SEKALI KETERANGAN
I KEBIJAKAN K3
Ruang strategis : misal Ruang Rapat, ruang tamu,
1 KEBIJAKAN K3 1. Butir 1 dalam "kategori baik" belum 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Kebijakan K3 terbaru, dipasang di 1. Semua butir pada "kategori baik" 5 5 25 1. papan informasi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan > 50% dari butir tempat-tempat strategis & mudah terpenuhi Sample min 3 terpenuhi, min 2 orang paham
lainnya pada "kategori baik" dibaca 2. Sosialisasi kebijakan K3 terhadap 2. Contoh penerapan baik sekali : interdependent
terpenuhi 2. Sudah ada sosialisasi terhadap semua pegawai dan pekerja 3. (mengingatkan K3 ke orang yang lalai menerapkan
semua pekerja senantiasa dilakukan penyegaran K3)
3. Pegawai dan Pekerja memahami kembali secara berkala. Tak lupa memakai APD, peduli penerapan K3, dll
secara garis besar isi Kebijakan K3 3. Tim Manajemen Proyek menunjuk-
(diuji sampling min 3 sample) kan komitmen dan memberi contoh
penerapan K3 yang baik
II PERENCANAAN
1. HIRARC (Identifikasi bahaya, 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. HIRARC dibuat sesuai dengan ren- 1. Semua butir pada "kategori baik" 5 4 20 1. Tim kompeten : dalam pelaksanaan oleh MP dan
penilaian, dan pengendalian terpenuhi dan < 50% dari butir terpenuhi dan 50% - 74% dari butir terpenuhi dan 75% - 99% dari butir cana mutu/tahap pekerjaan, kondisi terpenuhi. para manajer / kasie
resiko). lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" darurat dan hal-hal non rutin 2. Penanggulangan/Pencegahan 2. Review safety plan pada saat tool box meeting.
terpenuhi terpenuhi terpenuhi (sampah, kondisi hujan, gudang, terhadap resiko sangat tepat (tidak
jalan kerja dll.) lainnya yang beresiko menimbulkan beda persepsi ) dan
terhadap K3. efektif.
2. HIRARC dibuat oleh tim yang
berkom-peten dalam
mengidentifikasi bahaya, penilaian
dan pengendalian resiko
3. Tertuang dalam RKP
4.
HIRARC telah disosialisasi dan
dipahami oleh seluruh pekerja terkait
5. HIRARC senantiasa direview setiap
bulan atau jika ada metode kerja
terbaru dan setelah terjadi
kecelakaan, insiden, maupun
setiapkali ditemukan nearmiss di
lokasi proyek
6. Pengendalian bahaya di HIRARC
diimplementasikan dengan baik.
2. IDENTIFIKASI 1. Butir 1 dalam "kategori baik" belum 1. Butir 1 dalam "kategori baik" sudah 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Tersedia peraturan perundangan K3 1. Semua butir pada "kategori baik" 3 4 12 1. Peraturan minimum yang harus ada peraturan2
PERSYARATAN HUKUM & terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan > 50% dari butir sesuai lingkup proyek terpenuhi Depnaker
ATURAN LAINNYA lainnya pada "kategori baik" 2. Petugas/penanggung jawab fungsi 2. Sosialisasi kepada pekerja yang
terpenuhi memahami aturan persyaratan K3 terkait dengan aturan-aturan tersebut
terkait dengan kegiatan yang
dibawah tanggung jawabnya 3. Pekerja memahami aturan terkait
3. Dibuat monitoring pemenuhan pekerjaannya.
peraturan perundangan K3 yang
terkait dengan pekerjaan di Proyek
(sesuai prosedur)
3. SASARAN K3 1. Butir 1 dalam "kategori baik" belum 1. Butir 1 dalam "kategori baik" sudah 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Dibuat sesuai/mengacu pada 1. Semua butir pada "kategori baik" 4 4 16 Monitor dan Evaluasi dibuat secepatnya
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan > 50% dari butir sasaran divisi dan pusat terpenuhi
lainnya pada "kategori baik" 2 Selalu dimonitor dan dievaluasi 2. Pencapaian kinerja lebih baik dari
terpenuhi pencapaiannya secara bulanan Sasaran yang dibuat
4 PROGRAM MANAJEMEN K3 1. Butir 1 dalam "kategori baik" belum 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Dibuat sesuai dengan rencana 1. Semua butir pada "kategori baik" 4 4 16 Monitor dan Evaluasi dibuat secepatnya
terpenuhi terpenuhi dan < 75% dari butir terpenuhi lebih 75% tapi kurang dari pengendalian resiko dalam HIRARC terpenuhi
lainnya pada "kategori baik" 100% dari butir lainnya pada 2. Mencakup aktivitas2 K3 yang rutin, 2. Ada program kesehatan kerja, misal
terpenuhi "kategori baik" terpenuhi seperti Safety Meeting, Toolbox hygiene makanan, dll
Meeting, Safety Talk, Inspeksi, 3. Ada analisa resiko K3 yang terkait
Safety Patrol, Rapat Koordinasi dll dengan biaya
3. Penanggung Jawab jelas dan tepat
4. Target waktu rasional
5. Sosialisasi kepada pekerja terkait
6. Dimonitor dan dievaluasi secara
berkala realisasinya
7. Ada RAB atas biaya K3
23 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
III PENERAPAN & OPERASIONAL
1. STRUKTUR & TANGGUNG 1. Butir 1 dalam "kategori baik" tidak 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Dalam struktur organisasi proyek 1. Telah memenuhi kriteria kolom 4 8 5 40 1. Proyek menjabarkan struktur dan tanggung jawab
JAWAB terpenuhi atau <50% dari butir terpenuhi dan 50% - 74% dari butir terpenuhi dan 75% - 99% dari butir telah mencantumkan fungsi K3 serta dengan tambahan : serta job description satgas
lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" penanggung jawab jelas sesuai 2. Tidak ada perangkapan jabatan.
terpenuhi terpenuhi terpenuhi dengan katagori proyek Sosialisasi dan rekaman. Malam ini hrs ada
2. Telah dibentuk organisasi Satgas
keadaan darurat & P3K yg telah
mengikuti pelatihan dan memahami
tugas & tanggung jawabnya
3. Melaporkan kegiatan secara teratur
kepada divisi
4. Semua penanggung jawab K3
memahami tugas dan tanggung
jawabnya
2. PELATIHAN 1. Butir 1 dalam "kategori baik" tidak 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Dilaksanakan pelatihan K3 ke 1. Seluruh ketentuan pada "kategori 8 4 32 1. Jenis pelatihan K3 yang diperlukan di proyek (min)
terpenuhi atau < 50% dari butir terpenuhi dan 50% - 74% dari butir terpenuhi lebih 75% tapi belum pegawai yang terkait, minimal : baik" terpenuhi 2. Pelatihan dapat dilakukan secara internal dengan
lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" 100% dari butir pada "kategori baik" a. First Aid (PP) (1x /tahun) 2. Dilakukan pelatihan yang khusus syarat bahwa pemberi materi sudah bersertifikat
terpenuhi terpenuhi terpenuhi b. Pemadaman Kebakaran misal : scafolding, dll dari badan yang berwenang
(1x /tahun) 3. Diberikan pelatihan penyegaran 3. Pelatihan dilakukan oleh PJK3, misal : First Aid,
c. Simulasi Keadaan Darurat kepada > 80 % pegawai proyek Pemadaman Api, Scafolding
(1x /tahun) yang ada
d. SMK3 / OHSAS 18001 (Tim 4. Proyek mempunyai materi pelatihan
Manajemen Proyek)
Keterangan :
Pelatihan a,b,d,e di atas boleh tidak
direalisasikan jika telah ada pegawai
dalam jumlah cukup (diatas 50%)
yang telah mendapatkan pelatihan
sebelumnya (sertifikat valid)
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi

terhadap hasil pelatihan
3. KOMPETENSI PERSONIL 1. < 50% pada "kategori baik" 1. 50% - 74% pada "kategori baik" 1. Petugas K3 telah dilatih K3/OHSAS 1. Penanggung jawab fungsi K3 : 1. Penanggung jawab fungsi K3 : 8 5 40
terpenuhi terpenuhi 2. 75% - 99% pada "kategori baik" - Sudah dilatih SMK3/OHSAS - Memenuhi kriteria baik di kolom 4 1. Pelatihan bisa dilakukan oleh internal dengan
terpenuhi - Memahami hal-hal sbb : - Latar belakang pendidikan atau instruktur yang telah dilatih SMK3 / OHSAS
* Safety Plan (HIRARC) pengalaman atau pelatihan sesuai
* Penanganan kasus kecelakaan atau sangat menunjang dalam
termasuk investigasi & analisa kegiatan K3
* Mampu memimpin pelaksanaan
K3 (satety meeting, safety talk,
tool box meeting, & safety
induction)
* Penanganan kondisi darurat
* Mampu membuat evaluasi dan
penyajian data statistik fungsi
K3
* Memahami peraturan per-
undangan K3 sesuai lingkup
proyek
2. Petugas inspektor K3 : 2. Petugas inspektor K3 :
- Memahami potensi bahaya - Memenuhi kriteria baik di kolom 4 1. Laporan K3 berupa laporan hasil inspeksi
pekerjaan - Latar belakang pendidikan atau 2. Dibuat penjelasan tentang unsafe act & unsafe
- Memahami unsafe act & unsafe pengalaman atau pelatihan sesuai condition
condition dan pengendaliannya atau sangat menunjang dalam
- Mampu membuat pelaporan K3 kegiatan K3
hasil inspeksi (inspeksi alat, - Mampu memimpin pelaksanaan K3
inspeksi pekerjaan) sesuai (satety meeting, safety talk, tool
HIRARC box meeting & safety induction)
24 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
4. INFORMASI DAN
KOMUNIKASI
a. Papan Informasi K3 1. < 50% pada "kategori baik" 1. 50% - 74% pada "kategori baik" 1. 75% - 99% pada "kategori baik" 1. Komunikasi dan penyebaran 1. Memenuhi item kolom 4, dengan 5 4 20 rekaman dipasang lagi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi informasi K3 telah dilakukan dgn baik penyempurnaan / penambahan :
melalui : - Statistik (kecelakaan, pelanggaran
- Papan pengumuman dgn isi: garan, dll) dan di up date setiap
* telpon penting
bulan
* Penjelasan Kondisi Darurat - Penampilan dibuat menarik & tidak
* Evakuasi monoton shg dibaca hampir semua
* Flow penanganan pekerja
kecelakaan - Data yang disajikan tertelusur dan
* Organisasi K3 akurat
* Peta APAR - Petugas tanggap darurat dan PP
* Hasil Rapat P2K3 dipasang fotonya
- Papan pengumuman di tempat yg
tepat & strategis
- Papan informasi K3 di update
paling lambat 1 minggu sekali
b. Safety Induction 1. < 50% pada "kategori baik" 1. 50% - 74% pada "kategori baik" 1. 75% - 99% pada "kategori baik" 1. Safety Induction dilberikan kepada 1. Memenuhi item di kolom 4 4 5 20 1. Safety Induction dapat dilakukan oleh pegawai
terpenuhi terpenuhi terpenuhi seluruh pegawai/pekerja baru, mitra ditambahkan dengan : terhadap tamu yang menjadi tanggung jawabnya,
kerja dan tamu 2. Mempunyai materi induction yg dan dimonitoring, misalnya dicatat dalam buku dan
2. Mempunyai bukti monitoring spesifik untuk setiap jenis pekerjaan distandarkan
pelaksanaan induction 3. Pekerja yang telah diinduction 2. Dibuat penjelasan tersendiri untuk safety induction
dilengkapi identitas untuk pekerja dan tamu
c. Safety Morning Talk 1. Tak ada kegiatan safety talk 1. Tak ada jadwal safety talk. 1. Ada jadwal safety talk 1. Safety morning talk dilakukan 1. Dalam seminggu dilakukan > 1 kali 4 4 16 1. Kriteria baik sekali diberikan jika salah satu item
2. Kegiatan safety talk hanya temporer seminggu sekali 2. Dilakukan senam pagi pada saat pada kriteria ini dipenuhi
( hanya sekali-kali ) 2. Safety morning talk diikuti oleh safety morning talk
seluruh pekerja dan pegawai 3. Safety morning talk diberikan oleh
3. Tersusunnya jadwal materi safety Manajer Proyek
morning talk 4. Dilakukan safety talk minimal
sebulan sekali
d. Safety Meeting 1. Belum ada kegiatan safety meeting 1. Pelaksanaan safety meeting 1. Pelaksanaan safety meeting 1. Safety meeting dilakukan mingguan 1. Item 1, 3, dan 4 pada kriteria baik 4 5 20
dibawah 50% dari item di kolom 4 memenuhi 50% item kolom 4 (baik) oleh tim safety sekali dilakukan seminggu sekali
(baik) tapi belum mencapai 100% 2. Safety meeting yg diikuti oleh sub 2 Safety meeting yg diikuti oleh sub
dan supplier serta fungsi lain dan supplier serta fungsi lain
dilaksanakan 2 mingguan atau dilaksanakan seminggu sekali atau
dalam rakor produksi, materi K3 dalam rakor produksi, materi K3
dibahas dibahas
3. Notulen safety meeting
terdokumentasi & tertelusur
4. Hasil safety meeting ditindaklanjuti
5. Masalah yang dibahas dalam
tinjauan manajemen : (safety
meeting)
- Sasaran / program kerja K3 & review
- Hasil Audit dan tindak lanjut
- Hasil Inspeksi, patrol K3
- Investigasi & analisa kecelakaan
- Hasil uji keadaan darurat.
- Analisa & Improvement SMK3
- Review Safety Plan (HIRARC)
- Ada rekaman hasil rapat dan dimonitor
25 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
e. Toolbox meeting 1. Tak ada kegiatan tool box meeting 1. Pelaksanaan tool box meeting 1. Pelaksanaan tool box meeting diatas 1. Toolbox meeting dilakukan sebelum 1. Semua ketentuan pada nilai 4 4 4 16
dibawah 50% dari item kolom 4 50% tapi belum mencapai 100% dari tahap pekerjaan baru dilaksanakan 2. Toolbox meeting dilakukan sebelum
(baik) item kolom 4 (baik) 2. Toolbox meeting dipimpin oleh tahap pekerjaan baru dilaksanakan
MK/Pelut/Pelaksana dan secara reguler
3. Toolbox meeting mengacu kepada
HIRARC yang telah dibuat dan bila
ada perkembangan di lapangan
maka dibuat review HIRARC
4. Toolbox meeting menggunakan
standar papan toolbox meeting
5. DOKUMENTASI
a. Pendokumentasian 1. Tak ada pengendalian dokumentasi 1. Kondisi pengendalian dibawah 75% 1. Kondisi pelaksanaan 75% - 90% dari 1. Pengendalian Dokumen (termasuk 1. Semua ketentuan pada nilai 4 4 4 16 Rekaman dibuat
kondisi kolom 4 HIRARC) mengikuti Prosedur 2.
Pengendalian Dokumen yang Penyimpanan mudah diakses, aman
berlaku dan memenuhi persyaratan 5R
2. Rekaman-rekaman Pelaksanaan K3 3.
didokumentasikan dengan baik Data penting yang harus disimpan
(inspeksi K3, Safety Patrol, dalam waktu lama disimpan dalam
Audit,Statistik Kecelakaan, dll.) bentuk softcopy (CD / eksternal Disk)
b. Statistik
1. Tidak ada kegiatan pencatatan data 1. Penerapan statistik < 50% butir 1. Penerapan statistik lebih dari 50% 1. Rekaman pelaksanaan dan kinerja 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 4 4 16 Rekaman pelanggaran dibuat shg bs bt statistik
statistik penerapan K3 kolom 4 tapi belum mencapai 100% dari butir K3 dibuat statistik, analisa, dan 2. Hasil statistik dan analisanya
kolom 4 rencana tindak lanjutnya dibahas pada rapat koordinasi
a. Hasil-hasil inspeksi proyek dan terdapat langkah-langkah
b. Tingkat Kecelakaan/Penyakit improvement
c. Tingkat Pelanggaran
d. Insiden/Nearmiss
2. Dibuat bulanan
Semua ketentuan pada nilai 4

6. PENGADAAN BARANG & 1. Tidak ada pengendalian penerapan 1. Penerapan pengendalian K3 dalam 1. Penerapan pengendalian K3 dalam 1. Dokumen Klarifikasi/Negosiasi dan 1. dipenuhi 5 4 20
JASA K3 terkait pengadaan barang dan pengadaan barang & jasa < 50% pengadaan barang & jasa > 50% kontrak pengadaan menyebutkan 2.
jasa butir kolom 4 tetapi belum mencapai 100% dari aturan-aturan K3 WIKA yang harus Pada Rekomendasi Keputusan
butir kolom 4 dipenuhi oleh subkon / supplier Pemenang terdapat Penilaian Aspek
2. Penilaian bulanan subkon / supplier K3 subkon / supplier sebagai aspek
memasukan aspek K3 yang menentukan berdasarkan
3. Pernyataan komitmen terhadap inspeksi/referensi/ wawancara dll.
penerapan K3 dari subkon / supplier
4. Terdapat rekaman-rekaman hasil
evaluasi terhadap penerapan K3
subkon / supplier
5.
Terdapat langkah pemastian
keamanan dan keselamatan
pengiriman / pendatangan barang
(lampirkan dalam kontrak / SPB
untuk material2 pabrikan)
26 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
7. PENGENDALIAN
PEKERJAAN Semua ketentuan pada nilai 4
A. Rambu Rambu 1. Tak ada rambu-rambu K3 1. Penerapan rambu-rambu dibawah 1. Penerapan rambu-rambu lebih dari 1. Wajib ada : 1. dipenuhi 6 5 30
50% dari butir kolom 4 50% tapi dibawah 100% dari butir - Rambu APD (sesuai lokasi kerja ) 2. Semua rambu dalam kondisi baik
kolom 4 - Rambu Lokasi APAR dan terawat
- Rambu Arah Evakuasi
- Rambu Peringatan
Tempat Berkumpul Darurat
Bahan Mudah
Terbakar
Terbakar
- Terdapat rambu peringatan (sesuai
kebutuhan / type kerja), contoh :
* Rambu sengatan listrik
* Restricted Area (area terbatas)
* Pagar Pengaman
* Lock Out & Tag Out
* Awas Galian
* Awas Licin
B. Spanduk 1. Tidak ada spanduk 1. Spanduk sudah didapat tetapi jumlah 1. Spanduk dalam jumlah cukup, hanya 1. Ada spanduk : "Utamakan 1. Semua ketentuan pada nilai 4 4 5 20
dan ukuran tak sesuai dengan saja ukuran sangat kecil, tak Keselamatan dan Kesehatan Kerja 2. dipenuhi
Spanduk bersih dan terawat baik
kebutuhan (kurang) proporsional dan kurang terbaca (K3)" minimal 2 buah. Di kantor 1
buah dan di lapangan 1 buah
2. Terdapat spanduk-spanduk promosi
K3 lainnya jumlah min 2
3.
C. Pemakaian APD 1. < 80% ketentuan 1 & 2 pada kategori 1. 80% ketentuan 1 & 2 pada kategori 1. Ketentuan 1 & 2 pada kategori baik 1. Semua pekerja & pegawai 1. Semua ketentuan pada nilai 4 8 4 32 Kick of meeting
baik terpenuhi baik terpenuhi terpenuhi mengguna-kan helm & APD sesuai 2. dipenuhi
APD dirawat atau dalam kondisi baik
pekerjaannya (100%)
2. Pegawai menggunakan safety 3. Sebagian besar menggunakan safety
shoes, pekerja minimal sepatu / harness untuk kerja di ketinggian
sepatu boot (100%)
3. Pekerja paham cara penggunaan
APD dengan benar
4. APD digunakan dengan baik dan
benar
D. Sistem Ijin Kerja 1. Tak ada ijin kerja untuk item kolom 4 1. Pelaksanaan ijin kerja dibawah 50% 1. Pelaksanaan ijin kerja diatas 50% 1. Ada ijin kerja tertulis untuk : 1. Semua ketentuan pada nilai 4 4 4 16
dari item kolom 4 (baik) tapi belum mencapai 100% dari item - Pekerjaan Peledakan 2. dipenuhi.
Terdapat sistem peninjauan
kolom 4 (baik) - Pemasangan Tower Crane terhadap K3 sebelum pekerjaan
- Pekerjaan terkait penggunaan dimulai, berlaku untuk semua
Radioaktif pekerjaan
- Hot Works (terkait MIGAS/resiko 3. Terdapat ijin kerja di ketinggian dan
kebakaran tinggi) area terbatas
- Pekerjaan di lokasi khusus/berbaha-
ya (sand blasting, boiler, dll
- Kerja ruang tertutup (convience
space)
2. Otoritas pemberi ijin sesuai peraturan
yang berlaku, jika tidak diatur maka
pelaksana proyek sebagai pemberi ijin;
contoh : Ijin kerja di ruang tertutup
diberikan oleh safety officer / pelaksana
3. Ijin kerja didokumentasi dengan baik
E. Pengawasan Pekerjaan 1. 1. 1. 1. 1. Semua ketentuan pada nilai 4 6 5 30

Terdapat pemandu / pengawas yang
kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l.
dipenuhi
Tidak terdapat pemandu / pengawas Terdapat pemandu / pengawas yang Terdapat pemandu / pengawas yang
yang kompeten untuk pekerjaan tertentu kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. kompeten untuk pekerjaan tertentu (a.l. Rigger, flag man, train watcher, dll)
(a.l. Rigger, flag man, train watcher, dll) Rigger, flag man, train watcher, dll) Rigger, flag man, train watcher, dll) dilengkapi dengan tanda khusus
dilengkapi dengan tanda khusus dilengkapi dengan tanda khusus (<70%) dilengkapi dengan tanda khusus (70%)
27 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
F. Gudang 1. Butir 1 dalam "kategori baik" tidak 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. - Ada APAR 1. Semua ketentuan pada nilai 4 5 4 20 1. Wawancara langsung dengan petugas
terpenuhi atau < 50% dari butir terpenuhi dan 50% - 74% dari butir terpenuhi dan 75% - 99% dari butir - Ada gudang material khusus B3 2. dipenuhi.
Tedapat pengelolaan limbah solar 2. Dibuat standar penyimpanan solar sesuai aspek K3
lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" - Ada MSDS utk material tertentu dan oli 3 Penyimpanan belum max
terpenuhi terpenuhi terpenuhi - Ada ijin penyimpanan solar untuk 3. Tersedia absorber untuk cairan yang 4 APAR diisi
min…..ltr sesuai UU Migas berbahaya
2. Penataan gudang :
Penempatan material, suhu, Sirkulasi
udara, handling material, sesuai
petunjuk pabrik / MSDS
3. Petugas gudang kompeten
4. Jumlah dan jenis material berbahaya
B3 termonitor
5. Penyimpanan solar & oli tidak boleh
kontak langsung dengan tanah
G. Pemasangan scafolding 1. < 50% pada "kategori baik" 1. 50% - 74% pada "kategori baik" 1. 75% - 99% pada "kategori baik" 1 Material scafolding dalam kondisi 1. Semua ketentuan pada nilai 4 6 4 24 1. Kriteria baik sekali diberikan jika kriteria baik + salah
terpenuhi terpenuhi terpenuhi baik, tidak bengkok, tidak berkarat 2. dipenuhi.
Pin scafolding yang membahayakan satu butir 2 atau 3 kriteria baik sekali terpenuhi
dan diinstall sebagaimana mestinya diberi tanda khusus untuk
(misal tak diikat kawat, dll) menghindari resiko tertusuk / Teknik perhitungan scafolding
2 Pemasangan scafolding harus ada tergores
design perhitungannya untuk 3. Petugas scafolding bersertifikat
memastikan kekuatan scafolding 4. Rambu batasan beban terpasang
dalam menahan beban selama
waktu ditentukan
3 Pemasangan scafolding ditangani
oleh petugas yang berkompeten
4 Pekerja pada pemasangan
scafolding mengenakan APD yang
sesuai (safety harness, helm,
sepatu)
8. PENGENDALIAN MATERIAL 1. Tak ada atau minim penanganan 1. Tak ada atau minim penanganan 1. Tak ada atau minim penanganan 1. Pemindahan material menggunakan 1. Semua butir pada kriteria baik 7 4 28
BERBAHAYA administrasi terkait B3 administrasi terkait B3 administrasi terkait B3 sarana tempat khusus tertutup, troley terpenuhi
jika perlu 2. Limbah sisa proses yang tersisa
misal bahan bakar solar,
2. Peledakan oleh orang kompeten dibuang dengan manajemen yang
bensin, thinner, cat, gas
dengan sertifikat sah baik dan dibuang sesuai peraturan
LPG, semen, grouting,
3. Penggunaan/pemindahan bahan atau melalui perusahaan yang diberi
additive semen, material
kimia oleh orang yang paham MSDS kewenangan mengolah llimbah B3
serat fiber, lem aica aibon
(kaleng besar) dll bahan
4. APD yang sesuai (masker, kaca
mata, sarung tangan, baju lengan
panjang, sepatu, helm)
5. Dilengkapi APAR yang sesuai,
khususnya multipurpose Class A,B,C
6. Penggunaan sarana pencegahan

tumpahan cairan ke lingkungan
7. Penggunaan label tanda material
berbahaya sesuai jenis bahayanya
8. Pencantuman instruksi kerja
penggunaan dan pemindahan
material berbahaya
28 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
9. KELAYAKAN ALAT BERAT 1. Kurang dari pemenuhan item kolom 1. Alat Berat yang digunakan : 1. Alat Berat yang digunakan : 1. Ada daftar induk alat berat & 1. Kriteria 4 terpenuhi semua 8 4 32 1. Kriteria baik sekali diberikan jika kriteria baik + salah
2 - Dilengkapi SIA yang sah & valid - Dilengkapi SIA yang sah & valid operator 2. Memiliki program perawatan alat satu butir 2, 3, atau 4 kriteria baik sekali terpenuhi
- Dilengkapi SIO yang sah & valid - Dilengkapi SIO yang sah & valid 2. Alat Berat yang digunakan : 3. Alat berat dilengkapi dengan : 2. Alat berat yang disertifikasi didetailkan dan
2. Kelayakan operasi diperiksa oleh 2. Kelayakan operasi diperiksa oleh - Dilengkapi SIA yangSIO
Operator dilengkapi sah yang
& valid
sah - Spion dimasukkan ke dalam prosedur
safety sebelum operasional alat yang safety sebelum operasional alat yang & valid - Sirene 3.
pertama kali di site pertama kali di site valid - APAR
3. Tak terpenuhi 5 item lainnya di kolom 3. Tak terpenuhi 3 item lainnya di kolom 3. Petugas safety memastikan 4. Umur alat tidak lebih dari 10 tahun
4 4 kelayakan operasi alat sebelum
operasional pertama kali masuk site.
4. Petugas safety memastikan

pemeriksaan alat telah dilakukan
oleh operator sebelum bekerja
5. APD operator / rigger yang sesuai
6. Operator alat telah mendapat
induction tentang K3
7. Materi tes calon operator atau
sertifikat intern untuk gondola
10. KEADAAN DARURAT 1. Terpenuhi 0 – 2 item kolom 4 1. Terpenuhi 3 – 4 item kolom 4 1. Terpenuhi 5 – 6 item kolom 4 1. Ada Prosedur Penanganan Keadaan 1. Selain kolom 4, ada tambahan : 6 4 24
Darurat 2. Ada identitas khusus petugas
Disesuaikan dengan potensi
bahaya yang mungkin terjadi, 2. Dilakukan simulasi penanganan penanggulangan keadaan darurat
misal kebakaran, banjir, keadaan darurat di kantor proyek 3. Simulasi lebih dari 1 kali
gempa, ancaman bom, huru dan lapangan, minimal 1x dalam satu 4. Dokumentasi dalam format video
hara dll tahun yang menarik
3. Ada tempat evakuasi, petunjuk arah
evakuasi sesuai lay out
4. Ada evaluasi atas hasil simulasi
keadaan darurat
5. Hasil simulasi didokumentasikan dan
rekaman disimpan
6. Ada penangungjawab evakuasi
property / dokumen
IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN
1 SAFETY PATROL 1. Tak ada kegiatan safety patrol 1. Safety patrol dilaksanakan tanpa 1. Melaksanakan point 1, 2 & 3 di 1. Dilakukan min 2 minggu sekali 1. Memenuhi item di kolom 4 6 4 24 1. Ada jadwal safety patrol secara periodik dan
keikut sertaan tim manajemen kolom 4 (baik), tanpa ada tindak 2. Dilakukan oleh tim Manajemen ditambahkan dengan : pelaksanaannya konsisten sesuai jadwal
proyek lanjut Proyek / Owner / Konsultan 2. Dilakukan bersama-sama oleh 2. Ada rekaman hasil inspeksi, tindakan perbaikannya
3. Ada rekaman hasil safety patrol Owner, konsultan, juga kontraktor 3. Telah dilakukan monitoring & tindakan korektifnya
4. Ada tindak lanjut atas temuan safety lainnya yang berada di lokasi yang
patrol sama
2. AUDIT 1. Tidak ada rencana akan 1. Pelaksanaan item kolom 4 (baik) 1. Item di kolom 4 (baik) telah 1. Laporan audit telah tersedia 1. Semua butir pada "kategori baik" 4 5 20
dilaksanakan audit / klinik K3 belum 50%. dilaksanakan lebih 50% tapi belum 2. Ada tindak lanjut atas temuan terpenuhi
2. Sudah dilaksanakan audit / klinik mencapai 100%. 3. Ada verifikasi temuan audit 2 Hasil audit, dan tindak lanjutnya
2. Sudah dilaksanakan audit / klinik 4. RTP diselesaikan maksimal 2 bulan disosialisasikan semua unit terkait,
setelah audit dan menjadi perhatian dalam
aktivitas sebagai bentuk pencegahan
terulangnya temuan atau
peningkatan kinerja
3 Hasil temuan diselesaikan sesuai

batas waktu dalam RTP
29 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
3. INSPEKSI K3
a. Alat bantu. 1. Tidak ada kegiatan inspeksi alat 1. Pelaksanaan item kolom 4 (baik) 1. Item di kolom 4 (baik) telah 1. Inspeksi dilakukan : 1. Melaksanakan semua item di kolom 4 4 16 1. Dilakukan peninjauan langsung tanpa form
Antara lain : yang dapat mempengaruhi belum 50% dilaksanakan lebih 50% tapi belum - Kelengkapan pengaman alat 4, ditambahkan :
- Barbender / Barcutter keselamatan 2. Sudah dilaksanakan audit / klinik mencapai 100% - Instalasi listrik terlindung, aman & 2. Tidak terjadi kecelakaan berat akibat
- Cutting torch rapi (tidak menimbulkan bahaya alat bantu
- Gerinda tersandung di jalur kerja)
- Mesin las - Tabung gas dalam keadaan berdiri,
- Ramset diikat dengan kuat
- Mesin bor - Selang dan regulator tidak bocor
- Gergaji mesin - Pelindung untuk bagian yang
- Tabung gas berputar
- Vibrator 2. Memiliki daftar alat bantu
- Genset
- Kompressor
- Panel listrik
- dll
b. Inspeksi Pekerjaan 1. Tidak ada kegiatan inspeksi 1. Pelaksanaa inspeksi pekerjaan 1. Pelaksanaa inspeksi pekerjaan 1. Ada jadwal inspeksi pekerjaan 1. Melaksanakan semua item di kolom 4 4 16
keselamatan atas pekerjaan sudah dilakasanakan, dengan sudah dilakasanakan, dengan secara periodik (seminggu sekali) 4, ditambahkan :
kekurangan : beberapa kekurangan dengan checklist minimal sesuai dgn 2. Inspeksi safety pekerjaan min.
- Tidak terencana 2. Kondisi pelaksanaan 75% - 90% dari pengendalian risiko pd HIRARC seminggu 2 kali
- Tidak tercatat kondisi kolom 4 2. Bila terjadi penyimpangan / ketidak-
- Hasil tidak ditindaklanjuti sesuaian dimonitor, dianalisa &
ditindaklanjuti
3. Ada dokumentasi
c. Peralatan K3 1. Tidak ada kegiatan kalibrasi alat K3, 1. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi 1. Sudah ada pelaksanaan kalibrasi 1. Isi kotak PP sesuai peraturan yang 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, 4 4 16 Tandu ganti terpal target besok
- Kotak PP sedangkan ada alat ukur K3 yang alat ukur K3 alat ukur K3 tertera pada buku Kotak II dan dicek Dengan penambahan kelebihan : buat bidai-pic pak camat
- APAR memerlukan kalibrasi 2. Kondisi pelaksanaan kurang dari 2. Kondisi pelaksanaan lebih 50%, jumlahnya secara berkala 2. Alat PP yang tersedia sesuai standar
- Tandu 50%, dari kondisi kolom 4 belum 100% dari kondisi kolom 4 2. Dilakukan pemeliharaan APAR yang berlaku
- Bidai sesuai PERMENAKER
- Alat PP 3. Bidai serta alat pendukungnya
- dll (yang sejenis) tersedia dan siap pakai
4. Tersedia tandu beserta alat
pendukungnya
d Inspeksi Lingkungan 1. Tidak dilakukan pemeriksaan kondisi 1. Pelaksanaan pemeriksaan kondisi 1. Pelaksanaan pemeriksaan kondisi 1. Dilakukan pemeriksaan kondisi 1. Dilakukan kegiatan kolom nilai 4 4 4 16
lingkungan kerja lingkungan kerja hanya dilakukan < lingkungan kerja hanya dilakukan lingkungan kerja : 2. Ada tindak lanjut atas hasil inspeksi
50% dilakukan pemeriksaan 50% - 75% dilakukan pemeriksaan a. cahaya penerangan
b. debu
c. kebisingan
4. PENANGANAN 1. < 50% ketentuan pada kolom "baik" 1. 50% - 74% ketentuan pada kolom 1. 75% - 99% ketentuan pada kolom 1. Adanya bukti pelaporan kecelakaan, 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 5 5 25
KECELAKAAN dipenuhi "baik" dipenuhi "baik" dipenuhi investigasi dan analisa 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi
2. Ada pengendalian near miss / unsafe kasus kecelakaan, tidak terjadi
condition / unsafe action kecelakaan berulang, dst)
3. Ada tindak lanjut atas hasil analisa
dan investigasi dari kecelakaan yang
terjadi
5. PENYAKIT AKIBAT KERJA 1. < 50% ketentuan pada kolom "baik" 1. 50% - 74% ketentuan pada kolom 1. 75% - 99% ketentuan pada kolom 1. Adanya bukti pelaporan penyakit, 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi 5 4 20
dipenuhi "baik" dipenuhi "baik" dipenuhi investigasi dan analisa 2. Ada proses pembelajaran (sosialisasi
2. Ada tindak lanjut atas hasil analisa kasus penyakit, tidak terjadi kejadian
dan investigasi dari penyakit yang berulang dst)
diakibatkan kerja
30 / 31
KRITERIA
Bobot Nilai Skor
6. KLINIK KESEHATAN 1. Tidak ada klinik, tidak ada kotak obat 1. Tak ada klinik / ruang yang 1. Ada klinik / ruang yang digunakan 1. Ada rujukan ke Puskesmas/Rumah 1. Ketentuan pada nilai 4 dipenuhi, 4 4 16
P3K, tidak ada alat Pertolongan digunakan sebagai penanganan jika sebagai penanganan jika perlu Sakit terdekat yang mempunyai Dengan penambahan kelebihan :
Pertama (tandu, dll) perlu pertolongan pertama pertolongan pertama dokter hiperkes/dokter yang ditunjuk 2. Kondisi klinik yang baik, ruang
2. Ada kotak obat tapi kondisi sangat 2. Ada kotak obat tapi kondisi sangat 2. Seluruh pekerja sudah diasuransikan bersih, obat-obatan lengkap, ada
minim, obat-obatan minim, tak minim, obat-obatan minim, tak ke Jamsostek perawat
terawat terawat 3. Tersedia ruang klinik di lokasi proyek 3. Tersedia ambulance
4. Terselenggara pemeriksaan
kesehatan dari Jamsostek
7. KANTIN / WARUNG 1. Butir 1 dalam "kategori baik" tidak 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Butir 1 dalam "kategori baik" 1. Pengelola kantin / warung telah 1. Kriteria baik dipenuhi semua 4 4 16
PEKERJA / CATERING terpenuhi atau < 50% dari butir terpenuhi dan 50% - 74% dari butir terpenuhi dan 75% - 99% dari butir diberikan health induction 2. Catering / kantin bersertifikat
lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" lainnya pada "kategori baik" 2. Kantin dalam kondisi bersih dan
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terawat berdasar hasil inspeksi ke
tempat masak, ada record hasil
inspeksi
3. Air untuk mencuci harus bersih dan
tersedia saluran drainase
4. Tersedia tempat sampah
V TINJAUAN MANAJEMEN & KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA
1. TINJAUAN MANAJEMEN 1. Belum pernah rapat tinjauan 1. Adanya tinjauan manajemen secara 1. Adanya tinjauan manajemen secara 1. Adanya tinjauan manajemen secara 1. Kriteria baik dipenuhi 4 5 20 Rapat K3.
menajemen dalam setahun berkala 1x dalam setahun berkala 2-3x dalam setahun bulanan 2. Berjalan rutin dan konsisten
2. Pembahasan tidak lengkap dari 2. Kehadiran tidak lengkap 2. Dihadiri tim Manajemen Proyek
kebutuhan materi yang perlu dibahas 3. Pembahasan tidak lengkap dari 3. Membahas materi K3
kebutuhan materi yang perlu dibahas 4. Notulen rapat terdistribusi dan
tertelusur
2 STATISTIK KECELAKAAN 1. SR > 100 1. 50 < SR < 100 1. 8 < SR < 50 1. SR <= 3 1. SR <= 3, FR <=10 dengan : 40 5 200
KERJA 2. FR > 40 2. Tidak ada korban meninggal 2. Zero Accident mencapai >= 500 rb
3. Tidak ada korban luka berat mhrs atau
3. tercapai zero accident selama >= 3
bulan
227
31 / 31

Penilaian 5R APG

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Penilaian 5R APG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KRITERIA WARNA TAB

1 LAPANGAN (scafolding, pagar, spanduk, jalan kerja) 50%

BOBOT NILAI SCORE

1.1.2 Rapi 1.00 4.40

1.1.3 Resik 1.00 5.00

1.1.4 Rawat 1.00 4.00

1.1.5 Rajin 1.00 4.00

Jakarta, 25 Desember 2019

Erwin Dwi.H, ST, MT Wisnu Aditya

Form Penilaian 5R Proyek untuk Ruang Kerja (Kantor Proyek)

3. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 0.25 4 1.00

Form Penilaian 5R Proyek untuk Ruang Kerja (Kantor Proyek)

2. ATK 2. ATK 2. ATK 2. ATK 2. ATK 0.20 5 1.00

Form Penilaian 5R Proyek untuk Ruang Kerja (Kantor Proyek)

3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 3. Bahan rujukan/Referensi/Arsip 0.20 5

4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 4. Dokumen 0.20 4 0.80

4 RAWAT 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1.00 4 4.00

Form Penilaian 5R Proyek untuk Ruang Kerja (Kantor Proyek)

5 RAJIN 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan 1.00 4 4.00

Departemen/Proyek: Project Renovasi Gedung Karya Tanggal: 25 Desember 2019

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya…………………………………………………………………………. Tanggal:…………………..

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………………………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………...…………………………………………………. Tanggal:…25 Desember 2019

No. URAIAN KRITERIA

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub..………………..……………………………………………………………………………

692348102.xls-2.3 jalan kerja 09/19/2023-12:57:31

Departemen/Proyek:Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………………………………………………………………………. Tanggal :25 Desember 2019

TOTAL 5.00 17.00

692348102.xls-2.4 area kerja 09/19/2023-12:57:32

Departemen/Proyek:Renovasi Gedung Karya Kemenhub…………………………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

Tidak ada penilaian untuk kategori ringkas

TOTAL 4.00 16.00

692348102.xls-2.5 perancah 09/19/2023-12:57:32

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………...……………………………………………………………………. Tangga : 25 Desember 2019.

TOTAL 5.00 12.00

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub…….…………………………………………………………………………………. Tanggal: 25 Desember 2019

TOTAL 3.00 8.00

Departemen/Proyek: Renovasi Gedung Karya Kemenhub………………………...……………………………………………………………. Tanggal : 25 Desember 2019

2. Barang tidak terdata 2. Barang terdata 2. Barang terdata 2. Terdapat APAR

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi

Semua ketentuan pada nilai 4

3. Ijin kerja didokumentasi dengan baik

E. Pengawasan Pekerjaan 1. 1. 1. 1. 1. Semua ketentuan pada nilai 4 6 5 30

6. Penggunaan sarana pencegahan

4. Petugas safety memastikan

IV TINDAKAN PEMERIKSAAN DAN PERBAIKAN

3 Hasil temuan diselesaikan sesuai

V TINJAUAN MANAJEMEN & KECELAKAAN / PENYAKIT AKIBAT KERJA

You might also like